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Objetivos: Estudar o diagnóstico, exame físico e tratamento da síndrome metabólica, HAS, DM e esteatose hepática; Compreender os critérios de risco cardiovascular; Entender como avaliar as lesões em órgãos alvo. Síndrome Metabólica
1. Definição: Conjunto de alterações metabólicas e hormonais que eleva o risco do indivíduo desenvolver doenças cardiovasculares; Caracterizada por: obesidade central, hipertensão arterial, diabetes e dislipidemia; Conhecida também por: Síndrome X, síndrome de resistência a insulina ou Síndrome de Reaven. 2. Epidemiologia Prevalência global foi de 22% com um aumento dependente da idade; Prevalência mais elevada nas mulheres. 3. Critérios Diagnósticos História clínica: idade, tabagismo, prática de atividade física, historia pregressa de HAS, diabetes, diabetes gestacional, doença arterial coronariana, AVC, síndrome de ovários policísticos, doença hepática gordurosa não alcoólica, hiperuricemia, uso de medicamentos hiperglicemiantes (corticosteroides, betabloqueadores, diuréticos); Exame físico: Medida da circunferência abdominal, níveis da pressão arterial, peso e estatura, exame da pele para a pesquisa de acantose nigricans e exame cardiovascular. Exames laboratoriais: Glicemia em jejum, dosagem de HDL e triglicerídeos. Obs: Outros exames podem ser adicionados: Colesterol total, LDL, creatinia, ácido úrico, microalbuminúria, Proteina C, TOTG e ECG. Obs: A presença de LDL aumentado não faz parte dos critérios diagnósticos, porém tem um potencial aterosclerótico maior. Segundo o Programa Nacional de Educação sobre Colesterol ATP III: presença de 3 das 5 características a seguir: Obesidade abdominal ≥ 102 cm em homens e ≥88 cm em mulheres Triglicerídeos ≥150 mg/dl
Segundo o Programa Nacional de Educação sobre Colesterol ATP III: presença de 3 das 5 características a seguir: Obs: Existem outros critérios que também são aceitos – IDF e da OMS
4. Fatores de risco Aumento do peso corporal; Sedentarismo; Idade; Pós – menopausa; HDL < 40mg/dl em homens e < 50mg/dl em mulheres Pressão arterial ≥130/ 85 mmHg Glicemia em jejum ≥100 mg/dl
- Meta pressórica: < 130 x 80 mmHg em pacientes diabéticos;
- Meta pressórica: < 120 x 75 mmHG pacientes com proteinúria maior que 1g/24h. Obs: Deve-se considerar tratamento farmacológico da HAS a partir de 140x90 ou 135x85 na presença de diabetes. Obs: Anti hipertensivos de primeira linha – Diuréticos tiazídicos, IECA ou BRA e BCC. Diabetes
- Tratamento medicamentoso quando não respondem às medidas não medicamentosas; Sintomas leves ou assintomático + HB1Ac < 7, + Glicemina < 200 Metformina + Mudança de hábitos
Sintomas moderados + HB1Ac 7-5 – 9%
- Glicemia 200 – 299 Metfomina + outro agente
- hábitos Sintomas graves + HbA1c > 9% Glicemia ≥ 300 mg/dl Insulinoterapia + hábitos Dislipidemia
- Tratamento de primeira escolha: estatinas (reduzem a síntese de colesterol e aumentam a expressão hepática dos receptores de LDL, além disso bloqueiam a síntese hepática de triglicérides)
- Se triglicerídeos abaixo de 500 mg/dl (estatinas em doses acima de 20mg);
- Se hipertrigliceridemia (acima de 500 mg/dl) – uso de fibratos ou niacina deverão ser preferidos
- Se as metas de LDL não forem alcançadas, pode-se associar fibratos + estatinas ou estatinas + niacina.
