UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU EM NEUROCIÊNCIAS
Raquel Pereira Ribeiro
MINDFULNESS E DOR CRÔNICA PRIMÁRIA:
uma revisão narrativa
Belo Horizonte
2022
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Mindfullness e dor cronica, Teses (TCC) de Psicologia
Como o mindfullness auxilia na dor cronica
Tipologia: Teses (TCC)
2023
1 / 47
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU EM NEUROCIÊNCIAS
Raquel Pereira Ribeiro MINDFULNESS E DOR CRÔNICA PRIMÁRIA: uma revisão narrativa Belo Horizonte 2022
Raquel Pereira Ribeiro MINDFULNESS E DOR CRÔNICA PRIMÁRIA: uma revisão narrativa Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Universidade Federal de Minas Gerais, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista no curso de Neurociências e suas Fronteiras. Orientadora: Profa. Dra. Camila Megale de Almeida Leite. Belo Horizonte 2022
03/01/2023 16:39 SEI/UFMG - 1955630 - Ata de defesa de Monografia https://sei.ufmg.br/sei/controlador.php?acao=documento_imprimir_web&acao_origem=arvore_visualizar&id_documento=2104610&infra_sistema… 1/ UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM NEUROCIÊNCIAS ATA DA DEFESA DA MONOGRAFIA DA ALUNA RAQUEL PEREIRA RIBEIRO Realizou-se, no dia 16 de dezembro de 2022, às 14:00 horas, online, da Universidade Federal de Minas Gerais, a 229ª defesa de monografia, intitulada MINDFULNESS E DOR CRÔNICA PRIMÁRIA: UMA REVISÃO NARRATIVA, apresentada por RAQUEL PEREIRA RIBEIRO, número de registro 2020710417, graduada no curso de FARMÁCIA, como requisito parcial para a obtenção do certificado de Especialista em NEUROCIÊNCIAS E SUAS FRONTEIRAS, à seguinte Comissão Examinadora: Profa. Camila Megale de Almeida Leite - Orientadora (UFMG), Profa. Angélica Nickel Adamoli (Hospital das Clínicas de Porto Alegre), Prof. Roberto Brígido de Nazareth Pedras (Unicentro Newton Paiva). A Comissão considerou a monografia: Aprovada Finalizados os trabalhos, lavrei a presente ata que, lida e aprovada, vai assinada por mim e pelos membros da Comissão. Belo Horizonte, 16 de dezembro de 2022. Nilda Lucas Laurindo - Secretária Assinatura dos membros da banca examinadora: Profa. Camila Megale de Almeida Leite ( Doutora ) Profa. Angélica Nickel Adamoli ( Doutora ) Prof. Roberto Brígido de Nazareth Pedras ( Mestre ) Documento assinado eletronicamente por Roberto Brígido de Nazareth Pedras, Usuário Externo, em 16/12/2022, às 15:34, conforme horário oficial de Brasília, com fundamento no art. 5º do Decreto nº 10.543, de 13 de novembro de
Documento assinado eletronicamente por Camila Megale de Almeida Leite, Professora do Magistério Superior, em 16/12/2022, às 15:39, conforme horário oficial de Brasília, com fundamento no art. 5º do Decreto nº 10.543, de 13 de novembro de 2020. Documento assinado eletronicamente por Angélica Nickel Adamoli, Usuária Externa, em 22/12/2022, às 16:28, conforme horário oficial de Brasília, com fundamento no art. 5º do Decreto nº 10.543, de 13 de novembro de 2020. A autenticidade deste documento pode ser conferida no site https://sei.ufmg.br/sei/controlador_externo.php? acao=documento_conferir&id_orgao_acesso_externo=0, informando o código verificador 1955630 e o código CRC F30E417D. Referência: Processo nº 23072.272442/2022-21 SEI nº 1955630
AGRADECIMENTOS
À minha família pelo apoio, suporte e amor incondicional. À Profa. Dra. Camila Megale de Almeida Leite pelos ensinamentos, dedicação e inspiração. Agradeço a confiança em meu trabalho. Ao Prof. Dr. Ramon Cosenza por ter me orientado no início e me auxiliado na elaboração do pré-projeto. Aos meus amigos Juliana Rodrigues e Caio Pires pela amizade, carinho, suporte, dicas, atenção, disposição, sessões de desabafo. Ter vocês me apoiando e encorajando fez toda a diferença. Aos Instrutores e colegas da Formação Profissional em Mindfulness do Centro de Promoção Mindfulness (CPM) e ao Instituto Mindfulness e Cia que foram e são fundamentais nessa minha jornada com o mindfulness. Aos meus colegas e professores da especialização em Neurociências da UFMG por todo aprendizado compartilhado. À coordenação da especialização em Neurociências da UFMG, profa. Paula Scalzo e prof. Theo Mota e a secretária do colegiado, Nilda. Ao grupo de estudos e pesquisa em dor orofacial (EPDOF- UFMG). À liga acadêmica de Neurociências da UFMG (LANC-UFMG). À equipe do projeto de extensão, Núcleo de Estudos em Mindfulness da UNIRIO (NUEMI-UNIRIO), e sua coordenadora Profa. Tânia Valente. Ao Igor Eckert e aos colegas do curso Interpretando Evidência. A tantos outros que contribuíram com esse trabalho direta ou indiretamente deixo aqui a minha imensa gratidão!
