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Uma análise do mercado de trabalho médico no brasil, que combina um aquecimento da demanda por serviços de saúde, escassez de profissionais médicos e má-distribuição geográfica e funcional de profissionais. O texto discute as importâncias da força de trabalho médica na prestação de serviços de saúde no país, as regulamentações de profissões de saúde e os traços distintivos da força de trabalho em saúde. Os dados apontam para um crescimento do número de médicos no brasil durante a década de 2000, superior ao observado para o total da força de trabalho na economia, mas inferior ao crescimento do macrossetor saúde, indicando um déficit na oferta de médicos frente à demanda. Além disso, o desemprego de médicos é quase inexistente e os salários médios de médicos praticados no mercado formal seguiram a tendência de dinamismo.
Tipologia: Notas de estudo
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MERCADO DE TRABALHO MÉDICO
ESCASSEZ E DESIGUALDADES
NA DISTRIBUIÇÃO DA FORÇA DE
TRABALHO NO BRASIL
Reitor: Clélio Campolina Diniz
FACULDADE DE MEDICINA Diretor: Francisco José Penna
NÚCLEO DE EDUCAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA Coordenador: Francisco Eduardo de Campos
ESTAÇÃO DE PESQUISA DE SINAIS DE MERCADO Observatório de Recursos Humanos em Saúde do NESCON/ FM / UFMG Coordenador: Sabado Nicolau Girardi
Lista de Tabelas e Quadros
Tabela 1 – Brasil, 2000 e 2010: Distribuição do nº de ocupados em saúde*, discriminados por ocupações de saúde e não saúde. ................................................................................................. 29
Tabela 2 – Número de médicos no Brasil, circa 2012. ............................................................... 31
Tabela 3 – Postos de trabalho de médicos no Brasil, circa 2012. ............................................... 33
Tabela 4 – Brasil, 2010: Nº de médicos economicamente ativos e razão por 1.000 hab. por região e diferença absoluta em relação à razão geral do Brasil, Canadá e Reino Unido. ........... 36
Tabela 5 - Número, razão por 1.000 habitantes e evolução da população médica economicamente ativa*, segundo região e UF. Brasil, 2000 e 2010. .......................................... 38
Tabela 6 - Brasil, dez. 2010: Nº de especialistas em estabelecimentos de saúde, total e ajustado por FTE, e a razão por 100 mil habitantes, por especialidade. .................................................... 41
Tabela 7 – Brasil, 2010. Número de e proporção de especialistas em estabelecimentos de saúde*, por região. ...................................................................................................................... 45
Tabela 8 - Evolução do número de cursos de medicina, vagas, inscritos no vestibular, ingressos, matriculados e egressos – Brasil, 1991 a 2011............................................................................ 48
Tabela 9 – Brasil, 1991 a 2011: Evolução do percentual de não preenchimento de vagas, segundo profissões de saúde selecionadas. ................................................................................. 51
Tabela 10 – Brasil, 2000 e 2010. Número, evolução e razão por 1.000 habitantes de vagas de Medicina, e evolução da população segundo região e UF. ......................................................... 55
Tabela 11 – Brasil 2000 e 2010: Número de vagas e de egressos de Medicina por região, natureza jurídica da Instituição de Ensino. .................................................................................. 56
Tabela 12 – Distribuição do número de médicos* por condição de atividade e ocupação na semana de referência - Brasil, 2010. ........................................................................................... 59
Tabela 13 – Número de médicos ocupados por posição na ocupação do trabalho principal - Brasil, 2000 e 2010. .................................................................................................................... 61
Tabela 14 – Brasil, 1993 a 2011: Total de admissões, desligamentos, saldo de admissões e desligamentos e vínculos ativos em 31/12 de médicos, por ano. ................................................ 62
Tabela 15 – Brasil, 1993/94 a 2010/11: Razão entre o número de admissões por 1º emprego no ano e de egressos de medicina no ano anterior. .......................................................................... 64
Tabela 16 – Brasil, 2002 – 2011. Remuneração média, desvio padrão e incremento bruto anual da remuneração média, em Reais, das admissões por primeiro emprego e dos estoques de vínculos ativos de médicos, em 31/12, por ano. .......................................................................... 68
Tabela 17 – Brasil, 2012: Informações gerais sobre rotatividade, existência de posto vago e dificuldade de contratação de médicos na ESF, por região. ........................................................ 72
Tabela 18 – Brasil, 2012: Informações sobre dificuldade de contratação de médicos especialistas em hospitais privados - Brasil. .................................................................................................... 74
Lista de Figuras
Figura 1 – Representação da força de trabalho em relação à população total ...... Erro! Indicador não definido.