Suspeita de hipotensão postural, pós-prandial e induzida por medicações; Gestantes com PA elevada no consultório e ou suspeita de pré-eclâmpsia; Confirmação do diagnóstico de hipertensão resistente. 2.1.1 Monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) Permite o registro indireto e intermitente da PA durante 24h ou mais, enquanto o paciente realiza suas atividades habituais; Identifica as alterações circadianas da PA; Durante o sono a PA reduz entre 10 e 20% - Descanso noturno. 2.1.2 Monitorização residencial da pressão arterial (MRPA) 3 aferições da PA pela manhã, antes do café e da tomada das medicações; 3 aferições noturnas antes do jantar; Durante 5 dias – 7 dias. Diagnóstico da HAS: média da PA é ≥130/80 mmHg.
3. Classificação
4. Estratificação de risco cardiovascular Avaliar os níveis de PA - Classificar em pré – hipertenso ou hipertenso estágio 1, 2 ou 3; Avaliar se existe LOA, DCV, DCR ou DM – na vigência de qualquer uma, o paciente é classificado como sendo de alto risco; Avaliar fatores de risco adicionais – Após estabelecer o número de fatores de risco, deve-se classificar de acordo com a tabela. Fatores de risco Sexo masculino Idade Homens ≥ 55 Mulheres ≥ 65 Dislipidemia Colesterol total > 190 mg/dL LDL-c > 115 mg/dL HDL -c < 40 mg/Dl em homens ou < 46 mg/dL em mulheres Triglicerídeos > 150 mg/dL Resistencia à insulina Glicemia de jejum entre 100 – 125 TOTG: 140-199 mg/dL em 2 h Hemoglobina glicada: 5,7-6,4% Obesidade IMC ≥ 30Kg/m^2 Cir. Abd ≥ 102 em homens ou 88 em mulheres Tabagismo Histórico familiar Positiva para DCV em parentes de 1º grau 5. Tratamento Não medicamentoso
Monoterapia: pequena redução da PA Tratamento combinado: mais utilizado Atuação em mecanismos fisiopatológicos distintos; Utilização de doses menores – menor ocorrência de efeito colateral; Comprimido único: adesão ao tratamento; Redução de desfechos cardiovasculares; Alcance mais rápido da meta pressórica. Drogas de primeira linha Diuréticos tiazídicos; Inibidores da ECA ou BRA; Bloqueadores dos canais de cálcio. Obs: Beta – bloqueador como primeira linha ICC e em DAC Associação de fármacos Fluxograma de tratamento da hipertensão arterial
Condições especiais Condição Droga de escolha Diabetes IECA Doença coronariana Betabloqueador e IECA Insuficiência cardíaca Betabloqueador e IECA Doença renal crônica IECA Negros BCC e diurético Idoso Diurético e BCC Hipertensão resistente Espironolactona Hiperuricemia Losartana Critérios de Framingham Estima o risco de surgimento cardiovascular num período de 10 anos.
TC sem contraste: fígado com densidade < 40UH ou fígado 10 UH menor que o baço; Boa acurácia para detecção de esteatoses em graus moderados ou graves ( ruim para leve). RM : exame mais acurado para detecção de esteatose leve T1 in e out – phase: in phase (hipersinal – branco), out phase (hiposinal – preto)
5. Tratamento Não farmacológico: Redução do peso 5 – 10% Restrição de gordura saturada e açúcares simples (Optar por dieta do mediterrâneo) Atividade física.
Farmacológico Pacientes com esteatose hepática + DM2 – Piogliazona e/ou Anpalogo do GLP- IMC acima de 27 kg/m^2 + DHGNA: semaglutida 2,4 mg/semana ou liraglutida 3mg/dia. Avaliação de lesões em órgãos alvo Estimativa da TFG : Equação de Cockcroft – Gault TFG = [( 140 – idade) x peso/ (72 x creatinina) x 0,85 (se mulher)] Normal ou alto ≥90 mmHg Levemente diminuído 60 – 89 Moderadamente diminuído 45- Moderado a Extremamente diminuído 30 – 44 Extremamente diminuído 15 – 29 DRT ≤ 15 ITB: Relação da maior PA sistólica da artéria tibial com a maior PA sistólica da artéria braquial. Normal > 0. DAOP leve: entre 0,7 e 0, DAOP moderada: entre 0,4 e 0, DAOP grave: < 0, Retinopatia leve : estreitamento arteriolar.
