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Rev. Med. (São Paulo), 80(ed. esp. pt.2):375-90, 2001.
Edição Especial
Lombalgia
Lumbalgia
Satiko Tomikawa Imamura , Helena Hideko Seguchi Kaziyama^ , Marta Imamura**
- (^) Médica Fisiatra, Divisão de Medicina Física e reabiliatação do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. ** (^) Médica Fisiatra da Divisão de Medicina Física do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Membro do Centro Multidisciplinar de Dor do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. *** (^) Médica fisiatra da Divisão de Medicina Física do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Endereço para correspondência : Rua Cariris, 177. Pinheiros. 05422-020. São Paulo, SP.
Imamura, S.T., Kaziyama, H.H.S., Imamura, M. Lombalgia. Rev. Med. (São Paulo), 80(ed. esp. pt.2):375-90, 2001.
RESUMO: A lombalgia é uma das queixas mais comuns no ser humano. Várias são as razões de sua ocorrência. Dentre elas destacam-se as de origem músculo-esquelética, incluindo especialmente, as síndromes dolorosas miofasciais. Os dados de história e de exame físico são a base do diagnóstico das etiologias e nosologias das lombalgias. A investigação diagnóstica com exames laboratoriais, eletrofisiológicos e de imagens deve ter seus achados validados com base no exame clínico e na história. O tratamento é fundamentado no controle dos sintomas e de suas repercussões físicas e psicossociais e na restauração da funcionalidade das estruturas regionais.
DESCRITORES : Síndromes da dor miofascial/prevenção & controle. Dor lombar/etiologia. Dor lombar/diagnóstico. Dor/patolo- gia. Dor/diagnóstico. Diagnóstico diferencial.
INTRODUÇÃO
A
dor lombar pode ser causada por várias entidades nosológicas e modificada por transtornos psicossociais. Estudos epidemiológicos demonstram que cerca de 50% a 90% dos indivíduos adultos apresenta lombalgia em algum momento de suas vidas 15. Em países industrializados, a lombalgia é a principal causa de incapacidade em indivíduos com menos de 45 anos 4,5,15,74. A incidência parece ser igual nos homens e nas mulheres, sendo que as mulheres queixam mais de dor lombar após 60 anos de
idade, talvez em decorrência das conseqüências da osteoporose^4. A dor lombar constitui a principal causa de absenteísmo ao trabalho, ultrapassando o câncer, o acidente vascular encefálico e a síndrome de imunodeficiência adquirida como causa de incapacidade nos indivíduos na faixa etária produtiva. É uma das causas mais onerosas de afecções do aparelho locomotor^15 e é a segunda causa mais comum de procura por assistência médica em decorrência de doenças crônicas4,5,55. Custos sociais decorrem de assistência médica, absenteísmo no
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trabalho, redução da produtividade e de habilidade para realização de tarefas usuais, reposição das atividades por outros funcionários e afastamento temporário ou definitivo do trabalho 1,17,31,116^. Estima-se que 75-90% dos custos relacionam-se aos doentes com lombalgia crônica94,^. Constitui, portanto, problema médico econômico e social^15.
HISTÓRIA NATURAL
A lombalgia aguda é uma condição auto-limitada; 90% dos doentes recupera-se espontaneamente em 4 a 7 semanas 5,15,110,136^. Apesar da recuperação relativamente rápida, há tendência de recorrência dos sintomas dolorosos129,136^. Mais de 50% dos doentes com episódio agudo de lombalgia pode apresentar novo episódio durante o período de um ano5,12. No passado, acreditava-se que apenas 2% a 7% dos doentes desenvolvia lombalgia crônica 31. Estudos recentes, avaliando doentes acompanhados durante 6 meses a 2 anos demonstraram que 40% a 44% dos doentes apresenta cronificação da dor^129. Estima-se que 1% a 3% dos doentes com lombalgia requer tratamento operatório 5,15,31. Cerca de 50% dos doentes com ciática devido à hérnia discal apresenta recuperação espontânea em 4 a 6 semanas^5. Estudos de imagens seqüenciais demonstram que a história natural da hérnia discal é a resolução espontânea 21,22,34,77^. A regressão do material discal pode até ser visualizada já no primeiro mês^77. Persistência da dor lombar pode ser decorrente de anormalidades vasculares e da neuromodulação central da dor e de fatores psicossociais^60. A lesão tecidual ou a inflamação podem gerar estímulos nociceptivos contínuos que alcançam a medula espinal, onde ativa os neurônios do corno posterior da medula espinal gerando períodos prolongados de atividade espontânea que persistem mesmo quando os estímulos nociceptivos cessam. Devido à sensibilização neuronal central ou espinal segmentar23,24,41. Esta caracteriza-se pela redução do seu limiar de geração de atividade gerando alodínea e hiperalgesia, e expansão dos campos receptivos23,24, podem ser evidenciadas no exame clínico 41. Isto significa que os doentes podem manter a sensação dolorosa prolongadamente, mesmo após a resolução da causa primária da dor^60. A experiência dolorosa pode ser desproporcional à lesão tecidual.