Figura 2 – Brasil, 2010: Força de trabalho em saúde no Brasil. ................................................. 30
Figura 3 – Brasil, 2000 e 2010: Composição etária e de sexo da população médica*. ............... 34
Figura 4 – Brasil, 2010: Razão por 1.000 hab. da população médica economicamente ativa por UF e comparação com razão geral do Brasil, Canadá e Reino Unido. ....................................... 36
Figura 5 – Brasil, dez. 2010: Proporção de especialistas em estabelecimentos de saúde, total e ajustado por FTE, por grupo de especialidade. ........................................................................... 43
Figura 6 – Brasil, 1991 a 2011: Evolução do número de vagas e ingressos e percentual de não preenchimento de vagas de Medicina. ........................................................................................ 49
Figura 7 – Brasil, 1991 a 2011: Evolução do percentual de não preenchimento de vagas, segundo profissões de saúde selecionadas. ................................................................................. 50
Figura 8 – Brasil, 1991/96 – 2006/11: Evolução de ingressos e egressos de Medicina e Taxa de Eficiência Terminal dos cursos. .................................................................................................. 53
Figura 9 – Brasil, 1994/93 a 2011/10: Evolução da razão entre admissões por 1º emprego e dos egressos da graduação no ano anterior de profissões de saúde selecionadas. ............................. 66
Figura 10 – Brasil, 2001/02 – 2010/11. Admissões por 1º emprego e incremento do salário real* de médicos no mercado formal no ano e egressos no ano anterior. ............................................ 69
Figura 11 – Brasil, 1999 a 2011: Evolução do salário médio real* praticado no mercado formal, segundo profissões de saúde selecionadas. ................................................................................. 70
Figura 12 – Brasil, 2012: Proporção de municípios segundo razões atribuídas à dificuldade de contratação de médicos na ESF. .................................................................................................. 72
Figura 13 – Brasil, 2012: Estratégias utilizadas pelos gestores municipais para fixação de médicos na ESF. .......................................................................................................................... 72
Figura 14 – Equação compensatória. .......................................................................................... 94
Figura 15 – Brasil 2015 a 2030: Profissionais médicos segundo grupos quinquenais de idade entre 20 a 69 anos e sexo - Cenário tendencial. ........................................................................ 102
A presente publicação reúne um extenso conjunto de evidências do lado da oferta, da demanda e da operação e regulação do mercado de trabalho dos médicos no Brasil dos anos mais recentes, entre o inicio dos 2000 e os dias de hoje. Evidências de desequilíbrios entre a oferta e demanda de médicos - situações de escassez e sobre- oferta de força de trabalho são discutidas assim como as desigualdades na distribuição territorial-geográfica e entre especialidades. Realizamos também um exercício prospectivo sobre a oferta futura de médicos com previsões para a próxima década até
Demonstra-se que o mercado de trabalho médico no Brasil apresenta uma configuração perversa que combina: (i) aquecimento da demanda por força de trabalho e emprego médico nos serviços de saúde do Sistema Único de Saúde (serviços públicos, contratados e conveniados) e na saúde suplementar; (ii) sinais de número insuficiente – escassez - de profissionais médicos para atender às crescentes demandas na atenção primária, mas também em diversas especialidades; e (iii) má-distribuição geográfica (territorial) e funcional (entre especialidades) de profissionais médicos. Em geral, exige a interpretação de um extenso conjunto de dados. Felizmente, existem muitas informações disponíveis no Brasil, tanto no que diz respeito a registros administrativos que notificam os postos de trabalho de médicos, assim como pesquisas diretas, de teor quantitativo ou qualitativo. Nenhuma fonte de informação está isenta de limitações e críticas, razão pela qual são usadas concomitantemente. Igualmente complexo é o desafio político desse tipo de análise. A importância e centralidade da força de trabalho médica na prestação de serviços de saúde no país, frequentemente levam a usos equivocados das estatísticas para justificar, por um lado, que o número de médicos é suficiente ou mesmo superior ao necessário e, por outro lado, que há falta de profissionais no mercado. Entre os que defendem a ausência de escassez, frequentemente são utilizados como argumento a forte expansão das vagas de graduação em medicina na última década e os desequilíbrios na distribuição geográfica de médicos, como se o fato de estarem concentrados em determinadas regiões fosse sinônimo de excesso. No entanto, sem lançar mão de um parâmetro para o número ideal de médicos esta argumentação perde efeito. Além disso, a observação de sinais clássicos
das análises econômica e sociológica do mercado de trabalho mostra que a tendência dos últimos anos é de melhoria das condições de trabalho e de aumento da dificuldade de contratação desses profissionais. Em outras palavras, ainda que mal distribuída e em expansão, a força de trabalho médica tem encontrado um mercado de trabalho favorável à sua inserção. Para discutir a hipótese de que o mercado de trabalho médico está “aquecido”, lançaremos mão de sinais clássicos para compreender a estrutura e dinâmica recentes da força de trabalho em questão. Primeiramente, pelo lado da estrutura, analisa-se sua composição demográfica, distribuição geográfica e condições de atividade, buscando identificar quantos médicos estão disponíveis para o trabalho e como sua conformação poderá afetar a demanda futura por profissionais. Pelo lado da dinâmica, apresentam-se as tendências da oferta de novos médicos provenientes dos cursos de medicina e o comportamento do emprego formal da categoria, com o objetivo de entender a absorção dessa mão de obra no mercado.
