livro transtorno de personalidade parte 2 - pag 267-328, Manuais, Projetos, Pesquisas de Psicologia

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do TPE é parcimo- cos e estudos de caso cogritiva pode ser efi- lemonstrado, em estu- clades, que a terapia ias para determinar eis são mais centrais E. podem ajudar a for- pia. À conceitualização as cognitivos que são ss pesquisas. O estilo de personalidade nhsessivo-com- pulsivo é comum na cultura ocidentai contem- porânea, especialmente cnitc os homers (American Psvehiatrie Association, 2000), Isso talvez se deva, em parte, ao grande valor que a sociedade atribui a certas caracteristicas desse estilo. Tais qualitades incluem atenção aos de- Lalhos, autodisciplina, controle emocional, per- severança, confiabilidade c polidez. Entretanto, alguns indivíduos possuem essas qualidades ce uma forma tão extrema que lhes traz prejuízos funcionais ou sofrimento subjetivo. Assim, a pes- soa que desenvolve um rranstorno da personali- clade obsessivo compulsiva (TPOC) torna se rí- gida, perfeccionista, doginática, ruminaliva, no- ralista, inflexível, indecisa e bloqueada em ter- mos emocionais e cognitivos. O probleina mais comum que leva pessoas com TPOC a traramento é alguma forma de an- siedlade. O perfeccionismo, a rigidez e o com- portamento des compulsivos regido por regras os predispóem à ansiedade crônica, que é earac- terística do transtorno de ansiedade generaliza- da. Muitos compulsivos ruminam sobre se estão tendo um desempenho suficientemente bom ou fazendo a coisa errada, o que frequentemente os leva à indecisão e procrastinação, que consti- tuem uma queixa tão constante, quando buscam terapia. Se esses indivíduos estiverem vivendo 14 TRANSTORNO DA PERSONALIDADE OBSESSIVO-COMPULSIVA Se vale a pena fazer, vale a pena fazer bem feito. Um homem prevenido vale por dois. Um lugar para eadn coisa, e cada coisa em seu lugar, um sério conflito entre a sua compulsividade e as pressões extertias, a ansiedade crônica pode aumentar à ponto de se constituir em um trans- torno de pânico. Por exemplo, se uma pessoa compulsiva está chegando ao fim do prazo de entrega de um projeto, mas estiver progredindo muito lentamente devido ao seu perteccionismo, sua ansiedade vai aumentar. O compulsivo, en- tão, pode catastrofizar seus sintomas físicos, como batimentos cardíacos rápidos ou respira- ção ofeganre. Isso pode levar ao ciclo vicioso ob- servado com frequência em pacientes com trans- torno de pânico, nos quais a preocupação con- duz ao aumento de sintomas físicos, o que leva à maior preocupação, e assim por diantc. Os indivíduos com TPOC também sofrem de obsessões c compulsões específicas, mais fregien- temente que o comum das pessoas. Rasmussen e Tsuang (1986) descobriram que 55% de uma amostra de 44 indivíduos com sintomas obsessi- vos eu compulsivos timbém tinham TPOC. Outro problema comum apresentado no TPOC é a depressão. Ela pode assumir a forma de wn rranstomo distímico ou de um episódio depressivo maior, unipolar. Em geral os compul xivos levam uma vida monótona, aborrecitla c insatisfatória, além de sofrerem de uma leve de- pressão crônica. Alguns se darão conta disso no decorrer do tempo, embora possam não com- 268 Beck, Freeman, Davis e cols. preender por que isso ocorre e procurarão tcra- pia, queixando se de arcdonia, aborrecimento, falta de energia e dizendo que não aproveitam a vida como os outros parecem aproveitar. Às ve- 2es, eles serão pressionados a fazer terapia por cônjuges que os vêem como deprimidos e depri- mentes. Devido à sua rigidez, perfeccionismo e grande necessidade de estar vo controle de si mesmos, de suas emoções e da ser: ambiente, os compulsivos correm o risco de se sentirem mas- sacrados, desesperançados c deprimidos. Tsso pode acontecer quardo experienciam sua vida como descontrolados e seus mecanismos usuais de enfrentamento como ineficientes. Os compulsivos pode:n apresentar uma variedade de Lranstornas psicossomáticos. Eles estão predispastas a desenvolver tais problemas devido aos efeitos físicos de um nível cronica- menre elevado de excitação e ansiedade. Sofrem frequentemente de dor de cabeça teasiona!, dor nas costas, constipação e úlceras. lambém po- dem apresentar personalidade do Tipo A e, as sim, correm um risco maior de problemas cardinvascilares, especialmente se estão com frequência zangados e hostis. Os pacientes com esses transiornos são, via de regra, encaminha- dos à psicoterapia por médicos, pais as compsil- sivos costumam ver esses transtornos origina- rem-se cm causas físicas. Fazê-los compreencer e trabalhar os aspectos psicológicas desses pro- blemas pode ser muiro difícil. Alguns pacientes com TPOC buscam: trata- mento por transtornos sexuais. O desconforto do compulsivo com « emoção, sua falta de esponta- neidade, controle excessivo e rigidez não con- duzem a uma expressão livre = confortável de sua sexualidade. Disfunções sexuais comuns experienciadas pelo compulsivo são desejo se- xual inibido, incapacidade de ter orgasmo, ejaculação precoce e disparenia. Finalmente, os compuls: vos podem proci- tar terapia devido a problemas que as our as pes soas estão terdo ao lidar com eles. O ci c pode iniciar uma terapia de casal, por seu desconforto com a falta de disponibilidade emocional do com pulsivo vu sen comportamento workahalic, que resulta em pouco tempo dedicado à família. As famílias com um genitor compulsivo podem pro- curar terapia em decorrência do estilo parental rígido e estrito, passível de levar 2 brigas crôni cas com os filhos. Os empregadores podem envi- ar seus funcionários compulsivos à terapia por causa de suas contínuas procrastinações ou à in- capacidade de se reiacionarem, em termos interpessoais, no local de trabalho. PERSPECTIVAS HISTÓRICAS A personalidade obsessivo-compulsiva foi uma das primeiras árcas de interesse no campo da saúde mental, desde 0 início do século XX. Freud (1908/1989) e alguns des psicanalistas mais antigos (Abraham, 1929/1953; Jones, 1918/1961) foram os pioneiros a desenvolver uma teoria explícita e uma forma de tratamento para esses indivíduos. Havia alguma confusão entre os termos “obsessão” e “compulsão”, pois ambos cram empregados pelos primeiros una- listas, com referência a comportamentos pato iágicos sintomáticos específicos e a um tipo de transtorno da personalidade. Hipotctizava-se que, tanto 0 diagnóstico do Fixo T de transtorno obsessivo-cormpulsivo quanto c de transtorno da personalidade, o TPOC, tinham origem no está- giu anal de desenvolvimento (1 3 3 anos), devi do à um treinamento esfincteriano inadequado. Sullivar. (1956) escreveu a respeito do TPOC sob a perspectiva da psicanálise interpessoai, uma teoria desenvolvida por ele. Sullivan pensava que o prineipal problema do indivíduo con TPOC era 4 Sua AULO estima extremamerte baixa. Ele nipotetizava que isso ocorria quando a criança crescia cm um ambiente familiar cor: muita rai- va é ódio, camuflado por um emer e uma Son dade” superficiais. Em sua opinião, os compulsi- vos aprendiara a “mágica verbal”, cm que as pa- lavras são usadas para disfarçar ou desculpar o verdadeiro estado de coisas. Um exemplo disso seria: “Essa surra dói mais em mim do que en