FATORES DE RISCO
Fatores constitucionais, individuais, posturais e ocupacionais, exercem influência na ocorrência das lombalgias. Dentre os ocupacionais, destacam-se as sobrecargas na coluna lombar gerada pelo levantamento de peso, deslocar objetos pesados, permanecer sentado prolongadamente, expor-se a estímulos vibratórios
prolongadamente^99 , isoladamente ou combinadamente. Fatores individuais como o ganho de peso, a obesidade, a altura, a má postura, a fraqueza dos músculos abdominais e espinais68,71,87^ e a falta de condicionamento físico^4 são fatores de risco para o desenvolvimento da lombalgia. Transtornos psicossociais como depressão, hipocondríase, histeria, alcoolismo, fumo 5,60^ , divórcio, descontentamento, desmotivação com as atividades ocupacionais, entre outros são mais freqüentes nos indivíduos com lombalgia4,16,76,130,132. História prévia de lombalgia representa forte indicador de riscos futuros, especialmente quando os episódios prévios foram graves, freqüentes e houve necessidade de tratamento operatório^5.
ANATOMIA FUNCIONAL
Funcionalmente a coluna lombar pode ser dividida em compartimento anterior, médio e posterior; cada compartimento constitui uma unidade mecânica funcional. O compartimento anterior é constituído pelos corpos vertebrais e pelo disco intervertebral; é adaptado à absorção de choques e a suportar peso. O compartimento médio é formado pelo canal raquidiano e pelos pedículos. O compartimento posterior protege posteriormente os elementos neurais e é o responsável pelo direcionamento das unidades funcionais nos movimentos de flexão anterior e extensão, flexão lateral e rotação. A quantidade de força aplicada ao segmento lombar depende do tipo de atividade e da postura do indivíduo. Nachemson 92,93^ avaliou as pressões discais do terceiro disco lombar em diversas posições do indivíduo e concluiu que o disco intervertebral sofre mais pressão na posição sentada com flexão do tronco. O suporte dinâmico da coluna lombar é realizado por quatro grupos musculares: os extensores, os flexores anteriores, os flexores laterais e os rotatores. Em condições normais os músculos extensores e os rotatores são os principais responsáveis pelo suporte da coluna vertebral^10. Os músculos erectores da espinha, semiespinalis e interespinalis resistem à ação da gravidade na posição ereta. Durante o movimento de flexão ocorre compressão da parte anterior e expansão da parte posterior do disco e as facetas articulares das articulações posteriores separam- se. Durante o movimento de extensão ocorrem modificações opostas. O movimento de flexo-extensão ocorre quase totalmente às expensas da coluna lombar e cervical. As flexões laterais determinam separação da metade lateral do disco e das facetas das articulações posteriores no lado da convexidade e aproximação no lado da concavidade. O movimento é limitado pelos ligamentos inter-transversos e pelas costelas. As rotações são possíveis
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apresenta características próprias. Apresenta-se como claudicação intermitente sendo geralmente acompanhada por anormalidades na temperatura e na coloração do tegumento e alterações tróficas. Queixas de parestesias, alterações de sensibilidade, motricidade, neurovegetativas cutâneas e esfincterianas também podem auxiliar na identificação do diagnóstico etiológico. Bigos et al. 15 apresentam um guia para a avaliação e tratamento das lombalgias agudas, baseadas na identificação de sinais de alerta da ocorrência de possíveis quadros específicos. Doentes com idade superior a 50 anos, apresentando queixa dolorosa durando mais de 1 mês, antecedentes pessoais de tumores malignos, redução inexplicável de peso corpóreo, dor noturna e ausência de melhora após um mês de tratamento devem sofrer investigação quanto à presença de tumores malignos^29. Na coluna lombar são freqüentes as metástases de neoplasias primárias da mama, próstata, tireóide, pulmão e rins. Infecções no tegumento, uso de drogas por via intravenosa ou internação prévia em unidades de terapia intensiva alertam para o diagnóstico de osteomielite espinal^133. As fraturas-compressões devem ser suspeitadas em idosos com história de traumatismos ou em doentes que usam corticosteróides 15. Nos casos de estenose de canal raquidiano, a idade geralmente é superior a 50 anos e a queixa é de claudicação neurogênica^128. O principal dado da anamnese de doentes com hérnias discais é a história de ciática 31,115^. Anestesia em sela, anormalidades esfincterianas de instalação recente e déficit neurológico progressivo, sugerem síndrome da cauda eqüina. Os doentes com espondilite anquilosante geralmente apresentam queixas quando têm idade inferior a 40 anos e lombalgia acompanhada de rigidez matinal na região da coluna lombar, que não melhora na posição supina, com duração superior a 3 meses^50.
