Protocolos de Tratamento Antimicrobiano para Infecções em Gram Positivos e Gram Negativos, Resumos de Farmacologia

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Manual de

Antibioticoterapia para

as Unidades de Cuidados

Prolongados da Fhemig

Belo Horizonte - MG

FUNDAÇÃO HOSPITALAR DO ESTADO DE MINAS GERAIS

Diretoria Assistencial - DIRASS Gerência de Diretrizes Assistenciais - GDA Coordenação de Segurança Assistencial - CSA

Autores

Érika Cristina Fernandes Chamon Coordenadora da Equipe de Segurança Assistencial

Flávio de Souza Lima Médico Infectologista

Lucinéia Maria de Queiroz Carvalhais Ramos Diretora Assistencial

Colaboradores

Marianna Karolina de Carvalho Costa Acadêmica de Enfermagem

Validadores

Lucinéia Maria de Queiroz Carvalhais Ramos Diretora Assistencial

Ana Carolina Amaral de Castro Haddad Gerente de Diretrizes Assistenciais

APRESENTAÇÃO

A prevalência das doenças e condições crônicas, aliada ao perfil demográfico de envelhecimento da população brasileira e à violência urbana e do trânsito, torna cada vez mais comum a perda de capacidade funcional. Esses fatores impactam diretamente nas altas taxas de permanência nos leitos de urgência, unidades de terapia intensiva (UTI), leitos de unidades de acidente vascular encefálico (AVE) e leitos de internação nos hospitais de urgência da Rede de Urgência e Emergência. Durante a pandemia de COVID-19, as doenças infectocontagiosas também tiveram um impacto significativo, aumentando a demanda por serviços hospitalares especializados em reabilitação para atender pacientes pós-evento agudo que perderam parcial ou totalmente a funcionalidade durante a internação nas unidades de terapia intensiva. A inexistência de serviços especializados em reabilitação hospitalar em regime intensivo em uma Macrorregião de Saúde tem efeitos desorganizadores na Rede de Urgência Emergência, como a superlotação das urgências, médias de permanências elevadas em leitos de internação e aumento de internações sociais muitas vezes judicializadas. Além disso, a ausência de serviços hospitalares voltados para a reabilitação integral e intensiva das pessoas com deficiência implica em maior risco de intercorrências, eventos adversos e complicações clínicas, funcionais e sociais, contribuindo para o agravamento do nível de deficiência do paciente e da taxa de mortalidade para esse perfil de paciente. O Ministério da Saúde, atento a essa realidade, publicou em 07 de dezembro de 2012, a Portaria GM/MS Nº 2809 que normatiza os serviços hospitalares de reabilitação em forma de Unidades de Cuidados Prolongados (UCP) e Hospitais de Cuidados Prolongados (HCP) que se constituem em uma estratégia de cuidado intermediária entre os cuidados hospitalares de caráter agudo e crônico reagudizado e a atenção básica, inclusive a atenção domiciliar, prévia ao retorno do usuário ao domicílio.

A implantação das Unidades de Cuidados Prolongados na Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG) iniciou-se com uma capacitação promovida no Estado de Minas Gerais pelo Ministério da Saúde, no período de abril a novembro de 2017. Como produto desse projeto a Diretoria Assistencial da FHEMIG apresentou oficialmente ao Ministério da Saúde, ao final do curso, uma proposta de habilitação da Casa de Saúde São Francisco de Assis, em Bambuí, como projeto piloto de habilitação de Minas Gerais. Com o sucesso da implantação da UCP em Bambuí, a FHEMIG iniciou um processo de estruturação das demais Casas de Saúde, do Hospital Cristiano Machado e do Centro Hospitalar Psiquiátrico de Barbacena para atuarem como UCP. Essa habilitação se completou em 2022.

Atualmente as unidades assistenciais da FHEMIG possuem 180 leitos de cuidados prolongados, 15 leitos de transição tipo I, 17 leitos de transição tipo II e 06 salas multiuso de reabilitação tipo I, estando distribuídos na seguinte configuração:

Casa de Saúde São Francisco de Assis:

• 50 leitos de Cuidados Prolongados. Habilitados pelo Ministério da Saúde pela Portaria GM/MS 3.529 de 19 de janeiro de 2019.
• Sala Multiuso de Reabilitação Tipo I.

