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transporte neonatal
Tipologia: Manuais, Projetos, Pesquisas
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Brasília – DF
Série A. Normas e Manuais Técnicos
MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas
© 2010 Ministério da Saúde. Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra é da área técnica. A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada, na íntegra, na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde: http://www.saude.gov.br/bvs O conteúdo desta e de outras obras da Editora do Ministério da Saúde pode ser acessado na página: http://www.saude.gov.br/editora Série A. Normas e Manuais Técnicos Tiragem: 1ª edição – 2010 – 20.000 exemplares
Elaboração, distribuição e informações: MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas Área Técnica de Saúde da Criança e Aleitamento Materno SAF Sul, Trecho 02, Lotes 05/06, Ed. Premium, Torre II, auditório, Sala 01 CEP: 70070-600, Brasília – DF Tel.: (61) 3306- Fax: (61) 3306- E-mail: crianca@saude.gov.br Homepage: http://www.saude.gov.br/ Apoio: SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA Rua Santa Clara, 292 – Copacabana CEP: 22041-012, Rio de Janeiro – RJ Tel: 21-2548- FAX: 21-2547- E-mail: sbp@sbp.com.br Homepage: http://www.sbp.com.br
Supervisão geral: Elsa Regina Justo Giugliani – SAS/MS Coordenadores do trabalho: Paulo de Jesus Hartmann Nader Sérgio Tadeu Martins Marba Colaboradores: Anna Luiza Pires Vieira – Sociedade Brasileira de Pediatria Francisco Eulógio Martinez – Sociedade Brasileira de Pediatria José Roberto de Moraes Ramos – Sociedade Brasileira de Pediatria Maria Fernanda Branco de Almeida – Sociedade Brasileira de Pediatria Paulo de Jesus Hartmann Nader – Sociedade Brasileira de Pediatria Ruth Guinsburg – Sociedade Brasileira de Pediatria Sérgio Tadeu Martins Marba – Sociedade Brasileira de Pediatria
Revisão técnica: Elsa Regina Justo Giugliani – SAS/MS Lilian Cordova do Espírito Santo – SAS/MS Editora MS Coordenação de Gestão Editorial SIA, trecho 4, lotes 540/ CEP: 71200-040, Brasília – DF Tels.: (61) 3233-1774 / 2020 Fax: (61) 3233- E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br/editora Equipe editorial: Normalização: Adenilson Félix Revisão: Khamila Christine e Mara Pamplona Capa, projeto gráfico e diagramação: Renato Carvalho
Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalográfica Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. Manual de orientações sobre o transporte neonatal / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas.. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2010. 40 p. : il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos) ISBN 978-85-334-1726-
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No Brasil, a mortalidade neonatal, em especial na primeira semana de vida, é responsável por cerca de 60 a 70% da mortalidade infantil. As afecções perinatais, que representam a principal causa de morte no primeiro ano de vida, dependem de fatores evitáveis associados às condições da criança no nascimento e à qualidade da assistência durante a gravidez e o parto.
Para a redução da mortalidade neonatal por causas evitáveis e das sequelas que podem comprometer o re- cém-nascido, é importante que o mesmo receba atenção adequada e resolutiva. Nesse sentido, a garantia de acesso a transporte neonatal adequado e oportuno, quando necessário, pode ser fundamental para a sobrevivência do recém-nascido com as melhores condições possíveis.
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Terciários: são unidades com especialização no tratamento de doenças materno-feto-neonatais, em geral associadas a hospitais universitários e hospitais maternidades.
Para que a regionalização funcione bem será necessário que se demarque a área atendida permitindo que os problemas possam ser equacionados adequadamente. Essa demarcação servirá para que seja feito o levantamento de todas as maternidades dessa região apurando-se então o número total de partos, a incidência dos baixo peso, dos muito baixo peso e de mortalidade neonatal hospitalar.
Esse levantamento irá identificar os diferentes níveis de atendimento formando um mecanismo de referência e contrarreferência que permitirá a hieraquização dos Serviços de Saúde a serem prestados para a população. Os níveis de atenção são:
Primário: são unidades que atendem à demanda espontânea e oferecem resolubilidade adequada. São elas: unidades básicas de saúde, unidades mistas e hospitais de nível primário.
Secundário: são unidades de internação em alojamento conjunto e de internação de médio risco localizado em hospitais gerais.