Inspeção
O exame da constituição física do doente, ocorrência de deformidades, espasmos musculares, amiotrofias, crescimento anômalo de pêlos, marcas de nascimento, desnivelamento dos membros, aumento ou redução das curvas fisiológicas, escoliose e proeminência abdominal. A inspeção dinâmica visa à visualização dos movimentos da coluna lombar, da marcha, da coordenação e do equilíbrio. A marcha com o calcanhar e na ponta dos dedos auxilia a avaliação da força dos músculos flexores dorsais (L5) e flexores plantares (S1) do tornozelo, respectivamente. O teste de Schöeber avalia a elasticidade da coluna lombar; com o doente na posição ereta, demarca- se a junção lombosacra com uma linha que une a espinha ilíaca póstero-superior e delinea-se uma marca situada 10 cm rostralmente e solicita-se ao doente realizar a flexão
anterior da coluna lombar para, a seguir medir-se a distância entre as duas marcas. A distância normal é de 15 cm^73.
Palpação
A palpação muscular sistemática da musculatura evidencia pontos gatilhos miofasciais, pontos dolorosos localizados e espasmos musculares. Deve ser seguido da palpação dos pontos de reparos ósseos (apófises espinhosas e transversas), dos ligamentos (supra e inter- espinhosos) e articulações (articulação sacro-ilíaca). O ângulo inferior da escápula é o ponto de reparo ósseo para a localização de T7 e a crista ilíaca para L4^73. A palpação e a percussão dolorosa na região dos corpos vertebrais, associada à redução na mobilidade da coluna lombar, febre e comprometimento do estado geral podem sugerir quadros infecciosos locais. A palpação abdominal pode diagnosticar lesões expressivas incluindo tumores e aneurismas da aorta. O algiômetro de pressão é útil para mensurar a dor 38,39,41,43. Fischer 40,43^ desenvolveu técnica de palpação muscular para avaliação dos músculos superficiais e profundos que segue o acrônimo das iniciais das palavras da língua inglesa “ POSTAIRE ”. O primeiro par de letras significa ação a ser realizada e o segundo o objetivo a ser alcançado; colocar em posição (P) para expor músculo open (O), alongar stretch (S) para induzir tensão (T), ativar (contrair) o músculo para identificá-lo (I) de acordo com a sua função, relaxá-lo (R) para examinar (E)40,43. A avaliação clínica inclui também a quantificação da força muscular, a pesquisa dos reflexos miotáticos (patelar (L4), aquileu (S1) e isquiotibiais (L5)), o sinal de elevação da perna estendida e a avaliação da sensibilidade superficial e profunda15,30. A pesquisa da força muscular deve seguir a seqüência: flexão dorsal do tornozelo e do hálux para a pesquisa da atividade da raiz L5, extensão do joelho para L4 e flexão plantar do tornozelo e do hálux para S1. O de sensibilidade para os dermatômeros de Keegan e Garrett 63 é adequado para avaliação das alterações decorrentes de processos neurológicos e sensibilizatórios; a raiz L4 é responsável pela inervação do hálux e da região medial do pé, a L5 pela região dorsal dos dedos centrais e a S1 pelo dedo mínimo e região lateral do pé. O teste de Gaeslen e de Patrick e a compressão nas espinhas ilíacas ântero-superiores sugerem comprome- timento da articulação sacro-ilíaca58,73. Fischer^41 descreveu sistemática para a pesquisa da sensibilização espinal segmentar de influência do sistema nervoso neurovegetativo no tegumento, tecido celular sub- cutâneo e músculos nos segmentos acometidos.
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AVALIAÇÃO FUNCIONAL
Grande número de escalas foram utilizadas para avaliar as deficiências funcionais de doentes com lombalgia26,27,47,61,86,89,114. As escalas mais utilizadas são: “Roland Disability Scale” 104 , “Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire” 35 , “Million Visual Analog Scale” 90 , “Waddell Disability Index” 131 e a “Sickness Impact Profile” (SIP) 11,64. Apesar da reprodutibilidade e da aceitação pela maioria dos doentes^64 , algumas, como a de Oswestry, necessitam validação no Brasil. Vários outros inventários para a lombalgia foram propostos nos últimos anos 52,69,88,102,106,111^. O questionário SF-36 134 é um mensurador genérico e multidimensional do estado de saúde que mede a qualidade de vida. Contém oito tópicos, incluindo escala da condição física com 10 ítens e foi validado para várias condições clínicas 64. Os melhores inventários para aferir alterações no decorrer do tempo são a escala de Roland e Moris modificada 97 e a dimensão física do SF-36 134 , são aplicáveis nas avaliações prospectivas 97. A avaliação da propriocepção também é importante como instrumento de quantificar anormalidades funcionais em doentes com lombalgia. Gill e Callaghan 48 identificam déficit significante de propriocepção na coluna vertebral em doentes com lombalgia, o que sugere que a integração do sistema