Casa de Saúde Santa Izabel:

• 25 leitos de Cuidados Prolongados. Habilitados pelo Ministério da Saúde pela Portaria GM/MS 4.456 de 21 de dezembro de 2022.
• Sala Multiuso de Reabilitação Tipo I.

Centro Hospitalar Psiquiátrico de Barbacena.

• 25 Leitos de Cuidados Prolongados. Habilitados pelo Ministério da Saúde pela Portaria GM/MS 4.450 de 21 de dezembro de 2022.
• Sala Multiuso de Reabilitação Tipo I.

Hospital Cristiano Machado:

• Tem a intenção em habilitar-se como HCP com 50 leitos. Atualmente tem 40 leitos especializados em UCP destes 15 Leitos são de Transição são Tipo II pelo Valora conforme Resolução SES Nº 8.497 de 07/12/2022.
• Sala Multiuso de Reabilitação Tipo I.

Casa de Saúde Padre Damião:

• Tem a intenção em habilitar-se os 40 leitos em HCP, atualmente destes leitos 10 Leitos são de Transição Tipo I, habilitados pelo Valora Minas conforme Resolução SES Nº 8.405 de 27/10/2022.
• Sala Multiuso de Reabilitação Tipo I em processo de implantação.

Casa de Saúde Santa Fé.

• 07 Leitos de Transição Tipo I, habilitados pelo Valora Minas, conforme Resolução SES Nº 8.405 de 27/10/2022.
• Sala Multiuso de Reabilitação Tipo I. Uma parcela significativa de pacientes encaminhados para as UCP são egressos de internações hospitalares prolongadas, com ciclos prévios de antibioticoterapia de amplo espectro e colonização por microrganismos multirresistentes. Esses pacientes mudaram o perfil epidemiológico das Instituições e novos antimicrobianos, que anteriormente não eram usados devido ao perfil de sensibilidade microbiano favorável, se tornaram necessários para o tratamento devido ao isolamento, cada vez mais frequente de microrganismos multirresistentes.

Essa mudança de perfil de sensibilidade microbiana se tornou um desafio e alterações de rotinas e fluxos de controle de infecção e prevenção de disseminação de microrganismos intra hospitalares se fizeram necessárias.

Nesse contexto de mudança, foi necessária a elaboração de material de fácil consulta para os profissionais da assistência, com informações de antibioticoterapia para esse perfil microbiológico mais resistente.

O objetivo desse guia é servir como uma ferramenta de consulta rápida para a equipe assistencial, orientando a antibioticoterapia mais adequada para os microrganismos multirresistentes isolados nos sítios infecciosos mais prevalentes. As doses recomendadas são para indivíduos adultos com função renal preservada. A antibioticoterapia deve, sempre que possível, ser guiada pelos resultados de culturas.

o Glicopeptídeos: Vancomicina e Teicoplanina.  São bactericidas e provocam lise osmótica ao prejudicar a síntese da parede celular bacteriana impedindo a ligação entre os peptidoglicanos. o Lipopeptídeo: Daptomicina.  É bactericida. Leva a distorções na membrana celular bacteriana com consequente deslocamento de proteínas importantes para a formação da parede celular e perda de potássio. o Oxazolidinona: Linezolida.  Bacteriostático. Inibe síntese proteica bacteriana.

Outras classes de antimicrobianos podem ser utilizadas a depender do perfil de sensibilidade e, geralmente, são utilizadas em esquemas combinados com o objetivo de sinergismo entre drogas.

• Vancomicina e Teicoplanina – dicas importantes: o A vancomicina e a Teicoplanina têm dose de ataque e são calculadas pelo peso do paciente. o A dose de vancomicina é calculada com o peso ATUAL do paciente, incluindo pacientes obesos. A dose máxima é de 3g por dose. A infusão da Vancomicina deve durar, pelo menos, 1 hora para diminuir a ocorrência da “Síndrome do homem vermelho”. o As doses subsequentes de vancomicina, a partir da 5ª dose, devem ser controladas por Vancocinemia (manter nível sérico entre 10 a 20mg/L) para diminuir toxicidade e aumentar eficácia do tratamento. A dosagem da vancocinemia está indicada para os pacientes com quadros graves, portadores de doença renal e idosos. o A vancomicina pode ser usada por via oral/enteral para o tratamento de colite por Clostridioides difficile. A dose utilizada pela via enteral não é absorvida e não tem influência no cálculo da dose sistêmica de vancomicina.
• Daptomicina – dicas importantes: o A daptomicina tem baixo volume de distribuição, por isso mantém alta concentração no intravascular. É indicada em infecções em que o componente vascular é importante, como endocardite e infecções primárias de corrente sanguínea, quando o agente etiológico mostra perfil de sensibilidade favorável ao seu uso. o A daptomicina é inativada pelo surfactante pulmonar, por isso NÃO deve ser usada quando o sítio pulmonar não pode ser descartado. o A dose de daptomicina em obesos mórbidos é calculada utilizando o peso IDEAL.
• Linezolida – dicas importantes: o A linezolida tem volume de distribuição tecidual alto, por isso é indicada em infecções cujo sítio primário são os tecidos. o A Linezolida tem excelente biodisponibilidade quando o trato gastrointestinal apresenta boa capacidade de absorção. É possível a substituição da via venosa para via oral de forma precoce, quando o paciente apresenta estabilidade hemodinâmica.

