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Objetivos: Estudar o diagnóstico diferencial da tosse com ênfase na pneumonia (Diagnóstico, tratamento, fatores de risco e complicações); Compreender as doenças que afetam o grupo PPL (PNAISP); Estudar sobre sífilis (diagnóstico, tratamento, fatores de risco e seguimento); Entender o manejo de um Derrame Pleural; Diferenciar os achados radiológicos das principais patologias que cursam com tosse.
PNEUMONIA
Processo inflamatório agudo (dias/ semanas) com sinais e sintomas de infecção do trato respiratório inferior + infiltrado pulmonar novo no exame de imagem; Pode ter múltiplos agentes causadores: vírus, bactérias e fungos (mais comum em imunossuprimidos); Germe mais comum: Streptococcus pneumoniae; Bactérias atípicas: Mycoplasma pneumoniae, Clamydia pneumoniae, Legionella pneumophila; Pacientes idosos: S. pneumoniae; Em crianças: Acomete principalmente a região alveolar; Pode ser dividida em:
- Pneumonia adquirida na comunidade (PAC) e no ambiente hospitalar. - Divisão importante para a escolha dos antibióticos que serão usados Segundo a SBPT (Sociedade Brasileira de Pnemologia e Tisiologia), a PAC é uma infecção da via aérea inferior com acometimento alveolar que ocorre fora do ambiente hospitalar ou que se manisfesta até 48 h após a internação. As pneumonias ainda são a 4º causa de óbito em idosos e a 3º que mais demanda hospitalização para tratamento Obs: Vírus influenza da gripe aumenta de modo considerável a suscetibilidade de pneumonias causadas por: Streptococos Pneumonae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus. ( Aumenta a adesão das bactérias às células epiteliais respiratórias e altera os mecanismos do clearance devido à interferência com a ação ciliar) Outros fatores predisponentes são: Desnutrição – fragiliza o sistema imune; Consumo excessivo de álcool – diminui o reflexo da tosse e afeta a migração de leucócitos; Tabagismo – aumenta as secreções pulmonares e altera a secreção ciliar; Doença hepática ou renal : diminui a formação dos anticorpos e a formação dos leucócitos; Diabetes melito : diminui a função dos leucócitos. Idosos : Menor potência imune e redução do clearance mucociliar pulmonar; Neonatos : imaturidade pulmonar; Doenças neurológicas e uso de sondas : favorecem a broncoaspiração;
Uso de IBPs : em dose maior ou igual a 40 por mais de 30 dias reduz a proteção inata do ácido gástrico.
MECANISMOS
Mecanismos protetores contra invasão de patógenos: Pelos nasais – executam a primeira função de filtro do sistema respiratório; Epiglote – impede a passagem de conteúdo líquido ou mucoso para as vias aéreas inferiores durante a respiração; Epitélio pseudoestratificado cilíndrico ciliado - consegue eliminar de forma retrógada o muco com microrganismos; Pneumatócitos tipo I – revestimento alveolar e trocas gasosas; Pneumatócitos tipos II – produção de surfactantes e atuam na resposta imune inata e regeneram os tecidos pulmonares danificados. Divisão dicotômica e reflexo da tosse e espirro. DISSEMINAÇÃO BRONCOGÊNICA
1. A pneumonia é causada por microrganismos que vivem nas nossas narinas e gargantas. Quando não temos uma defesa adequada, esses microrganismos podem descer e atingir os pulmões (forma broncogênica). 2. No interior dos alvéolos os patógenos irão induzir uma resposta inflamatória com o recrutamento de macrófagos e neutrófilos; 3. Essas células de defesa irão produzir um exsutado alveolar (alto teor de leucócitos e proteínas) na tentativa de combater o patógeno; 4. Essa inflamação leva a um espessamento das paredes alveolares, aumentando a distância entre alvéolos e capilares (menor permeabilidade dos gases – hipoxemia). DISSEMINAÇÃO HEMATOGÊNICA 1. Foco infeccioso forma êmbolos contendo bactérias que ao se soltarem vão parar na microcirculação pulmonar (endocardite, por exemplo); 2. Em seguida temos uma resposta inflamatória contra as bactérias desse êmbolo; 3. A disseminação dessa infecção costuma ocorrer pela circulação venosa, atingindo vários lobos. MICROASPIRAÇÃO Colonização na oro/ nasofaringe; Microaspirações de secreções; Atinge o parênquima pulmonar; Infecção DISBIOSE (desequilíbrio entre os microrganismos que colonizam o pulmão) MACROASPIRAÇÃO Falhas no reflexo de fechamento da glote e no reflexo de tosse; Aspiração de conteúdo gastroesofágico para dentro do pulmão; Pneumonite química pode evoluir ou não pneumonia bacteriana.