neuro-músculo-esquelético seja importante para estabilização e o funcionamento normal da coluna lombar^48. Para haver estabilidade dinâmica eficiente, a força muscular deve associar-se à coordenação adequada e ocorrer em pontos precisos de um movimento 48. A propriocepção normal parece ser essencial para a coordenação muscular 96. Além disso, o equilíbrio fisiológico entre grupos musculares agonistas e antagonistas deve estar preservado 48. Em indivíduos normais, a potência muscular dos extensores é maior do que a dos flexores 112. Nos doentes com lombalgia, há fraqueza dos extensores em relação aos flexo- res 2,68,71,84,85,87,101,108,122. O comprometimento equivalente de ambos os grupos musculares 14,98^ e o desequilíbrio entre os músculos da coluna lombar no plano frontal 82 também podem estar relacionados com a lombalgia. A avaliação das deficiências musculares específicas pode ser realizada pelo teste de Kraus e Weber65,66,^. A avaliação instrumentalizada fornece informações adicionais que enriquecem a avaliação clínica^49. A redução da densidade dos músculos paravertebrais e psoas durante o período pós-operatório, avaliada pelos cortes transversais da tomografia computadorizada de doentes com lombalgia crônica parece correlacionar-se com a redução no desempenho isocinético 85. Hides 57 demonstrou que os músculos multifidus apresentam-se, na maioria das vezes, atrofiados durante o primeiro episódio agudo de lombalgia
de origem mecânica. Sugeriu que esta atrofia é de difícil recuperação. O autor especulou a existência de um mecanismo inibitório reflexo deste músculo durante a disfunção mecânica na região lombossacra, semelhante à observada no músculo quadríceps em decorrência de anormalidades no joelho. O menor envolvimento dos músculos flexores do tronco em doentes com lombalgia crônica pode ser explicado pela ausência do mecanismo de inibição reflexa específica, número menor de articulações relacionadas a estes músculos e maior ativação destes músculos em atividades diárias. A avaliação da mobilidade da coluna lombar parece apresentar pouco valor diagnóstico^75. Entretanto, apesar de ainda controverso, pode ser útil no planejamento e na monitorização terapêutica 81.
ETIOLOGIA DAS LOMBALGIAS
Lombalgia de etiologia mecânica
A lombalgia de etiologia mecânica é um termo que descreve a dor lombar decorrente de esforço físico e que é aliviada com o repouso no leito. É geralmente causada por anormalidades nos músculos posteriores, tendões e ligamentos e pode ser atribuída a atividades como o levantar peso, permanecer na posição sentada ou em pé durante tempo prolongado. A dor é crônica e descrita como peso e dolorimento e geralmente piora ao final do dia em decorrência de atividades e esforços físicos. Não há anormalidades neurológicas associadas; a tosse e o espirro não exacerbam os sintomas. O descondicionamento físico pode causar dor lombar do tipo mecânica. O início é insidioso, o doente apresenta-se sedentário, obeso, com fraqueza dos músculos abdominais, músculos posteriores da coluna lombar e músculos glúteos e encurtamento dos músculos isquiotibiais.
Estenose do canal raquidiano
Consiste no estreitamento do diâmetro ântero- posterior e do recesso lateral do canal raquidiano até atingir ponto crítico em que o canal não pode acomodar o seu conteúdo. Qualquer movimento do segmento lombar pode gerar sintomatologia de compressão radicular ou da cauda eqüina. A estenose do canal adquirida pode ser secundária à degeneração discal difusa com as suas alterações segmentares características (protrusão posterior difusa do disco), proeminência anterior devido à hipertrofia do ligamento amarelo, varizes epidurais, osteofitose das articulações posteriores, deslizamento anterior do corpo vertebral (espondilolistese, pseudoespondilolistese), acondroplasia ou enfermidade de Paget. Pode ainda ser iatrogênica, resultante do desenvolvimento excessivo de
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antiálgica. O diagnóstico é confirmado com o exame radiográfico de perfil que revela o deslizamento anterior de L5 sobre S1. O deslizamento é classificado em 4 graus. Quando o ângulo posterior e inferior de L5 não sobrepassa o 1/4 posterior da superfície superior do sacro, a listese é denominada de grau 1, quando alcança o 1/4 anterior denomina-se grau 4. Raramente L5 sobrepassa totalmente o sacro, é condição denominada de ptose de L5. A projeção radiológica para visualizar a lise é a oblíqua com incidência do raio ligeiramente ascendente e centrado sobre o disco lombossacral. O tratamento operatório, geralmente a artrodese sem descompressão 8 , está indicado na dependência do grau da listese e dos sintomas, e do resultado do tratamento conservador que consiste no repouso relativo, uso de órtese lombo-sacra e tratamento reabilitacional.