você”, Ele acreditava que os compulsivos apren dem a confiar principalmente nas palavras c re- gras externas para orientar 0 seu comportamen- tp. Ademais, Lcorizava que eles tendem a não de- senvolver habilidades emocionais e interpessoais dade comp. ate e mas compulsiva scalmente 2 stá entre al Segurud Beck, Ressh, cognitiva subjace: incivídua são “..) basei Darci crever exter de um pesili De formaçi ceitos por * nalí.ica des lineou a est nas suas pah (1965. p. E: samenro di cognição cerra mare Cora isso. q 270 Beck, Freeman, Davis e cols sessivo-compulsivo. Eles teorizaram que essas crenças levam a excessivas dúvidas, procras- superatenção a detalhes e incerreza na tomada de decisões. Guidano e Liotti, assim como Sullivan (1956) c Angyal (1965), desco briram que os compulsivos. geralmente, eres- ceram em lares nos quais recebiam mensagens mistas, contraditórias, Ge pelo menos um dos genitores. PESQUISA E DADOS EMPÍRICOS Houve poucas pesquisas definitivas sobre o TPOC. Até o momento, a maior parte do que sabermos sobre esse transtorno vem do trai tho clínico. Entretanto, existem consideráveis evidências de que o TPOC realmente existe como uma entidade separada. Mriros estudos fatoria's analíticos descodriram que os vários traços compreendidos pelo TPOC realmente Leadem a ocorrer juntos (A. Hill, 1976; Kerman e Armor, 1966; Torgerson, 1980). Lá poucas evidências de que o TPOC origina-se Ce um Lreinamento csfincteriano inadequado, con- forme propõe a teoria psicanalítica (Poilock, 1979). Adams (1973), ao trabalhar com crian ças obscssivas, descobriu que seus pais tinham alguns traços obsessivos: eram rígidos e controladores, supercontormistas, sem empatia e desaprovavam a expressão espontânea do afe- to. Ainda não foi determinado que percenta- gem de crianças com traços dc personalidade obsessivo-compulsivos desenvolve, na idade adulta, um TPOC. Foram realizadas algumas pesquisas sobre as bases genéticas v fisiológicas do TPOC. Um estudo de Clifford, Murray e Fulker (1984) des- cobriu uma corretação significativamente mais alta de traços compulsivos, conforme medidos pela escala de rraços do Layton Obsessive Inventory, em uma amostra de gêmeos monozi- góticos. Em outra investigação, Smokler € Shevrin (1979) examinaram estilos compulsivos e histriônicos de personalidade relacionados aos heinisférios cercbrais, conforme refletiam os azar, movimentos larerais dos olhos. Os autores des- cobriram que os sujeitos compulsivos olhavam predominantementc para a direita, quando es- tavam respondendo a tarefas experimentais, o que eles interpretaram como demonstração de “um grau mais elevado de ativação do hemisfé «lo esquerdo, enquanto as histriônicos olhavam predominantemente para a esquerda. Uma vez que o hemisfério esquerdo está associado à lin guagem, pensamento analítico e razão, cspera- va-se que fosse predominante nos sujeitos com- pulsivos. O hemisfério direito está associado à imaginação e ao pensamento sintético, Fm um estudo recente, Beck e colahorado- res (Beck et al.. 2001) investigaram a possibili dade de as crenças disfuncionais discriminarem trarstormos da personalidade, incluindo o TPOC. lim seu estudo, um grande número de pacientes asiquiáúicos não-internados (idade média de 34 a 73 anos) preencheu o Personality Selief Questionnaire (PBQ) no início do tratamento e oi avaliado quanto a transtornos da pcrsonali- dade, por meio de entrevistas clínicas padroni- zadas. Os individuos também preencheram o Questionário da Entrevista Clínica Estruturado do DSM-IV (SCID-II; First, Spitzer Gibbons e Williams, 1995). Seus achados mostraram que os pacientes com TPOC (assim como aqueles com transtorno da personalidade esquiva, dependen- Te, narcisista e paranóide) endossavam de pre- rência crenças do PRO, teoricamente ligadas aos seus Transtomos específicos. Beck e calabo- radores (2001) interpretaram seus resultados como confirmação da teoria cognitiva dos Lrans- tores da personalidade. limbora muitos terapeutas velatem ter su- cesso ao traiar o TPOC com terapia cognitiva (por exemplo, Beck, lreeman et al., 1990; Freeman, Pretzer, Fleming e Simoa, 1990; Pretzer e Hampl, 1994), ainda não foi realizada a pesquisa defi- nitiva de resultados, Mas há alguns estudos re- centes que tendem a apoiar o uso de interven- ções cognitivas para traços compulsivos c TPO! Hardy = colaboradores (liaréy, Barkham, Shapiro, Stiles, Rees e Reynolds, 1995) exami naram o impac.o dos transtornos da personali- dade do agrupamento C sobre os resulrados de diferentes psicoterapias breves para a depressão. vinte e se obtiveram sonalidade é, Lranstorr: pulsiva, e: os 87 rest ram de ci cognitivo-ca rm interpessoas. ? duos com rasa ram com sir: pacientes ser tre aqueles qu nâmica-interpes personalidade tratament Entre os que comportamez: to entre os pai personalidade ção do lrataral tados. Mas dem Muenz (1994 vom personalid mais com cerzpég que com a tez: Em ur; & tiva com m Gabel e Sawer: personalidade tamo de párica Revised (Hyier na personalida esquizotípica. vd da personal mental para 1 sessivo-comp ak adultos cu dar va-compulsivo ( médio de cam aproximacenvem pompulsivos olhavam ite, quando es- experimentais, o po demonstração de tivacão do hemisfé- criônicos olhavam b esquerda. Uma vez pesa associado à lin- Op e razão, espera- 2 DOS sujeitos com- pito está associado à no sincértico. , Beck e colaborado Estigaram a possibili- prmais discriminarem e. incluindo o TPOC. mumero de pacientes lidade média de 34 Personality Beliei o do tratamento c promos “ia personali- tas cnicas padroni- em precncheram v Cémica tistruturada , Spitzer, Gibbons e pus mostraram que . Puro aqueles com. esquiva, dependen +eculnssavarn de pre- eoricamente ligadas fricos. Beck c colabo- rar seus resultados «eenitiva dos trans- pras veletem rer su- nia cognitiva (por a... 1990; Frecman, pri Preizer e Llampl, gato a pesquisa defi .zLns estudos re- :so de interven- Isivos e TPOC. dy, Barkham, + 1995) exami- as da personali- rir cs resultados de e cura a depressão, Terapia cognitiva Cos transtomos da ; suralidade 271 Vinte e setc de scus 114 pacientes deprimidos obtiveram um tliagnóstico de transtorno da pcr- sonalidade do agrupamento € do DSM-HT, isto é, Lranstorno da personalidade obsessiva-com- pulsiva, esquiva ou dependente, ao passo que os 87 restantes, não. Todos os pacientes realiza- ram de oito a 16 sossões de psicoterapia cognitivo-comportamental ou psicodinâmica- interpessoal. Na maioria das medidas, os indiví- duos com Lranstorno da personalidade cormeça- ram com sintomatologia mais grave do que os pacientes sem transtorno da personalidade. En- Lre agueles gue receber terapia psicodi- nâmica-interpessoal, aqueles com transtomo ca personalidade mantiveram essa diferença no pós- Lraiamento c em um seguimento após um ano. Enrre ns que receberam terapia cegnitivo- comportamental, as diferenças no pós-Lratamert- to entre os pacientes com c sem transtorno Ca personalidade não foram sigrificativas. A dura cão do tratamento não influenciou esses resul- tados. Mas devemos observar que Barber e Muenz (1996) descobriram que os indivíduos com personalidade compulsiva melhoravam mais com terapia psicodinâmica interpessoal do que