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A
s manobras de Ortolani e Barrow (adiante designadas no seu conjunto, por como- didade de exposição, como manobra de Ortolani) representam um exame imprescindível na Consulta de Saúde Infantil, em Cuidados de Saúde Primários. Estas duas provas clínicas visam a detecção das situações de luxa- ção congénita da anca, um defeito em que esta luxa espontaneamente devido a alterações várias na congruência das superfícies articulares 1. Abrange-se, sob aquela designação, um conjunto de situações que vão da instabilidade arti- cular à luxação propriamente dita, pas- sando pela displasia acetabular e sub- luxação.
De acordo com o programa – tipo de actuação em Saúde Infantil e Juvenil (emanado pela Divisão de Saúde Infantil da Direcção – Geral de Saúde), a reali- zação da manobra de Ortolani deve in- tegrar o exame de saúde na primeira consulta e aos dois meses de idade^2. A partir desse momento, a doença luxan- te da anca (designação com que alguns autores preferem englobar aquele con- junto de situações, ao mesmo tempo que a expressão luxação congénita da anca é usada, estritamente, no caso em que há perda de contacto entre as su- perfícies articulares) passa a ser ras- treada pela avaliação dos «sinais clás- sicos», da postura e da marcha. O sinal de Ortolani passa a ser, por norma, sempre negativo a partir do quinto ou sexto meses de vida^1 seja porque hou- ve normalização da anca ou porque, embora subluxada ou luxada, estabili- zou numa posição anómala e já se não consegue a sua redução através desta manobra. Em face destas razões foram apuradas, neste estudo, as consultas de vigilância ocorridas até aos quatro meses de vida, inclusive. Pelo até aqui exposto, a manobra de Ortolani foi eleita como alvo de investi- gação no presente trabalho, na sua exe- cução e, o que deverá ser sinónimo da execução, no seu registo. O referido programa – tipo de actua- ção em Saúde Infantil e Juvenil afirma como uma preocupação a melhoria de qualidade da consulta, a integrar o «crescente rigor científico exigido às acções de vigilância de saúde». No presente trabalho, o autor teve
Manobra de Ortolani:
execução e registo
ARMÉNIO RAMOS
I E NTRODUÇÃO DITORIAIS
Arménio Ramos Interno do 3o^ ano do Internato Complementar de Clínica Geral Centro de Saúde de Faro
RESUMO Objectivo: Verificar a frequência com que é efectuado registo da manobra de Ortolani, na Consulta de Saúde Infantil do Centro de Saúde de Faro, e eventual melhoria após uma inter- venção correctora. Tipo de Estudo: Estudo de avaliação de qualidade em duas fases. Local: Centro de Saúde de Faro. População: Crianças nascidas e inscritas no Centro de Saúde de Faro entre 1 de Abril e 31 de Dezembro de 1999 (1a^ fase), e em igual período de 2000 (2 a^ fase). Métodos: A dimensão em estudo foi a competência técnico-científica, avaliada com base em dados de processo. Na 1 a^ fase estudaram-se 439 consultas (0, 2 e 4 meses). Após a inter- venção de motivação para a necessidade do registo de execução da manobra, a 2a^ fase de avaliação incidiu sobre 506 consultas. Como fonte dos dados utilizaram-se as fichas clínicas de Saúde Infantil. Como critério, explícito e normativo, assumiu-se que o registo da manobra deve acompanhar a sua execução nas consultas em que é pertinente. Resultados: Na 2a^ fase, houve 55,9% de registos na 1a^ consulta, 32,8% na consulta dos 2 meses e 32,2% na consulta dos 4 meses (em oposição a 30,5%, 13,0% e 9,7% na primeira fase). Conclusão: Considera-se ser de incentivar outras intervenções de melhoria da qualidade assis- tencial.
Palavras-Chave: Ortolani; Intervenção; Avaliação de qualidade.
