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Fungos
CARACTERÍSTICAS GERAIS Eucariontes; uni/multicelulares; heterotróficos; reproduçã sexuada e assexuada; Decompositores de matéria orgânica; adaptados baixo pH e altas pressões Forma unicelular Leveduras R. assexuada Forma filamentosa Fungo filamentoso R. sexuada Fungos dimórficos Assumem ambas morfologias dependendo da temperatura local 37° fase leveduriforme Predomina nas infecções 25° fase filamentosa Predomina na natureza Epidemiologia Aumento recente de infecções fúngicas devido a cuidados paleativos e imunossupressão Celulares Parede celular rígida com 90% de polissacarídeos - celulose e quitina M. plasmática Ergosterol (fluidez) R. energética Glicogênio Em geral aeróbios ou anaeróbios facultativos Patogênese Micetismo: ingesta de fungos tóxicos Micotoxicose: ingesta de micotoxinas Estruturas fúngicas Hifas (unidade estrutural fúngica) Cenocíticas Sem septos Septadas Com septos Conjunto de hifas = micélio Vegetativo Fixa-se no substrato,abaixo do meio de cultura Reprodutivo Produz esporos ou conídios, acima do meio de cultura (aéreos) Reprodução Assexuada (mais comum) Esporos (livres no meio são chamados de conídios) Blastoconídios Nascem diretamente a hifa/levedura Artroconídios Fragmentação da hifa Clamidoconídios Celulas de dupla parede ontendo material de reserva Sexuada Variabilidade genética - adptação Ectospóros Livres no meio Basidio e basidiósporos Endosporors Interior de outra estrutura Ascos e ascóporos Classificação Micoses superficiais Micoses subcutâneas Micoses sistêmicas Células epidérmicas superficiais Pelos Cabelos Inoculação Derme T. subcutâneo T. conjuntivo Inalação Acometimento multissistêmico
Micoses oportunistas
Candida albicans, C. parapsilosis, C. krusei, C. glabrata, C. tropicalis Cryptococcus neoformans Cryptococcus gatti A.Fumigatus (+ comum) A. flavus, A. niger, A. terréus Rhinozopus aoryzae Fusarium moniliforme Endógena (próprio paciente) Exógena (cateteres) C. neoformans: solo com fezes de pombos C. gatti: árvores, eucaliptos Ubíquos no ar, solo, material em decomposição. Plantas e poeira de obras. Contato Inalação em aerossol Inalação Inalação Contaminação de ferida aberta Disseminação hematogênica; Vivem como saprófitas na cavidade oral, genital, trato digestivo, uretra, unhas e pele. Pulmões, SNC Pulmões Rinocerebral Pele Pele Oral : exsudato esbranquiçado Esofágica : odinofagia baixa Cutânea : disseminação hematogênica; locais de dobra de pele (úmida); erupções vesicupustulares, eritematosas e pruriginosas C. mucocutânea crônica: linfócitos T não reconhecem Ag da cândida; lesões extensas, graves e irreversíveis. Unhas : onicomicose ou paroníquia Vaginal : exsudatao esbranquiçado e grumoso T. urinário : geralmente assintomática; uretrite ou cistise; acometimento renal gerando abcesso, necrose ou “bola fúngica” Hepatoesplênica: lesões no fígado e baço; febre e níveis elevados de fosfatase alcalina. Peritonite: associada a cateter de diálise peritoneal C. sistêmica crônica: fígado, baço, olhos; febre persistente. C. neoformans: associado a doença oportunista C. gatti: acomete imunocompetentes Foco primário: pulmão; infiltrados nodulares Disseminação : linfática, hematogênica e SNC – meningite fúngica Sintomas : febre, cefaleia, alterações visuais e mentais, convulsões. Pode haver disseminação cutânea, óssea, prostática ou visceral. Aspergilose broncopulmonar alérgica: eosinofilia, infiltrados pulmonares, asma. Aspergilose pulmonar: geralmente uma massa fúnica (aspergiloma) se deposita no trato respiratório. Aspergilose invasiva: rara; se dissemina através do sangue para outros órgãos – cérebro, fígado e rins. Aspergilose superficial: incomum; pode se desenvolver em queimaduras. Forma rinocerebral : seios paranasais, olho, palato, meninge e tecido cerebral; lesões pulmonares com infarto e trombose. Cutânea: inoculação traumática, contaminação com curativos, colonização em queimaduras; pode se disseminar Pápulas eritematosas com centro necrótico Alta mortalidade
