Método simplificado de fabricação de placa oclusal para tratamento de DTM, Slides de Literatura

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Marcela Queiroz Reis

MÉTODO DE CONFECÇÃO DE PLACA OCLUSAL: ajuste simplificado

Belo Horizonte Faculdade de odontologia Universidade Federal de Minas Gerais 2015

Marcela Queiroz Reis

MÉTODO DE CONFECÇÃO DE PLACA OCLUSAL: ajuste simplificado

Monografia apresentada ao Programa de Pós- graduação em Odontologia da Universidade Federal de Minas Gerais como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Prótese Dentária. Orientador: Prof. Dr. Wellington Márcio dos Santos Rocha

Belo Horizonte Faculdade de odontologia Universidade Federal de Minas Gerais 2015

AGRADECIMENTOS

A Deus, minha rocha e meu resgatador, o qual se fez presente nos momentos de luta e de vitória, me dando a paz que excede todo o entendimento. Estou certa de que este sonho realizado além de meu, é um sonho de Deus pra minha vida e só tenho a glorificar o nome do Senhor por tudo que Ele fez e por tudo que Ele ainda fará.

À minha família e amigos, por terem tido tanta paciência durante o tempo que estive ausente, pelo amor e carinho. Agradeço em especial aos meus pais, por terem investido muito de seu tempo, dinheiro e de si mesmos para minha educação, sendo essenciais na minha formação pessoal e profissional.

Ao meu professor orientador Wellington Rocha, por toda ajuda no desenvolver desse trabalho, pela vontade e disponibilidade em ensinar, pelas críticas construtivas e por se mostrar uma excelente pessoa, além de excelente profissional.

Aos demais professores e colaboradores do Curso de Prótese Dentária, os quais sempre me receberam com todo carinho e fizeram o possível para que meu aprendizado fosse maximizado. Um especial agradecimento ao professor Rômulo Hissa, o qual me acompanhou mais de perto na prática clínica do curso, se dedicando à profissão com um amor que chegava a contagiar todos em volta. Eu me espelho nesse profissional exemplar e boa parte da paciência e dedicação que tenho hoje veio dele.

Aos demais alunos do curso de Prótese Dentária pelo companheirismo, pela partilha de experiências e por toda a ajuda.

RESUMO

As placas oclusais são dispositivos intraorais removíveis, geralmente confeccionados em resina acrílica, as quais recobrem, parcial ou totalmente, as superfícies incisais e oclusais dos dentes, alterando a oclusão do paciente, criando assim contatos oclusais estáveis e conseqüentemente um relacionamento maxilo-mandibular mais favorável. O objetivo deste trabalho foi relatar um método de confecção e ajuste simplificado de uma placa em resina acrilica incorporada ao arco superior do paciente. Para isso, foram confeccionados modelos de trabalho superior e inferior e os mesmos foram montados em um articulador semi- ajustável em relação cêntrica. Após essa montagem, foi feito o enceramento da placa oclusal deixando a região posterior sem contato e foram dadas as guias anterior e em lateralidade. A placa foi prensada dessa forma e o paciente foi orientado a usá-la em casa o máximo de tempo possível, sem os contatos posteriores, por uma semana. Ao retornar à clínica, foi possível guiar a mandíbula do paciente em relação cêntrica com maior precisão e facilidade, sendo dados, nesse momento, os contatos posteriores diretamente na boca, em relação cêntrica, aplicando-se porções de resina acrílica auto-polimerizante com um pincel, nos locais aonde as pontas de cúspides cêntricas inferiores iriam contactar. Concluímos que o ajuste da placa se tornou facilitado, uma vez que dispensava o ajuste convencional feito nas placas totalmente prensadas a partir de um enceramento. Além disso, a placa final estava de acordo com critérios sugeridos na literatura para uma placa de estabilização.

Palavras-chave : Placas oclusais, Síndrome da disfunção da articulação temporomandibular, placas de estabilização, parafunção oral.

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1 – Estabilidade e retenção da placa conferidas e ajustadas..................................

FIGURA 2 – Posição final do movimento lateral para a esquerda do paciente.....................

FIGURA 3 – Posição final do movimento lateral para a direita do paciente..........................

FIGURA 4 – Marcação em carbono dos contatos anteriores na placa, da guia anterior e dos movimentos de lateralidade direita e esquerda......................................................................