RESUMO
A dor crônica é altamente prevalente e uma das principais fontes de sofrimento em todo o mundo, causando impacto na saúde e bem-estar dos indivíduos. Recentemente, a dor crônica primária foi incorporada ao CID- 11 como uma nova categoria diagnóstica, sendo definida pela ocorrência de dor em uma ou mais regiões anatômicas, com duração de mais de três meses, associada a significativo sofrimento emocional e/ou incapacidade funcional, e que não pode ser explicada por outra condição de saúde. Dessa forma, as intervenções baseadas em Mindfulness (IBMs) surgem como uma terapia complementar ao tratamento da dor, pois podem impactar positivamente na experiência subjetiva de dor. O objetivo desse trabalho foi avaliar a eficácia das IBMs para o manejo da dor crônica. Foi realizada uma revisão narrativa de ensaios clínicos randomizados publicados (ECRs) de 2016 a 2021 na base de dados do Pubmed. Foram identificados na busca 85 ECRs e 12 estudos foram selecionados para integrar essa revisão com 1558 participantes adultos, sendo a maioria da população do sexo feminino. Os estudos avaliaram desfechos relacionados à experiência da dor, sofrimento psicológico e qualidade de vida. Tendo sido encontrados efeitos estatisticamente significativos, favorecendo as IBMs, na melhoria da catastrofização da dor, percepção da dor, autoeficácia da dor e no sofrimento psicológico e estatisticamente inconclusivos para intensidade da dor, frequência da dor, aceitação e qualidade de vida. Os resultados sugerem que as IBM podem ser eficazes no manejo da dor, pois impactam diversos aspectos que a modulam, principalmente os fatores psicossociais. Palavras-chave: Dor crônica. Manejo da dor. Mindfulness.
ABSTRACT
Chronic pain is highly prevalent and one of the major sources of suffering worldwide, impacting the health and well-being of individuals. Recently, chronic primary pain was incorporated into the ICD-11 as a new diagnostic category, being defined by the occurrence of pain in one or more anatomical regions, lasting longer than three months, associated with significant emotional distress and/or functional disability, and that cannot be explained by another health condition. Thus, Mindfulness-Based Interventions (MBIs) emerge as a complementary therapy to pain treatment, since they can positively impact the subjective experience of pain. The aim of this study was to evaluate the effectiveness of IBMs in the management of chronic pain. A narrative review of randomized clinical trials (RCTs) published from 2016 to 2021 in the Pubmed database was performed. A total of 85 RCTs were identified in the search and 12 studies were selected to integrate this review with 1558 adult participants, the majority of whom were female. The studies assessed outcomes related to the experience of pain, psychological suffering, and quality of life. Statistically significant effects favoring IBMs were found, being related to improvement in pain catastrophizing, pain perception, pain self-efficacy, and psychological distress. In contrast, results were statistically inconclusive for pain intensity, pain frequency, acceptance, and quality of life. The results suggest that IBMs can be effective in pain management since they impact several aspects that modulate it, mainly psychosocial factors. Keywords: Chronic pain. Management of pain. Mindfulness.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Características e resultados dos estudos incluídos................................ 25
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AINES - anti-inflamatórios não esteroidais BPS - modelo biopsicossocial da dor CCA - córtex cingulado anterior CDC - Centro de Controle e Prevenção de Doenças ( Centers for Disease Control and Prevention ) CID 11 - Classificação Internacional de Doenças COB - córtex orbitofrontal bilateral EA - eventos adversos ECR - ensaios clínicos randomizados IBM - Intervenções Baseadas em Mindfulness IOM - Institute of Medicine (Instituto de Medicina) MBCT - Mindfulness-Based Cognitive Therapy MBSR - Mindfulness-Based Estress Reduction ( Redução do Estresse Baseada em Atenção Plena) PAE - Pain Alliance Europe (Aliança Européia de Dor) PICs - práticas integrativas e complementares em saúde PNPIC - Programa Nacional de Práticas Integrativas e Complementares TCC – Terapia cognitivo-comportamental TU - tratamento usual
- 1 INTRODUÇÃO
- 1.1 CONCEITO DE DOR
- 1.2 EPIDEMIOLOGIA DA DOR CRÔNICA
- 1.3 TEORIAS DA DOR
- 1.4 MODELO BIOPSICOSSOCIAL DA DOR (BPS)
- 1.5 CLASSIFICAÇÃO DA DOR
- 1.6 TRATAMENTOS PARA DOR CRÔNICA
- 1.7 CONCEITO DE MINDFULNESS......................................................................