1. Aspectos conceituais e metodológicos
O conceito de “força de trabalho”, creditado a autores clássicos da economia política, é comumente utilizado para se referir ao conjunto de pessoas ligadas direta ou indiretamente a atividades econômicas em um determinado período. A definição moderna do termo é ao mesmo tempo conceitual e analítica e se constitui um consenso entre os principais autores que conceituaram a força de trabalho em saúde desde os anos oitenta. Tal definição é notadamente referida por um indicador, a População Economicamente Ativa (PEA) (Médici et. al. , 1991; 1992, Girardi, 1991). A força de trabalho geral, portanto, corresponde à PEA, definida pelo somatório entre ocupados e desocupados. Definem-se como ocupadas aquelas pessoas que em um período de referência, geralmente uma semana, encontram-se efetivamente trabalhando em atividades econômicas, recebendo ou não remuneração como contrapartida do trabalho. Já como desocupadas, consideram-se aquelas que, não estando ocupadas no período de referência, e estando disponíveis, procuraram por um trabalho^1 (Januzzi, 2004). De forma análoga, a força de trabalho em saúde corresponde àqueles que se inserem direta ou indiretamente na prestação de serviços e atividades de saúde, isto é, aqueles que em um período de referência estavam ocupados prestando serviços de saúde ou procurando trabalho no setor (Nogueira, 1986; Médici et. al. , 1991; 1992). A Figura 1 esquematiza os conceitos aqui apresentados, permitindo não só compreender o que se definiu como força de trabalho em saúde, como também identificar sua posição em relação ao total da população, representada pelo círculo maior. Excluindo-se a população com idade entre zero e nove anos, temos a População em Idade Ativa (PIA), na linha tracejada. Desta última derivamos, na linha pontilhada, a PEA total, composta por ocupados e desocupados. O círculo menor, duplamente traçado, corresponde ao conjunto de pessoas ocupadas em serviços de saúde ou procurando trabalho no setor. Nota-se que a PEA saúde segue a mesma noção da PEA total e, ao mesmo tempo, está inserida nessa última.
