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APG 02 – LOMBALGIAS
Objetivos :
1. Revisar a morfofisiologia da coluna lombar; 2. Explicar a fisiopatologia da síndrome de compressão radicular lombar ; 3. Relacionar os sintomas apresentados com provável raiz comprimida e prováveis etiologias , incluindo os tumores de coluna. 4. Entender a escala de tratamento da dor (não aprofundar os mecanismos de ação). ANATOMIA DA COLUNA LOMBAR As vértebras lombares ( total de 5 ) apresentam as seguintes estruturas: 1. Corpo vertebral : Como o peso que sustentam aumenta em direção à extremidade inferior da coluna vertebral, as vértebras lombares têm corpos grandes e reniformes , sendo responsáveis pela maior parte da espessura da região inferior do tronco no plano mediano; 2. Forame vertebral : Triangular; maior que nas vértebras torácicas e menor que nas vértebras cervicais; 3. Processos transversos : Longos e delgados; 4. Processos articulares : Faces articulares quase verticais; faces articulares superiores voltadas posteromedialmente (ou mediamente); faces articulares inferiores direcionadas anterolateralmente (ou lateralmente); processo mamilar na face posterior de cada processo articular superior; Valmir Vaz Correia e Maria Nogueira – Acadêmicos de Medicina “A recompensa em ajudar o próximo não é material, mas seu valor é muito maior que qualquer tesouro”
5. Processo espinhoso : Curtos e fortes; espessos, largos e em forma de machadinha; Distinção das Vértebras Torácicas : Distinguem-se das vértebras torácicas pelo seu grande tamanho , pela ausência de fóveas costais e forames transversais processos transversais finos e processos espinhosos quadriláteros. Valmir Vaz Correia e Maria Nogueira – Acadêmicos de Medicina “A recompensa em ajudar o próximo não é material, mas seu valor é muito maior que qualquer tesouro”
3. Não mecânicas localizadas : inflamatórias, infecciosas e metabólicas; 4. Psicossomáticas; 5. Como repercussão de doenças sistêmicas. Mecânicas A mecânica implica que a dor é secundária ao uso excessivo de uma estrutura anatômica normal , a trauma ou a deformidade. Os exemplos são : 1. Dor discogênica; 2. Radiculopatia lombar; 3. Estenose espinhal; 4. Síndrome facetária; 5. Síndrome da articulação sacroilíaca; 6. Entorse osteomuscular; 7. Lesão por esforço. Observação : A dor neuropática envolve o sistema nervoso periférico ou central quer por compressão direta da medula espinhal ou raízes nervosas , quer por alterações na função do sistema neurológico como resultado da dor crônica. Valmir Vaz Correia e Maria Nogueira – Acadêmicos de Medicina “A recompensa em ajudar o próximo não é material, mas seu valor é muito maior que qualquer tesouro”
Causas Mecânico - Degenerativas Na coluna vertebral existe um equilíbrio mecânico entre o segmento anterior da unidade anátomo funcional (corpos vertebrais e disco) e o segmento posterior (articulações interapofisárias ou zigoapofisárias ). Quando ocorre a ação de forças mecânicas sobre essas estruturas, pode haver um desequilíbrio levando à dor por estimulação direta de terminações nervosas aí existentes , ou pela liberação de substâncias do núcleo pulposo que desencadeiam dor e processo inflamatório pela degeneração do disco intervertebral. Todas as estruturas do segmento motor podem constituir causas de dor. Porém, há evidências de que o ponto central seria o disco intervertebral ( 85% dos casos ) – discopatias – cuja degeneração aumentaria a carga nas facetas articulares e alteraria a distribuição de cargas no platô vertebral e osso subcondral. O disco degenerado tem sua capacidade de nutrição pela difusão passiva reduzida, levando a um acúmulo de íon hidrogênio que estimula receptores químicos de dor, situados na parte externa do anel fibroso. As discopatias compreendem as: 1. Fissuras; 2. Rupturas; 3. Abaulamentos; 4. Diminuição da altura do disco; 5. Hérnias que podem ser protrusas e extrusas. Essas alterações degenerativas do disco intervertebral acrescentam um esforço adicional nas outras estruturas de suporte da coluna como as articulações das facetas, ligamentos e cápsulas articulares. Valmir Vaz Correia e Maria Nogueira – Acadêmicos de Medicina “A recompensa em ajudar o próximo não é material, mas seu valor é muito maior que qualquer tesouro”