- 1.8 INTERVENÇÕES BASEADAS EM MINDFULNESS (IBM)
- 1.9 MINDFULNESS , SAÚDE E BEM-ESTAR
- 1.10 DESAFIOS DO TRATAMENTO E CONTROLE DA DOR
- 2 METODOLOGIA
- 3 RESULTADOS
- 3.1 BUSCA E SELEÇÃO DOS ARTIGOS
- 3.2 CARACTERÍSTICAS DOS ESTUDOS INCLUÍDOS
- ESTUDOS INCLUÍDOS 3.3 DESCRIÇÃO DAS PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS E RESULTADOS DOS
- 3.4.1 Intensidade da dor
- 3.4.2 Catastrofização da dor
- 3.4.3 Percepção da dor
- 3.4.4 Aceitação da dor
- 3.4.5 Autoeficácia da dor..................................................................................
- 3.4.6 Frequência da dor
- 3.4.7 Sofrimento psicológico
- 3.4.8 Qualidade de vida
- 3.4.9 Eventos Adversos (EA)
- 4 DISCUSSÃO
- 4.1 DOR
- 4.2 SOFRIMENTO PSICOLÓGICO E QUALIDADE DE VIDA
- 4.3 IMPLICAÇÕES CLÍNICAS
- 4.4 EVENTOS ADVERSOS
- 4.5 PONTOS FORTES E LIMITAÇÕES
- 5 CONCLUSÃO
- REFERÊNCIAS
- APÊNDICE A - Estratégia de Busca no Pubmed
12 1 INTRODUÇÃO 1.1 CONCEITO DE DOR Conceituar dor não é uma tarefa fácil e muitos cientistas buscaram uma definição mais assertiva. A mais aceita é a definição revisada de dor da International Association for the Study of Pain (Associação Internacional para Estudo da Dor - IASP) que define dor como “uma experiência sensitiva e emocional desagradável, associada, ou semelhante àquela associada, a uma lesão tecidual real ou potencial.” (RAJA et al., 2020). É importante ressaltar que dor é diferente de nocicepção. A nocicepção é o processo de sinalização no qual o estímulo nocivo é percebido pelo nociceptor e transmitido pelas fibras nervosas até as regiões corticais do cérebro. A dor, por sua vez, é o processo de interpretação que acontece em várias áreas corticais em resposta a esse estímulo doloroso (APKARIAN, 2019; RAJA et al., 2020). 1.2 EPIDEMIOLOGIA DA DOR CRÔNICA Estima-se que, em média, 30% da população mundial sofre com dor crônica (JACKSON et al., 2016; COHEN; VASE; HOOTEN, 2021). E ainda, segundo Kohrt, Griffith e Patel (2018), a prevalência na população em geral para dores de cabeça é de 42%, para dor crônica não especificada 34%, para dor musculoesquelética 25% e para dor lombar 21%. De acordo com o Centro de Controle e Prevenção de Doenças 2021 ( Centers for Disease Control and Prevention - CDC), a prevalência de dor crônica nos EUA foi de 20,4% em 2019. Ainda, conforme o relatório de 2011 do Instituto de Medicina ( Institute of Medicine - IOM) são estimados gastos de cerca de $560 bilhões a cada ano nos EUA para cuidados médicos, perda de produtividade ou serviços assistenciais às deficiências geradas pelos quadros de dor (HILTON, 2017 ). Segundo o relatório Survey on Chronic Pain (Pesquisa em Dor Crônica) de 2017 da Aliança Européia de Dor ( Pain Alliance Europe - PAE), a dor crônica afeta 20 % da população adulta na Europa: são 95 milhões de pessoas que vivem com dores crônicas e os gastos gerados são estimados em €300 bilhões por ano. Em muitos países, a condição subjacente mais frequente para dor crônica foi a
14 essas fibras rápidas tendem a inibir a transmissão, diminuindo a informação ascendente das fibras de pequeno diâmetro/lentas (fibras nociceptivas) (MELZACK; WALL, 1965 ) Em 1990, o próprio Melzack propôs a teoria da neuromatriz, sugerindo que não existe um centro específico da dor no cérebro, mas várias regiões e circuitos neurais que contribuem para todo o processo de percepção e interpretação do estímulo doloroso. Esses circuitos neurais foram denominados neuroassinaturas, geneticamente determinados em cada indivíduo e podem ser modificados de acordo com história de vida e