Manual de febre tifoide 2008, Manuais, Projetos, Pesquisas de Enfermagem

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MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Vigilância em Saúde

Departamento de Vigilância Epidemiológica

MANUAL INTEGRADO DE VIGILÂNCIA E CONTROLE DA

Série A. Normas e Manuais Técnicos

Brasília – DF

© 2008 Ministério da Saúde. Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra é da área técnica. A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada, na íntegra, na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde: http://www.saude.gov.br/bvs O conteúdo desta e de outras obras da Editora do Ministério da Saúde pode ser acessado na página: http://www.saude.gov.br/editora Série A. Normas e Manuais Técnicos Tiragem: 1.ª edição – 2008 – 10.000 exemplares Elaboração, distribuição e informações: MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância Epidemiológica Esplanada dos Ministérios, bloco G Edifício Sede, 1.º andar 70058-900 Brasília – DF E-mail : svs@saude.gov.br Home page : www.saude.gov.br/svs Editora MS Documentação e Informação SIA, trecho 4, lotes 540/ 71200-040 Brasília – DF Tels.: (61) 3233-1774/ Fax: (61) 3233- E-mail : editora.ms@saude.gov.br Home page : http://www.saude.gov.br/editora Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalográfica

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual integrado de vigilância e controle da febre tifóide / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2008. 92 p.: il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos) ISBN

1. Febre tifóide. 2. Vigilância epidemiológica. I. Título. II. Série. NLM WC 270

Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Decumentação e Informação – Editora MS – OS 2008/ Títulos para indexação: Em inglês: Integrated Manual of Surveillance and Control of Typhoid Fever Em espanhol: Manual Integrado de Vigilancia y Control de la Fiebre Tifoidea Equipe Editorial : Normalização: Karla Gentil Revisão: Marjorie Tunis Leitão Capa, projeto gráfico e diagramação: Denis Ferreira

