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Medicina interna y campos clínicos 2023 Nucleo1: Historia clínica, anamnesis, examen semioclínico Historia clínica
¿Qué es la historia clínica? Es una narración detallada y cronológicamente ordenada de acontecimientos biológicos, psicológicos, físicos, culturales, sociales pasados y presentes referidos a una persona. Surgidos de la anamnesis, el examen físico y el razonamiento clínico que permite elaborar un Dx de salud o enfermedad. Hipócrates.
Es un sistema de registro que requiere ser completado para lo cual son necesarios conocimientos, destrezas, actitud y entrenamiento.
El método para completarla es la base para abordar el paciente, establecer un vínculo, llegar a un Dx, consensuar un plan de acción y educar para lograr adherencia, promover la salud y prevenir la enfermedad.
Se reúne información básica pertinente sobre la enfermedad y sobre la adaptación del paciente a la enfermedad (impacto psicológico, social, económico). Es un documento: médico, científico, legal, económico, humano.
Historia clínica
Anamnesis ()*
Datos personales Motivo de consulta o internación Enfermedad actual y sus antecedentes (AEA) Antecedentes personales: fisiológicos, patológicos, de medio, hábitos. Antecedentes heredofamiliares Examen físico Resumen semiológico Consideraciones diagnosticas Plan de estudios y plan de tratamiento Epicrisis
(*)Es la indagación por medio de preguntas acerca de las caraceristicas de la enfermedad y los antecedentes del paciente. Los datos positivos señalan una situación concreta que puede estar relacionada con la EA.
Anamnesis por aparatos y sistemas: Datos relevantes y prevalentes a indagar (independientemente del MC). Se realiza a fin de la enfermedad actual. Pueden surgir datos relacionados con esta.
Anamnesis Datos filiatorios ()*
Nombre, sexo, edad, nacionalidad domicilio, teléfono, datos de familiar o responsable, DNI, cobertura social, estado civil, ocupación. MC y/o internación
MC (respetar en general las palabras del paciente), MI (suele reflejar criterios de internación).
AEA
Redacción precisa y en orden cronológico de todo el padecimiento. Es fundamental para el Dx, ocupa la mayor parte del tiempo de consulta y esencial generar una buena relación médico-paciente. Narrar de forma minuciosa.
Antecedentes personales
Fisiológicos M obstetricos enicción,^ evaluación mujer.^ intestinal, sueño.^ Sumar^ gineco-
Patológicos
Enfermedades de infancia (eruptivas, fiebre reumática, tbc, etc), alergias, inmunizaciones, cirugías, traumatismos, hospitalizaciones. Socioeconó micos y culturales
Lugar de nacimiento y residencias; vivienda (alquiler, propietario, servicios), máximo nivel educativo; ocupación (actual y anteriores).
Hábitos
Alimentación (carnes rojas y blancas, lácteos, huevo, sodio, hdc, infusiones, etc); actividad física (frecuencia, duración, tipo), consumo de sustancias (problemático, recreativo, alcohol, tabaco), medicaciones ; hábitos sexuales.
Antecedentes heredofamiliares
DBT, HTA, cardiopatía isquémica, enfermedad cerebro vascular, Ca de mama-ovario-colon-poliposis, digestivos, linfomas, leucemias, melanomas alergias, asma, rinitis, eccema, Tbc, HIV, infectocontagiosas.
(*)DF= El domicilio por ejemplo, pueden orientar a patologías geográficas; la ocupación sobre patologías del trabajo. AEA= se formulan preguntas como: ¿Cuándo empezó a sentirse enfermo? ¿Cómo comenzó la enfermedad? ¿Con que síntomas se presentó? ¿Es la primera vez que se presentan?
Determinantes…
Medio ambiente
Factores externos sobre los que la persona tiene poco o ningún control. Alimentos, otros productos (cosméticos, limpieza). Contaminación de aire y del agua, ruidos ambientales, desechos y aguas servidas, medio social, etc. Estilo de vida
Decisiones respecto a la propia salud sobre las que se tiene cierto control, hábitos personales perjudiciales Biología humana
Herencia genética, procesos de maduración y envejecimiento, aparatos del organismo, enfermedades crónicas, trastornos genéticos, malformaciones congénitas, retraso cognitivo. Servicio de atencion
Práctica de la medicina y la enfermería, hospitales, residencias de ancianos, medicamentos, servicios públicos de atencion de salud, ambulancias y otros servicios
Criterio topográfico
Cabeza
Diámetros longitudinales y transversales. Pabellones auriculares y los ojos y sus anexos, fosas nasales, labios, cavidad bucal, higiene y conservación de piezas dentarias, lengua, mucosa yugal, amigdales y las fauces. Pares craneales en este momento o en sistema nervioso. Cuello S yugular y fistulas.e^ observara su^ simetrí Adenopatíasa, presencia de edema, latidos,. Movilidad cervical.^ ingurgitación Torax (^) Aparato respiratorio y circulatorio Abdomen Aparato digestivo y aparato genitourinario.