Protrusão e hérnia discal
A protrusão discal consiste do abaulamento localizado ou difuso do disco resultante de alteração degenerativa do anel fibroso. A hérnia discal ocorre quando o material do núcleo pulposo desloca-se através da ruptura do anel fibroso devido à fissura radial do anel. De acordo com o grau de deslocamento do núcleo, as hérnias podem ser classificadas como prolapsadas, extrusas e seqüestradas. Em caso de hérnia prolapsada, há ruptura do anel fibroso mas há integridade do ligamento longitudinal posterior, de modo que só o núcleo insinua- se no ligamento. Quando o ligamento rompe-se e o núcleo pulposo degenerado migra para o canal vertebral ocorre hérnia extrusa. Quando o material do núcleo pulposo migra para o interior do canal rostral ou caudalmente ou no interior do forâmen, ocorre hérnia seqüestrada 54. A protrusão e a hérnia discal são devidas à alteração degenerativa do anel, às exigências mecânicas externas as quais se submete e ao turgor do núcleo pulposo. A hérnia discal ocorre com maior freqüência no adulto jovem que no idoso, porque embora haja ruptura do anel fibroso devido à degeneração, o núcleo ainda conserva o seu turgor. O comprometimento póstero-lateral do disco é o local mais frágil. As alterações puramente mecânicas que constituem a hérnia de disco são possíveis causas de dor, assim como a compressão da raiz nervosa. Existe uma relação funcional entre o disco e as articulações interfacetárias, ligamentos intervertebrais (ligamento longitudinal anterior, posterior e amarelo) e ligamentos inter-espinhosos. Qualquer alteração na morfologia ou na função do disco repercute nas demais estruturas do segmento móvel. A hipermobilidade discal associa-se à mobilidade anômala das articulações posteriores e a redução da altura do disco pode provocar a sua incongruência ou sub-luxação. Os movimentos extremos
do segmento móvel levam as articulações posteriores ao limite de sua resistência; esta sobrecarga funcional parece causar artrose interfacetária, principalmente na fase crônica das hérnias discais. O quadro clínico das hérnias discais consiste de dor lombar e lombociatalgia. Há grau variado da intensidade de dor, escoliose antálgica, déficit motor, alteração da sensibilidade, dificuldade para flexão do tronco, positivididade do teste de elevação da perna estendida e hiporreflexia ou arreflexia miotática. O sinal de elevação da perna estendida, mais conhecido como de Lasègue, é considerado positivo quando gera dor radicular até 60 graus de elevação do membro acometido estando o doente em decúbito dorsal^62. Há casos em que ocorre sinal de Lasègue contra-lateral, o que indica hérnia extrusa ou seqüestrada. A hérnia discal lombar é tida como a mais freqüente causa de lombociatalgia mecânica. O diagnóstico é clínico em mais de 90% dos casos e pode ser confirmado com a tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM) e eletroneuromiografia. Estudos comparativos demonstraram haver maior sensibilidade da RM em relação à TC 91. Outras causas de lombociatalgia em que os sinais neurológicos são discretos ou ausentes incluem a estenose do canal medular, a espondilolistese, as anormalidades da articulação sacroilíaca, as síndromes dolorosas miofasciais do músculo glúteo mínimo, paravertebrais, psoas, e piriforme, os abcessos epidurais, as anormalidades arteriais obstrutivas e a fibromialgia.
Lombalgia degenerativa
A lombalgia degenerativa quase sempre é acompanhada de comprometimento discal e interapofisário, dor na região lombar de instalação súbita ou insidiosa que bloqueia os movimentos, determinando atitude de rigidez da coluna lombar. O processo degenerativo das pequenas articulações posteriores pode causar irritação das raízes L3, L4, L5 e S1, provocando dor no território comprometido 72. Por outro lado, a acen- tuação da lordose devido à acentuação do ângulo lombo- sacro ou fraqueza dos músculos glúteos e abdominais causam aumento do apoio nas articulações interapofisárias e dor 72. A assimetria das facetas articulares lombares também pode ser razão de manifestação dolorosa.
Síndrome dolorosa miofascial
Cerca de 90% dos doentes, com dor de origem vertebral de difícil diagnóstico e com exames de imagem e laboratoriais normais, aparentemente apresentam síndrome dolorosa miofascial. Esta condição está presente na grande maioria dos doentes com lombalgia, seja primariamente, seja como componente dos quadros
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resultantes de reações e anormalidades regionais. Apesar de os mecanismos etiopatogênicos ainda não estarem totalmente esclarecidos, acredita-se que a síndrome dolorosa miofascial seja manifestação de sensibilização espinal que acomete o miótomo do segmento envolvido e não uma entidade nosológica isolada^44 .O diagnóstico é realizado pela história e pela presença de pontos-gatilho nos músculos comprometidos^126.
Lombalgia em gestantes
Cerca de 20% a 50% das gestantes apresenta dor lombar durante algum período da gestação 79,80,119^. O trabalho pesado, a paridade e a história prévia de lombalgia são fatores de risco^79. O aumento de peso corpóreo materno ou fetal não parece ser fator de risco 36,79^. O comprometimento da articulação sacroilíaca durante a gestação parece ser decorrente da produção de hormônios que ocasionam frouxidão articular, inflamação, dor e desconforto. A dor noturna, que, geralmente, manifesta- se cerca de 2 a 3 horas após o deitar pode estar relacionada à estase sangüínea no plexo venoso vertebral ou à compressão da veia cava pelo feto. A postura hiperlordótica adotada pela gestante pode comprometer a função dos músculos paravertebrais e desequilibrar a relação funcional entre os músculos abdominais e paravertebrais^37.