(^1) As pessoas não ocupadas e que não procuraram por trabalho no período de referência, desde que em
Figura 1 – Representação da força de trabalho em relação à população total
A noção da contagem de pessoas que direta ou indiretamente realizam serviços e atividades de saúde per se é limitada, é preciso destacar que aí se incluem todos aqueles que possuem ou não formação ou capacitação na área, bem como aqueles cujas atividades são realizadas ou não em estabelecimentos de saúde. A composição do setor, portanto, não se restringe aos trabalhadores e locais de trabalho ditos de saúde s tricto sensu , avançando para os limites de outros setores da economia e ocupações. Isso significa que a força de trabalho em saúde não está isolada, uma vez que estabelece relações de complementaridade e concorrência com o mercado de trabalho em geral (Girardi, 1986; Médici et. al. , 1991; 1992). Elucidando esse ponto, é necessário diferenciar as profissões e ocupações de saúde com relação aos demais trabalhadores do setor. As profissões e ocupações de saúde se caracterizam por deter formação ou capacitação prática ou acadêmica específica para o trabalho em saúde. Entre as profissões e ocupações de saúde distinguem-se as ocupações regulamentadas das não regulamentadas, sendo que as
definição é o vínculo de trabalho no setor, não importando a formação ou capacitação do indivíduo. Mas aqui também se aplica a distinção entre as ocupações não reguladas e as profissões regulamentadas, com prerrogativas de autorregulação ou não. Administradores, engenheiros e economistas, por exemplo, são considerados trabalhadores/profissionais do setor com prerrogativas de autorregulação, formação de nível superior e a natureza de sua ocupação não limita seu exercício aos serviços e atividades de saúde, podendo ser realizada em outros setores econômicos. O que se denomina como trabalhador de saúde ou de força de trabalho em saúde é a soma entre os profissionais e os outros trabalhadores de saúde (Médici et. al. , 1991; 1992). Além da composição, outro aspecto relevante que merece ser discutido sobre a força de trabalho em saúde se refere aos traços distintivos em relação ao mercado de trabalho geral, que estão mais ou menos relacionados (Girardi, 1999). O primeiro deles é que se trata de um setor constituído por atividades eminentemente intensivas em mão-de-obra , a despeito do ritmo acelerado com que novas tecnologias são introduzidas à prática e aos processos de trabalho do setor. Isso significa que o incremento e ou inovação de tecnologias não elimina a necessidade de trabalho. Ao contrário, diferentemente do que se observa em outros setores econômicos, tal incremento costuma exigir novas qualificações e aumentar a demanda por trabalhadores. O segundo traço distintivo do setor é o alto nível de regulamentação das ocupações e profissões. No mesmo passo em que as atividades de saúde são intensivas em mão-de-obra são também atividades que de uma maneira geral exigem um grau maior e um número maior de ocupações com qualificação em termos técnicos e ético- morais para o seu exercício, em função dos maiores riscos de danos às pessoas envolvidos nas praticas de saúde. Nesse sentido, criam-se barreiras de entrada, e por esse motivo parte significativa da força de trabalho escapa em grande medida aos mecanismos autorregulatórias dos mercados. Além do mais é este, seguramente, o setor com o maior número de profissões com prerrogativas de autogoverno/autorregulação entre todos os ramos e setores da atividade socioeconômica. As corporações profissionais, as universidades e o sistema educativo têm papel de extrema relevância na definição da oferta e padrões de qualidade da força de trabalho, perfis ocupacionais e pré-requisitos de qualificação, limitando o poder de negociação nas relações de trabalho.
Um terceiro traço que pode ser identificado, e que parece derivar dos dois primeiros, é o alto grau de participação de autônomos (tradicionais, os chamados profissionais liberais e, autônomos de segunda geração, a exemplo dos consorciados em cooperativas e em sociedades, como pessoa jurídica) e pequenos empregadores no setor. Justamente pela presença significativa e abrangente de organizações formais e tecnologias complexas e de alto custo, é que se afirma ser o trabalho em saúde marcado pela forte presença numérica de profissionais liberais de grande tradição (médicos, dentistas, farmacêuticos, etc.) e de alta regulamentação. Além da forte presença quantitativa desse tipo de profissional, há que se destacar, porém, que a figura do trabalhador “conta-própria”, associada à independência, irregularidade, informalidade, baixa ou nenhuma regulamentação e baixa remuneração, não se aplica diretamente aos “liberais” de saúde. Em outras palavras, de forma distintiva em relação ao mercado de trabalho geral, o alto grau de participação de autônomos e empregadores no setor saúde não se traduz necessariamente em alto grau de precariedade do trabalho. O quarto traço distintivo é a forma peculiar de inserção do setor na economia , que o caracteriza para além dos limites dos mercados autorreguláveis. A alta associação dos serviços de saúde aos objetivos de equidade dos sistemas de bem-estar social e a intensa incorporação científico-tecnológica ao processo de trabalho, distantes e opostas à lógica de atuação dos mercados definem, em larga escala, as regras relativas à mão- de-obra. Assim como destacado em relação à regulamentação das ocupações e profissões, instituições que respondem pelos sistemas de bem-estar social e inovação tecnológica, notadamente a saúde pública, seguridade social, universidades e institutos de pesquisa, lançam um peso importante na definição dos campos de trabalho, configurando-se como sistemas de regulação extra mercado da força de trabalho. O quinto e último traço distintivo da força de trabalho em saúde é a preponderância da força de trabalho feminina. A vocação feminina do setor é uma evidência observada em todo mundo, especialmente em serviços relacionados ao cuidado direto das pessoas, como a enfermagem. Revela-se, portanto, a existência de uma questão de gênero como constituinte das atividades do setor, haja vista a associação entre mulher e cuidado existente em nossa sociedade. Essa preponderância vem aumentando recentemente, especialmente em ocupações de nível superior de tradicional concentração masculina, como medicina e odontologia.
