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Baixe livro transtorno de personalidade parte 2 - pag 229-266 e outras Manuais, Projetos, Pesquisas em PDF para Psicologia, somente na Docsity!
Sentimentos de dependência e apego são considerados universais, e talvez detinidores, do comportamento dos mariferos (Frances, 1988). Está claro que é adapiativo para o indivíduo de. pender Cos outros, em certa medida, mas uma dependência excessiva pode ser muito problemá- tica, € o extremo da dependência foi definico no DSM IV TR. (American Psvchiatric Association, 2000) como transtorno da personalidade depen- dente (INPI). Segundo o DSM-IN-IR, a caracte 12 TRANSTORNO DA PERSONALIDADE DEPENDENTE rística essencial do TPD é “uma necessidade glo- balc excessiva de ser cuidado, que leva a um com- porramento submisso e aderente e a temores de separação. Manifesta-se no início da idade adul- ta c está presente cm uma variedade de contex- tos” (veja American Psychianric Association, 2000, p. 725; Tabela 12.1). Os indivíduos dependentes relutam cm tomar as decisões mais simples do elia-a-dia, a menos que recebam uma quantidade excessiva de conselhos e reasseguramento c cos- TABELA 12.1 Critérios do DSM-IV-TR para o transtorno da personalidade depen- dente Uma necessidade invasiva e excessiva de ser cuidado, que leva a nr comporramento submisso e aderente e a temores de separação, que começa no ii indicado por, no mítimo, cinco dos seguintes critérios: (1) dificuldade en toma: decisões da marze de otras pessoas; incluir temores realistas de retaiação; (5) dificuldade com uúciar projetos cu fazer coisas seu julgamento ou capacidade, 1 sróprio: do da-a-die, sem uma quan idade + necessitado Ce que vs qutros assumam a responsabilidade peles principa dificuldade em expressar discordância de outros, pe'o edo de perder apoio ou aprovação, Nota: Não or conta p: o por falta de motivação ou energia); (5) vai a ex:remos pera obter carinho e apoio de outros, (6) sente desconforte cu desampare quando só, em vazão de temvres cio da idade aúulta c está presente om uma variedade de contextos, vesiva Ge conselhos € -easse; gor: áreas de sua vid ópria n virtude de falta de auroconfiança em a ponta de oferecer-se para fazer coisas desagradáve: credos de ser incapaz de eudar de si (7) usca urgentemente um novo relecionareento como fonte de carinho e amparo, quando um relacicramento Íntino é rompido: (8) ateocupação ircealista com temores de ser abandonado à própria sorte. Nota: De Americar. lsvciniatrie Assuciadon (2000, p. 725), & 2000 de Americar Psveaiamie Associarion, Reimpressa com. permissão, 230 Reck, Freeman, Davis e cais tuciam fazer o que as pessoas sugerem. Eles têm dificuldade em iniciar projeros on desenvolver aii vidades sozinhos, sentindo se tão pouco à vonta- de quando cstão sós que vão a extremos para es- tar com ourras pessoas. Fies se sentem devasta- dos e desamparados, em resposta à desaprova- ção ou à distância nos relacionamentos, e temem ser abandonados. Tendem a se subordinar aos outros e vão a extremos para fazer com que as outras pessoas gostem deles. A rejeição é tão ameaçadora que eles concordarão com vs demais, mesmo acreditando que o outro está errado. Es- ses indivíduos não possuem autoconfiança e cos- Lunam não levar em conta suas capacidades e forças. O tratamento do TPD apresenta um dile- ma interessante para o Lerapeuta. No início da terapia, esses pacientes podem parecer engana- doramente fáceis de tratar. Eles são tão atentos c apreciam tanto os esforços do Lerapeuta que constituem um alívio hem-vindo, em contraste com os muitos outros pacientes que não pare- cem escutar ou respeitar o que o Lerapeuta tem a dizer. Fles são fáceis de engajar e são rão co- operativos, inicialmente, que criam a expectari- vade um rápido progresso. Entre:anto, isso pode aumentar a frustração do terapeuta nos estágios posteriores do tratamento, quando o paciente parece se agarrar a cle, passivamente, resistin- do 205 sens esforços de incentivar maior auto- nomia. D. Hill (1970, p. 39) resume a frustra- cão de Lrabalhar com tais pessoas: “Trvariavel- mente. todos os pacientes retrocedem, quando percebem que a terapia não é uma experiência passiva”. A depressão e a ansiedade são problemas comuns no TPD. Uma vez que os indivíduos de- pendentes contam