FIGURA 5 – Ausência de contatos posteriores no primeiro momento...................................

FIGURA 6 – Acréscimo de resina acrílica Duralay nas marcações onde as cúspides cêntricas devem contactar......................................................................................................

FIGURA 7 – Paciente ocluindo em RC para marcar os contatos posteriores........................

FIGURA 8 – Vista superior das faces oclusais com as marcações posteriores dos contatos cêntricos.................................................................................................................................

FIGURA 9 – Posição final do movimento lateral para a esquerda do paciente, sem interferências..........................................................................................................................

FIGURA 10 – Posição final do movimento lateral para a direita do paciente, sem interferências..........................................................................................................................

FIGURA 11 – Posição final do movimento da guia anterior, sem interferências...................

LISTA DE SIGLAS

ASA – Articulador Semi- Ajustável

CAD – Computer-Aided Design

CAM – Computer-Aided Manufacturing

DTM – Disfunção Temporo-Mandibular

GIG – Guia de Interferência Gnatológica

MIH – Máxima Intercuspidação Habitual

RC – Relação Cêntrica

1. INTRODUÇÃO

As placas oclusais são dispositivos intraorais removíveis, geralmente confeccionados em resina acrílica, os quais recobrem, parcial ou totalmente, as superfícies incisais e oclusais dos dentes, alterando a oclusão do paciente, criando assim contatos oclusais estáveis e conseqüentemente um relacionamento maxilo-mandibular mais favorável (FERNANDES NETO, 2002).

A função básica destas placas é evitar que a oclusão existente controle a relação maxilo- mandibular em máxima intercuspidação, pois, quando as faces oclusais são parcial ou totalmente cobertas, o material da placa torna-se a face da oclusão (DAWSON, 1993).

As placas de oclusais foram utilizadas desde 1880 (WILSON, 1927) com o objetivo de complementar o tratamento ortodôntico de maloclusões. Karolyi (1901) introduziu uma placa oclusal para o tratamento de bruxismo. A partir disso, uma variedade de desenhos de placa foi desenvolvida, assim como teorias para o tratamento do bruxismo. Nas disfunções dolorosas da articulação temporomandibular e no condicionamento neuro-muscular, estas placas reduziriam a atividade muscular anormal e protegeriam os dentes do atrito e de cargas traumáticas adversas (BEARD e CLAYTON 1980; CLARK, 1984; FERRARIO et al. , 2002; OKESON, 2008. ).

O sucesso ou fracasso da terapia com placa oclusal depende do processo de fabricação, do ajuste do aparelho e da cooperação do paciente (OKESON, 2008). Deve-se ter atenção para que estas placas oclusais não alterem a dimensão vertical do paciente ( ABZUG, 1960; MANSON, 1966; OKESON, 2008), sejam montadas em relação cêntrica (BECKER, KAISER e LEMM, 1975; POSSELT e WOLF, 1963.) e para que os contatos dos dentes inferiores sejam em superfície plana e lisa (OKESON, 2008).

As placas oclusais promovem proteção para os dentes dos efeitos do bruxismo e de outros hábitos parafuncionais. Também servem para reduzir ou eliminar fraturas e desgastes de restaurações. Essas placas são normalmente fabricadas com uma resina acrílica termopolimerizante, envolvendo procedimentos múltiplos e várias consultas, demandando tempo clínico longo.

Tendo em vista a importância das placas oclusais no sucesso da terapia das DTM’S, o objetivo do nosso trabalho é relatar um método de confecção e ajuste simplificado de uma placa de resina acrilica incorporada ao arco superior do paciente.

2. REVISÃO DE LITERATURA

As placas oclusais são dispositivos intraorais removíveis, geralmente confeccionadas em resina acrílica, as quais recobrem, parcial ou totalmente, as superfícies incisais e oclusais dos dentes, alterando a oclusão do paciente, criando assim contatos oclusais estáveis e conseqüentemente um relacionamento maxilo-mandibular mais favorável (FERNANDES NETO, 2002).