com a terapia cogritiva. Em um estudo comparando terapia cogni- tiva com medicação, Black, Monahan, Wesner, Gabel e Bowers (1996) examinaram traços de personalidade anormai em pacientes com Lrans- torno de pânico. A terapia cognitiva estava as- sociada a uma significativa redução nos traços de personalidade anormal, conforme medido pelo Personality Diagnostic Questionnaire — Revised (Hylcr e Reider, 1987). Isso acontecen ra personalidade compulsiva, como também na esquizotípica, narcisista e borderline. McKay Neziroglu, Tocaro e Yaryura-Tobias (1996) examinaram mudanças em transtornos da personalidade, após a terapia comporta- mental para o transtorno da personalidade ob- sessivo-compulsiva (TPOC). Participaram 21 adultos com diagnóstico de transtomo obscss! vo-compulsivo (TOC), No pré-teste, o número médio de transtornos da personalidade foi de aproximadamente quatro, ao passo que no pós- teste esse número foi de aproximadamente três. Sua análise sugere que essa mudança, apesar de aparenttinenre pequena, é clinicamente relevan- te. pois a mudança no número de transtornos da personalidade está significativamente relacio- nada ao resultado do tratamento. Embora o tra- tamento renha conseguido reduzir os sintomas do TOC, a personalidade vbsessiva-cormpulsiva foi mais resistente à mudança. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL A Tabela 14.1 apresenta os critérios diag- nósticos do DSM-IV-FR para o TPOC. A avalia- ção e o Giagnóstico do TPOC geralmente não são dificeis, se o terapeuta estiver arento às suas várias manifestações. No primeiro contato tele- fônico com o compulsivo, o terapeuta já pode derectar sinais de rigidez ou indecisão na hura de combinar o primeiro horário. A indecisão do compulsivo estará baseada no medo de cometer am erro e não no temor de desagradar ou inco- «modar O terapeuta, como seria o caso no trans- rorno da personalidade dependente. Na primeira sessão, o Ltrapeula pode per- ccber que o paciente compulsivo é hastanre pom- poso e formal, e não particularmente caloroso ou expressivo. Ao tentar sc expressar correta- mente, o compulsivo com fregiência rumina muito sobre cada tópico, para ter certeza de que contará ao terapeuta todos os detalhes e consi derará todas as opções. Inversamente, ele pode falar de maneira lenta e hesitante, o que ram- bém se deve à sua ansiedade por não se expres- sar de maneira correta, O conteúdo da fala do compulsivo consiste mais em fatos e idéias, do que em sentimentos e preferências. No que diz respeito a informações históricas c vida atual, pos síveis indicadores de TPOC incluem o seguinte: 1. O paciente foi criado no tipo de família rígi- da c controladora, já discutido. 2. O paciente não possui relacionamentos interpessoais íntimos, nos quais se auto- revela. mo da persona- erpEss0a:, ês custas da «er: La variedade de que ponto principal ecpiecar um projeto, 3 de lezer c amizades , etica 04 valores (rão der serrimental; quE estas se submetem eir: é rigro como algo ússios e sem nenhu- is do DSM-ITR oz compuilsivos ad: come: não se sen- cão; ser perfeccio- ra coisas anti- co ertendom a co- zas + 05 problemas ia RIEZtos Cm comum ars [e 1, que tal- . perz que se taça ca Psyeliatrie uva entre 0 1POC e » coterminar. Ape- pulsões verda- 3º. não. Entre- es para ambos os em ser feitos ranstorno da dem a com- -erça de que as = fazer as cai- =: Irferença impor- “7 são muito cri- Terapia cognitiva dos astornos da persoraligado 273 ticas consigo mesmas, enquamo aquelas com TPN pensam que atingiram a perfeição. Os indi- víduos que apresentam TPN ou transtorno da personalidade anti-social não são generosos, mas satisfazem os próprios desejos. Já ns indivíduos com TPOC são avarentos consigo mesmos e com os outros. O TPOC compartilha com: é rranscor- no da personalidade esquizotípica uma aparen- te formalidade de isolamento social. No TPF, isso resulta de uma ausência fundamenta! da capa- cidade de intimidade, enguanio no TPOC isso resulta de desconforto com as emoções c exces- siva dedicação ao Lrabalho. Ocasionalmente, o TPOC também precisa ser diferenciado da mudança da personalidade devida a uma condição médica geral, como o efeito de um processo de docnça sobre o siste- ma nervoso central. Os sintomas do TPOC tal- vez também preciscrn ser diferenciados de sin tomas que podem ter-se desenvolvido em asso- ciação com uso crônico de drogas (por exemplo, o transtorno relacionado à cocaina, sem outra especificação). CONCEITUALIZAÇÃO A conceitualização do TPOÇ utilizada nes tc capítulo integra a visão apresentada anterior- mente e segue Frecman e colaboradores (1990) e Pretzer c Hampl (1994). Os esquemas que im- pulsionam a pessoa são: “Preciso evitar erros a todo custo”; “Existe um camirho/resposta/com- portamento certo em cada situação”, “lrros são intoleráveis”. A maioria dos aspectos problemá- ticos do TPOC é vista aquí como resultante das estratégias utilizadas por esses pacientes para evirar exros: “Preciso ser cuidadoso e meticulo- *: “Devo prestar atenção a detalhes”; “Preciso perceber os erros imediatamente, para que eles possam ser corrigidos” e “Cometer um erro é merecer críticas”. O objetivo do individuo com- pulsivo é eliminar os erros, não apenas minimizá los. Isso resulta no desejo de iotal controle so- Pre si mesmo e sobre o seu ambiente, Uma distorção característica importante desses indivíduos é o pensamento dicotômico. s Isso aparece na crença “Qualquer desvio do que écerro, automaticamente está errado”. Além dos muitos problemas intrapessoais descritos, essas crenças levam a problemas interpessoais, pois os relacionamentos geralmente envolvem fortes emoções e não têm respostas absolutamente corretas. Os relacionamentos também são pro- blemáricos, pois ameaçam distrair esses indivi- duos do tralxalho e, assim, podem provocar er- ros. A solução do compulsivo é evitar tanto as emoções quanto as siluações ambíguas. Outra distorção cognitiva proeminente no TPOC é o pensamento mágico: “Podemos evitar desastres/erros, se nos preocuparmos com cles”. Se O curso perfeito de ação não está claro, é melior não fazer nada. Portanto, à compulsivo tende a evitar erros de comissão, mas não de omissão. Eles tendem a catastrofizar uma mu- dança de postura diante da vida, acreditando que nada, excero sua compulsividade, pode salvá-los da preguiça ou da promiscuidade. O seguinte estudo de caso será usado para demonstrar vários aspectos da abordagem cognitiva ao TPOC. O $r. S. era um engenheiro de 48 anos, branco, casado, com um filho em idade esco- tar. Ele procurou à terapia cognitiva depois de uma recente exacerbação de uma dor muscu. lar, crônica e severa, nas costas, no pescoço c nos ombros. Ele sofria dessa condição desde os vinte e poucos anos. Já que, originalmente, con- siderava sna dor um problema físico, o Sr $ buscou tratamento com terapeutas físicos, quiropráticos e massagistas, tendo tomado vá- tios relaxantes musculares c antiinflamatórios. lisses tratamentos ajudaram um povco, mas o Sr. 8. teve um grave episódio de dor, um pouco abtes dos 40 anos, quando precisou faltar três semanas ao trabalho. Na época, ele estava tra- balhando em um projeto importante « compli- cado. E chegara a pensar seriamente