• 1 Febre Tifóide
  • 1.1 Conceito
  • 1.2 Etiologia
  • 1.3 Aspectos Epidemiológicos
  • 1.3.1 Distribuição Histórico-Geográfica.
  • 1.3.2 Morbidade, Mortalidade e Letalidade
    • 1.3.3 Reservatório e Fontes de Infecção
    • 1.3.4 Modo de Transmissão
    • 1.3.5 Período de Incubação
    • 1.3.6 Período de Transmissibilidade
    • 1.3.7 Susceptibilidade e Resistência
  • 1.4 Fisiopatogenia
  • 1.5 Aspectos Clínicos
  • 1.6 Complicações
  • 1.7 Diagnóstico
    • 1.7.1 Diagnóstico Diferencial
    • 1.7.2 Diagnóstico Laboratorial
    • 1.7.3 Diagnóstico Clínico-Epidemiológico
  • 1.8 Tratamento
    • 1.8.1 Tratamento Específico
      • 1.8.1.1 Do Doente
      • 1.8.1.2 Do Portador
    • 1.8.2 Tratamento de Suporte
    • 1.8.3 Tratamento das Complicações Digestivas Graves
• 2 Vigilância Epidemiológica
  • 2.1 Conceito
  • 2.2 Objetivos
  • 2.3 Definição de Caso
    • 2.3.1 Caso Suspeito
    • 2.3.2 Caso Confirmado
      • 2.3.2.1 Caso Confirmado por Critério Laboratorial
      • 2.3.2.2 Caso Confirmado por Critério Clínico-Epidemiológico
      • 2.3.2.3 Portador
      • 2.3.2.4 Caso Descartado
  • 2.4 Operacionalização do Subsistema de Vigilância Epidemiológica
    • 2.4.1 Fontes de Dados
      • 2.4.1.1 Notificação
      • 2.4.1.2 Declarações de Óbitos
      • 2.4.1.3 Laboratórios
      • 2.4.1.4 Estudos Epidemiológicos
      • 2.4.1.5 Imprensa e População
      • 2.4.1.6 Investigação Epidemiológica
    • 2.4.2 Fluxo de Informações e Atribuições dos Diversos Níveis
      • 2.4.2.1 Atribuições do Nível Local
      • 2.4.2.2 Atribuições do Nível Municipal/Regional
      • 2.4.2.3 Atribuições do Nível Estadual
      • 2.4.2.4 Atribuições do Nível Nacional
  • 2.5 Investigação Epidemiológica
    • 2.5.1 Investigação Epidemiológica de Caso
      • 2.5.1.1 Conduta ante um Caso
    • 2 .5.2 Investigação Epidemiológica de Surto
      • 2.5.2.1 Conduta ante um Surto
  • 2.6 Sistema de Informação
• 3 Medidas de Prevenção e Controle
  • 3.1 Controle do Portador
  • 3.2 Vigilância Sanitária e Saneamento
    • 3.2.1 Água
      • 3.2.1.1 Água para Consumo Humano
      • 3.2.1.2 Água para Irrigação
      • 3.2.1.3 Água para Aqüicultura
      • 3.2.1.4 Água para Recreação
      • 3.2.1.5 Coleta de Água para Análise Fiscal
    • 3.2.2 Dejetos
      • 3.2.2.1 Esgotamento Sanitário
    • 3.2.3 Resíduos Sólidos
    • 3.2.4 Tratamento de Superfícies
    • 3.2.5 Alimentos
      • 3.2.5.1 Alimentos Segundo o Risco - mitida por Alimentos 3.2.5.2 Procedimentos de Vigilância Sanitária para Prevenção da Febre Tifóide Trans-
      • 3.2.5.3 Inspeção Sanitária - Febre Tifóide Transmitido por Alimentos 3.2.5.3.1 Procedimentos de Vigilância Sanitária diante de um Caso Suspeito de
      • 3.2.5.4 Coleta de Amostra para Análise Fiscal
        • 3.2.5.4.1 Metodologia de Coleta de Amostra
    • 3 .2.6 Estabelecimentos de Saúde
    • 3.2.7 Qualidade dos Equipamentos e Produtos Utilizados
  • 3.3 Imunização
  • 3.4 Educação em Saúde
• 4 Laboratório
  • 4.1 Organização dos Laboratórios
  • 4.2 Análise Clínica
    • 4.2.1 Coprocultura
    • 4.2.2 Hemocultura
    • 4.2.3 Urocultura
    • 4.2.4 Cultivo da Secreção Biliar
    • 4.2.5 Cultivo de Aspirado Medular
    • 4.2.6 Reação de Widal
  • 4.3 Ambiente
    • 4.3.1 Coleta de Amostras Ambientais
      • 4.3.1.1 Águas de Consumo
      • 4.3.1.2 Águas dos Rios, Lagos e outras Águas Superficiais
      • 4.3.1.3 Águas de Esgoto, Águas Residuais
    • 4.3.2 Procedimento Laboratorial
  • 4.4 Alimento
    • 4.4.1 Coleta de Alimentos
    • 4.4.2 Procedimento Laboratorial
    • 4.4.3 Esquema da Técnica de Análise de Salmonella enterica sorotipo Typhi
• Referências
• Glossário
• Anexos
  • Anexo A – Ficha Individual de Notificação da Febre Tifóide
  • Anexo B – Ficha de Notificação de Surto
  • Anexo C – Instrucional de Preenchimento
• Equipe Técnica

