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Manual para estágio, Notas de estudo de Enfermagem

Faculdade de Enfermagem (ITPAC)Enfermagem

Anamnese e termos usados para evolução do paciente e exame físico

Tipologia: Notas de estudo

2021

Compartilhado em 19/01/2022

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Manual de bolso

Levantamento de Dados

 NOME:

 IDADE:

 SEXO:

 PROFISSÃO:

 ESTADO CIVIL:

 PROCEDÊNCIA:

Anamnese:

 HISTÓRIA DE SAÚDE E VIDA:

OBS: (Condições sócio-econômicas, moradia, habitação sanitária.)

 ATUAL: MOTIVO DA INTERNAÇÃO :PASSADA

HISTÓRICO PESSOAL: fumo, álcool, Hipertensão, DM, cardiopatias, outras doenças.

1) 1DO PACIENTE 2) DA FAMÍLIA:

Avaliação

( )Sem alteração ( ) Com alteração

( ) Acordado ( ) Sonolento ( ) Sedado

( ) Apático ( ) Coopetativo ( ) Comatoso

( ) Tranquilo ( ) Tenso ( ) Assustado

( ) Agressivo ( ) Agitação Psicomotor ( ) Alucinação

( ) Lúcido ( ) Orientado ( ) Desorientado

( ) Coerente ( ) Inapropriada / incoerente

 TAMANHO E FORMA DO CRÂNIO:

( ) Sem alterações morfológicas Alterações observadas: TAMANHO: ( ) Macrocefalia ( ) Microcefalia

Consistência da tábua óssea - abaulamento / depressão Posição e movimentos

_____________________________________________________

Anotações

 SUPERFÍCIE E COURO CABELUDO:

Saliências, depressões e pontos dolorosos., integridade

 SUPERFÍCIE CAPILAR:

Implantação:

( ) Alta

( ) Baixa

( ) Alopecia (Localização)

 ASPÉCTO:

( )Sedosidade ( ) Ressecamento

( ) Com brilho ( ) Opaco

( ) Hidratado ( ) Desidratado

( ) Coloração artifici ( ) Queda dos fios

 LINFONODOS:

( ) Auricular posterior ( ) Auricular anterior ( ) Mentonianos

( ) Amigdalianos ( )Submandibulares ( ) Occipitais

_____________________________________________________

Anotações

 GLOBO OCULAR:

Formato, desvio, nistagma.

 ESCLERA:

Coloração, brilho, alterações.

 CONJUNTIVA

Coloração, brilho, manchas, vascularização, alterações.

 PUPILAS:

Forma, localização, tamanho, simetria, reflexos

 ACUIDADE VISUAL

 CAMPO VISUAL

 MOTILIDADE EXTRINSECA

PUPILAS : ( ) ISOCÓRICAS ( ) FOTOREAGENTES

( ) ANISOCÓRICAS ( ) DISCÓRICAS ( ) NÃO FOTOREAGENTES.

_____________________________________________________

Anotações

 Formato, proporcionalidade em relação à face, implantação de

pêlos, presença de sujidade, corrimento e fluxo nasal (características), lesões.

 Palpação dos seios paranasais (inflamação, dor).

 Permeabilidade das narinas (obstrução?).

 Acuidade olfativa.

 Observação de desvio de septos.

 Linfonodos auriculares posterior e anterior.

 Simetria.

 Implantação.

 Implantação dos pêlos.

 Queixa de dor? (Se sim, examinar primeiramente o ouvido sem dor).

 Presença de secreções, deformidades, nódulos, cerúmen (aspecto).

MEMBRANA TIMPANICA:

( ) Contorno ( ) Coloração ( ) Integridade ( ) Aspecto ( ) Forma

ACUIDADE AUDITIVA TESTE DE WEBER

TESTE DE RINNER TESTE DE ROMBERG

_____________________________________________________

Anotações

 Reflexo do vômito

 Acuidade gustativa

 Abertura da boca

 Trincar os dentes

 lateralização da mandibula

 observar os linfonodos amigdalianos, submentonianos e submandibulares

 mostrar os dentes

 abrir e fechar a boca

 assobiar

 inflar a bochecha.

 Observar linfonodos cervicais e supraclaviculares.

 Observar formato, contorno e pele.

 Observar a tireóide

( ) Palpável ( ) Não palpável ( ) Mobilidade ( ) Tamanho ( ) Consistência

OBSERVAR OS VASOS JUGULARES E CARÓTIDAS, E A COLUNA CERVICAL.