que a dor no pescoço e nas costas poderia estar relacio- nada ao grau de estresse psicológico que esta- va experienciando. O Sr S. nascera em uma cidade de tama- nho médio nos Estados Unidos e fora criado em uma família conservadora, religiosa, de classe 274 Beck, Freeman, Davis c cols. média. Ele era o mais jovem de dois filhos, com uma irmã sete anos mais velha, O Sr. S. descr: veu o pai como um homem bondoso, um pouco ansioso, com quem tinha um relacionamento bom, mas não muito íniimo. Era muito mais pró- ximo da mãe e afirmo que sempre se preocu- para com a opínião deia. A mãe era muito cu- volvida com o $r. $. quando este era criança. lie. gostava da atenção, mas também a sentia como uma mulher que o julgava e criticava, e que Li- nha muitas vegras sobre como as pessoas deve- riam sc comportar O St. S. lembrava um inci- demte específico, quando estava na primeira sé- rie, em que um amigo ganhara um prêmio de cidadania e ele não. Embora cla não tivesse dito explicitamente, ele ficara com a impressão de que a mãe estava insatisfeita com ele e estava pensando: “O seu amigo ganhou um prêmio, por que você não pode ganhar também?” O Sr. 5, relatou se sentir razoavelmente feliz durante a infância. Na sexta série, entretanto, ele começara a sc preocupar con suas cotas e popularidade, Na escola, ele lidava com isso, ou se esforçando muizo para se sair bem (embora sempre com medo de não estar indo suliciente- mente bem), ou então postergando e tentando não pensar sobre o que deveria estar fazendo. Socialmente, tornou-se introvertido, esquivo e emocionalmente contido. Ao ser menos extrover- tido e expressivo, acreditava correr menos peri- go de ser criticado ou rejeitado. Esses padrões de comportamento pouco a pouco foram se in- tensificando na adolescência, No segundo uno da faculdade, 0 Sr. S. experienciou muita ansiedade em relação à sua capacidade de ter um bom desempenho acadê- mico c à altura das suas expectativas. Ficou mais dificil realizar as tarefas escritas, pois temia que clas não fossem suficiertemente boas. Além dis- so, sentia-se muito solitário e isolado por estar longe de casa e ser incapaz de desenvolver ami- zades ou relacionamentos românticos. Ele foi se tornando cada vez mais pessimista em relação a si mesmo e ao seu futuro. Isso culminou em um episódio depressivo maior, durantc o qual ele perdeu o interesse pela maioria das arivicades « passava a grande parte do tempo dormindo. lisse episódio durou dois meses e levou o 8r S. a aban- dlonar a faculdade e a entrar no Isxército. A maior estrutura c comparheirismo do Exército ajuda: ram, é ele funcionou bem duramis os três anos que lá passou, Depois, voltou à faculdade e se tormou cm engenharia. O Sr. S. trabalhara como engenheiro desde as vinte e poucos anos e teve um sucesso mode- rado em sua carreira. Na época em que buscou tacamento, era responsável por algumas tare- fas administrativas e de supervisão, que eram mais desconfortáveis para ele do que o trabalho de engenharia mais estruturado, técnico e orien- ado para detalhes nos quais passava a imuior parte do tempo. Ele nunca se sentira muito à vontade ou tivera grande sucesso com namoradas. Aos trin- ta e poucos anos, fora reapresentado a uma mulher que conhecera brevemente, muitos anos antes. Hla se lembrava dele — a que o surpreen- deue lisonjeou e eles começaram a sair. Casa- ram-sc um ano mais tarde, c áois anos depois do cesamento tiveram um filo. Fle se sentia emocional e sexualmente contido com a esposa e percebia que isso era parte do problema, O Sr. S. não tinha amigos íntimos, mas estava margi- nalmente envolvido com alguns grupos relígio- sos e cívicos. O terapeuta cognitivo pôde começar a fur- mar uma conceitualização do Sr. S., urilizando essas informações. Algumas coisas se destaca- vam, augerindo possíveis esquemas. O Sr. S. ex- pressava repetidamente um senso de inade- quação, Isso aparecia, em sua descrição da interação com a mãe, quando ele estava Ta pri- meira série. Seu senso de si mesmo como ina- dequado em comparação com os demais foi su- gerido por seu padrão vitalício de evitação e isolamento, Ele afirmava que quanto menos en volvido e expressivo fosse, menos chance teria de ser criticado ou rejeitado. Isso levava a ou- tro tema na sua história. Ele parecia ter uma grande expectativa de ser criticado polos ou- tras, desde sua mãe e amigos, na infância, até seu atual supervisor no trabalho. O seu profun- do senso de inadequação e a grande cxpeciati- va de ser criticado pareciam se originar de seu ramenta. a conceirualtza do sol ABORDA Aem de cognitiva da e terapia cogrin ticos, Esses, hiemas que duzir é Brega anais” cu cam co. princpalm rio separar es belzcião oibjal vartes é iradg cados. segun lados. pois 276 Beck, Freerrar, Davis e cols. senvolvam de forma mais idiossincrárica. A Lc- rapia, então, consiste em ajudar o paciente com- pulsivo a identificar e a compreender as conse giiências negativas dessas suposições ou esque- mas, e a desenvolver maneiras de contestá-lns, de modo que cles deixem de controlar os senti- mentos v comportamentos do paciente o não le- vem aos problemas que o trouxeram à terapia. O objetivo do $r. S. na terapia era elimi- nar, ou pelo menos diminuir significalivamente, a dor que senria nas costas e no pescoço. Dife- rentemente de muitos pacientes psicossomáticos, ele já aceitara que os fatores psicológicos desem- penhavast um papel importante na sua dor O terapeuta discutiu o modelo cognitivo com o Sr. S.. que toi bastante receptivo. A tarefa de casa para as princiras semanas era monitorar sua dor, utilizando o Weekly Activity Schedule (um cronograma de atividades para a semara). Ele teria de classificar a gravidade da dor de hora em hora, utilizando uma escala de 1 a 10, e ob- servar o que fazia naquele momento. A princí- pio, o Sr S. notou que a dor era mais forte à noite, quando estava em casa com a família. Fle teve dificuldade para compreender isso, pois apreciava as noiles que passava em casa c as considerava relaxantes. Por meio dessa coleta de dados, o Sr S.percebeu que se distraia da dor à medida que cla aumentava durante o dia. Às ve- zes, a distração é uma técnica útil para os com- pulsivos, sobretudo em relação ao scu pensamen- to improdutivo, ruminativo. Na caso da SL 5. todavia, a distração interferia na avaliação do ptoblema. Quando ele ficou mais consciente da dor, notou gue cla começava como uma sensa- ção de formigamento, de ardência, e depois pas- sava de uma dor leve a uma dor mais forte. Sob estresse prolongado, os músenlos de suas costas e pescoço entravam em espasmo, e ele precisa- va passar alguns dias em casa, na cama. Estratégia de Colaboração Os compulsivos entram em terapia por uma variedade de razões; entretanto, eles reramente pedem ajuda para o seu transtorno da persona- lidade. Às vezes, estão cientes de que certos as pecros de sua personalidade, tal como o perfeccionismo, contribuem para os sets prohle- mas psicológicos. O objetivo geral da psicoterapia com o pa- ciente que apresenta TPOC é ajudá-lo a alterar ou reinterpretar as suposições subjacentes pro- Llomáticas, de modo que os comportamentos e as emoções se modifiquem. Os ferapeutas cognitivos, geralmente, estão