As placas de mordida foram utilizadas a partir de 1880 (WILSON, 1927) com o objetivo de complementar o tratamento ortodôntico de maloclusões. Karolyi (1901) introduziu uma placa oclusal para o tratamento de bruxismo. A partir disso, uma variedade de desenhos de placa foi desenvolvida, assim como teorias para o tratamento do bruxismo. Hawley (1919) e depois Monson (1921), sugeriram que o bruxismo levaria a uma diminuição da dimensão vertical de oclusão do paciente, o que provocaria desordens oclusais. Propuseram então o uso de planos anteriores de mordida para que os dentes posteriores fossem extruídos. Essa teoria para o tratamento de bruxismo originou várias técnicas de confecção de placas com desenhos similares (BLOCK, 1947; COSTEN, 1934; GOODFRIEND, 1933; WASHBURN, 1925).

Por volta de 1940 começou a ser discutido na literatura o uso de placas macias no tratamento de Disfunções Temporomandibulares (DTM’s). As primeiras placas macias foram descritas com o argumento de que os materiais duros poderiam causar danos aos tecidos bucais (KESLINGS, 1946; MATHEWS, 1942). Já em 1963, Posselt e Wolf fizeram um estudo (POSSELT e WOLF, 1963) no qual compararam a eficácia de placas duras e macias no tratamento de bruxismo e concluíram que as duras foram um pouco mais efetivas.

Em 1971, Ramfjord e Ash (RAMFJORD e ASH, 1971) concluíram em seu estudo que as placas macias não foram efetivas no tratamento de bruxismo porque o paciente brincava com a placa na boca, o que poderia levar até a um hábito de bruxismo adicional. Eles também notaram que as placas macias eram mais difíceis de serem ajustadas e polidas.

Clark (1984) fez uma revisão das placas oclusais usadas até aquele momento. Ele confirmou relatos de problemas com placas macias, como uma menor durabilidade e problemas com o posicionamento da placa. Além disso, foram revisados vários desenhos de placas duras e foi possível concluir que a melhor modalidade seria uma placa feita de material duro que recobrisse todo o arco dentário. Já no fim da década de 80, Boero (1989) fez uma revisão de literatura na qual foi sugerido que as placas macias ajudam no

interoclusais na base. A placa ficando pronta é inserida na boca do paciente e então são verificados os contatos em Relação Cêntrica (RC) e a desoclusão pelo canino. Esses autores consideram essa técnica satisfatória, mais rápida e com menos custo.

Baker et al. (2007) propuseram uma técnica de fabricação de placa oclusal feita no consultório, como alternativa de menor custo em relação às processadas em laboratório. Nesta técnica não há montagem de modelos em Articulador Semi-Ajustável (ASA) e a placa é confeccionada em uma resina de dimetacrilato uretano azul de polimerização ativada pela luz. Esta técnica utiliza uma base termoplástica formada à vácuo a partir de uma impressão única do arco maxilar e essa resina fotoativada para capturar os contatos oclusais na dimensão vertical desejada. Eles citam como vantagens: 1- a impressão de apenas um arco completo, ao invés de dois; 2- montagem em ASA e registros não são necessários; 3- menor exposição do paciente e do dentista aos monômeros de resina acrílica; 4- menor distorção e efeitos térmicos da polimerização da resina acrílica; 5- apenas uma única consulta é necessária para fabricação e instalação da placa; 6- menor custo. Como desvantagens, apresentam: 1- queixa estética por parte do paciente devido à coloração azul da resina fotoativada; 2- a durabilidade diminuída, comum às placas de base termoplástica; 3- necessidade de tempo extra para vazar gesso, fabricar e remover a base termoplástica.

Lauren e McIntyre (2008) fizeram um estudo descrevendo a primeira fabricação de placas oclusais utilizando computador. Segundo eles, a produção digital promove uma consistência maior, um controle fino quantitativo e maior agilidade de processamento, quando comparada à produção manual. O sistema digital descrito é similar aos sistemas computadorizados dentais de desenho (Computer-aided Design- CAD) e de produção (Computer-aided Manufacturing - CAM), consistindo no escaneamento por um software CAD especializado e na fabricação digital. Para as placas oclusais há um software CAD especializado para articular e desenhar as placas.

Choi et al (2008) propuseram uma técnica de confecção de placa na qual os modelos dos arcos dos pacientes são montados em ASA, usando arco facial, fazendo o registro em RC. Após a montagem, é feito um enceramento da placa no arco superior e no articulador são estabelecidos os contatos interoclusais e as guias (lateral e protrusão). A partir do enceramento, é feita a injeção de acrílico autopolimerizante e a placa é então terminada de ser ajustada em boca.