PNEUMONIA ATÍPICA
Infiltrados intersticiais ( parênquima com aspecto rendilhado) são encontrados de forma simétrica nas regiões perihilares. PADRÕES RADIOLÓGICOS Pneumonia lobar: consolidação de todo ou quase todo lobo pulmonar + broncograma aéreo.
- Mais de 90% do casos pneumococo;
- Pneumonia broncoaspirativa: consolidação, comumente afetando segmentos posteriores e afeta mais o lobo direito.
- Klebsiella pneumoniae: Pneumonia do lobo pesado, devido ao volume excessivo de exudato Predisposição aos lobos superiores e pode apresentar cavitação.
- Legionella sp: principalmente lobos inferioires e a resolução radiográfica é mias lenta que a resolução clínica. Broncopnemonia: padrão multifocal de condensação alveolar de margens irregulares e com espessamento da parede brônquica, sem broncograma aéreo. Tem mais risco de evolução para abcesso e pode ser causada pneumococo, germes atípicos, s. aureus
- S. aureus: aumento lobar com abaulamento de fissuras interlobulares e evolução para cavitações, abcessos. Também pode evoluir com derrame pleural;
- P. aeruginosa: predileção por lobos inferioires, com necrose e cavitações precoces. EXAMES LABORATORIAIS
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
ESCORE DE GRAVIDADE DE PNEUMONIA -
PSI
Foco na identificação de pacientes de baixo risco, na qual o tratamento ambulatorial seria a escolha; Duas etapas:
- A primeira foca em características demográficas, história e exame físico. Caso nesta etapa nenhum dos dados for confirmado o paciente é definido como baixo risco;
- Se algum dado for positivo, passa para a segunda etapa, considerada por dados laboratoriais e radiológicos. ESCORE CURB - A ênfase principal é na identificação de pacientes graves; Para cada item considera-se 1 ponto. C – CONFUSÃO MENTAL U – UREMIA R – RESPIRAÇÃO – FR > OU = 30 B – PAS < 90 OU PAD < 60 65 – IDADE MAIOR OU IGUAL CRB – 65 Não está incluído o item UREMIA
TRATAMENTO
TRATAMENTO AMBULATORIAL
Pacientes de baixo risco (jovens, sem comorbidades e sem uso recente de ATB) : 1 classe de antibiótico. Amoxicilina: boa ação contra o Streptococcus penumoniae.
- 1g, VO, 8/8 h 7 dias Amoxicilina + clavulanato: eficaz contra a betalactamase do Haemophilus influenzae, da Moraxella e Klebsiella pneumoniae;
Macrolídeos (Azitromicina e claritromicina)
- Azitromicina: 500 mg, VO, 1x/dia – 3 a 5 dias
- Claritromicina 500 mg, VO, 12/12 – 7 dias Pacientes com comorbidades, doença grave e uso recente de ATb: 2 classes – betalactâmico + macrolídeo, 5 a 7 dias.