muito mais dispos- Los à aceitar as queixas dos pacientes, pelo seu significado manifesto, do que os terapentas psicodinâmicos (que focalizam sua arenção mui- Lo mais em fatores inconscien:es). Assim, quan- do um paciente, inicialmente, queixa-se de an- siedade, dor de cabeça ou impotência, esse é o problema que será tratado. Às vezes, as queixas do compulsivo são mais externalizadas — por exemplo: “Os meus supervisores criticam demais o meu trabalho, sem razão”. Essc tipo de apre- sentação do problema pode ser mais difícil de trabalhar, Mas o terapeuta ainda pode tratar di retamenie a cueixa apresentada, estabelecendo Ge forma clara que, uma vez que 9 comporra- mento do supervisor não pode ser diretamente modificado por meio da terapia, o objetivo será modificar o comportamento da paciente, de maneira a levar o supervisor a agir de maneira diferente. Como em qualquer terapia, é importante estabelecer no iuício um rappert com o pacien te. Isso pode ser difícil com aqueles compulsi- vos, devido à sua rigidez, desconforro com a emoção e tendência a subestimar a importância dos relacionamentos interpessoais. A terapia cognitiva com o compulsivo tende a ser ainda mais objetiva e focada no problema do que a usual, com menos ênfase no apoio emocional e nas questões de relacionamento. Normalmente, o rapport bascia-se no respeito do paciente pela competência do terapeuta e na crença de que o terepeuta respeita o paciente e é capaz de ajudá- la. Tentar desenvolver, no início da terapia, um relacionamento emocional mais estreito do que o compulsivo é capaz de tolerar, pode ser preju- dicial c levar a um término precoce, Veja o arti- go de Berk (1983) sobre o tratamento da de- pressão aut nal desse aspeca Os corpul emocionais pacientes ur- cal sência gera fucar mais vez de seus ser exasperarta o € foco ex terapeutas ci nos objetivos. é tar da ideaiiza cientes desers os pacientes +: pois eles não «co relacionamerec à atuam sua nece de maneira dir va. Por exempik de de tarete de ao terapecta qu boba, ou. então pois esquecer mu isses naciertes ro terazeutz & à necessidade « controle. Ouira sim quando os es rompulsivos, 16 pitulo, caracter dem conduzir terapeura ca; cesso proiissioma detalhes, autudh vel, c assim pu for perfeccicnisi lado e com q pera 2 patviogi podem aceitar. 4 va do paziemre unidades de aj As reaçã podem tores pacientes é as tretanto, devem s au] de que certos as- je, tal como o a cs scus proble- eeteoia com O pa- ajudá-lo a alterar sujjacentes pro- EXT pOrtamentos € 1. Os Lorapcutas utito mais dispos- cientes, pelo seu uz Os igrapeutas | sua atenção mui- tes! . Assim, quan- qucixa-se de an atércia. esse é 0 wezes, as queixas smelizadas - por ee criticam demais Esse tpo de apre- er mais dificil de da pod: tratar di- da estabelecendo que o comporta e ser diretamente iz. o objetivo será ão paciente, de gir de mancira a pila. é importante mt vom 0 pacien- aqueles compulsi- lescorícrlo com a -sar a importância mais. À terapia erde e ser ainda lema do que a ape io emocional e mw. Normalmente, de paciente pela a: cronça de que o pe capaz de ajudá- ca terapia, um sireito do que rs code ser preju- precoce. Veja o ari- vimento da de- cin as transtorrios da personalidade 277 pressão aurânoma para uma discussão adicio- nal desse aspecto. Os compulsivos eliciam diversas reações emociorais nos terapeutas. Alguns acham tais pacientes um tanto secos e chatos, devido à au- sência geral Ce emotividade e à sua tendência a focar mais os aspectos factuais dos eventos, em vez de seus tons afetivos. Eles também podem ser cxasperantes, em decorrência da sua lenti- dão e foco em detalhes, em especial para os terapeutas que valorizam a eficiência c o foco nos obictivos, Os terapeutas quo tendem a gos- tar da idealização e dependência, que muitos pa- cientes desenvolvem na terapia, em geral achar. os pacientes compulsivos menos gratificantes, pois eles não costumam estabelecer esse tipo de relacionamento terapêutico. Alguns compulsivos atuam sua necessidade de controle na terapia. de maneira direta ou de forma passivo-agressi va. Por exemplo, quando recebem uma ativida- de de tareta de casa, podem dizcr direramente ao terapeuta que à atividade é irrelevante ou boba, ou então concordar em fazé-la, mas de- pois esquecer ou não ter tempo de completá-ta. Esses pacientes podem eliciar raiva e frustração no terapeuta e despertar conflitos relacionados à necessidade de o próprio terapeuta estar no controle. Outra siruação problemática pode ocorrer quando os esquemas do terapeuta também são compulsivos. Conforme foi comentado, neste ca pítulo, caracteristicas compulsivas subelínicas po- dem conduzir ao sucesso ra cultura ocidenta!. O Lerapeuta cogaitivo pode ter conquistado seu su- resso profissional por ser consciencioso, atento a detalhes, atodisciplinado, perseverante, confiá- vel, e assim por diame. Sc o Lerapenta também for perfeccionista, rígido, excessivamente contro- lado c com pouco insight, ele poderá ficar cego para a patologia do paciente. Esses rerapentas podem aceirar, sem nenhuma críica, a perspecti va do paciente e, portanto, perder muitas vpor- tunidades de ajudá-lo. As reações dos terapeutas aos compulsivos pedem fornecer valiosas informações sobre os pacientes e as fontes de suas dificuldades. Fn- tretanto, devem evitar tentar fazer mudanças no zaciente, com base cm seus próprios valore: orecisam considerar as necessidades e os pro blemas do paciente. Por exemplo, o Sr. 8. pode ter sido menos expressivo emocionalmente do que o scu terapeuta gostaria, mas isso não era uma fonte de prejuízo significativo ou de sofri- mento subjetivo para clc — consegitentemente, não foi um foco do tratamento. Técnicas Específicas Dentro da ampla estrutura geral da tera- pia cognitiva, algumas técnicas específicas são úteis com o indivíduo obsessivo-compulsivo. É importante estruturar as sessões de terapia, es- tabelecendo uma agenda, priorizando os proble. mas e utilizando técnicas para solucioná-los, Isso é útil quando trabalhamos com certas caracte- rísticas, luindo indecisão, ruminação e procrastinação. A estrutura força o paciente a escolher um: problema específico e trabalhar nele até haver uma melhora aceitável. Se o compul- sivo tiver dificuldade para trabalhar com a cs- trutura, o terapeuta pode pedir-lhe que exami- ne scus pensamentos automáricos sobre a ques- tão e relacione essa dificuldade aos problemas gerais de indecisão e procrastinação. O Weckly Aclivity Schedule (Beck er al., 1979), um for- mulário em que os pacientes podem programar atividades de hora em hora, também va: ajudá- los a aumentar a estrutura em sua vida e a pro- duzir mais, com menos esforço. O terapeuta deve estar preparado para o paciente utilizar essas ou ouiras técnicas cspeci- ficas, de maneira perfeccionisra. Por exemplo, não é incomum o paciente com TPOC trazer para a sessão a sua tarefa de casa da scrnana, o Re- gistro de Pensamentos Disfuncionais, em uma grossa pilha de folhas impecavelmente datilogra- fadas. Embora essa conscienciosidade possa, a princípio, parecer úil para 0 seu progresso na terapia, em geral é melhor ver isso como exem- plo de seu comportamerto problemático. Os pa- cientes