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Aquele realizado entre hospitais, sendo indicado princi- palmente quando há necessidade de recursos de cuidados intensivos não disponíveis nos hospitais de origem, como:
Não há dúvida de que a maneira mais segura de se transportar uma criança de risco é, o útero materno. A mortalidade neonatal é mais baixa quando o nascimento de um recém-nascido de alto-risco ocorre em centros terciários bem equipados em termos de recursos materiais e humanos. No entanto, em algumas situações, o nascimento de um concepto pré-termo e/ou doente pode ocorrer em centros secundários ou mesmo primários. Nesse caso, tais pacientes devem ser transferidos para uma unidade mais especializada, respeitando-se a lógica dos sistemas regionalizados e hierarquizados de atendimento neonatal.
O transporte neonatal pode ser dividido em duas categorias: o intra e o inter-hospitalar.
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2.3.3 Equipe de Transporte Embora em outros países, como o Canadá e os Estados Unidos, o transporte de recém-nascidos possa ser realizado por enfermeiros treinados, terapeutas respiratórios ou por paramédicos, no Brasil, o transporte neonatal só pode ser feito por um médico apto a realizar os procedimen- tos necessários para a assistência ao neonato gravemente enfermo. Esse médico deve ser, de preferência, um pediatra ou neonatologista e estar acompanhado por um(a) auxiliar de enfermagem ou por um(a) enfermeiro(a) que tenha conhecimento e prática no cuidado de recém-nascidos.
Figura 1 - Assistência ao neonato gravemente enfermo Fotografia de: Paulo de Jesus Hartmann Nader
2.3.1 Solicitação de Vaga em outro Hospital
Antes da transferência do paciente, é necessária a comunicação e a coordenação de médico para médico, devendo ser fornecida à equipe de transporte e ao hospital de destino a avaliação e a evolução clínica detalhadas do paciente, bem como o resultado de exames e prescrições. A transferência, em termos legais é de responsabilidade do médico chefe da unidade em que o paciente se encontra.
2.3.2 Consentimento do Responsável Após a estabilização do paciente, a equipe de transporte deve explicar aos pais as condições clínicas do recém-nas- cido, o risco da patologia e o local a ser transferido esse RN. Deve-se pedir autorização escrita para o procedimen- to. A mãe é a legítima responsável pelo recém-nascido, exceto em situações de doença psíquica. Em caso de risco iminente de vida, o médico está autorizado a transferir o neonato sem a autorização do responsável.
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2.3.4 Equipamentos
Veículo para o Transporte O veículo selecionado para o transporte do recém-nasci- do depende de diversos fatores, incluindo o estado clínico do paciente, a distância a ser percorrida, as condições do tempo, o número e o tipo de funcionários necessários, o equipamento exigido para a estabilização do neonato e a disponibilidade no momento do transporte.
De maneira geral, os veículos usados são as ambulâncias para o transporte terrestre e os helicópteros e aeronaves para o transporte aéreo.
Ambulâncias: são eficazes para transportar pacientes graves ou instáveis num raio de até cerca de 50 quilômetros e pacientes estáveis num raio de até 160 quilômetros. São relativamente baratas e seguras. Apresentam pouca vibração e o nível de ruído chega a 90–100 decibéis. Os pré-requisitos para a utilização da ambulância no transporte neonatal são:
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Figura 3 – Equipamento para transporte do recém-nascido Fotografia de: Paulo de Jesus Hartmann Nader
Figura 3 – Material e medicamentos necessários para o transporte do recém-nascido Fotografia de: Paulo de Jesus Hartmann Nader
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Figura 4 – Medicação mínima necessária para estabilização clínica do recém-nascido gravemente enfermo Fotografia de: Paulo de Jesus Hartmann Nader
2.3.5 Medicação (Anexo C) A medicação mínima, que deve estar disponível para a estabilização clínica pré-transporte e para o transporte propriamente dito do recém-nascido criticamente doente, seja ele intra ou inter-hospitalar, é a seguinte:
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regulada de acordo com o peso do paciente;
Estabilização Respiratória
Inclui cuidados apropriados de reanimação e manutenção de vias aéreas pérvias com:
2.3.7 Estabilização Clínica Pré-Transporte Para que um transporte neonatal seja definido como “seguro” é imprescindível uma adequada estabiliza- ção clínica do paciente antes que ele seja transportado, juntamente com a presença de uma equipe de transporte bem treinada. Em relação à estabilização do paciente, os seguintes cuidados devem ser considerados, tanto para o transporte inter como para o intra-hospitalar, indepen- dentemente de distância a ser percorrida:
Manutenção da Temperatura É um ponto crucial, pois a hipotermia está associada ao aumento da morbimortalidade. A temperatura é medida na região axilar e o transporte só deve ser iniciado se o recém-nascido estiver normotérmico. A manutenção da temperatura poderá ser atingida por meio da utilização de:
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O oxigênio administrado ao paciente por intermédio da incubadora apresenta a desvantagem de somente permitir concentrações máximas de oxigênio de 30 a 35%, podendo variar devido à abertura das portinholas da incubadora para a manipulação do paciente.