1 Febre Tifóide

1 1 Conceito A febre tifóide é uma doença bacteriana aguda de distribuição mundial. É causada pela Sal- monella enterica sorotipo Typhi. Está associada a baixos níveis socioeconômicos, relacionando-se, principalmente, com precárias condições de saneamento e de higiene pessoal e ambiental. A sintomatologia clínica clássica consiste em febre alta, cefaléia, mal-estar geral, dor abdomi- nal, falta de apetite, bradicardia relativa (dissociação pulso-temperatura), esplenomegalia, manchas rosadas no tronco (roséolas tíficas), obstipação intestinal ou diarréia e tosse seca. Atualmente, o quadro clínico completo é de observação rara, sendo mais freqüente um quadro em que a febre é a manifestação mais expressiva, acompanhada por alguns dos demais sinais e sintomas citados. Nas crianças, o quadro clínico é menos grave do que nos adultos, e a diarréia é mais freqüente. Como a doença tem uma evolução gradual, embora seja uma doença aguda, a pessoa afetada é muitas vezes medicada com antimicrobianos, simplesmente por estar apresentando uma febre de etiologia não conhecida. Dessa forma, o quadro clínico não se apresenta claro e a doença deixa de ser diagnosti- cada precocemente. 1 2 Etiologia O agente etiológico da febre tifóide é a Salmonella enterica sorotipo Typhi, da família Entero- bacteriaceae.

Secretaria de Vigilância em Saúde/MS Fonte: http://www.arches.uga.edu/~jhyoung/salmonella.html Trata-se de um bacilo gram-negativo não esporulado, móvel, de 2 a 5μ de diâmetro. Os bacilos são aeróbios, caracterizando-se, como os demais membros do gênero Salmonella, por fermentar o manitol, não fermentar a lactose, produzir H 2 S, não produzir indol, não produzir urease, nem trip- tofano-deaminase, e ter lisina descarboxilase. Caracteriza-se em relação às outras salmonelas pela sua estrutura antigênica e é identificada por meio de técnicas sorológicas e, atualmente, por técnicas de hibridização do DNA bacteriano. Os antígenos de interesse para o diagnóstico de febre tifóide são:

• Antígeno O: para a Salmonella enterica sorotipo Typhi, é o antígeno somático específico, de natureza glicidolipídica, altamente tóxico, identificando-se com a endotoxina do tipo O. É termoestável.
• Antígeno H: flagelar, é de natureza protéica; a composição e ordem dos aminoácidos da flagelina determinam a especificidade flagelar. É termolábil.
• Antígeno Vi: é um antígeno de superfície que parece recobrir o antígeno O, não permitin- do a sua aglutinação. É termolábil. Esses três antígenos determinam anticorpos aglutinadores específicos: anti-O, anti-H e anti-Vi. A cepa de Salmonella enterica sorotipo Typhi pode caracterizar-se por seu lisotipo, utilizando Foto 1 Salmonella entérica sorotipo Typhi

Secretaria de Vigilância em Saúde/MS Gráfico 1 Coeficiente de Incidência e Letalidade da Febre Tifóide no Brasil, 1981 a 2004 0, 0, 1, 1, 2, 2, 3, 3, 4, 198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004 Anos Coef. de Incidência (100. hab.) 0, 0, 1, 1, 2, 2, 3, 3, Letalidade (%) incidência letalidade Fonte: Coveh/CGDT/Devep/SVS/MS 1 3 3 Reservatório e Fontes de Infecção A Salmonella enterica sorotipo Typhi causa doença natural somente no homem, embora chim- panzés, camundongos e outros animais possam ser infectados experimentalmente. As principais fontes de infecção são os portadores e os indivíduos doentes. O contágio se dá por meio de excreções (fezes e urina) e, em algumas ocasiões, pelo vômito, expectoração ou pus.

• Portadores: os indivíduos que, após a infecção aguda, mantêm eliminação de bacilos nas fezes e urina por tempo prolongado são denominados portadores. São importantes à medi- da que propiciam a manutenção das epidemias e podem originar novos surtos epidêmicos. Aproximadamente 2% a 5% dos doentes passarão ao estado de portador e se dividem em três classes: - portador convalescente: indivíduo que continua eliminando bactérias nos quatro me- ses seguintes à infecção aguda (30% dos doentes); - portador crônico: indivíduo que, por um ano, continua eliminando bactérias (5% dos doentes); - portador são: indivíduo que elimina bactérias, assintomaticamente, pelas fezes, após