como objectivo verificar a frequência com que era efectuado o registo da exe- cução da manobra de Ortolani e, para além disso, quantificar a eventual me- lhoria que poderia ser observada após uma intervenção sensibilizadora em re- lação à necessidade desse registo. Esta necessidade emerge, precisamente, da noção de qualidade em cuidados de saúde e do papel desempenhado pelos registos médicos na prestação conti- nuada de cuidados. O conceito de qualidade não é de fá- cil definição, embora uma satisfatória aproximação a defina com base na acessibilidade e equidade da prestação de serviços, na sua adequação aos re- cursos disponíveis, e na satisfação atingida junto do utilizador desses serviços3,4. Deste modo, deve surgir co- mo preocupação do profissional presta- dor dos cuidados a tentativa de melho- ria do nível técnico e científico dos mes- mos e a correcção de deficiências detec- tadas3,4,5. É este o porquê da tentativa de medir a qualidade: permitir a sua melhoria dentro de um espectro con- tínuo, com diferentes graus. O ciclo de garantia de qualidade inicia-se pela identificação de um problema ou área a melhorar. Após uma primeira avalia- ção que incidirá sobre a realidade pre- sente, esta é comparada com o padrão assumido como desejável. Segue-se a análise das causas provavelmente im- plicadas na eventual discrepância en- tre a realidade encontrada e o que se as- sumiu como desejável. É então que são propostas medidas correctoras para as quais se tenta a sensibilização dos profissionais, após o que se procede a nova avaliação na tentativa de verificar a eficácia obtida por essas medidas. Neste ciclo, é importante o «feed–back» fornecido aos profissionais após cada processo de avaliação ou monitoriza- ção4,5. O autor procurou, neste traba- lho, fazer uma avaliação da presença ou ausência de registo de execução da manobra de Ortolani, em dois momen-
tos distintos e separados por uma in- tervenção sensibilizadora junto dos Colegas. Diversos autores têm identificado a qualidade dos registos com a qualidade do serviço prestado e, deste modo, do desempenho profissional3,4,5. Dois pres- supostos foram definidos como as si- tuações desejáveis, na concepção deste trabalho: o de que a execução de um ac- to se deve acompanhar do seu registo, e o de que a existência do registo asse- gura a efectiva execução do acto regis- tado (ou seja, o desejável será que não exista acto sem registo, nem registo sem acto). Rui Caeiro, no seu trabalho Registos Clínicos em Medicina Familiar men- ciona, expressamente, «um bom regis- to é um índice da qualidade da activi- dade do médico e é fundamental para uma boa abordagem do utente»^6. Como ponto fulcral da intervenção para me- lhoria de qualidade, foi feita a chama- da de atenção para a desmistificação do preconceito, muito generalizado, de que a execução dos registos interfere na qualidade da tarefa assistencial, deven- do os mesmos ser vistos como integran- tes da própria actividade do Clínico e elementos indispensáveis na tomada de decisões em Medicina4,7.
No presente estudo foram executadas duas avaliações, com um ano de inter- valo, sendo ambas de carácter retros- pectivo. Os componentes de avaliação são, como proposto por R. H. Palmer^3 relativamente ao desenho de uma ava- liação da qualidade assistencial:
- Dimensão estudada: Qualidade técnico-científica (ou competência pro- fissional), o aspecto em avaliação, den- tre os que compõem a qualidade assis- tencial.
- Unidades de estudo: As caracte- rísticas que definem a população que
E M DITORIAIS ÉTODOS
Em obediência a este desenho, foram estudadas, na 1a^ fase, um conjunto de 439 consultas, respeitantes a 273 crianças nascidas e inscritas nos 32 Médicos de Família que aceitaram par- ticipar no estudo (e a que se adicio- naram também as referidas como «Sem Médico»), entre 1 de Abril e 31 de De-
zembro de 1999. Na 2a^ fase, foram estudadas 506 con- sultas respeitantes a 462 crianças nas- cidas e inscritas nos mesmos 32 Mé- dicos (novamente incluídas as «Sem Médico»), entre 1 de Abril e 31 de De- zembro de 2000. O Quadro I elucida acerca da dis- tribuição do número de crianças e con- sultas, para cada uma das duas fases. Verificou-se um aumento do número de
QUADRO I DISTRIBUIÇÃO DAS CRIANÇAS E CONSULTAS OCORRIDAS, NAS DUAS FASES DO ESTUDO
1 a^ FASE
1 a^ Consulta 2 a^ Consulta 3 a^ Consulta Total Consultas 190 146 103 439
273 Crianças inscritas
2 a^ FASE
1 a^ Consulta 2 a^ Consulta 3 a^ Consulta Total Consultas 236 180 90 506
462 Crianças inscritas
QUADRO II PRESENÇA OU AUSÊNCIA DE REGISTOS, EM AMBAS AS FASES, NA 1A^ CONSULTA (1º MÊS DE VIDA)
1 a^ FASE 2 a^ FASE N % N % Presença de registo 58 (30,5) 132 (55,9) _(+25,4)_* Ausência de registo 132 (69,5) 104 (44,1) Total de Consultas observadas 190 (100,0) 236 (100,0)
*O valor entre parêntesis refere-se aos valores percentuais calculados sobre o total de consultas em cada fase. Representa a diferença de percentagens em que houve registo (entre a 1a^ e a 2 a^ fases).
a 1 CONSULTA
QUADRO III PRESENÇA OU AUSÊNCIA DE REGISTOS, EM AMBAS AS FASES, NA 2A^ CONSULTA (2 MESES)
a 1 CONSULTA
1 a^ FASE 2 a^ FASE N % N % Presença de registo 19 (13,0) 59 (32,8) _(+19,8)_* Ausência de registo 127 (87,0) 121 (67,2) Total de Consultas observadas 146 (100,0) 180 (100,0)
*O valor entre parêntesis refere-se aos valores percentuais calculados sobre o total de consultas em cada fase. Representa a diferença de percentagens em que houve registo (entre a 1a^ e a 2 a^ fases).
a 2 CONSULTA
R EDITORIAIS ESULTADOS
crianças observadas na segunda fase. Nos quadros II, III e IV são apresen- tados os valores absolutos (e percen- tuais) referentes à ausência e presença de registo de execução da manobra, res- pectivamente, na primeira consulta, aos 2 e aos 4 meses. Verificou-se um au- mento percentual entre 19,8% e 25,4% no registo da manobra de Ortolani da primeira fase para a segunda. Finalmente, o quadro V põe em evi- dência a mesma comparação de valores mas para o conjunto das três consul- tas, correspondendo a um aumento de 23,7% do registo da manobra após a in- tervenção.