compulsivos, muitas vezes, manifestam sua vacilação e ruminação típicas, na maneira de usar o Registro de Pensamentos Disfuncionais. kz sedirecionar seus e ele continuar acre- uni ou produtivo, ar isso à um certo ajoz, pelo menos, os elo restante do dia. emie, em que um km passos especíli- dam. Esses passos dicotômico e ao . demonstrando que ni graus de progres- dia Ou inteiramente Feu a monitorar istente, ele desco die» estavam associa- er alguma tare- de e, portanto, inidas e (3) ter de IS. COM pessoas no- ta decidiram traba- ra situação, pois cla Ipiêrca que a tercei- ronda. Por exemplo, atarça sentindo uma ficar em pé e lavar = rpáquina de lavar. ra pensando que os rfeiramente limpos cx lava louça. Esse a tarefa cstressanto ja que o necessário. erelnartes ajudou o ecrorismo Lransfor- ar-as em fontes de be. E, então, come s OU 05 €8- fes gera ár = seus pensamen- e 2 diagrama, apre im: sr modelo de seu Teragia cogritiva des Ieanstorros da personalidade 279 Então, dey —> >>>» imalisiatório, reali possívei de arividades (ist é tentando “assurair o mínimo possive: de riscos”). muara será 4 possíveis, pe menos inacei vezes em que. entar evitar fazer algo não e mínimo Então, se devo fazer algo, “decoro um. eertidade” tia eternidade. quando terminar « tarefa, ela juaceitáve porcue quero que demore uera isso porque, será I Então, se devo fazer ago, preciso considerar todas as altemativas descobrir a que será âvei, lembrando -odas Loo FIGURA 14.1 O modelo de comportamento do própriv Sr. S. TERAPEUTA: Então, você acha que sente muito estresse quando precisa fazer uma tarefa porque acrecita que, independentemente de quão bem você a fizer, ela não será acei- tável? PACIENTE: Sim, e acho que é 2o isso que tendo a não tornar decisões ou a proerastinar para não ter de lidar com esses sentimentos. TERAPEUTA: Então você evita e procrastina para diminuir o seu estresse? PACIENTE: Sim, acho que sim. TERAPEUTA: Isso realmente funciona como uma maneira de Ciminuir o estresse? PACIENTE: Não, adiar geralmente só piora as coisas. Gosto de pensar que sou uma pes- soa muito responsável realmente me in- comoda não estar conseguindo fazer as coisas. Tive uma das piores dores nas cos tas depois de ter procrastinado Loda a se- mana. TERAPEUTA: Você escreveu no diagrama que acre dita que nada do que você fizer será accitá- vel. E se fizesse alguma coisa que não fosse aceitável para determinadas pessoas? O que, nisso, o deixaria aborrecido? PACIENTL: O que você quer dizer? TERAPEUTA: Você acha possivel alguém fazer algo que outra pessoa considera inaceitável c, ainda assim, não se aborrecer por isso? PACIENTE: Sim, conheci algumas pessoas que eram assim. Mas acho que me sinto pesso- almente inaceitável ou deficiente se não funcionar acima de um certo nível, o que geralmente me parece impossível. Assim, O esquema ou a crença central do Sr. S. era de que ele seria pessoalmente inacci- tável se rão funcionasse sempre de forma per- feita. Dado que havia pouca chanec de ele funcio- nar suficientemente bem para ser aceitável, scus sintomas primários eram uma forma de ansie- dade (isto é, o estresse físico em suas costas). Às vezes, todavia, o Sr. S. desistia v concluia que nada do que ele fizesse seria aceitável. Nesscs momentos, como durante a faculdade, ele fica- va descsperançado e deprimido. Depois de descobrir a crença central do Sr. S., o foco na terapia foi a sua modificação, uma vez que essa crença era a principal fonte dos seus sintomas atuais « de seu TPOC. À medida que o 280 Beck, Freemrar, Desis e cols. terapeuta e o Sr. S. discutiam essa crença nas sessões seguintes, ele passou a compreender melhor como internalizara os padrões elevados, que acreditava que a mãe queria para ele. Além disso. tornou-se muito autocrírico, como sentia a mãe, quando não sarisfazia as expectativas dela; ele também esperava que os ourros fos- sem muito críticos com ele. O terapeuta e o Sr. 5. começaram a explo- rar a validade de suas crenças, examinando, pri- meira, se elas parcciam ser interpretações acu- tadas do passado. Em uma das tarefas de casa, o 81.8. listou todas as vezes que conseguia lem- bra: do passado, em ocasiões «que os outros ti- nham sido muito críticos em relação a eie, e tam- bém listou possíveis razões para cles terem agi- do assim. O Sr. S., na realidade, pensava que os outros, provavelmente, o tinham desaprovado em muitas ocasiões, mas simplesmente nada The disseram. Então, o terapeua e o Sr S. discuti- rum o que ele poderia fazer a respeito ée sua crença. TERAPEUTA: Enrão ainda lhe parece que a maio- tia das pessoas o desaprova, mesmo que você só consiga lembrar muito poucas ve- zes em que teve claras evidências de que isso era verdade? PACIRN IL: Sim, ainda penso frequentemente que os outros não estão salisfuitos tom aquilo que eu faço, e estão me sinto muito mal perto deles. TERAPEUTA: Como você poderia descobrir se esses pensamentos são acurados ou não? PACIENTE: Não sei, “TERAPEUTA: Ben, de modo geral, se você qui- ser saber o que alguém está pensando, o que você faz? PACIENTE: Acho que poderia perguntar a ele. TERAPEUTA: Essa seria possível para você? Você acha que seria capaz de pedir um: feedback na próxima vez em que acrcditar que al- guém o está desaprovando? PACIENTE: Não tenho certeza. liles poderiam não gostar da minha pergunta ou talvez não me dissessem a verdade. TERAPEUTA: Isso é uma possibilidade e ralvez possamos pensar em ums maneira de de- terminar isso, mais tarde. Por enquanto, à que acha de começarmos com alguém que você considera bastante honesto e objeti- vo? Quem você acha que se encaixa nessa descrição? PACIENTE: O meu chefe é um cara decente e eu realmente gostaria de não ter de me preo- cupar o tempo todo, imaginando que ele está me julgando. TERAPEUTA; Você consegue pensar em uma maneira relativamente segura de pergun- Lar ao seu chefe o que ele está sentindo em relação a você e ao seu trabalho? PACIENTE: Acho que poderia dizer algo como: “Jack. você parcce estar preocupado com alguma coisa. Por acaso você está chatea- do com a minha forma de conduzir o meu projeto?” TERAPEUTA: Isso parece muito bom. Você csta- ria disposta a aceitar isso como a sua tare- ía de casa para a próxina semana? Estaria disposto a perguntar ao seu chefe o que ele está pensando, quando imaginar que cle o está desaprovando, e regisrrar tanto p que esperava que ele dissesse, como o que ele reslmente disse? PACIENTE: O.K., vou tentar isso. Este é um exemplo de como planejar um experimento comportamental para testar uma crença disfuncional específica, Nas duas sema- Tas seguintes, em diversas ocasiões, o St 8. re- almente perguniou aos outros o que eles csta- vam pensando, quando imaginava que o esra- vam avaliando criticamente. Descobrin que em todas as ocasiões, com exceção de uma, ele ti- nha interpretado erroneamente o que as pesso- as estavam pensando dele. Nesse período, um de sens cãefes no trabalho ficara levemente abor- recido com ele, mas pelo fato de o St. 8. ter atra- saco a entrega de uma tarefa. O pacienre perce- beu, a partir disso, que sua procrastinação cau- sava mais problemas e insatistação para ee do que o seu nível de desempenho. oOsrs.: tava que ques coisas, porque