Hamata et al. (2009) fizeram um estudo comparando placas oclusais fabricadas em RC e em Máxima Intercuspidação Habitual (MIH), com a redução da sensibilidade dolorosa muscular. 20 pacientes com DTM de origem muscular e bruxismo foram divididos em 2

grupos, um com indivíduos tratados com a placa em RC e outro com indivíduos tratados com placa em MIH. Foram feitas avaliações clínicas, eletrognatográficas e eletromiográficas antes e 3 meses após a terapia. Os resultados encontrados sugeriram que a MIH pode ser usada para a fabricação de placas oclusais em pacientes com estabilidade oclusal e sem grandes discrepâncias entre a RC e a MIH, sendo esta técnica mais simples e menos cara.

Arima et al. (2012) investigaram a influência do biomaterial de confecção das placas oclusais na regulação do bruxismo. Compararam placas de material duro (resina acrílica termopolimerizante) e de material macio (copolímero de acetato vinil etileno) quanto aos efeitos na atividade muscular mandibular durante o sono. Os resultados encontrados mostram que as placas feitas de material macio não parecem ter efeito inibitório muscular durante o sono, enquanto as feitas com material duro possuem esse efeito.

Karakis et al. (2014) fizeram um estudo para avaliar o efeito de placas oclusais em força oclusal máxima em pacientes com bruxismo e comparar dois tipos de placas, a placa macia de Bruxogard e a placa de estabilização dura canino-protegida. A placa macia de Bruxogard é um tipo de placa oclusal macia facilmente tolerável, pré-fabricada, a qual se encaixa bem na arcada superior e fornece uma superfície plana para proteger a dentição do bruxismo. Eles encontraram como resultado que os participantes que utilizaram placas de estabilização duras não mostraram alterações estatisticamente significativas na força oclusal antes, 3 e 6 semanas após a inserção da placa e participantes usando a placa macia de Bruxogard tinham uma diminuição estatisticamente significativa da força oclusal 6 semanas após a inserção da placa. Concluíram também que a utilização de ambas as placas levou a uma redução significativa dos sintomas clínicos.

desoclusão completa dos dentes posteriores durante o movimento de protusão e lateralidade. A região oclusal posterior do enceramento foi alisada e deixada sem contato com os dentes inferiores, deixando um afastamento de aproximadamente 2 milímetros.

O modelo superior com o enceramento foi enviado para o laboratório de prótese dentária para proceder a acrilização com acrílico incolor termopolimerizante. Recebida a placa do laboratório, ela foi instalada na boca do paciente e foi conferida e ajustada quanto à estabilidade e retenção (FIG 1). As guias anterior e em lateralidade esquerda e direita foram também conferidas e ajustadas. Durante o movimento protrusivo, os caninos inferiores estavam contactando a placa com força igual. Os incisivos inferiores também a contactavam, mas não com uma força maior do que os caninos. Nos movimentos laterais direito e esquerdo somente o canino inferior exibia contato laterotrusivo na placa (FIG 2, 3 e 4). Na região posterior, portanto, não havia contatos interoclusais (FIG 5).

FIGURA 1- Estabilidade e retenção da placa conferidas e ajustadas.

FIGURA 2- Posição final do movimento lateral para a esquerda do

Paciente.

FIGURA 3- Posição final do movimento lateral para a direita do

Paciente.

Ainda sem os contatos posteriores, o paciente foi orientado a usar a placa em casa o máximo de tempo possível, por uma semana, a fim de que se conseguisse um maior relaxamento da musculatura mastigatória. Ao retornar ao consultório, era possível a manipulação da mandíbula do paciente em RC com uma maior precisão e facilidade, de forma que o paciente conseguia reproduzir esse movimento repetidamente. Foram marcados na placa os locais nos quais as pontas de cúspides cêntricas infeiores iriam contactar, com um lápis preto. Nesses pontos foram levadas porções de resina acrílica autopolimerizante (Duralay) com um pincel (pêlo de Marta, número 2, Tigre) e o paciente fechava a boca em RC para marcar os pontos (FIG 6, 7 e 8).

FIGURA 6- Acréscimo de resina acrílica Duralay nas marcações onde as cúspides cêntricas devem contactar.

FIGURA 7- Paciente ocluindo em RC para marcar os contatos

posteriores.

FIGURA 8- Vista superior das faces oclusais com as marcações

posteriores dos contatos cêntricos.