Micoses sistêmicas
Blastomyces dermatites Coccidioidis immitis Coccidioidis posadasii H. Capsulatum variedade Capsulatum H. Capsulatum variedade duboissi: Parcoccidioides brasiliensis Blastomicose sul-americana Penicillium marneffei EUA, Canadá, África, Oriente médio e Europa C. immitis: Califórnia C. posadasii: fora da Califórnia Leste dos EUA e América Latina África Solo rico em nitrogênio – fezes de morcegos e pássaros Endêmica na A. Latina Maior incidência no Brasil China e Tailândia Contato com o solo; material orgânico em decomposição T. cutânea primária e pulmonar por acidente em laboratório Cães infectam 10x mais que seres humanos Contato c/ solo contaminado, especialmente por fezes de morcegos e roedores Solo rico em nitrogênio – fezes de morcegos e pássaros Exposição a poleiros de aves, cavernas, construções deterioradas Inoculação Solo rico em nitrogênio – fezes de morcegos e pássaros Exposição a poleiros de aves, cavernas, construções deterioradas Inoculação Contato com o solo contaminado Não há entre seres humanos Ratos de bambus e solo Assintomática Semelhante a resfriado Pode agravar: semelhante a uma pneumonia. Disseminação hematogênica, porém sem sintomas sistêmicos; Lesões papulares, pustulares, ulcerativas e verrucosas; com superfícies encrostadas e margens com contornos elevados. Crônica ; várias remissões, levando a piora gradual. Muito virulento C primária: infecção pulmonar assintomática ou semelhante a um resfriado; reações alérgicas (10% casos); imunidade forte contra reinfecção C. secundária: > semanas; nódulos doença pulmonar progressiva Sítios extrapulmonares: pele , tecidos moles, ossos, articulações , meninges. Exposição a pequenas qntes: assintomática H. pulmonar aguda : febre, calafrios, cefaleia, tosse; infiltrados pulmonares irregulares. H. P. progressiva: evolução da aguda; 1/100mil casos H. disseminada : crianças e imunocomprometidos;
- aguda : úlceras orais, sangramentos, insuf. Adrenal, meningite; óbito em dias se não tratada.
- subaguda : úlceras orais e hepatoesplenomegalia mais proeminentes;
- crônica : perda ponderal, fadiga, c/ ou s/ febre; úlceras orais e hepatoesplenomeg. Lesões ósseas e cutâneas c/ linfadenopatia regional; Lesões papulares ou nodulares – progressão p/ abcessos e úlceras Lesões ósseas: osteólise; crânio, esterno, costela e ossos longos. Forma disseminada : acomete a medula óssea, fígado e baço; Disseminada: febre, adenopatia, anemia, perda de peso, hepatoesplenomegalia Infecção primária ou pulmonar regressiva ; pode evoluir para SRAG - reativação da lesão: quadro pulmonar progressivo crônico - normalmente assintomática; pneumonia aguda Infeções mucocutâneas: cavidade nasal e oral; lesão ulcerada e dolorosa. Infecções linfáticas : aumento indolor dos linfonodos Infecções viscerais : fígado, baço e linfonodos abdominais; as vezes com dor. Infecção do sistema fagocitário mononuclear Lesões cutâneas semelhante a molusco contagioso em face e tronco Febre, tosse, infiltrados pulmonares, linfadenopatia, organomegalia, pancitopenia.