Uma primeira consideração deve ser tecida relativamente ao observado no quadro I. De facto, encontra-se um con- siderável aumento do número de crian-
ças entre a 1a^ e a 2a^ fases. Este aumento surgiu, sobretudo, à custa das que ficaram registadas como «Sem Médico». Tal não significará, necessariamente, que tenha ocorrido um aumento de na- talidade no período de 1 de Abril a 31 de Dezembro de 2000 relativamente a igual período do ano anterior. Estes números foram obtidos por consulta do sistema informático do Centro de Saúde, o qual assenta no pedido de Cartão de Utente. Dado que a consulta que forneceu os elementos para a 1a^ fa- se decorreu num período em que esta- va em curso a atribuição do Cartão poderá ter resultado que, no ano se- guinte, o número de crianças inscritas tivesse aumentado e este excesso ficas- se inscrito como «Sem Médico», por não obter lugar na lista dos Médicos exis- tentes. Pode ser verificado que, relativamen- te ao número de crianças inscritas, o número de consultas se afigura pe-
QUADRO IV PRESENÇA OU AUSÊNCIA DE REGISTOS, EM AMBAS AS FASES, NA 3A^ CONSULTA (4 MESES)
a 1 CONSULTA
1 a^ FASE 2 a^ FASE N % N % Presença de registo 10 (9,7) 29 (32,2) _(+22,5)_* Ausência de registo 93 (90,3) 61 (67,8) Total de Consultas observadas 103 (100,0) 90 (100,0)
*O valor entre parêntesis refere-se aos valores percentuais calculados sobre o total de consultas em cada fase. Representa a diferença de percentagens em que houve registo (entre a 1a^ e a 2 a^ fases).
a 3 CONSULTA
QUADRO V PRESENÇA OU AUSÊNCIA DE REGISTOS, EM AMBAS AS FASES, NO CONJUNTO DAS 3 CONSULTAS
a 1 CONSULTA
1 a^ FASE 2 a^ FASE N % N % Presença de registo 87 (19,8) 220 (43,5) _(+23,7)_* Ausência de registo 352 (80,2) 286 (56,5) TOTAL DE CONSULTAS 439 (100,0) 506 (100,0)
*O valor entre parêntesis refere-se aos valores percentuais calculados sobre o total de consultas em cada fase. Representa a diferença de percentagens em que houve registo (entre a 1a^ e a 2 a^ fases).
CONSULTAS
E D DITORIAIS ISCUSSÃO
Recebido em: 23/07/ Aceite reformulado para publicação em: 10/04/
PERFORMANCE AND RECORDING OF THE ORTOLANI MANOUVER
Objective: To assess the frequency of recording of the Ortolani manouver results at the Child Health Consultation at the Faro Health Center and the improvement on that recording after a motivational intervention. Type of study: Two-phase quality assessment study. Setting: Faro Health Center. Population: Children born between 1 April – 31 December 1999 (first phase) and at the same period in 2000 (sencond phase), registered at the Faro Health Center. Methods: The dimension studied was the technical-scientific competence, evaluated on the basis of the medical records. In the first phase 439 appointments were studied (at 0, 2 and 4 months after birth). After an inter- vention motivating the participating doctors for the need to record the results of the manouver, 506 appoint- ments were studied. Clinical records of Child Health consultations were used as data source. The explicit, nor- mative, criterium used was that the record of the result of the manouver must always follow its performance in the consultations where it is deemed appropriate. MÉTODOS: A dimensão em estudo foi a competência técnico-científica, avaliada com base em dados de proces- so. Na 1a^ fase estudaram-se 439 consultas ( 0, 2 e 4 meses). Após a intervenção de motivação para a neces- sidade do registo de execução da manobra, a 2a^ fase de avaliação incidiu sobre 506 consultas. Como fonte dos dados utilizaram-se as fichas clínicas de Saúde Infantil. Como critério, explícito e normativo, assumiu-se que o registo da manobra deve acompanhar a sua execução nas consultas em que é pertinente. Results: At the second phase the manouver was recorded in 55.9% of first consultations, 32.8% at the 2 months consultation and 32.2% at the 4 months consultations, as opposed to 30.5 %, 13.0 % and 9.7 % at the first phase. Conclusion: This manouver should be encouraged as a way of improving the quality of care to children.
Key-words: Ortolani; Intervention; Quality Assessment.