com as outras pessoas para à sua sobrevivência, eles são especialmente pro- pensos à ansiedade de separação c temem ser abandonados e entregues à própria sorte. Ata- ques de pânico podem ocorrer quando prevêem novas responsabilidades e sz apavoram com elas, pois não acreditam ser capazes de enfrentá-las, Fobias tendem a eliciar carinho e proteção nos outros, assim como permitem a cvitação de res ponsabilidades. proporcionando ganhos secus- dários, que estão inteiramente de acordo com sua orientação dependente básica (Milion, 1996). Outros problemas comuns apresentados por indivíduos com TPD incluem queixas somá- ticas, que variam de sintomas de conversão à tipocandria e transtorna de somnalização. Alco- olismo e abuso de outras substâncias também são problemas comuns. PERSPECTIVAS HISTÓRICAS As primeiras descrições dos indivíduos de pendentes eram com frequência oejorativas. Nos escritos psiquiátricos do século XIX. a passivida- de, a ineficácia c a excessiva docilidade, caracte- rísticas desses pacientes, eram vistas como falhas no desenvolvimento moral e empregados rermos como “inepto”, “sem força de vontade” e “dege- nerado”. Embora fregienteneate observado, à tipo de personalidade excessivamente dependente não recebeu o scu próprio diagnóstico na maio- tia dos primeiros sistemas de classificação. Uma visão bem diferente foi apresentada pelos primeiros Lcóricos psicanalíticos. Tanto Freud como Abraham descreveram q caráter nral-receptivo” como devido a uma excessiva indulgência ou privação no estágio de desenvol vimento oral. Abraham (1924/1927, D. 399-400) afirmou que “algumas pessoas são dominadas pela crença de que sempre haverá uma pessoa bondosa — um representante da mãe, é claro — para cuidar delas e dar-lhes tudo do que preci- sam. Essa crença olmista as condena à inativi- dade..., elias não fazem nenhum. esforço e, em algums casos, inclusive, recusam-se » ter alguma ocupação para se sustentar”. A precursora da categorização diagnóstica dos tipos de personalidade passivo-agressiva e dependente foi a categoria “reações de imaturi- dade”, na Segunda Guerra Mundial, deiinidas como uma “reação do tipo neurótico ao estresse militar rotinciro, -nanifestado por desamparo ou respostas inadequadas, passividade, obstrucia- nismo ou explosões agressivas” (Anderson, 1966, P. 756). A personalidade dependente foi mencio- nada apenas brevemente no DSM-I (American racteriza! das emoei e O padrão qu conhecido «: Milton) ermea de dor ao es meira vez uu Associatima. A come ooránea do ” cia ou privi am estágio cessiva & xação no est º estudo sei 19266: via em ra traços excessiva. Fal meio ce um que acredita am. TSM ninência de consciente 2! 232 Beck, Freeraan, Davos é cols mais baixos de auto-cstima. Os sujeitos depen- dentes também demanstram uma tendência a atribuir a felicidade a eventos externos e a apre- sentar cxpecalivas absolutas, quanto ao com- portamento próprio e ao alheio. Eles também apresentam déficits em habilidades sociais e na capacidade de solucionar problemas (Overholser, 1991). Demonstram menor confiança para re solver problemas e tendência a evitar lidar com problemas, quando eles ocorrem. Essas diferen- ças foram encontrades, apesar da equivalência entre grupos em nível de inteligência e gravida- de da depressão, Os indivíduos com TPD também apresen tam, com fregiiência, transtornos de ansiedade. Em seu estudo sobre o transtorno de pânico, Reich, Noyes e Troughion (1987) descobriram que o "PD é o diagnóstico mais frequente do Eixo H, especialmente nos subgrupos com exiiação fóbica. Dependendo do instrumento ntifizado, aproximadamente 40% dos sujeitos com alguma evitação fóbica satisfazem os crité- rios para o TPD. Em unia amostra de pacientes psiquiárricos internados, Overholser e coiabora- dores (1989) descobriram que os vacientes de- pendentes apresentam perfis no Inventário Mulrifásico de Personalidade de Minesuta (MMPT) que sugerem ansiedade, dúvidas em relação a si mesmos e inscgurança social, inde pendenremente de seu nível de depressão. Os clientes dependentes, em rratamento para trans- tarnos de ansiedade, tiveram respostas melho- res em termos de diminuição da evitação, quan- do a exposição [oi cstruturada c dirigida pelo terapeuta (Chambless. Renneberg, Goldstein Gracely, 1992; Tumer, 1987). Queixas somáticas