O cateter nasal pode deslocar-se com facilidade, geralmente causa irritação da mucosa nasal e a concen- tração de oxigênio vai depender do fluxo dos gases e do padrão respiratório do paciente. O halo oferece uma concentração fixa de oxigênio. Deve-se ter o cuidado de administrar um fluxo mínimo de cerca de 5l/min com a concentração de oxigênio adequada para corrigir a hipoxemia. Se o recém-nascido estiver ne- cessitando de concentrações maiores de 60% para manter saturação estável, provavelmente ele necessitará de outra forma de administração de oxigênio.
CPAP: eficiente e pouco invasivo podendo ser necessário em pacientes com Sindrome do Desconforto Respiratório (SDR), síndrome do pulmão úmido, que necessitam de uma pressão de distensão contínua. O inconveniente é o deslocamento das prongas das narinas do paciente durante o transporte, com o veículo em movimento.
Indicações de intubação:
Oxigenoterapia e Modos de Ventilação Durante o Transporte Oxigênio inalatório: vai depender se o paciente estiver apresentando respiração regular, com valores gasométricos adequados em uma concentração de oxigênio inferior a 40%.
Este pode ser administrado por meio da nebulização em incubadora, do cateter nasal ou através do halo. Indepen- dentemente da forma que iremos administrar o oxigênio, este deverá estar aquecido e umidificado, para se evitar hipotermia e lesão da mucosa respiratória.
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Figura 5 - Ventilação do recém-nascido gravemente enfermo Fotografia de: Paulo de Jesus Hartmann Nader
Manter o Acesso Venoso Se possível, transportar o recém-nascido com duas vias de acesso vascular. A veia umbilical pode ser usada, desde que se tenha confirmação radiológica da posição do cateter (T8 – T10). Quando o acesso for feito por meio de veias periféricas, utilizar as veias mais calibrosas e fixá-las adequadamente.
oxigênio administrada ao paciente seja próxima a 100%. As ventilações devem ser mantidas a intervalos regulares, com pressão constante e fluxo contínuo, sendo importante utilizar o manômetro.
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do paciente e do veículo. Se necessário sondar o paciente para obter o débito urinário. Ao monitorar a pressão sanguínea pode ser necessário, para a estabilização do recém-nascido, o emprego de drogas vasoativas e/ou de prostaglandina E1, principalmente em pacientes com suspeita ou diagnóstico de cardiopatias canal dependente.Tais medicações sempre devem ser adminis- tradas em bomba de infusão contínua do tipo perfusor, com bateria de duração mínima de uma hora.
Controle da Infecção Na suspeita de sepse, indica-se a coleta de hemocultura e a administração imediata de antibioticoterapia de amplo espectro, antes do início do transporte. Não esquecer de anotar os horários que os antibióticos foram administrados.
2.3.8 Cuidados Durante o Transporte
Suporte Metabólico e Ácido-Básico A monitorização da glicemia capilar é importante. A função do soro de manutenção durante o transporte é manter as necessidades hídricas do recém-nascido e oferecer uma velocidade de infusão de glicose capaz de manter o paciente normoglicêmico. Costuma-se evitar a infusão do cálcio durante o transporte devido ao risco de necrose de partes moles no caso de extravasamento, exceto quando o recém-nascido esteja na vigência de correção de hipocal- cemia. Recomenda-se, também, que o transporte só seja iniciado quando o pH sanguíneo estiver acima de 7,25.
Monitorização Hemodinâmica É realizada por meio de avaliação da perfusão cutânea, frequência cardíaca, pressão arterial, débito urinário e balanço hídrico. O controle dos batimentos cardíacos deve ser realizado preferencialmente por meio do monitor de frequência cardíaca. Caso não seja possível o uso de monitores, verificar a frequência cardíaca por palpação do pulso braquial e/ ou femoral. A ausculta cardíaca durante o transporte é dificultada pelo excesso de ruídos e pela movimentação