experiências de cada um (MELZACK, 1999). Com essa teoria, os conceitos estudados sobre a dor são expandidos, principalmente por inserir os aspectos genéticos e as experiências de vida aos mecanismos fisiológicos de transmissão e controle da resposta à dor. Na neuromatriz, encontram-se circuitos cerebrais especializados que estão envolvidos nas dimensões sensorial- discriminativa, motivacional-afetiva e cognitiva-avaliativa da experiência subjetiva de dor. Na dimensão sensorial- discriminativa, estão os processos de nocicepção e os aspectos sensoriais, como o tato, e através da qual são processadas as informações de localização, duração e qualidade da dor. Já na dimensão motivacional-afetiva, são processados os mecanismos homeostáticos e do sistema límbico que contribuem para a sensação desagradável da dor. E, por último, na dimensão cognitiva-avaliativa, estão os processos de tomada de decisão, de memória, atenção e experiência prévia do indivíduo (MELZACK, 2013; MELZACK, 2001 ; MELZACK; CASEY, 1968 ). 1.4 MODELO BIOPSICOSSOCIAL DA DOR (BPS) Historicamente, em 1977, Engel propôs o modelo biopsicossocial da dor (BPS), um novo modelo em substiuição ao modelo biomédico mecanicista que considerava apenas as carateríscas fisiopatológicas das doenças (medicação e cirurgia) para o diagnóstico e tratamento da dor. Posteriormente, Fordyce contribuiu com o condicionamento comportamental e fatores contextuais e Loeser com a síntese de princípios biopsicossociais (EDWARDS et al. , 2016 ; MEINTS; EDWARDS et al. , 2018 ; MIASKOWSKI, 2020 ). Segundo Meints e Edwards (2018, p. 2) “a abordagem biopsicossocial descreve a dor e a incapacidade como uma interação dinâmica e multidimensional
15 entre fatores fisiológicos, psicológicos e sociais que se influenciam reciprocamente”. Esse modelo pode explicar, em grande parte, a enorme variação nos relatos entre os pacientes com diagnósticos semelhantes sobre a intensidade da dor, funcionalidade e sofrimento emocional (DRISCOLL; KERNS, 2016). Essa visão da experiência da dor trouxe a necessidade da incorporação das intervenções cognitivas, comportamentais, ambientais e emocionais ao tratamento físico no manejo da dor crônica (GATCHEL, 2014). O esquema sobre o modelo BPS foi ilustrado na figura 1. Figura 1 – Modelo biopsicossocial da dor. Fonte: Adaptado de Driscoll; Kerns ( 2016 ) e Cohen; Vase; Hooten ( 2021 ). 1.5 CLASSIFICAÇÃO DA DOR A dor pode ser classificada quanto a sua duração, mecanismo fisiopatológico ou quanto ao seu diagnóstico. Dessa forma, em relação à duração, podemos classificar a dor como aguda ou crônica. A dor aguda caracteriza-se por estar relacionada a uma lesão tecidual e, normalmente, desaparece quando a lesão é
17 Mais recentemente, a IASP, em cooperação com a Organização Mundial da Saúde desenvolveram um sistema de classificação sistemática da dor crônica com categorias diferentes para a Classificação Internacional de Doenças (CID) 11: dor crônica primária e dor crônica secundária (TREEDE et al., 2019). Dessa forma, pode-se definir a dor crônica primária pela ocorrência de dor em uma ou mais regiões anatômicas, com duração de mais de três meses, associada a significativo sofrimento emocional (angustia, depressão, raiva, ansiedade) e/ou incapacidade funcional (interferência nas atividades da vida diária e participação reduzida nos papéis sociais), e que não pode ser melhor explicada por outra condição de saúde. São exemplos de dor crônica primária a fibromialgia, enxaqueca, síndrome do intestino irritável e a dor crônica lombar inespecífica (NICHOLAS et al., 2019; FITZCHARLES et al., 2021). Já a dor crônica secundária possui causa detectável e ocorre quando está associada a uma outra condição de saúde, como por exemplo, câncer, osteoartrite, traumas e cirurgia, tendo como mecanismos fisiopatológicos principais o nociceptivo e o neuropático. (TREEDE et al., 2019). 