- Amoxicilina
- Amoxicilina + clavulanato
- Cefuroxima
- Azitromicina
- Claritromicina
Achados na incidência Laurell: Nformação de uma linha horizontal. Consegue detectar pequenos derrames a partir de 50 ml. DERRAME PLEURAL DE CUASA DESCONEHCIDA? TORACOCENTESE Punção aspiratica do liquido pleural; Pode ser diagnóstica ou terapêutica; Realizar sempre: Borda superior da costela inferior
INDICAÇÕES DA TORACOCENTESE
Ausência de diagnóstico etiológico ou evolução atípica ou desfavorável; Presença de sintomas pelo derrame pleural que precisam ser aliviados. CUIDADOS Presença de lesões na pele, como queimaduras, herpes zoster ou piodermites no local da punção, deve ser evitada – EVITAR Pacientes em uso de anticoagulantes; Pacientes em ventilação mecânica, recomenda-se a utilização do USG beira leito. COMPLICAÇÕES DA TORACOCENTESE O principal é o edema de reexpansão que pode ocorrer após a toracocentese de alívio ( geralmente devido a retirada de volumes superiores a 1500ml); Gerlamente unilateral; Sintomas: dispneia, tosse seca, dor torácica, escarro espumoso e rosado, cianose; Interromper o procedimento no advento de algum desses sintomas; Fornecer oxigênio, diuréticos e vasodilatadores. ANÁLISE DO LÍQUIDO CRITÉRIOS DE LIGTH Determinar se é transudato ou exudato
- Transudato: não há processo inflamatório;
- Exsudato: há processo inflamatório, com aumento da permeabilidade capilar e liberação de mediadores. Obs: Paciente em uso de diuréticos (falso exudato) CONDUTA APÓS ANALÍSE DO LÍQUIDO
ABCESSOS PULMONARES
Comuns em pneumonias aspirativas e de estafilococos; Respondem bem a antibioticoterapia (por tempo ias prolongado, 21 dias); Se não apresentar melhora após 7 – 10 dias de ATB, devem ser submetidos a drenagem por broncoscopia flexível.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DA
TOSSE
A tosse é uma manobra expulsiva forçada, geralmente contra a glote fechada; É um mecanismo de defesa da via aérea inferior e faz parte de um ato reflexo. A tosse pode ser classificada em aguda, subaguda ou crônica. É fundamental pesquisar a exposição a fatores alérgicos, ambientais ou ocupacionais que tenham relação temporal com o inicio ou piora da tosse; Pesquisar o uso de IECA e B- bloqueadores. ITENS QUE DEVEM SER ABORDADOS Início dos sintomas : abrupto ou gradual? Hábito tabágico : há comprovada relação entre tosse e tabagismo, sendo que a tosse é normalmente acompanhada de expectoração mucosa ou mucopurulenta na bronquite crônica, ou mesmo seca, quando há apenas irritação pela fumaça do cigarro. Relação com infecções: infecção recente das vias aéreas aumenta a sensibilidade do reflexo tussígeno e pode levar à hiper- responsividade brônquica subclínica, ou a refluxo clinicamente aparente. Produção de catarro: pode indicar causa pulmonar para a tosse. Quando abundante
TUBERCULOSE LATENTE
TUBERCULOSE PÓS – PRIMÁRIA
Maior predileção pelos seguimentos posteriores dos lobos superiores e seguimentos superiores dos lobos inferiores.