O terapeuta de casa, nº sempenho em escala de 1 à médio de las: imediatamera dio de Cese: tarefas que buiu isso ac e8 refas que estã Cura na S. foi compe para si com 08 seguiu pero gente corsigo concordou «um conjuntos die tão. aproveii ele anotasse. à técnica 03 nos crítica = técnica res pois eles em ga 282 Beck, Frecmen, Davis o cois habituais que levavam à sua dor muscular Al- gumas sessões foram dedicadas a trabalhar a sua ansiedade social, que também estava relaciona- da ao sen perfeccionismo e medo de ser inacei- tável. Em resultado do progresso que já fizera nessas áreas, o Sr. S. descobriu que estava sen- tindo menos ansiedade social. Ele também des- cobriu que era capaz de continuar fazendo pro gressos utilizando as mesmas técnicas que apren- dera para lidar com sua ansiedade em relação às tarefas. Depois de 15 sessões, em um período de seis irescs, o Sr. S. estava sentindo pouca cor nas co: e, quando sentia, geralmente conse- guia reconhecer a fonte de seu estresse e Ge seus pensamentos automáticos disfuncionais e modificá-los. Fm uma sessão de seguimento, após seis meses, o Sr. S. relatou cstar relativa- mente livre das dores. Ele tivera um fim de se- mana difícil antes de uma palestra que proferi- ria, mas fora capaz de lidar com isso c preparar a palestra, e a apresentação correra bem. CONCLUSÃO Com base em considerável experiência cli nica e confirmação de algumas pesquisas, a tc- rapia cognitiva parece ser um tratamento eferi- vo e eficiente para o TPROC. Os compulsivos, com fregiiência, respondem particularmente bem a certos aspectos da terapia cognitiva. Esses as- pectos incluem a sua natureza focada no pro- tlema, o uso de temas de casa e a ênfase na importância dos proc de pensamento. Os indivíduos com “IPOC parecem preferir aborda- gens terapêuticas mais estruturadas e focadas no problema a abordagens que focam, como um meio de mudança, principalmente os processos terapêuticos e o relacionamento de transterên- cia (Juni e Scmel, 1982). TRA PAS DA É Os ariai rranstomo da q (TPPA) progra morado de cr gidos a águias. de personal lidade neganim 1969, 1981. gonista, em real do dese estilo oposirivm tente c delibex pensão a dis quase impossi e perder pras lizado, para q to”, de dermam Tenco é clasaifid Nec D5SSHILE, DSM-N-TR. o m persona idade rá esperiência clf- pesquisas, a te tamento cfcli- unpulsivos, com urmente bem a rica. Esscs as- focada no pro- ea ênfase na emsamento. Os eterir aborda- Os atuais critérios diagnósticos para o transtorno da personalidade passivo-agressiva (TEPA) progrediram, passando de um conglo- merado de comportamentos oposicionais, diri- gidos a figuras de autoridade, para um constructo de personalidade mais dimensional, a pcrsona- lidade negarivista (DSM-IVETR, 2000; Millon, 1969, 1981). ! Características específicas do TPPA formam um padrão global de negligência anta- gonista, em relação às demandas de um adequa- do desempenho social e ocupacional do indiví- duo. As evidências dessa resistência passiva e estilo oposicional inchem procrastinação per: tente e deliberada, resistência à autoridade, pro- pensão a discussões, protestos e obstrução. E quasc impossível para a pessoa respeitar prazos. e perder prazos é algo freqiientemente externa- lizado, para que a culpa seja co “esquecirmen to”, de demandas insensatas, das expectativas ! Tento a class móstica quento a locali No DSM-ILR, a personalidade passivo-agressiva es DSM-Iv-IR, o trans: personulidade negativista) é colocado na seção anexa ce diugus tão de brevidade, neste capítulo referimo-nos ao atual constrte-o diagr ção desse trans o wa listada no texto como tim transtorno da personalidad! ro passou à ser chamado de trenstorny da aersoralidade passivo-agressiva (transtorno da 15 TRANSTORNO DA PERSONALIDADE PASSIVO-AGRESSIVA (TRANSTORNO DA PERSONALIDADE NEGATIVISTA) £...) eles enxergam o mal em todo bem. - Millon (1969, p. 288) irrealistas das “autoridades”, ou mesmo de uma “injustiça” no estabelecimento do prazo, para começar (Ottaviari, 1990). Anatureza, em gran- de parte passiva, desses comportamentos resis- rentes provoca imensa [rustração nos outros, cri- ando tensão em relacionamentos pessoais, sociais e profissionais. Obrigações e expecrati- vas não-cumpridas são questões frequentemente definidoras, que levam os outros a confrontar o individuo. Para piorar a situação, o indivíduo com TPFA, às vezes, pede ajuda e orientação aos outros, mas sempre contraria c sabota as suges- tões recebidas. O construeto da personalidade negativista de Millor acrescentou ao diagnóstico um domíi- nio fenomenológico, intrapsíquico e Dbiofísico. Fsses dominios clínicos adicionais ajudam a iden- tificar características tipicamente associadas no TPPA, incluindo ressentimento, um estilo muda-an do DSM-IT-R para 0 DSM-V-IR. postes, para futuro estudo. Por uma ques- tico simplesmente como LPP. rutai para um pla- e informado, ativo está eviden- + inconsisten tes com TPPA, ia «Jos Oulzos, mas, eia, porem rejeitar + MESMOS procura- raiva por meios jp. eles podem apa agressivo) pio prucrastinação, rutiicado ao desmo- relação aos outros, ciescrsnça, c futuras himerra-se e resmun je-gic e desprezado talos con- s. desperta- pescado, ou mea Mest: sIgaiiicativos: comporiar anobras de inpor- satisfação ou o tacitur- = cas figuras de ves ne Reimpres: “Verapia cognitiva dos transtornos de perscralidade 285 tecer para um encontro com uma hora de atraso ou, mais sutilmente, chegar insistentemente 15 minutos atrasados no trabalho, Podem se aferecer para ficar 15 minutos depois Go horário para com pensar, & se perguntar por que cargas d'água us outros não aceitam, essa “solução concilintória”. Pacientes com TPPA podem expressar ambiva lência, dentro do processo terapêutico, por meio «e obstrucionismo, desafio, procrastinação, pro- pensão a discussões c não-adesão ao tratamento. Os terapeutas podem reconhecer facilmcn- te as características centrais do TPRA coma uma crônica relutância em saiisfazer expectarivas (Wetaler e Motey, 1999), que vai além do sim- plesmente zangar-se por uma determinada situa- cão de vida (Orraviani, 1990). Como implica o termo diagnóstico, o passivo-agressivo expressa hostilidade por meio de uma propensão, enco- berta ou passiva, a discussões hostis, impertirzên- cia, recusa a sc conformar e irritabilidade, Os pacientes passivo-agressivos também são tacitur- nos. instáveis e ambivalentes (Millon, 1969). Malinow (1981, p. 121) afirma: “O próprio ter- mo, passivo-agressivo, é ambivalentc e sugere um paradoxo”. A descrição de Millon (1981; Millon c Davis, 1996) do ambivalente arivo define o corponifica a natureza vacilante do paciente com TPPA. Por um lado, o paciente quer alguém para cuidar dele e tornar a vida gratificante. Por ou- tro, ele não quer perder auronomia ou liberdade e se ressente da orientação c do poder das figu ras de autoridade ou das pessoas de quem de- pende. Preso em uma armadilha, em algum lu- gar entre sua intensa dependência « demanda de autonomia, o indivíduo com PPA vivencia uma profunda angústia por nunca se sentir contente ou saciado. É essa onipresente ausência de con- tentamento que pode emular sintomas de um depressivo mal-humorado, conforme