Saiba Mais! As causas não mecânicas da lombalgia, incluindo as inflamatórias , representam um aspecto importante do diagnóstico diferencial em pacientes com dor lombar. Vou detalhar essas condições: 1. Espondiloartropatias Soronegativas Espondilite Anquilosante ✔ Características : Doença inflamatória crônica que afeta principalmente a coluna vertebral e as articulações sacroilíacas, levando à rigidez e dor. ✔ Diagnóstico : Baseia-se em critérios clínicos e radiológicos. A presença de HLA-B27 pode ser um indicador, embora não seja específico. ✔ Tratamento : Foco em exercícios de fortalecimento e flexibilidade, medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), e agentes biológicos para casos mais graves. Síndrome de Reiter ( Artrite Reativa ) ✔ Características : Ocorre após certas infecções, caracterizada por artrite, conjuntivite e uretrite. ✔ Diagnóstico : Clínico, com base na tríade sintomática e histórico de infecção prévia. Valmir Vaz Correia e Maria Nogueira – Acadêmicos de Medicina “A recompensa em ajudar o próximo não é material, mas seu valor é muito maior que qualquer tesouro”
✔ Tratamento : AINEs, fisioterapia e, em alguns casos, antibióticos se houver infecção subjacente. Espondilite Psoriásica ✔ Características : Associada à psoríase, apresenta inflamação das articulações e da coluna. ✔ Diagnóstico : Avaliação clínica, história de psoríase e exames radiológicos. ✔ Tratamento : AINEs, medicamentos modificadores da doença (DMARDs) e agentes biológicos. Espondiloartropatias Associadas a Doenças Intestinais ✔ Características : Associadas a doenças inflamatórias intestinais como doença de Crohn e retocolite ulcerativa. ✔ Diagnóstico : Clínico, em conjunto com a identificação de doenças intestinais por meio de endoscopia e biópsia. ✔ Tratamento : AINEs, DMARDs, agentes biológicos e tratamento específico para a doença intestinal. Doença de Whipple ✔ Características : Infecção bacteriana rara que pode afetar várias partes do corpo, incluindo as articulações. Valmir Vaz Correia e Maria Nogueira – Acadêmicos de Medicina “A recompensa em ajudar o próximo não é material, mas seu valor é muito maior que qualquer tesouro”
Segue alguns exemplos clássicos de tríades sintomáticas em diferentes contextos médicos: 1. Tríade de Charcot ( Colangite ): ✔ Icterícia : Amarelamento da pele e mucosas. ✔ Dor no quadrante superior direito do abdome : Dor intensa e aguda. ✔ Febre com calafrios : Febre alta frequentemente acompanhada de calafrios. 2. Tríade de Beck ( Tamponamento Cardíaco ): ✔ Hipotensão : Pressão arterial baixa. ✔ Estase jugular : Distensão das veias jugulares. ✔ Muflamento das bulhas cardíacas : Sons cardíacos abafados ao exame físico. 3. Tríade de Cushing ( Aumento da pressão intracraniana ): ✔ Hipertensão : Aumento da pressão arterial. ✔ Bradicardia : Frequência cardíaca baixa. ✔ Respiração irregular : Padrões respiratórios anormais, como Cheyne-Stokes. 4. Tríade de Virchow ( Trombose Venosa Profunda ): ✔ Estase venosa : Fluxo sanguíneo lento nas veias. Valmir Vaz Correia e Maria Nogueira – Acadêmicos de Medicina “A recompensa em ajudar o próximo não é material, mas seu valor é muito maior que qualquer tesouro”