Lombalgia em atletas
Foi relatada lombalgia em mais de 75% dos atletas jovens^120. A coluna lombar é o principal sítio de lesões em ginastas, futebolistas americanos, levantadores de peso e nos praticantes de canoagem, natação, golfe amador e ballet 136 ; é comum nos jogadores de tênis, beisebol e basquetebol^136. Nestes esportes há sobrecarga considerável na coluna lombar com subseqüente risco de lesões e lombalgia^120. Anormalidades radiológicas decorrentes de traumatismos diretos e de anormalidades do crescimento podem indicar vulnerabilidade da coluna durante o período de crescimento^120. Isto significa que a idade de início da atividade esportiva e grau de sobrecarga mecânica são fatores importantes para o desenvolvimento destas anormalidades.
Outras causas
Afecções infecciosas, tumorais, viscerais e traumáticas podem causar lombalgia. A medula espinal e as raízes da cauda eqüina, podem ser comprometidas por abcessos, neoplasias, malformações vasculares e cistos medulares. As lesões neoplásicas extramedulares e intradurais incluem o
ependimoma do cone medular, o meningeoma, a carcinomatose meníngea e os abscessos epidurais. Lesões radiculares por fraturas vertebrais e luxação decorrente de processos tumorais ou traumáticos podem ser observados em alguns casos. As lombalgias podem também ser decorrentes de afecções viscerais de órgãos ginecológicos, urológicos, vasculares, gastrenterológicos (estômago, duodeno e pâncreas). A semiologia, os exames de imagem e de laboratório possibilitam os diagnósticos.
EXAMES SUBSIDIÁRIOS
Nos doentes com 20 a 50 anos, o diagnóstico anatômico e patológico é realizado em 12% a 15% dos casos; tornam-se assintomáticos após período de 30 dias. Em indivíduos com mais de 50 anos de idade e nas crianças, a pesquisa com exames laboratoriais e de imagem devem ser mais rigorosas.
Diagnóstico por imagem
O estudo radiológico simples deve ser solicitado quando houver sinais de alerta, durante 7 semanas após instituição do tratamento conservador ou quando o exame físico evidenciar deformidades inexplicáveis ou déficit motor e sensitivo significante^110. Em casos de lombalgia recorrente, não é necessário repetir o estudo radiológico simples da coluna lombar até o segundo ano após a primeira investigação, a não ser que ocorra alteração significante no quadro clínico ou instalação de sinais de alerta. A incidência de frente e perfil são as mais importantes 9,110^ , porque permitem a avaliação do alinhamento vertebral, o diagnóstico de fraturas, luxações, anomalias congênitas, espondilolistese e alterações degenerativas 9. A incidência oblíqua está indicada nos doentes com suspeita de espondilolise, espondilolistese, fratura de estresse ou pseudoartrose^110. O trabalho realizado por Modic et al.^91 demonstra a concordância de achados operatórios com os da mielografia em 71,8% das vezes, com os da tomografia computadorizada em 83% e ressonância magnética em 82,6%. A concordância de achados de tomografia computadorizada com mielografia coincide com o achado operatório em 89,4% dos casos, e de tomografia com ressonância magnética em 92,5%. A mielografia não é empregada rotineiramente, a mielografia computadorizada é útil para avaliar as anormalidades intratecais. Embora o custo seja mais elevado, a ressonância magnética constitui o exame de escolha para a avaliação da hérnia discal^9 pois possibilita boa visualização de partes moles intra e extradurais, além do diagnóstico precoce de doenças ósseas e discais. Permite ainda a avaliação do disco
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desde que não cause dor ou agrave os sintomas. As faixas- coletes lombares podem ser utilizadas durante breve período de tempo para lembrar que o doente não deve realizar movimentos abruptos e inadequados como a flexão anterior e a rotação lombar. Deve ser encorajada a deambulação e o início de atividade física é recomendada e a posição sentada ou de desconforto deve ser mantida durante o mínimo de tempo possível. Exercícios aeróbicos como a deambulação, natação e pedalar de bicicleta proporcionam mínima sobrecarga na coluna lombar podendo ser iniciados durante as primeiras duas semanas^15. Recomenda-se alternar deambulação durante 20 a 30 minutos a cada três horas de repouso no leito em posição adequada. O repouso prolongado no leito durante mais de 4 dias causa mais debilitação e deve ser evitado em casos de lombalgias agudas sem causa plausível. Os efeitos deletérios do repouso prolongado no leito incluem atrofia muscular, descondicionamento cárdio-pulmonar, redução do componente mineral ósseo, hipercalcemia e hipercalciúria e