também são comuns entre os pacientes com TED. Em um estudo de 50 mulheres classificadas como passivamente dependente e aiendidas em regime ambulatorial, D. Hill (1970) descobrin que todas apresenta- vam queixas somáticas, nornalmente conseguin- do por isso muila atenção da familia e dos pro fissionais. Muitas dessas pacientes viam a meci- cação como a principal fonte de ajuda. Greenberg e Dattore (1981) descobriram que os homens que desenvolveram um distúrbio físico (câncer, rumores benignos, hipertensão ou úlceras gastrintestinais) tinham escores pré-mórbidos signilicativamente mais elevados. em escalas re lacionadas à dependência no MMPI, do que aque- les que permaneceram bem durante um período de 10 anos. Da mesma forma, Vaillant (1978) e Hinkle (1961, p. 132) encontraram uma relação entre traços de personalidade dependente e uma precisposição geral à docnça, Em uma revisão mais recente da literatura empírica, Greenberg e Bornstein (1988) concluíram que “um indivi- duo com uma orientação de personalidade de- pendente está claramente em risco de uma vari- edade de transtornos físicos, em vez de estar pre- disposto à exibir um tipo particular de sintoma”, Além disso, concluíram que as pessoas depen- dentes tendem nais a ver seus problemas em termos somáticos e não psicológicos, a buscar ajuda médica para seus problemas, a buscar essa ajuda mais cedo c a seguir o tratamento mais conscienciosamente do que os indivíduos inde- nendentes. As mulheres recebem diagnósticos de TPD em índices significativamente mais altos do que os homens (Bornstein, 1996). Descobriu-se que pacientes com TPD, ambulatoriais, apresentam mais provavelmente do que pacientes sem TPD, ambulatoriais ou controles normais, um ambi- ente familiar marcado por baixa expressividade e alto conrrole (Llead, Baker e Williamson, 1991). Um estudo de ambientes familiares de sujeitos não-clínicos revelou que os individuos depen- dentes tiveram famílias que enfatizavam pouco o funcionamento independente, apresentavam baixa cocsão e elevado controle (Baker, Capron e Azorlosa, 1996). Um estudo de Beck e colaboradores (Beck ci al., 2001) examinou se corjuntos especificos de crenças disfuncionais estariam diferencial. mente associados a cinco dos transtornos de per- sonalidade (dependente, esquiva, obsessivo- compulsiva, narcisista e paranóide) conforme predito pela tcoria cognitiva de Beck. [sses pes quisadores descobriram que os pacientes com VPD endossavam conjuntos de crenças teorica- mente corsistenics com os da persoralidade de- pendente, com wma frequência significalivamen- sra forem todas as MF Terapia cognitiva dos transtomos de personalidade 233 pertensão ou úlceras escores pré-mórbidos levados, em escalas re- vz MMPI, do que aque- ru durante um período xa, Vaillanr (1978) vetraram uma relação não dependente e uma ca. Em uma revisão a empírica, Greenberg imram que “um indivi- de personalidade de- 2m risco de uma vati- s, em vez de estar pre- articular de sintoma”. ne as pessoas depen- yr seus problemas cm psicológicos, a buscar plemas. a buscar essa tir tr ratamento mais 2 65 indivíduos inde- diagnósticos de TPD mt mais altos do que its. Descobriu-se que ibenoriais, apresentam e pacienies sem TPL, + normais, um ambi aaixa expressividade are Williamson, 1991). familiares de sujeitos : us icdividuos depen- me en” zavam pouco cente, apresentavam gurci: (Baker, Capron coizdoradores (Beck tos específicos rariam diferencial den: transtornos de pcr- ssúuiva, obsessivo- mareróice) conforme à= Beck. Esses pes- Ele Ds pacientes com ro: Ce crenças teorica- a 23 Dersonalidade de- «uia significalivamen- te maior, do que os pacientes com os outros trans Lornos de personalidade e sujeitos sem diagnós- fico de qualquer transtorno. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Quando um indivíduo apresenta-se para tratamento com baixa autocontiarça e uma ne- cessidade visivelmeme grande de reassegura- mento, devemos pensar no diagnóstico de FPD. Debbic era uma mulher casada de 45 aros, encaminhada por seu médico para tratamento de ataques de pânico. Durante a avaliação, ela parecen muito preocupada, sensivel e ingênua Ela era facilmente tornada pela emoção, chora- va intermitentemente e criticava a si mesma em todas as oportunidades. Por exemplo, quando lhe foi perguntado sobre sua relação com as pes- soas, cla respondeu “os outros me acham burra e inadequada”, embora não pudesse apresentar nenhuma evidência do que & fazia pensar assini, Fla relatou que nunca gostara da escola nor “ser burra” e sempte se sentira insuficicntemente capaz. Debbie precisou de muito reasseguramento do terapeuta, antes de sequer tentar contar re- trospeerivamentc até 100, de sete em sete, como parte do exame de estado mental. Além dos ata- ques de pânico e da evitação, ela disse ter uma sindrome pré-menstrual terrível, Contou que be- bia de uma a três doses de bedida s'coólica por dia, mas não via isso como problema. Ao diagnosticar o TPD, é importante ir além da apresentação inicial e avaliar cuidadosamen- tea história de relacionamentos do paciente, em especial como foi sua resposta ao término deles e como as outras pessoas dizem que percebem o paciente. Convém perguntar detalhadamente como as decisões são tomadas, examinando taz- to as decisões menores do dia-a-dia como as mais importantes. Também devemos colher informa- ções sobre como o paciente se sente, quando fica sozinho por períodos mais prolongados. Preci- samas perguntar como lida cora a situação, quan- do discorda de alguém ou é solicitado a fazer alguma coisa desagradável ou humilhante. A própria «cação do terapenta pode ser úril e alertar para a possibilidade dc o paciente ter um PD. Se o terapeuta sente-se tentado a salvar o paci- cute, qu faz exceções incomuns, devido à extre- ma necessidade c carência do paciente, ele pre- cisa juntar mais dados para confirmar ou excluir um TPD. Debbie ficou em seu primeiro casamento por 10 anos, mesmo “sendo um inferno”. Seu marido Linha casos com outras mulheres e era verbalmente abusivo. Ela Lentou deixá lo mui- tas vezes, mas sempre cedia aos seus insisten tes pedidos de retorno. Acabou se divorciando dele e logo depois conheceu v casou com o atual marido, que descreveu como bondeso, sensivel e apoiador. Debbie afirmou que preferia que os outros tomassem as decisões importantes e que concordava com as pessoas para evitar confli- tos. Ela temia ser deixada sozinha, sem ninguém para tomar conta dela « dizia st sentir perdida sem o reasseguramento dos ourras. Ela Lambém comentou que se sentia facilmente ferida em seus sentimentos, de modo que sc esforçava para não fazer nada que pudesse provocar cri- re: Características dependentes podem ser parte de diversos transtornos, de modo que é importante ter o cuidado de diferenciar o TPD de outros Transtornus que compartilham carae- terísticas semelhantes. Por exemplo, embora os pacientes com transtorno da personalidade histriônica ou TPD possam parecer infantis e aderentes, aqueles com o último diagnóstico são meros exagerados, egocêntricos e superficiais do que aqueles com o primeiro. O indivíduo com TPD tende a ser passivo, submisso, modesto e dócil. Isso contrasta com as comportamentos ativamente manipuladores, gregários, charmosos c sedutores do indivíduo com personalidade hisuiônica. O indivíduo com transtorno da per- sonaldade esquiva tem uma grande necessida- de de afeição, tal como o indivíduo com 'TPD. Mas o esquivo sente grandes dúvidas c temor de não conseguir essa afeição, ao passo que o indi- víduo com [PD tende a confiar c depender sin- ceramente dos outros, antecipando que esses esfarços scrão recompensados com afeição e cuidados. Os agorafóbicos são dependentes dos viver de forma ste, resolução de 5 encuanto vu- ades cue têm é, fpetuando assim a dia de se Lornar tvrizante, pois o =. 3€ ficar menos esar equipado Edescantagens adi- bente. Ela sempre a agradar q ou br: de pôr em risco punte c iicar entre- irmmar e expressar sr fora de ques- hem pode parecer pejoso, que ralvez 2 Cisposto a sa- Tauito tempo ou 4 Telacionamento muúmente arrasa- le encontrar uma PErUPI? UM exce- ii e confidenciou x) Sieou zangado estão pouco im- vigas sempre fo- viescevel a mãe que as duas se 1 JFDCUTAVA para cou sabendo grande di a “de trás para à E.5 achou difícil mto sendo ele nrr cerrivelmente Começou um Terapia cognitiva dos transtornos da personalidado 235 novo relacionamento logo depois do divárcio e íicou imensamente aliviada por ter novamente am parceiro para cuidar dela. A principal distorção cognitiva do TPD é o pensamento dicotômico com respeito à indepen- dência. Crenças