✔ Lesão endotelial : Danos ao revestimento interno dos vasos sanguíneos. ✔ Hipercoagulabilidade : Tendência aumentada à coagulação sanguínea. 5. Tríade da Morte ✔ Hipotermia : Diminuição da temperatura corporal abaixo do normal. Em situações de trauma, a hipotermia pode ser exacerbada pela perda de sangue, exposição ao ambiente e administração de fluidos intravenosos frios. ✔ Acidose Metabólica : Aumento da acidez no sangue devido à produção excessiva de ácido lático ou à perda de bicarbonato. Isso geralmente ocorre devido à hipoperfusão tecidual ( choque ), onde os tecidos não recebem oxigênio suficiente, levando ao metabolismo anaeróbico e à produção de ácido lático. ✔ Coagulopatia : Distúrbio na coagulação do sangue, resultando em uma incapacidade de formar coágulos efetivos. Isso pode ser devido a múltiplos fatores, incluindo diluição dos fatores de coagulação devido à reposição volêmica, consumo de fatores de coagulação em hemorragias maciças e a própria acidose e hipotermia, que afetam a função plaquetária e a atividade enzimática das proteínas de coagulação. Esses exemplos ilustram como a presença simultânea de três sinais ou sintomas específicos pode orientar os profissionais de saúde na suspeita de diagnósticos específicos, facilitando uma abordagem diagnóstica mais direcionada e eficiente. A identificação precoce dessas tríades pode ser Valmir Vaz Correia e Maria Nogueira – Acadêmicos de Medicina “A recompensa em ajudar o próximo não é material, mas seu valor é muito maior que qualquer tesouro”
Estenose do Canal Lombar 1. Definição : Pode ser definida como qualquer tipo de estreitamento do canal medular que resulta em compressão das raízes nervosas lombossacrais ou cauda equina. 2. Causas : Decorrente dos processos degenerativos progressivos associados com hipertrofia ligamentar, protrusões discais, cistos facetários, espondilolistese e escoliose, que, associados com pedículos constitucionalmente curtos, levam ao menor volume do canal. 3. Sinais e sintomas : A estenose do canal lombar ( ECL ) deve ser suspeitado em pacientes referindo claudicação associada com a presença de lombalgia crônica, dor e fraqueza na(s) perna(s), com trajeto de várias raízes, e piora na extensão lombar. Espondilolistese 1. Definição : A espondilolistese é uma condição na qual um dos ossos da coluna vertebral (vértebra) desliza para frente sobre a vértebra abaixo dela. Isso pode causar dor nas costas e nas pernas devido à compressão de nervos e instabilidade espinhal. A espondilolistese pode ocorrer em qualquer parte da coluna, mas é mais comum na região lombar ( parte inferior das costas ). 2. Causas : As causas são diversas, uma das principais é o desgaste e sobrecarga da coluna vertebral com o passar do tempo. Também pode ocorrer por uma falha na estrutura vertebral, ou associado a: malformações congênitas da pars interarticularis , complicações cirúrgicas , tumores , traumáticas etc. 3. Sinais e Sintomas : Frequentemente, o paciente não sente os sintomas, mas também pode estar relacionado a: dor lombar, dor ciática, formigamento, Valmir Vaz Correia e Maria Nogueira – Acadêmicos de Medicina “A recompensa em ajudar o próximo não é material, mas seu valor é muito maior que qualquer tesouro”
dor nas pernas ao caminhar, encurtamento dos músculos posteriores, perda da forma e coordenação dos movimentos, incapacidade de andar. Hérnia Discal com Radiculopatia 1. Definição : A hérnia distal ( HD ) pode ser definida como o deslocamento do núcleo pulposo além dos limites do anel fibroso. Ocorre mais frequentemente entre a terceira e quarta décadas de vida, cometendo principalmente os discos L4 - L5 e L5 - S1 (com radiculopatia das raízes L4 , L5 ou S1 ). 2. Sinais e sintomas : O quadro clínico típico é de dor lombar aguda após esforço em flexão lombar com dor irradiada para um dos membros inferiores até o pé e com trajeto típico da raiz acometida. 