Manual Integrado de Vigilância e Controle da Febre Tifóide um ano do início da infecção aguda (identificado em busca ativa). A condição de portador é mais freqüente em mulheres, de idade avançada e com litíase biliar. 1 3 4 Modo de Transmissão São possíveis duas formas de transmissão da febre tifóide:

• Direta : pelo contato direto com as mãos do doente ou portador.
• Indireta : guarda estreita relação com a água (sua distribuição e utilização) e alimentos, que podem ser contaminados com fezes ou urina de doente ou portador. A contaminação dos alimentos é verificada, geralmente, pela manipulação feita por portadores ou oligossinto- máticos, sendo a febre tifóide conhecida, por isso, como a “doença das mãos sujas”. Os legumes irrigados com água contaminada, produtos do mar mal cozidos ou crus (moluscos e crustáceos), leite e derivados não pasteurizados, produtos congelados e enlatados podem veicular salmonelas. Raramente as moscas participam da transmissão. O congelamento não destrói a bactéria, e sorvetes, por exemplo, podem ser veículos de transmissão. Todavia, só uma grande concentração de bactérias é que determinará a possibilidade de infecção. Por isso, não se costuma verificar surtos de febre tifóide após enchentes, quando provavelmente há maior diluição de bactérias no meio hídrico, com menor possibilidade de ingestão de salmonelas em número suficiente para causar a doença. A carga bacteriana infectante, experimentalmente estimada, é 10^6 a 10^9 bactérias ingeridas. Infecções subclínicas podem ocorrer com a ingestão de um número bem menor de bactérias. 1 3 5 Período de Incubação Depende da dose infectante, comumente de uma a três semanas (duas semanas em média). 1 3 6 Período de Transmissibilidade A transmissibilidade se mantém enquanto existirem bacilos sendo eliminados nas fezes ou urina, o que ocorre, geralmente, desde a primeira semana da doença até o fim da convalescença. A transmissão, após essa fase, dá-se por períodos variáveis, dependendo de cada situação. Sabe-se que cerca de 10% dos doentes continuam eliminando bacilos até três meses após o início da doença. 1 3 7 Susceptibilidade e Resistência A susceptibilidade é geral e é maior nos indivíduos com acloridria gástrica, idosos e imunode- primidos. A imunidade adquirida após a infecção ou vacinação não é definitiva.

Manual Integrado de Vigilância e Controle da Febre Tifóide

Pode haver hipotensão e outras complicações temíveis, como enterorragia e perfuração intestinal.

Nessa fase, a coprocultura é o principal exame de laboratório para a confirmação do diagnós- tico, e a reação de Widal poderá evidenciar a produção de anticorpos.

• Período de declínio: nos casos de evolução favorável, observa-se, durante e após a quarta semana de doença, uma melhora gradual dos sintomas e o desaparecimento da febre. En- tretanto, deve-se estar atento a complicações como trombose femoral, abscessos ósseos e recorrência da doença.
• Período de convalescença: nessa fase, o doente mostra-se emagrecido e extremamente fraco, adinâmico, podendo haver descamação da pele e queda de cabelos. Os períodos citados são considerados, atualmente, como divisões artificiais ou acadêmicas, graças às várias formas de apresentação entre os doentes e à ausência, na prática clínica, de limites bem definidos entre um período e outro, assim como pelo uso precoce ou mesmo indiscriminado de antimicrobianos.
• Salmonelose septicêmica prolongada: trata-se de entidade clínica distinta da febre tifóide, que pode acontecer em doentes com esquistossomose. Como as salmonelas têm nos hel- mintos um local favorável para a sua proliferação, o tratamento antiesquistossomótico pa- rece favorecer a cura da salmonelose. O quadro clínico se caracteriza por febre prolongada (vários meses), acompanhada de sudorese e calafrios. Observam-se, ainda, anorexia, perda de peso, palpitações, epistaxes, episódios freqüentes ou esporádicos de diarréia, aumento de volume abdominal, edema de membros inferiores, palidez, manchas hemorrágicas na pele e hepatoesplenomegalia. 1 6 Complicações
• Complicações Digestivas : - Enterorragia : complicação da terceira semana de doença; ocorre em cerca de 3% a 10% dos casos, variando o volume da perda sangüínea em cada caso, podendo ser volumosa. Quando maciça, observa-se queda súbita da temperatura, palidez, colapso circulatório, agitação, sensação de sede intensa, ou seja, sinais de choque hipovolêmico. A coloração do sangue pode variar dependendo do intervalo de tempo decorrido entre o sangra- mento e a sua eliminação. Detectar os sinais de choque hipovolêmico precocemente é essencial para o manuseio clínico desta complicação. - Perfuração intestinal : é a complicação mais temida, em virtude de sua gravidade. Ocorre em 3% dos casos, surgindo por volta do vigésimo dia de doença, particular- mente nas formas graves e tardiamente diagnosticadas. Caracteriza-se por dor súbita na fossa ilíaca direita, seguida por distensão e hiperestesia abdominal. Os ruídos peristál-