En forma sucinta, se puede decir que primero se mira ( inspección ), luego se toca ( palpación ), se golpea ( percusión ) y se escucha ( auscultación ), en ese orden.
El examen físico se realiza en condiciones de respeto , en un ambiente tranquilo y con previa explicación al paciente. Se puede utilizar un criterio topográfico (cabeza, tórax, abdomen y extremidades), evaluar por aparatos y sistemas ; y examen por problemas.
Para finalizar… Resumen semiológico ()*
Datos positivos, agrupación sindromica, censo de problemas. Impresión diagnostica y Dx diferenciales
En base a signos y síntomas recogidos en anamnesis y examen físico
Plan de estudios Plan de tratamiento
Evolución diaria Datos mensurables, resultados de estudioscomplementarios
Epicrisis
Se confecciona en el momento del alta o fallecimiento. Registra todos los datos del paciente, ac personales y sintomatología que motivo la consulta. Dx diferenciales y estudios complementarios.
(*) En clase vimos: datos positivos + síndrome (en base a signos y sintomas) + etiología.
Núcleo 1: Historia clínica, anamnesis, examen semioclínico Entrevista clínica y habilidades relacionadas
La enfermedad actual es compleja de describir, por eso veremos Tips para la entrevista clínica.
Entrevista: “verse el uno al otro”, un encuentro cara a cara, una conversación entre paciente y medico con objetivos definidos. Funciones:
Obtener información para determinar el/los problemas. Desarrollar y mantener la relación médico paciente. Educar al paciente e implementar planes terapéuticos.
Para lograr eficacia adherente satisfacción.
Medicina centrada en el paciente:
Explora la enfermedad y la experiencia de enfermedad. Busca comprender a la persona como ser complejo. Busca puntos de confluencia para los planes de diagnóstico y tratamiento. Incorpora la prevención y la promoción. Reconoce limitaciones de la ciencia y personales Funciones de la entrevista Determ. problema Desarrollar rel. MP Plan terapéutico
Objetivos
Permitir al clínico establecer el Dx o recomendar más procedimientos, sugerir alternativas de ttoo y predecir la naturaleza de la enfermedad
Lograr la colaboración del paciente para obtener información diagnostica. Aliviar el estrés físico y psicológico del paciente. Lograr la aceptación del paciente del plan de ttoo o una negociación. Lograr la satisfacción del paciente y medico
Lograr que el paciente comprenda la naturaleza de su enfermedad, los procedimientos diagnósticos sugeridos y las alternativas terapéuticas. Lograr consenso sobre estos puntos. Obtener el consentimiento informado. Lograr colaboración y cambios en los hábitos de vida.
Tareas
Conocimiento básico sobre enfermedades y desordenes. Conocimiento básico sobre aspectos psicosociales y sobre la conducta de la enfermedad. Obtener datos de los patrones biomédicos, psicológicos y sociales. Generar y testear múltiples hipótesis durante la entrevista.
Definir la naturaleza de la relación. Transmitir conocimiento. Transmitir interés, respeto, apoyo y empatía. Reconocer y resolver barreras de comunicación. Conocer las expectativas del paciente.
Determinar áreas de conflicto y negociar para resolverlas. Comunicar el significado diagnóstico del problema. Reconocer medidas preventivas y cambio de hábitos de vida. Mejorar la colaboración trabajando sobre las consecuencias psicológicas y sociales de la enfermedad.
La comunicación, la compresión y el cuidado son a veces todo el remedio necesario. Si el objetivo es aliviar, no atender los aspectos emocionales es deficiente.
Dejar que el paciente haga el trabajo: no pienses en la próxima pregunta, escucha… anota algo si se le llena ram de 7bits. Escucha a múltiples niveles. Seguí el hilo. No interrumpas. Usa lenguaje no verbal.
Negociar un plan: agenda del médico y agenda del paciente.
Visitas posteriores:
Rever listado de problemas. Revistar el contrato. Evaluar ejecución del plan Dx. Controlar los cambios. Complicaciones. Progresión. Resolución. Buscar problemas no analizados previamente.