3. Diagnóstico : O diagnóstico é baseado na história clínica característica associada ao exame físico com contratura muscular, limitação e piora da dor à flexão lombar, sinais de envolvimento radicular e sinal de Lasègue positivo. 4. Compressão da raiz nervosa : A compressão de uma raiz nervosa deve seguir o seu dermátomo correspondente e geralmente ultrapassa os joelhos, atingindo os pés. A dor referida é em queimação, facada ou choque, e o paciente pode apresentar parestesias, hipoestesias ou hiperestesias no território inervado. Além disso, reflexos podem estar diminuídos e pode haver perda de força (classicamente, herniações comprimindo a raiz L4 provocam incapacidade de andar nos calcanhares, e, em S1, de andar nas pontas dos pés). Características das Radiculopatias Lombares Valmir Vaz Correia e Maria Nogueira – Acadêmicos de Medicina “A recompensa em ajudar o próximo não é material, mas seu valor é muito maior que qualquer tesouro”
1. Definição : A espondilodiscite é uma infecção que acomete os discos intervertebrais e pode se estender para as vértebras. A suspeita de infecção deve ser levantada sempre que houver dor persistente, presente no repouso e piorando aos movimentos, associada ou não à febre. 2. Sinais e sintomas : Dor na coluna vertebral algo inespecífica, com quadro muitas vezes subfebril. Na história clínica de pacientes com espondilodiscite é importante observar relatos de infecções urinárias, cateterização cardíaca, manipulação devias urinárias, uso de drogas e doenças metabólicas, como diabetes. 3. Exame físico : O exame físico revela uma diminuição da mobilidade, espasmo muscular e dor à percussão local. A infecção da vértebra ocorre por disseminação hematogênica de outro foco, geralmente geniturinário, cutâneo ou respiratório. O disco intervertebral costuma ser atingido secundariamente à infecção vertebral. 4. Diagnóstico : O diagnóstico definitivo é realizado com biópsia do disco. Entretanto, pode-se inferir infecção do disco ou vértebra por meio de alterações no exame de imagem: à radiografia, após 2 a 3 semanas, observam-se alterações nas placas terminais das vértebras adjacentes ao disco acometido, com esclerose e perda óssea. Alterações na ressonância magnética são mais precoces e específicas. Tumores de Coluna 1. Definição : Tumores na coluna vertebral podem ter origem primária ( mais raro ) ou metastática ( mais frequente ). Tumores de origem primária são classificados como benignos (mais frequentes em jovens), como osteoblastomas e hemangiomas , e malignos (mais frequentes em idosos), como mieloma múltiplo e condrossarcoma. Tumores metastáticos, por sua Valmir Vaz Correia e Maria Nogueira – Acadêmicos de Medicina “A recompensa em ajudar o próximo não é material, mas seu valor é muito maior que qualquer tesouro”
vez, representam cerca de 2/3 dos cânceres de coluna vertebral e acometem principalmente o corpo vertebral. 2. Sinais e sintomas : Dor insidiosa, pior à noite, associada às vezes a febre e comumente a sintomas consumptivos. Deve-se questionar ativamente sobre neoplasias primárias. 3. Diagnóstico : A suspeita pode ser levantada pelo generalista com a história e as radiografias. O diagnóstico definitivo será feito pelo especialista por meio de exames de imagem e biópsia, se necessário. Espondilite Anquilosante 1. Definição : A espondilite anquilosante ( EA ) é uma doença inflamatória crônica que afeta principalmente a coluna vertebral e as articulações sacroilíacas , resultando em dor e rigidez progressivas. É uma forma de espondiloartrite , um grupo de doenças reumatológicas caracterizadas pela inflamação das articulações da coluna e das enteses (local onde os tendões e ligamentos se fixam aos ossos). 2. Fatores de riscos : Gene HLA - B27 positivo ( 90% dos casos ), sexo masculino, história familiar e infecções gastrointestinais repetitivas. 