SIFILIS
Doença infecciosa sistêmica, sexualmente transmissível e de evolução crônica; Agente etiológico: Bactéria anaeróbia Treponema pallidum; Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero) ou pelo contato da criança com as lesões maternas durante o parto (transmissão vertical). A transmissibilidade da sífilis é maior nos estágios iniciais (sífilis primária e secundária), diminuindo gradualmente com o passar do tempo (sífilis latente recente/tardia); Essa maior transmissibilidade explica-se pela riqueza de treponemas nas lesões, comuns na sífilis primária (cancro duro) e secundária (lesões mucocutâneas) Doença de notificação compulsória CLASSIICAÇÃO Congênita e adquirida; Adquirida recente (até um ano após a infecção): primária, secundária e latente recente; Adquirida tardia (com mais de um ano de evolução): latente tardia e terciária. QUADRO CLÍNICO SIFILIS PRIMÁRIA Periodo de incubação: 10 a 90 dias (média de 3 semanas após o contato sexual); Úlcera, geralmente única, rica em treponemas, indolor, borda bem definida, base endurecida e fundo limpo (cancro duro ou protossifiloma); Úlcera some em 3 a 8 semanas espontaneamente. SIFILIS SECUNDÁRIA Ocorre entre dez semanas e seis meses após a cicatrização do cancro;
Principais manifestações: envolvimento ocular (uveite, paralisia dos nervos cranianos), envolvimento auditivo, mudança de comportamento, paresia geral, demência, alucinações visuais ou auditivas, confusão mental, epilepsia. Quando investigar neuro sífilis? O liquido cerebroespinhal (punção lobar) deve ser investigado na presença de: Sintomas neurológicos ou oftalmológicos; Em caso de evidência de sífilis terciária ativa; Após falha ao tratamento clínico sem reexposição sexual. DIAGNÓSTICO São divididos em duas categorias: exames diretos e testes imunológicos. Clínica + testes + histórico de infecções passadas + investigação de exposição recente. EXAMES DIRETOS Exame a fresco do exsudato seroso da lesão. TESTES IMUNOLÓGICOS Treponêmicos e não treponemicos; Não treponemicos : detectam anticorpos anticardiolipina ( não específicos para os antígenos do T. pallidum);
- Permitem análise qualitativa e quantitativa; -Utilizados para diagnóstico e monitoramento da resposta e controle de cura;
- Tornam-se reagentes de 1 a 3 semanas após aparecimento do cancro duro. Obs: Se a infecção for detectada nas fases tardias da doença, são esperados títulos baixos; Obs: Títulos <1:4 podem persistir por meses ou anos; Obs: Pessoas com títulos baixos, sem registro de tratamento, sem data de infecção conhecida – portadores de sífilis latente tardia e devem ser tratados. Testes treponêmicos : detectam anticorpos específicos produzidos contra os antígenos do T, pallidum. São os primeiros a se tornarem reagentes. Em 85% dos casos permanecem reagentes por toda vida, mesmo após o tratamento.
Testes rápidos (TR) Testes de hemoaglutinação; Teste de imunofluorescência indireta; Ensaios imunoenzimáticos. OBS: Nas fases sintomáticas, é possível a realização de exames diretos, enquanto os testes imunológicos podem ser utilizados tanto na fase sintomática quanto na fase de latência. OBS: Recomenda-se, sempre que possível, iniciar a investigação por um teste treponêmico, preferencialmente o teste rápido. TRATAMENTO SEGUIMENTO Deve ser realizado pelos testes não treponemicos quantitativos (VDRL); Tendem a declinar após o tratamento; MS recomenta a solicitação mensal em gestantes e trimestral nos casos de sífilis adquirida, até o 12º de acompanhamento; A redução dos títulos do VDRL em 4x após o tratamento ou sua negativação em 6 a 9 m são indicativos de cura. Obs: 15 a 40% dos pacientes adequadamente tratados não se observa redução dos títulos do VDRL, condição denominada de Sorofast.
Permanencia do T. pallidum em locais de baixa penetração da penicilina (SNC), ou outro processo inflamatório inespecífico; Mais comum em pacientes coinfectados pelo HIV e em tratamento de sífilis tardia; Alguns guidelines recomendam punção lombar para esses casos. Obs: Aumento dos títulos em duas ou mais diluições indica reinfecção ou reativação da doença Começar um novo ciclo terapêutico.
PNAISP
Politica de saúde brasileira que foi implementada com o objetivo de garantir e promover saúde integral a população carcerária; Baseada no principio universal de saúde como um direito humano, previsto pela Constituição. PRINCIPAIS DOENÇAS DO SISTEMA PRISIONAL HIV/ AIDS e DSTs