Secretaria de Vigilância em Saúde/MS ticos diminuem ou desaparecem, a temperatura decresce rapidamente, o pulso acelera- se, podendo surgir vômitos. O doente apresenta-se ansioso e pálido. Em poucas horas surgem sinais e sintomas de peritonite. As dores então atingem todo o abdome, surgem vômitos biliosos ou em borra de café, sudorese fria e respiração curta. Desaparece a ma- cicez hepática. A imagem radiológica de pneumoperitôneo é indicativa de perfuração de víscera oca; no entanto, sua ausência não afasta o diagnóstico.

- Outras complicações digestivas : colecistite, ulceração de cólon, estomatites, parotidi- tes, pancreatite e abscessos esplênicos ou hepáticos.

• Outras Complicações : Outros órgãos também podem manifestar complicações das mais variadas. - Coração: miocardite tífica decorrente da toxemia, constituindo causa de óbito em vir- tude da insuficiência cardíaca, inicialmente direita e, posteriormente, global. - Complicações vasculares: flebites e arterites, que surgem nos casos de evolução mais prolongada. - Sistema nervoso central: encefalites (formas bulbares, cerebelares e corticais), poden- do ocorrer alterações psíquicas, como leptomeningite purulenta e neurites periféricas. - Rins: lesões glomerulares, inclusive com depósito de antígeno, causando glomerulite; raramente observa-se proteinúria e hematúria transitória. - Ossos: processos de periostites, osteítes, osteomielites, monoarterites e poliarterites. - Outras complicações menos freqüentes : miosite, iridociclite, coriorretinite e neurite óptica, abscesso cutâneo, otite média, surdez, prostatite, vulvite, mastite, etc.
• Recaídas : ocorre em 3% a 20% dos casos, no período de convalescença, em média 15 dias após a temperatura ter se normalizado. A curva térmica e algumas manifestações clínicas ressurgem. Parecem estar associadas a tempo insuficiente de tratamento. A hemocultura torna-se novamente positiva.
• Salmonelose e infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) : bacteriemia recorrente por Salmonella é uma das condições clínicas consideradas pelo Ministério da Saúde como marcadora de síndrome da imunodeficiência adquirida (aids), em indiví- duos HIV positivos. Em regiões onde a Salmonella enterica sorotipo Typhi é endêmica, a incidência de febre tifóide pode ser de 25 a 60 vezes maior entre indivíduos HIV posi- tivos que em soronegativos. Indivíduos HIV positivos assintomáticos podem apresentar doença semelhante aos imunocompetentes e boa resposta ao tratamento usual. Doentes com aids (doença definida) podem apresentar febre tifóide particularmente grave e com tendência a recaídas.