3. Sinais e sintomas : A doença se inicia com uma dor surda em região lombar, irradiada para os glúteos, associada a rigidez matinal que melhora em algumas horas com a atividade e piora com a inatividade, sendo pior à noite. 4. Etiologia e Patogênese : A etiologia exata da espondilite anquilosante não é completamente compreendida, mas acredita-se que fatores genéticos e imunológicos desempenhem papéis importantes. O gene HLA-B27 está fortemente associado à EA, estando presente em mais de 90% dos pacientes com a doença. No entanto , possuir o gene HLA-B27 não significa necessariamente que uma pessoa desenvolverá a doença. Valmir Vaz Correia e Maria Nogueira – Acadêmicos de Medicina “A recompensa em ajudar o próximo não é material, mas seu valor é muito maior que qualquer tesouro”
Anamnese A anamnese inclui a pesquisa dos seguintes itens: 1. Raça, idade e sexo; 2. Início da dor : Quadro súbito e intenso sugere uma hérnia discal , enquanto sintomatologia insidiosa sugere patologias degenerativas; 3. Localização da dor : Difusa ou localizada em algum segmento específico da coluna; 4. Irradiação da dor : Com ou sem trajeto radicular específico. A dor irradiada abaixo do joelho geralmente é radicular. Dor irradiada apenas até o joelho pode estar relacionada com estruturas próprias da coluna (articulações posteriores, músculos e ligamentos); 5. Ritmo da dor : A dor que piora ao repouso e melhora com o movimento sugere patologia inflamatória como as espondiloartropatias. A dor que piora aos movimentos e melhora pelo menos parcialmente ao repouso sugere patologia mecânico - degenerativa. A dor fixa, de intensidade crescente, sem fatores de melhora, sugere patologia infecciosa ou tumoral; 6. Características da dor : A dor radicular costuma ser lancinante, acompanhada de parestesias. Já a dor psicogênica costuma ser descrita em termos de sofrimento ou punição e não segue um trajeto dermatomérico específico. A dor da lombalgia mecânica costuma ser descrita como uma dor “surda”, profunda e mal delimitada; 7. Presença de febre e perda de peso : São sinais de alerta para a pesquisa de infecção e tumores; 8. Apreciar o envolvimento psicoafetivo ; 9. Avaliação da situação socioprofissional com suas possíveis consequências no diagnóstico e tratamento; Valmir Vaz Correia e Maria Nogueira – Acadêmicos de Medicina “A recompensa em ajudar o próximo não é material, mas seu valor é muito maior que qualquer tesouro”
10. Avaliação dos antecedentes pessoais e familiares que possam orientar um diagnóstico etiológico. Exame Físico O paciente com lombalgia ou lombociatalgia deve ser examinado levando-se em conta que a pressão intradiscal varia em função dos movimentos e das posições do corpo. Desta forma, deve - se sempre realizar : 1. Inspeção : O paciente caminhando, tipo de marcha e se existe posição antálgica; se existem assimetrias (desnível dos ombros, pregas subcostais, cristas ilíacas, pregas glúteas, alterações nas curvaturas da coluna lombar como retificação da lordose, acentuação da cifose torácica ou escoliose); a presença de lesões de escaras, traumas ou cirurgia anterior. 2. Palpação : A presença ou não de hipertonia muscular e pontos dolorosos; deve-se lembrar de palpar as articulações sacroilíacas; 3. Movimentações : ✔ Flexão : Se a dor aparece ou é agravada por este movimento ou se irradia para os membros inferiores, admite-se que existe lesão discal (protrusão ou hérnias discais). ✔ Extensão : A dor aparece nos casos de artrose zigoapofisárias e estenose de canal artrósico. ✔ Flexão lateral direita e esquerda : Pesquisar dor e ou limitação da amplitude dos movimentos. ✔ Rotação direita e esquerda : Dor e/ou limitação da amplitude dos movimentos. Valmir Vaz Correia e Maria Nogueira – Acadêmicos de Medicina “A recompensa em ajudar o próximo não é material, mas seu valor é muito maior que qualquer tesouro”