Pulmões Face, couro cabeludo, mãos e pés Pulmões Pulmões ou disseminada Pele, ossos, disseminada. Pulmões, pele, vísceras. S. fagocitário mono. Pele – lesões Direto: visualização das leveduras esféricas, de paredes espessas, multinucleadas, contorno duplo. Cultura: forma filamentosa
- deve ser convertida a levedura para diagnóstico Antígenos urinários e sorológicos podem ter reação cruzada com outras micoses sistêmicas Direta: esférulas endoesporuladas Cultura: 3-5 dias – não é estimulado devido ao risco de contágio Reação cruzada com antígeno do histoplasma Direto Cultura de fungos de medula óssea ou hemoculturas Antígeno urinário ou sérico – mais útil para a forma disseminada Presença de leveduras típicas em escarro – intracelulares, hialinas, esféricas, ovais e com brotamento único Var. duboissi – leveduras maiores, paredes espessas c/ duplo contorno Direto: leveduras com brotamentos múltiplos Secreção respiratória ou biópsia da lesão Cultura para confirmação Direto: tecido, sangue e medula óssea Levedura intracelular dividida por um septo transversal, sem brotamento Cultura: pigmento vermelho difusível Grave: anfotericina B + fluconazol Leve: itraconazol Anfotericina B (2sem) + fluzonazol, itraconazol, posaconazol ou voriconazol Terapia de manutenção: 1 ano Imunocompetente: itraconazol H. pulmonar grave c/ SDRA: anfoterecin B por 14 dias e dps Itraconazol por 12 semanas. H. pulmonar crônica: anfo B e dps itraconazol por 12- 24 meses – evitar progressão H. disseminada: anfo B (14d) e dps itraconazol (6- 18m) Obs: fluconazol não indicado H. no SNC: anfo B e dps fluconazol (lipofílico) Itraconazol por pelo menos 6 meses Infecções + graves e refratárias: anfo B Anfo B por 2 semanas Itraconazol por 10 semanas Profilaxia em aidéticos: itraconazol
Direta: leveduras esféricas ovais ou alongadas Cultura: ágar Sabouraud – colônias brancas e membranosas que escurecem como tempo; hifas estreiras, septadas e hialinas Biopsia de tecido: celulas muriformes (corpúsculos de Medlar); presença de septações Cultura: Ágar S. – colônias marrom escuro, negras. Presença de grãos no líquido drenado ou na biópsia Direta: visualização de grãos; hifas septadas pigmentadas ou hialinas; Cultura: importante Biópsia em zonas focais de inflamação. Cultura: Ágar S. B. ranarum: colônias planas ou rugosas, cinzenta, consistência pegajosa. C. coronatus: plana, marrom clara, micélio aéreo e numerosos esporangíolos. Hifas escassas com paredes finas, septadas e ramificadas ao redor de material eosinofílico Excisão do cisto Direta: hifas acastanhadas, septadas e ramificadas Cultura: colônias negras ou oliváceas, hifas irregulares com paredes escular Biópsia: granuloma com celulas gigantes e leveduriformes; ausência de fibrose (diferença do queloide) Direta: cels leveduriformes arredondadas, paredes duplas Cultura: não cresce Biópsia: trofóciots e esporângios característicos. Não se realiza cultura Itraconazol 100mg 12/12h Iodeto de potássio VO por 3 - 4 semanas Fluconazol ñ indicado Muitas vezes ineficaz Itraconazol, terbinafina, posaconazol; associação com flucitosina. Terapia local com calor Não é recomendado cirurgia – risco de lesões em cicatriz Muitas vezes ineficaz Voriconazol, prosaconazol e terbinafina Terapia definitiva: amputação Itraconazol Iodeto de potásso – alternativa Cirurgia reparativa em caso de fibrose extensa Cisto: excisão cirúrgica Lesoes em placa: itraconazol com ou sem terbinafina Posacozol, terbinafina e vorizonazol Excisão cirúrgica Clofazimina (ñ satisfatório) Excisão cirúrgia Anfotericina B injeção local Dapsona para evitar recidiva
Micoses superficiais