Núcleo 1: Historia clínica, anamnesis, examen semioclínico Examen físico general
Hay una persona enferma no un órgano o sistema. Encuentro entre el paciente su sufrimiento. No usar el MMH (asimetría en relación m-p).
El examen físico es una herramienta de trabajo poderosa (Dx y terapéutica).
Semiología: ciencia que estudia los signos y los síntomas de las enfermedades.
Semiotecnia: técnica de la búsqueda del signo.
Clínica propedéutica: enseñanza preparatoria destinada a reunir y explicar los signos y los síntomas para llegar a un Dx.
Examen físico
Realiza el medico utilizando sus sentidos y poco instrumental. Ha perdido vigencia por aparición de métodos complementarios. Racionaliza el pedido de estudios. Fortalece la relación médico-paciente.
Una vez realizada la anamnesis pasamos al examen físico:
Se basa en: inspección, palpación, percusión, auscultación.
Inspección general: constitución, estado de nutrición, color, estado de la piel y las faneras, distribución, actitud y marcha. Inspección segmentaria: cabeza, cuello, fauces, tronco, extremidades.
Motivación interés: escuchar para oír, mirar para ver.
Palpación= apreciación manual de la sensibilidad, temperatura, consistencia, situación, movimientos, sobre los tegumentos o a través de orificios (tacto).
Palpación: mono, bi-manual, manos separadas, sobrepuestas yuxtapuestas, superficial profunda. Sensibilidad, temperatura, forma, tamaño, consistencia. Movimientos: vibración, latidos, movimientos respiratorios.
Técnica de palpación: del borde de los órganos debe ser con una línea continua para buscar rebordes del hígado por ejemplo.
Percusión= sonoridad, matidez, timpanismo.
Edema. Ictericia. Astenia. Pérdida y ganancia de peso.
Núcleo 2 Síndrome ictérico
Ictericia definición: coloración amarillenta de la piel y mucosas secundaria al aumento de los niveles de la bilirrubina sérica.
Bilirrubina normal 0.3 a 1mg/dl (5 a 17mmol/l).
Siempre confirmar la ictericia examinando al paciente con luz natural. Buscar en pacientes con tez morena en las escleróticas y paladar blando por la afinidad de la bilirrubina por la elastina.
Cuando se supera los 2mg/dl ya se podría manifestar clínicamente. Mayor posibilidad de reconocimiento a partir de los 10mg/dl.
Diferenciar siempre entre ictericia y pseudoictericia (hypercarotenemia por calabaza no tiñe escleróticas), drogas (fluoresceína, atebrinas para el paludismo).
Fisiopatología
El metabolismo de la hemoglobina origina el 80-85% de la bilirrubina. El 20% restante es por el clivaje de mioglobina, enzimas que contienen hemo. 2/3 se origina en el hígado, resto en bazo, medula ósea y capilares.
El sistema retículo endotelial (también monocitico fagocitario) fagocita el eritrocito senesciente y divide la Hb en globina y grupo hemo. El grupo hemo por medio de la hemo-oxigenasa se divide en hierro y Co2+biliverdina. La biliverdina por medio de la biliverdina reductasa se convierte en bilirrubina.
Cada globina se convertirá en aminoácidos y se reutilizaran. El hierro una parte se ira a transferrina y otra parte a ferritina (deposito).
La bilirrubina que obtenemos es una bilirrubina indirecta (hidrofobica/liposoluble) por tanto se unirá a albumina. Llega al hígado, se desliga de la albumina e ingresa al hepatocito.
En el hepatocito por medio de la UDPG la bilirrubina indirecta se conjuga con ácido glucoronico y se transforma en glucoronato de bilirrubina (bilirrubina directa).
Bilirrubina indirecta o no conjugada
No ha llegado al hepatocito, no es conjugada por Ac glucoronico. Es hidrófoba.
Exámenes de laboratorio. Hepatograma recordar.
Un hepatograma normal no descarta patología hepática.
Pensar en diagnósticos diferenciales de alteración del hepatograma como miopatías, causas óseas, fisiológicas, endocrinas, fármacos.
Si estamos en presencia de alteración del hepatograma de causa hepática clasificar:
Patrón de: hemolisis, lesión hepatocelular, colestasis intra/extra.
Enzimas hepáticas
TGO (transaminasa glutámico oxalacetico) se encuentra en citosol y mitocondrias del hepatocito y también en musculo cardiaco, esquelético, cerebro, riñón. Valor normal 31 a 37 UI/L. TGP (transaminasa glutámico pirúvico) exclusiva del hígado. Se encuentra solo en citosol del hepatocito, indicador de lesión celular. Valor normal 31 a 40UI/L. FAL (fosfatasa alcalina) 80% es de origen biliar su aumento indica alteración en el flujo biliar. Valor normal hasta 279 UI/L.