Secretaria de Vigilância em Saúde/MS

• Hemocultura: apresenta maior positividade nas duas semanas iniciais da doença (75%, aproximadamente), devendo o sangue ser colhido, de preferência, antes que o paciente te- nha tomado antibiótico. Por punção venosa, devem ser coletados 3 a 5ml de sangue (crian- ças), 10ml (adultos) que, em seguida, devem ser transferidos para um frasco contendo meio de cultura (caldo biliado). Recomenda-se a coleta de duas a três amostras, nas duas semanas iniciais da doença. Não é recomendada a refrigeração após a introdução do san- gue no meio de cultura. O sangue também poderá ser coletado e transportado ao laborató- rio em tubos ou frascos sem anticoagulante e à temperatura ambiente, por 48 ou 96 horas, sob refrigeração (4º a 8ºC).
• Coprocultura: a pesquisa da Salmonella enterica sorotipo Typhi nas fezes é indicada a par- tir da segunda até a quinta semana da doença, com intervalo de 3 dias cada uma. A pes- quisa de portador é feita por meio de coproculturas, em número de sete, realizadas em dias seqüenciais. Em princípio, salienta-se que o sucesso do isolamento de salmonelas está na dependência dire- ta da colheita e da conservação correta das fezes até a execução das atividades laboratoriais. Assim, quando coletadas in natura, as fezes devem ser remetidas ao laboratório em um prazo máximo de duas horas, em temperatura ambiente, ou de seis horas, sob refrigeração (4º a 8ºC). Nos locais onde não existem facilidades para remessa imediata, utilizar as soluções preservadoras, como a fórmula de Teague-Clurman. Nesse caso, o material pode ser enviado ao laboratório até o prazo de 48 horas, quando mantido à temperatura ambiente, ou até 96 horas, desde que conservado e transportado sob refrigeração (4º a 8ºC). Nessa situação, também pode ser usado o meio de transporte Cary Blair, que permite a sua conservação por um período de tempo maior na temperatura ambiente.
• Mielocultura : trata-se do exame mais sensível (90% de sensibilidade). Tem também a van- tagem de se apresentar positivo mesmo na vigência de antibioticoterapia prévia. As desvan- tagens são o desconforto para o doente e a necessidade de pessoal médico com treinamento específico para o procedimento de punção medular. Apesar de sua grande sensibilidade, a dificuldade na operacionalização limita a ampla disseminação de seu uso em nosso País. O conteúdo medular, aspirado da punção medular, é semeado logo em seguida em placas de petri, contendo o ágar sulfato de bismuto (Wilson e Blair ou Hektoen); semear também em caldo BHI (brain heart infusion) mais polianetol sulfonato (anticoagulante). Segue o mesmo esquema de procedimentos técnicos para a hemocultura.
• Urocultura: valor diagnóstico limitado, com positividade máxima na terceira semana de doença; coletar 50 a 100ml de urina na fase da convalescença, em frascos estéreis para uri- na; análise imediata.

Manual Integrado de Vigilância e Controle da Febre Tifóide

• Reação de Widal: embora ainda muito utilizada em nosso meio, é passível de inúmeras críticas quanto à sua padronização, devido aos diferentes resultados que podem ser en- contrados dependendo das cepas de Salmonella envolvidas e possível interferência de va- cinação prévia. Atualmente, não é indicada para fins de vigilância epidemiológica, já que não é suficiente para confirmar ou descartar um caso, pelo risco de ocorrerem resultados falso-positivos. Observação: Há várias técnicas em pesquisa atualmente para tornar o diagnóstico mais rápi- do, fácil e preciso. A reação de fixação em superfície, contra-imunoeletroforese (Cief), enzimaimu- noensaio (Elisa) e reação em cadeia de polimerase (PCR) são algumas dessas técnicas. Nenhuma delas encontra-se ainda amplamente disponível em nosso meio. 1 7 3 Diagnóstico Clínico-Epidemiológico (ver item 2 3 2 2) 1 8 Tratamento 1 8 1 Tratamento Específico 1 8 1 1 Do Doente O tratamento é quase sempre ambulatorial, reservando-se o internamento para os casos de maior gravidade.
• Cloranfenicol : ainda é considerada a droga de primeira escolha. Dose: adultos – 50mg /kg/dia, dividida em quatro tomadas (6/6 horas) até a dose máxima de 4g/dia; crianças – 50mg/kg/dia, dividida em quatro tomadas (6/6 horas) até a dose máxima de 3g/dia. As doses serão administradas preferencialmente por via oral e deverão ser reduzidas para 2g/ dia (adultos) e 30 mg/kg/dia (crianças), quando os doentes se tornam afebris, o que deverá ocorrer até o quinto dia de tratamento, mantido por 15 dias após o último dia de febre, perfazendo um máximo de 21 dias. Nos doentes com impossibilidade de administração por via oral, será utilizada a via parenteral. Há possibilidade de toxicidade medular, a qual pode se manifestar sob a forma de anemia (dose-dependente) ou mesmo anemia aplástica (reação idiossincrásica) que, felizmente, é rara. Quanto à resistência ao cloranfenicol, apesar de amplamente discutida na literatura, não pa- rece ser problema no Brasil até o momento. Os insucessos terapêuticos não devem ser atribuídos à resistência bacteriana sem comprovação laboratorial e sem antes afastar outras causas.