1.6 TRATAMENTOS PARA DOR CRÔNICA Os tratamentos para o manejo da dor crônica usados na prática clínica são diversos e podem ser divididos em dois grupos: tratamentos farmacológicos e não farmacológicos. Nos tratamentos farmacológicos, podemos citar os medicamentos das seguintes classes: analgésicos, como dipirona, paracetamol e opioides; anti- inflamatórios não esteroidais (AINES), como diclofenaco e naproxeno; e os antidepressivos, como amitriptilina, duloxetina e imipramina. Os opioides são os analgésicos mais fortes e podem causar dependência, pois agem diretamente no sistema nervoso central. A prescrição discriminada deles nos EUA levou a uma crise de saúde pública. Por outro lado, no Brasil, o grande problema é com os AINES, pois o uso prolongado pode causar eventos adversos graves, como por exemplo, doença hepática (CARVALHO et al., 2018). Nos tratamentos não farmacológicos, podemos citar as cirurgias, fisioterapia, atividade física, massagens, acompanhamento psicológico, educação em dor (COHEN; VASE; HOOTEN, 2021) e as práticas integrativas e complementares em saúde (PICs). A meditação foi incluída no Programa Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) em 2017 (Portaria nº 849/MS) como uma
18 prática integrativa. Essa política visa a integração dos cuidados de saúde do indivíduo com uma escuta acolhedora, vínculo terapêutico e está em consonância com o modelo biopsicossocial da dor (DRISCOLL; KERNS, 2016) e com a abordagem multidisciplinar para o tratamento da dor (GATCHEL, 2014). 1.7 CONCEITO DE MINDFULNESS Mindfulness é um tema que vem ganhando espaço na sociedade e comunidade acadêmica, porém, sua definição ainda é complexa e controversa. Por ainda não haver uma tradução consensual no português, utiliza-se a própria palavra ou são expressões como “atenção plena” e “consciência plena”. (HIRAYAMA et al., 2014). Mindfulness é uma palavra do inglês que surge na tentativa de traduzir a palavra sati da língua pali. Sati possui um significado de difícil tradução, pois contempla vários ensinamentos do budismo de mais de 2500 anos atrás. Em síntese, significa lembrança, lembrar a atividade da mente, lembrança da consciência. (MARTÍ; GARCÍA-CAMPAYO; DEMARZO, 2016). Por outro lado, na literatura da psicologia, há considerável variação nas descrições da natureza do mindfulness nos níveis teórico e operacional. A atenção plena, por exemplo, foi definida como uma capacidade autorreguladora, uma habilidade de aceitação e uma habilidade metacognitiva (BROWN; RAYN; CRESWELL, 2007). Além disso, Bishop et al. (2004) sugerem um modelo de dois componentes do mindfulness. Um dos componentes está relacionado à regulação da atenção, de modo a mantê-la no momento presente, transformando a atenção em uma habilidade meta-cognitiva. O outro componente se refere à orientação para a experiência, que deve ser vivenciada com curiosidade, abertura experiencial e aceitação. Por fim, a definição mais utilizada no contexto científico é a proposta por Jon Kabat-Zinn (2003, p. 2), que define mindfulness como “a consciência que emerge ao prestar atenção intencionalmente, no momento presente, e sem julgamento ao desenrolar da experiência momento a momento”.
- 8 INTERVENÇÕES BASEADAS EM MINDFULNESS (IBM)