Otras enzimas
5´nucleotidasa acompaña a los aumentos de FAL en procesos de origen hepático junto a aumentos de GGT. Valor normal 9UI/L. GGT (gamma glutamil transpeptidasa) define procesos hepáticos junto a FAL y además se usa para seguimientos de inductores hepáticos como ingesta aumentada de alcohol. LDH (láctico deshidrogenasa) marcador de hemolisis e indicador de masa ocupante tumoral. Lesiones de pulmón (PEP). Tambien en hepatitis toxicas e isquémicas. Valor normal de 105 a 330UI/L. Proteinograma y tiempo de protrombina.
Causas extrahepaticas de alteraciones de laboratorio
Albumina disminuida= enteropatía, síndrome nefrótico, desnutrición. FAL aumentada= enfermedad ósea, embarazo, neoplasia. TGO aumentada= IAM, miopatías. Bilirrubina indirecta aumentada= hemolisis. Tiempo de protrombina= uso de antibióticos, ACO, malabsorción.
Ictericia hemolítica= rara vez excede los 5mg/dl. Predominio indirecta. Ictericia hepatocelular= aumento creciente. Ictericia obstructiva en meseta llega aprox 30mg/dl.
Entonces…
Si aumentan TGO/TGP> de 10 veces el valor normal pensar en hepatonecrosis. Hepatitis virales TGP>TGO (TGP es exclusiva del hígado por lo tanto mejor indicador de lesión hepática). Cuando TGO>TGP sospechar hepatitis alcohólica. Si FAL aumenta pensar en enfermedad obstructiva, colestasis. Se confirma la colestasis con GGT aumentada. GGT aumentada sola sospecha de consumo de alcohol. LDH muy aumentada más ictericia= hemolisis. Tambien aumenta en hepatitis toxicas. Coagulograma alterado es alerta de mala evolución.
Patrones Hemolisis Lesión hepatocelular Asintomático o dolor en dorso artralgias.
Nauseas, vomitos, fiebre, anorexia.
Esplenomegalia. Hepatomegalia blanda, puede estar presente esplenomegalia. Bilirrubina total menor de 6mg% Bilirrubina total variable Bilirrubina directa menor al 20% Bilirrubina directa mayor del 50% TGP normal TGP aumentada cinco veces FAL normal FAL aumento menor de dos o tres veces el valor normal Tiempo de protrombina normal Tiempo de protrombina aumentado LDH aumentada
Patrones colestasis Colestasis intrahepática Colestasis extrahepática Gran ictericia, acolia, coluria y prurito Gran ictericia, acolia, coluria, prurito, fiebre, dolor cólico en HD Hepatomegalia blanda Hepatomegalia, vesicula palpable dolorosa Bilirrubina total variable puede pasar los 30mg%
Bilirrubina total mayor a 25mg%
Bilirrubina directa mayor del 50% Bilirrubina directa mayor del 50% TGP aumentada dos a cinco veces TGP aumentada >3 el valor normal FAL >3 o 5 veces el valor normal FAL aumentada mayor a cinco veces Tiempo de protrombina prolongado.
Sistema linfoganglionar
Adenomegalias mayor a 1cm de diámetro: generalizadas en mononucleosis infecciosas, linfomas con compromiso linfático.
Hígado. Aumento de tamaño (hepatomegalia).
Doloroso y blando: hepatitis viral. Doloroso, duro al tacto, petreo, macronodular: metástasis. Gran tamaño asociado a ictericia: metástasis, abscesos hepáticos. Consistencia firme, de borde filoso: pensar en cirrosis hepática (etapas iniciales). Cuando se asocia a ascitis: signo del tempano.
Vesícula
Palpable más dolor: pensar en colecistitis aguda. Palpable más ictericia (signo de Bard y Pick): pensar en obstrucción mecánica de via biliar por debajo del conducto cístico. Palpable más dolor: colecistitis aguda sin ictericia.
Bazo
Esplenomegalia: aumento de tamaño asociado a ictericia pensar en hemolisis o causa hepatocelular. Esplenomegalia masiva: pensar en linfoma, síndrome mieloproliferativo y menos probable amiloidosis. Esplenomegalia más colestasis: pensar en colangitis esclerosante. Esplenomegalia granulomatosa: pensar en TBC miliar, neoplasia de páncreas. Esplenomegalia asociada a hepatitis viral por CMV o MI.