definido por Schneider (1958). O ceticismo globai do passivo- agressivo tem um toque narcisista, no sentido de que os infortúnios e as desgraças da vida estão, de alguma forma, relacionados e as dirigidos à ele, e as demandas externas são, previsivelmen- te, vistas como uma afronta pessoal c, portanto. ofensivas. O profundo negalivismo do 'TPPA é autoderrolista €, por sua própria nattreza, acaba se auto-realizando (Stone, 19934). Esquemas poderosos, profundamente arrai- gados, ditam que a asserção direta é potencial mente catastrófica. Isso se deve à crença de que a discordância, rejeição vz recusa alheia põem em risco a autonomia. Assim, para evitar ser controlado ou por ressenti:-sc da au'oridade, o paciente com TPPA responde às demandas ex- terzas de maneira passiva, provocativa e indire ra. Perperuamente pessimista e temeroso da asserção e da confrontação, o paciente com PPA está aprisionado em um padrão de autoderrota. Esse padrão se inicia e bloqueia o seu curso de vida, criando um caminho repleto de “negócios inacabados” (Wetzler e Morey 1999, p. 57). Stone (1993, p. 362) escreve; “Eles se recusam a trabalhar, criam impasses, se recusam reimo- samente a progredir em qualquer direção, etc. e tudo isso acaba derrotando suas maiores espe- ranças e ambições”. Cop[rontado-se dliretamen- te com seus comportamentos passivos, o pacien- te costuma responder com um incrédulo ressen- timente, proclamando o Leinpo roda à sua ino- cência e justificando snas ações. Alguma respon- sabilidade por seus dilemas pode estar evidente, mas O paciente construirá contra-argumentos para anular qualquer sugestão on idéia positiva, de tal forma que acaba não havendo nenhuma mudan- ca benéfica duradoura (Stonc, 19934). O típico passivo-agressivo busca tratamen- to, em resultado de queixas alheias por não con- cluir tarefas, completar projetos ou satisfazer expectativas (Frecman, 2002; Ortaviani, 1990). Uma figura de autoridade ou um supervisor no trabalho podem instigar o encaminhamento, por meio de um programa de assistência, quando o indivíduo não eumpre prazos, não segue ordens ou causa problemas com os outros empregados. Um namorado ou cônjuge tamhém pode pressio- nar o individuo a buscar rratamento, quando ele não contribui para o funcionamento doméstico, a criação dos filhos ou 0 relacionamento em si. A pressão pessoal pode ser: a demanda de con- seginir um emprego; matricular-sc cm um curso; ser responsável pelo cuidado dos filhas ou fazer ulguma coisa em casa (Stone, 19934). Respon- sabilidades cotidianas como: pagar contas, res- ponder à solicitação de informações adicionais e às diiculdades com outras pessoas, percebi- 286 Beck, Frccman, Davis c cols, das em posição de autoridade (por exemplo, mé- dicas, terapeutas c prolessores), provocam pro- blemas constantes. Por exemplo, um paciente com TPPA ressentia-se da obrigação de Lomar diariamente uma medicação anti hiperrensiva e afirmou: “Fu não quero carregar comigo todas essas pílulas e certamente não quero ser refém delas”, Ele não só se recusava a tomar a medica- cão, como lambém não queria que o terapeuta colaborasse com o médico que o tratava, e se recusou a voltar para uma sessão de seguimen- to. Em outro caso, a esposa do paciente amea- cou terminar o relacionamento, se o paciente não entrasse em tratamento. lisse paciente estava, há pelo menos 11 anos, tentando conciuir seu doutorado, dos quais cinco tinham sido passa- dos contestando políticas e procedimentos da universidade. PERSPECTIVAS HISTÓRICAS Embora a forma de expressar hostilidade, quer direta quer indiretamente, seja, em conclu- são, uma característica do TPPA, conforme iden- tificado nos primeiros DSMs, somente a litera- tura pré Segunda Guerra Mundial captura os deamínios clínicos holísticos que Millon propõe no transtomo da personalidade negativista mais contemporâneo (Millon e Davis, 1996). lissa li- teratura descreve precursores diagnósticos, in- cluindo os componentes cognitivos, interpes- soais, afetivos e de auto imagem, negligercia- dos nas primeiras versões dos DSMs, Essas tor- mulações iniciais definiram rewospertivanente os Lipos de personalidade ciclotímica, depressiva mal-humorada, melancólica sádica oral e maso- quista, altamente neurótica e com baixa cons- cienciosidade (zelo), assim como socialmente desadaptativa (citado em Millon e Davis, 1996) Historicamente, o diagnóstico de 'I PPA exis tia no texto principal do DSMA origiral (American Psychiatric pciarion, 1952) e chegava ao DSM- UI-R (American Psychiatric Association, 1987). Embota os termos caráter ou estilo passivo-de- pendente e passivo-agressivo tenham sido men cionados nos primeiros escritos psicanalíticos, suas origens formais são traçadas até a Segunda Guerra Mundial, em que o Zeitgeist da época compelia os militares a identificarem e a rorula rem os recrutas que tinham dificuldade em se- guir protocolos c regras-padrão (Malinoa, 1981). Os recrutas precisavam “(...) se adaptar a uma ampla gama de condições culrurais e sociais e aos muitos papéis que seriam chamados a de- sempenhar” (Malinow, 1981, p. 122), especial. mente o combate. Os militares exigiam que o recruta recebesse c seguisse instruções e ordens e compreendesse a necessidade universal de co- operar com os outros. O Deparramento de Guerra iormalizou esses comportamentos e o padrão de personalidade associado, em conjunção com ter- mos psicanalíticos prevalentes, em tm boletim técnico, logo depois da Segunda Guerra Viundial CMillon e Davis, 1996). A constelação de sinto- mas passivo-agressivos foi classificada como uma reação de imaturidade (neurórica) ao estresse militar. Esse estresse foi associado a desamparo. obstrução, explosões raivosas e agressivas, passi vidade e comportamentos inadequados. f o modelo de todos os diagnósticos e definições da personaridade passivo-agressiva (Malinow, 1981), O rótulo passivo-agressivo continuou sen- do utilizado sté 1951 pela Standard Veterans Administratior Classificarion (Millon e Davis, 1996). O Exército observou que 6,1% de todas as admissões psiquiáíricas em instalações militares tinham esse diagnóstico. Um pouco depois, o DSM-I (American Psychiarric Association, 1952) incluiu o diagnóstico de passivo-agressivo como uma sindrome e um transtorno da personalidade (Malinow, 1961). Enquanto tentavam formular uma revisão do DSM, os pesquisadores continuavam a expres- sar dúvidas sobre a validade do diagnóstico do TPPA, sugerinda que, como uma categoria sepa: raca, ele não deveria ser incluído no primeiro esboço do DSVL-II. Vários teóricos consideravam esse gmpo de comportamentos simplesmente como uma reação de tipo defensivo, apresenta- da por alguns indivíduos em uma posição relati- vamente frágil, como os militares subordinados; e não como uma síndrome de personalidade (Malinow, 1981). Isso também poderia incluir pacientes Ce uy que se aprese: trica que po de relariva “rag vo-agressino + diagnóstico Millca ati formado em LI tomo ca centava caracra iocar princi; io de resistir ; construcio ma proposa — negalivista afetividade ira auto imagem à soal (Millor e! eluir não ape: agressão, rmug subjctivarsest com PPA E de deperdên: contribui par quixoresca. Cs regados de áis mente provex