Piedraia hortae Trichosporum Hortea werneckii Leveduras lipofílicas de Malasseizia furfur Complicação da ptiriase versicolor Áreas tropicais R. amazônica – endêmica Tropicais e subtropicais Tropicais Tropical Tropical Falta de higiene Falta de higiene Falta de higiene Inoculação traumática Falta de higiene Falta de higiene Nódulos pequenos, escuros e endurecidos na haste do pelo Nódulos claros e facilmente removíveis nos pelos. Mácula isolada, irregular, pigmentada; não descamada Lesões irregulares que podem confluir e ser cobertas por escama fina Pele escura: máculas hiperpigmentadas Pele clara: lesões rosadas a castanho-claras Crescimento de levedura em folículos pilosos e g. sebáceas Pápulas eritematosas ou pústulas pruriginosas Couro cabeludo e barba/bigode Região axilar, pubiana e escrotal Palma das mãos e planta do pé Parte superior do tronco, braços, tórax, face e pescoço Doso, tórax e MMSS Assintomática Assintomática D. grave sistêmica em imunossuprimidos. Assintomática e não contagiosa Assintomática Prurido brando em casos graves Visualização direta: nódulos escuros, hifas ramificadas, presa a ascos e ascóporos Cultura: Ágar Saboraud – colônia leveduriforme de crescimento lento e aveludado. Visualização direta: Hifas septadas, artroconídeos e blastoconídeos Cultura: ágar Sabouraud – colônias de coloração creme, secas e enrugadas Diag. Diferencial: pediculose Direta: hifas septdas, ramificadas, cel leveduriformes cilíndricas Cultura: fungo filamentoso – aneloconídeos (em anéis) Diag. Diferencial: melanoma Direta: fungos nas escamas epidérmicas; hifas grossas e curvas, blastoconídeos em cachos Cultura em geral não necessário Luz de Wood Direto Corte de cabelo e lavar Melhora da higiene; Tópico se necessário Cetoconazol tópico Sulfeto de selênio a 2,5% (xampu); Lesões mais extensas: Cetoconazol 200mg/dia por 10 dias Fluconazol 450mg dose única ou 150mg/semana por 4 semanas Terapia tópica
Protozoários
Toxoplasma gondii Leishmania braziliensis e L. donovani Trypanossoma cruzi Entamoeba histolytica Giárdia duodenalis e intestinalis Trichomonas vaginalis Balantidium coli Endêmico no Brasil Reservatório: gato Mosquito palha Triatoma brasiliensis (barbeiro) Tropicais e subtropicais; Baixas condições e higiene Ingestão de saladas e água contaminada; carnes malpassadas com bradizoítos. Transfusão de sangue, congênita. Zoonose: atentar aos cães com lesões cutâneas, anemia, lesões oculares Ingestão de açaí e cana de açúcar c/ mosquito contaminado; picada do barbeiro Ingestão de cistos liberados por moscas e baratas Sexual anal/oral Água e vegetais contaminados Transmissão fecal-oral Sexual Água contaminada com fezes suínas contendo cistos Taquizoíta : t. linfático, m. esquelético e cardíaco, retina, placenta, SNC. Infecção inicial, necrose tecidual; resposta imune: CD8. Bradizoíta : cisto de reativação em doença crônica; Reativação em imunossuprimidos: SNC Congênita : aborto no 1º trimestre; micro e hidrocefalia; retardo psicomotor; Ocular : inflamação do cisto na retina – coriorretinite; moscas volantes. Doença crônica de difícil tratamento Cutânea : ulceração no local da picada; secreção serosa; cura espontânea. Mucocutânea : envolvimento e destruição das mucosas; ñ há cura espontânea; pode levar a óbito Visceral : calazar; hepatoesplenomegali a; lesão renal Doença aguda : chagoma (inchaço cutâneo) no local da picada; sinal de Romaña (edema ao redor dos olhos e face); febre, mialgia, mal estar, acometimento do SNC; parasitemia. Crônico : miocardite, arritimias, mesaesofago e megacólon, hepatoesplenomegalia, cistos, granulomas e meningoencefalite. Necrose local no intestino grosso Úlceras, colite, hemorragia Comprometimento do fígado, pulmão, cérebro e coração Fixam-se na mucosa intestinal gerando inflamação, hiperplasia linfoide e ausência de necrose. 50% são assintomáticos Sintomáticos: diarreia aquosa, síndrome disabsortiva. Mulheres: Assintomáticas Leucorréia aquosa, vaginite com prurido e disúria. Homens : assintomáticos ou uretrite, prostatite Assintomático Colite, ulcera intestinal Disseminação extra-intestinal rara Testes sorológicos: IgG positivo Contexto epidemiológico Biópsia – detecção de amastigotas ou promastigotas Cultura: p/ identificação da espécie Ag urinário Agudo: esfregaço de sangue Crônico: testes sorológicos Exame de fezes – presença de cistos Biopsia de tecidos – presença de trofozoítas Exame de fezes – presença de cistos e trofozoítos Papanicolau Exame de fezes