Manifestaciones neurológicas. Son Signos de deterioro hepatocelular.
Asterixis o flapping. Depresión del sensorio.
Orina
Coluria (oscuro o caoba) por presencia de pigmentos biliares y sales biliares. Mancha la ropa interior y tiene espuma persistente por las sales biliares. Pensar en lesión hepatocelular o obstrucción.
Orina de color pardo por aumento de urobilina, espuma blanca desaparece fácil. Pensar en hemolisis.
Heces
Hipoacolia o acolia: disminución a ausencia de color en heces, no llega bilis al intestino. Pensar en obstrucción o colestasis. Hipercolia: pensar en hemolisis.
Imágenes adicionales no invasivas= eografia abdominal, tomografía computada, colangioresonancia. Imágenes adicionales invasivas= VEDA, CPRE.
Tips. Habito de Chvostek (hepatopatía crónica por cirrosis)
Distribución anómala de vello en el varon. Circulación colateral en abdomen. Ascitis. Ginecomastia.
Tips. Sospecha de cáncer pancreático o metástasis hepática= ictericia más adenomegalias en región supraclavicular izquierda (ganglio de Virchow).
Historia natural de la cirrosis
Manifestaciones clínicas
Cirrosis compensada
La cirrosis puede permanecer latente durante períodos prolongados y ser diagnosticada en un examen clínico o de laboratorio de rutina o en el curso de una laparotomía o una necropsia. Durante este período, los pacientes pueden permanecer asintomáticos o presentar signos inespecíficos que suelen atribuirse a otras enfermedades, lo que explica que sólo en un tercio de los casos el diagnóstico se realice en esta etapa. Por este motivo, el médico debe estar alerta ante la presencia de síntomas y signos que puedan orientar el diagnóstico (véanse en el cuadro de abajo). En este estadio, el diagnóstico de cerveza es morfológico y se logra por la biopsia hepática, que muestra los típicos nódulos de regeneración y la fibrosis.
Cirrosis descompensada
En esta etapa, el paciente por lo general realiza la consulta médica debido a las manifestaciones de la hipertensión portal o de la insuficiencia hepática.
Existe decaimiento general y puede aparecer febrícula de 37°C (probablemente a causa de bactcríemia por gramnegativos o de la necrosis hepatocelular). Puede haber aliento hepático e ictericia, que aumenta en relación directa con la incapacidad de las células hepáticas para metabolizar la bilirrubina y alcanza los niveles más altos y persistentes en la cirrosis biliar.
En la piel pueden observarse hiperpigmentación debida al incremento de la melanina, hematomas asociados con la plaquetopenia y cúmulos de colesterol alrededor de los ojos (xantelasmas) y en los tendones (xancomas), sobre todo en las cirrosis biliares. Son comunes las epistaxis y las equimosis espontáneas» que reflejan un déficit de protrombina. También son habituales el vello ralo (hábito de Chvoscck), los angiomas en araña, el eritema palmar y la atrofia testicular.
Existe hepatomegalia aumentada de consistencia» aunque en los estadios avanzados el hígado puede no palparse. El bazo puede ser palpable. Existe distensión abdominal por el desarrollo de ascitis , y circulación colateral.
En esta etapa de cirrosis descompensada pueden aparecer alteraciones circulatorias, pulmonares y renales. Las primeras consisten en una intensa vasodilatación generalizada e instalación de cortocircuitos intrahepáticos que generan hipotensión arterial y un estado circulatorio hiperdinamico.
Producen este cuadro diversas sustancias vasodilatadoras (prostaglandinas, VTR sustancia P, glucagón). El síndrome hepatopulmonar consiste en hipoxemia debida a fístulas arteriovenosas pulmonares y desequilibrios en la ventilación- perfusión; también se observan cambios en la presión parcial de oxígeno entre la posición de decúbito y de pie. La hipertensión pulmonar aparece en los estadios terminales y es generada por arteriopatia pulmonar plexogénica.
El síndrome hepatorrenal es una insuficiencia renal funcional (sin daño estructura) renal) que aparece en los estadios terminales y tiene muy mal pronóstico. Se caracteriza por oligoanuria y elevación de las cifras de creatinina, pero sin aumento de la urea por incapacidad del hígado de convertir el amoníaco en urea.
Evaluación del paciente con sospecha de enfermedad hepática
Anamnesis
Ante un paciente con una hepatopatía crónica en estadio eufórico se debe investigar en busca de datos orientadores sobre las siguientes patologías:
Consumo de alcohol: es importante averiguar la ingesta alcohólica del paciente, que por lo general se niega y se infravalora. Se considera que una