MOBILIDADE:

Rotação da cabeça, elevação do ombro, movimentação da cabeça para frente e para trás

Anotações

AVALIAÇÃO DOS SINAIS VITAIS

 RESPIRAÇÃO:

TIPO:

( ) Costal superior: Mais comum em mulheres e crianças.

( ) Diafragmática

( )Tóraco-abdominal: Mais comum em homens e crianças.

 RITMO :

( ) Normal ( ) Biot ( )Dispnéia ( )Kussmaul ( )Cheyne-Stokes

( )Suspirosa

 FREQUÊNCIA:

( )Taquipnéia ( )Bradipinéia ( ) Apnéia ( ) Eupnéia

 TIRAGEM:

( ) Presente ( ) Ausente

 EXPANSÃO PULMONAR:

( ) Simétrica ( ) Assimétrica

Anotações

 AUCULTA

( ) Bulhas normofonéticas ( ) 2 T ( ) 3 T ( ) rítmico ( ) arrítmico

( ) mitral ( ) tricúspide ( ) pulmonar ( ) aórtico ( ) sopro

FC_______

VERTICAIS:

 Linha médio-esternal

 Linha esternal

 Linha paraesternal

 Linha hemiclavicular

 Linha axilar anterior

 Linha axilar média

 Linha axilar posterior

 Linha escapular

 Linha paravertebral

 Linha espondiléia

Anotações

HORIZONTAIS:

 Linhas claviculares superiores

 Linhas claviculares inferiores

 Linhas das terceiras articulações condroesternais

 Linha escapular superior

ANTERIORES:

 Região supraclavicular direita e esquerda

 Região clavicular direita e esquerda

 Região infraclavicular direita e esquerda

 Região mamária direita e esquerda

 Região inframamária direita e esquerda

 Região supra-esternal

 Região esternal superior

 Região esternal inferior

LATERAIS:

 Região axilar direita e esquerda

 Região infra-axilar direita e esquerda

Anotações

( ) diurese espontânea ( ) uropen ( ) SVA ( ) SVD

( ) incontinência ( ) retenção ( ) Nictúria ( ) polaciúria

( ) hematúria ( ) piúria ( ) oligúria

Genitália: hiperemiada, lesão, DAI, corrimento, edema, sangramento

MMSS e II

( ) edema ( ) força motora ( ) sensibilidade ( ) plegia ( ) parestesia

( )paresia ( ) amputaçao

Dispositivo venoso : ( ) periférico : local e data da punção-----------------------------------

( ) profundo : local e data da punção----------------------------

( ) sinais flogisicos: ( ) presente ( ) ausente

Anotações

Ausculta cardíaca

 Foco ou área mitral = 5º Espaço intercostal esquerdo na linha hemiclavicular,

corresponde ao ictus cordis

 Foco ou área pulmonar = 2º espaço intercostal esquerdo junto ao esterno

 Foco ou área aórtica = 2º espaço intercostal direito junto ao esterno

 Foco aórtico acessório = 3º e 4º espaço intercostal esquerdo

 Foco ou área tricúspide = Base do apêndice xifóide ligeiramente a esquerda

 Outras áreas do precórdio e adjacências: Borda esternal esquerda, borda

 esterna direita, regiões infra e supraclaviculares, regiões laterais do pescoço e região interescapulovertebrais

Anotações

Ausculta torácica pulmonar

Os ruídos adventícios (sons anormais) resultam da passagem do ar através de fluidos,

muco ou vias aéreas estreitadas. Os quatro tipos de ruídos são:

Estertores ou crepitações: local da ausculta - mais comuns em lobos dependentes:

direito e bases do pulmão esquerdo. Causados por reinflação súbita de grupos de

alvéolos e aumento de fluido em pequenas vias aéreas. Som como “esmagamento de

papel celofane”. Mais ouvidos durante o fim da inspiração.

Roncos: local da ausculta - primeiramente, sobre a traqueia e os brônquios, mas, se for alto

Anotações

o suficiente, pode ser ouvido sobre a maior parte dos campos pulmonares. Causados

por fluido ou muco nas vias aéreas maiores, causando “turbulência” e espasmo muscular

. É mais ouvido durante a expiração.

Sibilos (chiados sibilantes): local da ausculta – sobre todos os campos pulmonares,

principalmente sobre os posteriores. Causado pela alta velocidade do fluxo de ar pelo

brônquio severamente estreitado ou obstruído. Ouvido continuamente durante a

inspiração ou expiração.

Fricções por atrito pleural: local da ausculta – sobre o campo pulmonar anterolateral

(se o paciente estiver sentado verticalmente). Causado por pleura inflamada. Pleura

parietal “esfregando” contra pleura visceral. Melhor auscultado durante a expiração.

Anotações