eventualmente, tromboembolismo pulmonar15,28,136. Ocorre 1,0% a 1,5% de redução de massa muscular ao dia, 15% de perda da capacidade aeróbica em 10 dias15,28^ e mais de 70% de perda da força muscular do tronco no plano sagital 6 meses após o início da dor lombar^84. Além disso, agrava os efeitos sociais e causa perdas econômicas devidas ao absenteísmo no trabalho^20. Isto significa que a maioria dos doentes, nesta fase, não necessita de repouso no leito; deve ser realizado durante 2 a 4 dias, nos doentes com sintomas iniciais graves e, principalmente, quando há dor primariamente nos membros inferiores. Na fase aguda além dos cuidados físicos é indicado o uso de analgésicos morfínicos ou antiinflamatórios não hormonais 3,28,121^ e relaxantes musculares 13,25,28,105^. Parece não haver diferenças na eficácia entre estes agentes 6,15,59,105^. A termoterapia superficial e as compressas de gelo podem ser realizadas em regime domiciliar. Apesar da ausência de evidencias científicas quanto à eficácia dos exercícios terapêuticos na fase aguda da lombalgia15,117,127^ , seguimos Fischer40, que recomenda a realização de exercícios de relaxamento muscular seguidos do seu alongamento. Os principais músculos acometidos são o quadrado lombar, o glúteo médio e mínimo, os paravertebrais lombares, o piriforme, o tensor da fáscia lata e os isquiotibiais. A realização de protocolos padronizados de exercícios terapêuticos, sem considerar os déficits específicos e individuais pode ser a principal responsável pelos achados inconclusivos da literatura^136. Quando a prescrição do exercício é baseada nos sintomas, resultados mais animadores são obtidos33,118,136. Na fase aguda, o objetivo dos exercícios terapêuticos é o controle da dor e não o fortalecimento muscular, uma vez que este não é fisiologicamente obtido de forma aguda. Teoricamente, os exercícios de extensão
da coluna lombar aliviam a dor devido à redução da sobrecarga nas fibras anulares posteriores e sobre a raiz nervosa, aumento da aferência sensitiva mecanoreceptora, além de outras^136. Os exercícios de extensão devem ser iniciados na posição em decúbito ventral colocando-se um travesseiro sob a região abdominal para manter a coluna lombar em posição neutra. Progressivamente, e de acordo com a tolerância à dor, solicita-se ao doente que retire o travesseiro, assuma a posição de extensão da coluna lombar apoiando-se sobre os cotovelos fletidos e, ulteriormente, sobre a palma da mão com os cotovelos bem estendidos 118. Os desvios laterais devem ser devidamente corrigidos antes do início dos exercícios de extensão lombar. Os doentes devem ser orientados a assumir a posição de extensão da coluna lombar várias vezes ao dia durante o ortostatismo. Em alguns casos, recomenda-se o uso de suporte lombar que mantém a extensão lombar durante o sono e na posição sentada. Os exercícios de extensão lombar estão contra-indicados em doentes com hérnias discais volumosas, evidências de déficits motores e sensitivos bilaterais e quando há piora da sintomatologia dolorosa lombar ou radicular durante a sua realização^136. O fundamento teórico para a eficácia dos clássicos exercícios de flexão de Williams é a redução das forças de compressão nas articulações zigoapofisárias, o alongamento dos flexores do quadril e extensores lombares, o fortalecimento dos músculos abdominais e glúteos reduz atitude que as forças compressivas na região posterior do disco por induzir a abertura do forâmen intervertebral 136. Devem ser evitados nos casos de agravamento dos sintomas durante a sua realização. Exercícios de báscula da bacia também podem ser propostas com o intuito de reduzir a sobrecarga sobre as articulações zigoapofisárias e auxiliar a percepção pélvica^136. Em gestantes, recomenda-se calor superficial (infra-vermelho, forno de Bier, compressas quentes, massagem do tecido conjuntivo ou da zona reflexa). A acupuntura também é indicada, desde que se evitem pontos que estimulem contrações uterinas. Os doentes com suspeita de hérnia discal acompanhada de sinais clínicos de síndrome da cauda eqüina e ou déficit motor rapidamente progressivo devem ser encaminhados para procedimento operatório de urgência 15,136^. A cirurgia não deve ser indicada precocemente; a correlação entre os achados dos exames diagnósticos e o quadro clínico do doente é necessária. Nas fases aguda e subaguda, o procedimento operatório acarreta resolução mais precoce do quadro radicular doloroso do que as outras modalidades terapêuticas. Entretanto após o primeiro ano, os benefícios do tratamento operatório e não operatório são similares no que diz respeito à avaliação funcional100,^.