1.1. STREPTOCOCCUS

(Fonte: Autoria própria)

• Os antimicrobianos de escolha para o tratamento do Streptococcus são (doses para função renal normal): o Amoxicilina clavulanato  VO – 500/125mg 8/8h ou 875/125mg 12/12h  IV – 1g 8/8h o Ceftriaxona  IV – 1g 12/12h (Meningite 2g 12/12h)
• Outros antimicrobianos que também podem ser usados (doses para função renal normal): o Clindamicina 600mg 8/8h (VO ou IV) o Levofloxacim 750mg 24/24h (VO ou IV)

1.2. ENTEROCOCCUS

• É parte da flora intestinal normal. Também encontrado como componente da flora vaginal.
• Duas espécies são as mais frequentes: Enterococcus faecalis (85 a 90%) e Enterococcus faecium (5 a 10%).
• Os Enterococos têm resistência intrínseca a aminoglicosídeos, cefalosporinas, clindamicina, oxacilina e sulfametoxazol/trimetoprim.
• Nos casos de endocardite por enterococos, é necessária a associação de aminoglicosídeos (gentamicina) ao β-lactâmico (ampicilina) para sinergismo porque, neste caso, o β-lactâmico tem efeito bacteriostático.
• Os Enterococcus faecalis são geralmente multissenssíveis.
• Os Enterococcus faecium são a espécie responsável pela maioria dos casos de VRE (Enterococo resistente a vancomicina).
• Os Enterococcus gallinarum são naturalmente resistentes a Vancomicina, mas são sensíveis a Ampicilina.
• Os antimicrobianos de escolha para o tratamento de Enterococos são (doses para função renal normal): o Ampicilina:  IV: 1g 4/4h ou 6/6h a depender do sítio e gravidade da infecção  VO: 500mg 6/6h. o Vancomicina: Dose de ataque: 20-30mg/kg de peso atual (dose máxima 3g). Dose de manutenção: 15-20mg/kg 8/8h ou 12/12h (infundir em, no mínimo, 1 hora) o Teicoplanina:  Pele e partes moles/Pneumonia/ITU: Dose de ataque: 6mg/kg 12/12h por 3 doses e passar para 6mg/kg 24/24h.  Osteomielite/Endocardite: 12mg/kg 12/12h até a 5ª dose e passar para 12mg/kg 24/24h.
• Para o tratamento dos Enterococos resistentes a Vancomicina (VRE): o Pneumonia/Infecção de pele e partes moles: Linezolida 600mg 12/2h o Bacteremia (infecção primária de corrente sanguínea) / Endocardite: Daptomicina 8-12mg/kg 24/24h (em obesos mórbidos usar o peso ideal)

Essa classificação auxilia na escolha de antibioticoterapia empírica, desde que o perfil de sensibilidade do serviço seja conhecido, enquanto o resultado final do antibiograma ainda não está disponível.

Os Gram Negativos são os principais agentes etiológicos da maioria das infecções nosocomiais, principalmente em pacientes com passagem pela terapia intensiva. O uso de antibióticos, algumas vezes de forma inadequada, leva ao surgimento de cepas cada vez mais resistentes e o fenômeno da multirresistência já é comum em vários serviços de saúde. Em 2017, a Organização Mundial de Saúde publicou uma lista de bactérias de enfrentamento prioritário das quais os Gram Negativos (Acinetobacter baumannii resistente a carbapenêmicos, Pseudomonas aeruginosa resistente a carbapenêmicos e Enterobactérias resistentes a cefalosporina de terceira geração e/ou carbapenêmicos) são considerados como críticos e estão na prioridade máxima de controle.