Por último, a dinâmica do emprego em saúde (espaço de encontro entre a oferta e demanda efetivas da força de trabalho) está, todavia, fortemente delimitada por um conjunto de fatores tecnológicos, organizativos e institucionais, poucos estudados no Brasil. O estudo das relações entre esses fatores produtivos e a produção efetiva de serviços, é de extrema relevância para o conhecimento da estrutura e composição técnica dos serviços em saúde.
O dimensionamento do número de profissionais e outros trabalhadores de saúde, ou de profissões e ocupações que podem ser contadas como atividades econômicas de saúde, passa pela definição dessas atividades, então agrupadas no denominado Macrossetor Saúde (Zayen et. al. , 1995; Nogueira e Girardi, 1999). Em uma primeira aproximação, as atividades do Macrossetor podem ser entendidas apenas como aquelas de prestação de serviços de saúde, as quais, por sua vez, incluem a função de prestação de serviços de saúde em estabelecimentos assim denominados. O conceito de Macrossetor, porém, amplia essa noção, abrangendo trabalhadores tais como os que (i) prestam serviços de saúde em estabelecimentos cuja atividade econômica não está vinculada com a saúde (por exemplo, médicos e pessoal de enfermagem dos serviços próprios de empresas industriais e serviços de medicina do trabalho); (ii) exercem atividades não caracterizadas como prestação de serviços pessoais, mas que estão especificamente voltadas para a saúde (por exemplo, atividades de saneamento, saúde animal, ensino de saúde ou de administração da saúde pública); (iii) e dedicam-se a atividades de produção e venda de bens relacionados com a saúde (por exemplo, fabricação e venda de medicamentos e equipamentos médicos e odontológicos e comercialização de seguros e planos de saúde). Portanto, o conceito ampliado de atividades de saúde, isto é, de Macrossetor Saúde, refere-se ao conjunto de profissionais, e outros trabalhadores em: i. Atividades em estabelecimentos de saúde cuja finalidade é a prestação de serviços de saúde; ii. Atividades de prestação de serviços de saúde, independentemente da finalidade do estabelecimento – incluem i e serviços de saúde às pessoas em estabelecimentos “não saúde”;
iii. Atividades em qualquer setor da economia que estejam relacionadas com serviços de saúde – incluem i e ii e promoção da saúde Tal definição, em termos empíricos, exige o conhecimento dos limites impostos pelos sistemas de classificação de atividades e ocupações e das próprias fontes de dados disponíveis no Brasil. Sua aplicação pode ser vista de diferentes maneiras na literatura (Zayen, 1995; Girardi e Carvalho, 2002) e mesmo sem citar o termo Macrossetor Saúde (Dedecca et. al., 2005; Dedecca, 2008). De comum entre os diversos trabalhos é e o uso de registros administrativos do governo brasileiro e pesquisas censitárias e amostrais do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Em função disso, a seleção das atividades, profissões e ocupações da saúde nestes trabalhos é feita por meio das classificações oficiais brasileiras: Classificação Nacional de Atividades Econômicas – CNAE (CONCLA, 2007) e da Classificação Brasileira de Ocupações – CBO (MTE, 2000; 2010).
Com exceção dos levantamentos censitários, informações sobre o número de profissionais e outros trabalhadores da saúde podem ser obtidas no Brasil basicamente nos registros administrativos dos conselhos profissionais^2 , do Ministério do Trabalho e Emprego (MTE) e do Ministério da Saúde (MS). Além disso, também são utilizados levantamentos censitários e amostrais do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Na área da formação são consultados os levantamentos do Instituto Nacional de Pesquisas e Estudos Educacionais Anísio Teixeira do Ministério da Educação e Cultura (INEP/MEC). Conceituar e mensurar a força de trabalho em saúde, em certa medida, significa fazer sua caracterização empírica, levando em consideração os limites impostos pelos dados e fontes brasileiros. Em geral, a utilização de uma única fonte de informações produz efeitos analíticos incompletos para a contagem do tamanho do setor. Quantos são os profissionais e outros trabalhadores de saúde, é uma pergunta que só pode ser
(^2) Os registros dos conselhos profissionais são consultados para dimensionar o estoque de profissionais ativos. No entanto, os dados correspondem aos profissionais habilitados ao exercício e não descriminam os que atuam diretamente em serviços de saúde, isto é, os efetivamente ocupados ou que procuram trabalho em atividades econômicas de saúde.