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Na fase subaguda, a profilaxia da cronificação do quadro doloroso 28 e das recorrências^136 é recomendada. Consistem de restauração de amplitude dos movimentos sem dor, restauração da força, da resistência e da coordenação neuromuscular, assim como o retorno às atividades normais^136. O condicionamento aeróbico pode ser realizado semelhantemente ao que ocorreu na fase aguda. Exercícios específicos para deficiências da coluna lombar são apropriados e devem ser precedidos de procedimentos que aliviem o quadro álgico. Monitorização freqüente e cuidadosa deve ser enfatizada visando à melhora da aderência ao tratamento 28. Na fase crônica a recuperação progressiva da capacidade funcional e a elucidação diagnóstica para reduzir o comprometimento das estruturas ósseas, articulares, nervosas e ligamentares e controlar patologias sistêmicas que comprometem o segmento lombar são recomendados. É fundamental que o médico não reforce os sintomas de incapacidade e de sofrimento. Devido ao pior prognóstico cirúrgico nesta fase é sugerido tratamento conservador mais agressivo 28. Os medicamentos analgésicos de ação central melhoram o desempenho do sistema supressor de dor. Os antidepressivos tricíclicos associados aos neurolépticos fenotiazínicos minimizam o quadro álgico, auxiliam na normalização do ritmo do sono e estabilizam o humor^123. Modalidades de medicina física visam a minimizar a dor incapacitante com termoterapia de adição superficial e profunda, termoterapia de subtração, estimulação elétrica transcutânea, estimulação cutânea por piezeletricidade, eletroacupuntura Ryodoraku, biofeedback , iontoforese com histamina a 1/10000, massoterapia com variadas técnicas, manipulação e tração vertebral. O uso abusivo de medicamentos, de procedimentos de medicina física e de operações não beneficiam os doentes se estes não participam ativamente da recuperação e se os fatores que acarretam sobrecarga da coluna lombar não forem minimizados. A restauração funcional deve ser iniciada o mais precocemente possível com o intuito de minimizar os efeitos deletérios da imobilização e proteger a coluna lombar contra problemas futuros. É importante determinar as possíveis causas para o retardo da recuperação e do alívio dos sintomas. Problemas psicossociais, insatisfação no trabalho e amplificação dos sintomas decorrentes da sensibilização central devem ser avaliados, diagnosticados e controlados. Nos casos de sensibilização segmentar, Fischer et al. 44 recomendam a dessensibilização do segmento afetado com o bloqueio paraespinhoso que consiste na difusão de anestésico local no tecido conjuntivo frouxo ao longo dos processos espinhosos. Esta técnica visa ao bloqueio do ramo recorrente posterior responsável pela inervação dos músculos paravertebrais. O tratamento concomitante do componente miofascial nos miótomos acometidos com a
injeção de lidocaína a 1% nos pontos gatilhos e de dolorimento 42,44^ permite melhorar o desempenho funcional. Após a sua inativação dos pontos gatilhos, recomendam-se exercícios de relaxamento seguidos de alongamento muscular, respeitando a tolerância do doente. Orientação postural no trabalho, esporte e lazer e evitar os fatores agravantes e perpetuantes do quadro, é de fundamental importância. Apesar de resultados contraditórios^15 , há fortes evidencias sobre o benefício dos exercícios terapêuticos no controle da lombalgia crônica^127. Ao iniciar a atividade física destes indivíduos deve-se levar em conta o seu nível prévio de treinamento ou de atividade física, o nível da dor e da sua tolerância. A atividade ou exercício terapêutico não deve causar desconforto ou dor, exceto àquele produzido pelo alongamento ou estiramento muscular. Kraus65,66^ desenvolveu metodologia simples para avaliação clínica para detectar deficiências específicas dos músculos envolvidos nas anormalidades posturais e descreveu uma sucessão sistemática de exercícios para corrigir estas deficiências; os principais músculos acometidos são os abdominais superiores e inferiores, o psoas, os glúteos e os paravertebrais. A deficiência dos músculos extensores do tronco deve ser considerada no planejamento dos programas de reabilitação de doentes com lombalgia crônica; quando identificada, exercícios específicos para seu fortalecimento devem ser incluídos^78. Os exercícios de extensão devem ser evitados quando agravam os sintomas dolorosos em doentes com estenose do canal raquidiano, espondilolistese ou escoliose moderada^28. O exame ultrasonográfico descrito por Hides 57 , pode evidenciar atrofia dos músculos multifidus, freqüentemente, encontrada durante o primeiro episódio agudo de lombalgia de origem mecânica. Este estudo ainda revela melhora de atrofia nos doentes que realizam exercícios específicos e supervisionados para fortalecer estes músculos, depois de 10 semanas. A persistência da atrofia é observada no grupo tratado convencionalmente. O autor conclui que a atrofia dos músculos multifidus decorrente da lombalgia mecânica não apresenta remissão espontânea e pode ser responsável pela recidiva em grande porcentagem dos casos. Portanto, exercícios específicos para a recuperação destes músculos devem ser prescritos. Outros estudos também descrevem reversão da atrofia dos músculos paravertebrais em doentes com lombalgia mecânica depois de um treinamento específico 57,103^. O suporte muscular posterior da coluna pode ser fortalecido através de exercícios isométricos breves. Outras abordagens propostas na literatura incluem exercícios isométricos em ângulos múltiplos de flexão do tronco com o uso de equipamentos^51 e treinamento isométrico com eletromiografia de superfície. O treinamento isocinético
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