2.1. FERMENTADORES

2.1.1. ENTEROBACTÉRIAS

CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES

Principais enterobactérias encontradas em infecções nosocomiais:

o Klebsiella spp o Escherichia coli o Enterobacter spp o Proteus spp. o Serratia spp o Morganella spp o Citrobacter spp o Providencia spp

Os antibióticos de primeira linha para o tratamento das Enterobactérias multissenssíveis são os β-lactâmicos:

o Amoxicilina 500mg 8/8h o Amoxicilina clavulanato: 500mg 8/8h ou 875mg 12/12h VO para infecções leves ou moderadas em pacientes com boa absorção intestinal. 1g IV 8/8h para infecções graves. o Piperacilina tazobactam 4,5g IV 8/8h (nos casos em que há possibilidade de Pseudomonas a dose é de 4,5g 6/6h) o Ceftriaxona 1g IV 12/12h (2g IV 12/12h em casos de infecção de sistema nervoso central).

As cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona, cefotaxima e ceftazidima) podem induzir a produção de β -lactamases de espectro estendido (ESBL), principalmente em tratamentos prolongados. A ESBL é produzida a partir da transcrição de um gen plasmidial de fácil transferência entre espécies bacterianas. Pode ser inativada através da adição de inibidores de β-lactamase (clavulanato, tazobactam). Caso o microrganismo expresse a ESBL, não é recomendável a utilização de cefalosporinas ou penicilinas, mesmo com inibidores de β-lactamase para o tratamento dos casos de infecção grave devido ao risco aumentado de falência no tratamento. Nesses casos, a antibioticoterapia adequada deve ser com o uso dos carbapenêmicos.

O mecanismo de resistência ampC é caracterizado pelo desenvolvimento de resistência a β-lactâmicos no decorrer do tratamento, principalmente em tratamentos prolongados. Esse mecanismo é de difícil detecção no antibiograma, por isso é importante se reconhecer as bactérias que mais expressam esse mecanismo de resistência e evitar o uso de β-lactâmicos nos casos graves. As principais espécies produtoras de ampC são:

o Enterobacter cloacae o Klebsiella aerogenes o Citrobacter freundii

Tratamento de infecções provocadas por Enterobactérias produtoras de ESBL ou ampC:

o Infecção urinária baixa (cistite):  Nitrofurantoína 100mg VO 6/6h  Sulfametoxazol 800mg/ Trimetoprim 160mg VO 12/12h  Amicacina 15mg/kg IV em dose única  Gentamicina 5mg/kg em dose única  Fosfomicina 3g em dose única (somente nos casos com isolamento de Escherichia coli) o Infecção urinária complicada (pielonefrite):  Ciprofloxacim 400mg IV 12/12h ou 500mg VO 12/12h (casos leves a moderados)  Ertapenem 1g IV 24/24h (casos graves)  Meropenem 1g 8/8h (casos graves). O meropenem pode ser usado, mas sempre se deve avaliar o descalonamento para o ertapenem, que tem um espectro de ação mais direcionado para as Enterobactérias. o Infecção em sítios não urinários:  Ertapenem 1g IV 24/24h  Meropenem 1g IV 8/8h. Em caso de infecção de sistema nervoso central, não é indicado o uso do Ertapenem e o Meropenem deve ser usado na dose de 2g 8/8h.

As Carbapenemases são enzimas com a capacidade de hidrólise de carbapenêmicos. São divididas entre serino-β-lactamases (KPC, IMI e OXA) e metalo-β-lactamases (NDM). A carbapenemase mais comum é a KPC, que pode ser produzida por qualquer enterobactéria. Outra carbapenemase importante e para a qual a notificação é obrigatória é a NDM. A diferenciação entre as carbapenemases é feita por biologia molecular. Existem alguns testes de imunocromatografia que auxiliam na diferenciação entre as principais carbapenemases (KPC e NDM).