Manual Integrado de Vigilância e Controle da Febre Tifóide em três tomadas (8/8 horas). A duração do tratamento é de 10 a 14 dias.

• Cetriaxona: Dose: 1 a 2g, via intramuscular ou intravenosa, em dose única. Trata-se de droga com boa atividade contra Salmonella enterica sorotipo Typhi, constituindo- se outra alternativa ao tratamento. 1 8 1 2 Do Portador Ampicilina ou Amoxicilina nas mesmas doses e freqüência para tratamento do doente, via oral, durante quatro a seis semanas. Sete dias após o término do tratamento, iniciar a coleta de três coproculturas, com intervalo de 30 dias entre elas. Se o portador for manipulador de alimentos, realizar coprocultura uma vez por semana, durante três semanas. Caso uma delas seja positiva, essa série pode ser suspensa e o indivíduo deve ser novamente tratado, de preferência com uma quino- lona (ciprofloxacina 500mg/dose, via oral, de 12/12 horas, durante quatro semanas), e orientado quanto ao risco que representa para os seus comunicantes íntimos e para a comunidade em geral. O tempo ideal de tratamento para portadores crônicos ainda não está bem definido. Pacientes com litíase biliar ou anomalias biliares que não respondem ao tratamento com antimicrobianos devem ser colecistectomizados. 1 8 2 Tratamento de Suporte:
• a febre, a desidratação e o estado geral do doente devem ser observados, investigados e tratados. Não devem ser usados medicamentos obstipantes ou laxantes;
• são recomendados repouso e dieta, conforme aceitação do doente, evitando-se os alimen- tos hiperlipídicos ou hipercalóricos;
• nos casos graves, deve haver vigilância constante e acesso venoso disponível, visando ao tratamento adequado de desequilíbrios hidrossalinos e calóricos;
• o controle da curva térmica é um importante parâmetro clínico de melhora do doente e uma referência para o tempo de tratamento;
• cuidados de higiene.

Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 1 8 3 Tratamento das Complicações Digestivas Graves

• Hemorragias:
  • dispor de uma veia calibrosa para reposição rápida da volemia e administração de he- moderivados, caso necessário;
  • manter dieta zero até estabilização do quadro e/ou término da hemorragia;
  • reavaliar freqüentemente o doente, visando à manutenção da estabilidade hemodinâmi- ca;
  • caso a enterorragia seja maciça e haja dificuldade em controlá-la clinicamente, poderá haver necessidade de cirurgia para a ressecção do segmento ulcerado.
• Perfuração intestinal:
  • uma vez feito o diagnóstico de perfuração, há que se indicar cirurgia imediatamente;
  • manter dieta zero;
  • instalar sonda nasogástrica;
  • repor fluidos, corrigir distúrbios ácido-básicos e, se necessário, administrar hemoderi- vados.