Os antibióticos indicados para o tratamento de Enterobactérias produtoras de carbapenemase são:

o Infecção urinária baixa (cistite):  Ciprofloxacim 500mg VO 12/12h (avaliar sensibilidade)  Sulfametoxazol 800mg/ Trimetoprim 160mg VO 12/12h (avaliar sensibilidade)  Nitrofurantoína 100mg VO 6/6h  Amicacina 15mg/kg IV em dose única  Gentamicina 5mg/kg em dose única  Fosfomicina 3g em dose única (somente nos casos com isolamento de Escherichia coli)

• Resistência a carbapenêmicos: o Infecção urinária baixa (cistite):  Amicacina 15mg/kg IV em dose única  Ciprofloxacim 400mg IV 12/12h ou 500mg VO 12/12h (avaliar sensibilidade)  Polimixina E (os cálculos são feitos pela dose de colistina): OBS1: A Polimixina E é a Colistina. OBS2: A apresentação do frasco é de Colistimetato (pró droga da colistina) – 30.000UI de Colistimetato equivale a 1mg de colistina. - Dose de ataque: 4 X peso ideal do paciente. - Dose de manutenção: 150mg de colistina IV 12/12h. o Infecção urinária complicada (pielonefrite):  Polimixina E (os cálculos são feitos pela dose de colistina): OBS1: A Polimixina E é a Colistina. OBS2: A apresentação do frasco é de Colistimetato (pró droga da colistina) – 30.000UI de Colistimetato equivale a 1mg de colistina. - Dose de ataque: 4 X peso ideal do paciente. - Dose de manutenção: 150mg de colistina IV 12/12h.  Amicacina 15mg/kg IV 24/24h  Ceftazidima avibactam 2,5g IV 8/8h o Sítios não urinários:  Polimixina B: OBS: Os frascos são apresentados como UI – 10.000UI equivale a 1mg de Polimixina B. - Dose de ataque: 25.000UI/kg de peso atual. - Dose de manutenção: 15.000UI/kg de peso atual de 12/12h - A dose máxima de Polimixina, por infusão, é de 200mg (2.000.000UI) – o peso máximo utilizado para cálculo de dose é 130kg.  Ceftazidima avibactam 2,5g IV 8/8h.

2.2.2. STENOTROPHOMONAS MALTOPHILIA o Infecção leve:  Sulfametoxazol/Trimetoprim – 8 a 12mg de Trimetoprim/kg dividido em 8/8h ou 12/12h.  Levofloxacim 750mg 24/24h  Tigeciclina 200mg IV dose de ataque seguido por 100mg 12/12h.

o Infecção grave:  Usar terapia combinada:

• Tigeciclina 200mg IV dose de ataque seguido por 100mg 12/12h + Polimixina B 25.000UI dose de ataque seguido por 15.000UI 12/12h.
• Sulfametoxazol/Trimetoprim – 8 a 12mg de Trimetoprim/kg dividido em 8/8h ou 12/12h
  • Levofloxacim 750mg 24/24h
• Ceftazidima avibactam 2,5g IV 8/8h + Polimixina B 25.000UI dose de ataque seguido por 15.000UI 12/12h

• Polimixina B 25.000UI dose de ataque seguido por 15.000UI 12/12h + Levofloxacim 750mg 24/24h

2.2.3. ACINETOBACTER BAUMANNII

• Infecções urinárias: o Polimixina E (os cálculos são feitos pela dose de colistina): OBS1: A Polimixina E é a Colistina. OBS2: A apresentação do frasco é de Colistimetato (pró droga da colistina) – 30.000UI de Colistimetato equivale a 1mg de colistina. - Dose de ataque: 4 X peso ideal do paciente - Dose de manutenção: 150mg de colistina IV 12/12h
• Infecções não urinárias leves: o Polimixina B: OBS: Os frascos são apresentados como UI – 10.000UI equivale a 1mg de Polimixina B. - Dose de ataque: 25.000UI/kg de peso atual - Dose de manutenção: 15.000UI/kg de peso atual de 12/12h - A dose máxima de Polimixina, por infusão, é de 200mg (2.000.000UI) – o peso máximo utilizado para cálculo de dose é 130kg.
• Infecções graves: o Polimixina B 25.000UI dose de ataque seguido por 15.000UI 12/12h + Ampicilina sulbactan 9g IV 8/8h. o Polimixina B 25.000UI dose de ataque seguido por 15.000UI 12/12h + Meropenem 2g IV 8/8h o Polimixina B 25.000UI dose de ataque seguido por 15.000UI 12/12h + Tigeciclina 200mg IV dose de ataque seguido por 100mg 12/12h

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