básicas no'TPD incluem: “Eu não consigo sobreviver sem alguém para cuidar de mim”; “Liu sou inadequada demais para enfren- tar a vida sozinha”; “Se o meu cônjuge (pais, ete.) me deixas, cu estou acabada”, “Se eu for mais independente, ficarei isolada e sozinha” e “Independência significa ficar completamente por sua conta”. Esses individuos acreditam que as pessoas ow são completamente desampara- das e dependentes ou completamente indepen- dentes e sozinhas, sem nenhuma gradação en- tre esses extremos. Fles também apresentam pensamento dicotômico em relação às suas ca- pacióades: ou [azem as coisas “certas” ou com- pletamente “erradas”. Fvidentemenre, em geral eles concluem que fazem tudo errado, são inca- pazes, são um total fracasso, Também tendem a demonstrar a distorção cognitiva de “catastro- fizar”, especialmente no que se reiere ao fim de um relacionamento, Esscs individuos vão muito além do nível normal de preocupação com um possível Sm de relacionamento, com tristeza e a dificuldade que acompanhariam à perda: eles acreditam que seria um total desastre e que des- moronariam, completa e permanentersente, se o relacionamento terminasse. As crenças hásicas e as distorções cognitivas do TPD levam a pensamentos automáticos come: “Eu não sou capaz”; “Jamais conseguirei fazer isso” e “Eu sou muito burra, fraca, etc.” Quan- do The pedem para fazer alguma coisa, a pessoa pensa coisas como “Oh, meu cônjuge faria isso muito melhor” e “Acho que eles realmente não esperain que eu seja capaz de fazer isso”. Quando solicitada a contar de sete cm sete, retrospectivamente, durante a avaliação inicial, Debbic fez comentários como “Oh, eu não sou boa em matemática, nunca serci capaz de fazer isso” e “Isso é realmente necessário? Já posso lhe dizer que não conseguirei fazer isso”. Na pri meira sessão de terapia, quando o terapeuta ento, ela disse “Oh, apresentou o plano de trat: cu não serei capaz de registrar os pensamentos” e “Tenho certeza de que isso pode ajudar as pes- É para ela”. É crucial estabelecer limites claros na ex- tensão do relacionamento profissional do terapevta com o paciente com TPD. lim nossa experiência clínica, esses individuos relatam, com maior frequência, que outros se apaixona- ram eo terapeuta. Mesmo que faça parte do estilo usnal do terapeuta, é mais seguro minimizar o contato físico com cssas pessoas (in elusivc aperta! a mão, dar um tapinha nas cos- tas ou um abraço casual), e é vital não afrouxar as regras habituais de um relacionamento clara- mente profissional. Sc a exposição a situações mim. cite à assumir um mento de seus pro- mto de uma agenda aumentar a iniciati- 1 TPD tentar delegar EETADEUTA, por exem 2 ocê quer traiar 10h, como é que = de que aquilo que iu derapia cognitiva- Eaciente a opção de dia, mas fornece as- le vão tem nada de . mo easo do paeien- um passo além, a erapia dele, é es- rães em rodas as ses- | 3 tempo. Ita conseguiu que cla oo da agenda, pe- [op da sessão e per- searir aquele assu- + começo da sessão, Ez nada essa sema '. serà que devemos para essa semana e «se e.a não tivesse =specifico da agen- rescrico) da semana eme serão discutidas clarc que se espe- PICOS para a agen- de no início de cada reravente não ofe- x: esperar que dêem etic var, o terapeuta = 2nvolvimento ati- is neseoas tendem a geralmente ten- =. Finalmente, das as sessões =plo, “Estou me as com minha se os progres- usados como po cur testar as suposi- em 5 h “Terapia cognitiva dos transtornos da personalidado 239 ções subjacentes da pessoa de que cla é inca- par. Aíinal de cortas, uma das melhores manei- tas de desafiar a crença de que alguém é inca- paz é coletar evidências concretas de competên- cia pessoal, Já que a agorafobia era seu princi pal problema, os objetivos ce Debbie incluíam o seguinte: 1. Ser capaz de dirigir. 2. Tr sozinha ao supermercado. 3. Ir sozinha ao shopping. 4, Sentar no lugar em que quisesse quando fosse à igrcja. A exposição gradual a tais situações ansiogênicas foi um excelente desafio à crença de Debbie em sua incapacidade. Quando ela con- seguiu ir a um supermercado, fazer as compras e preencher o cheque, tudo isso sozinha, cla fi- cou muito orgulhosa de si mesma c se sentiu um pouco mais capaz. Mas O paciente não precisa estar trabalhando em uma hierarquia de ansie- dadc para coletar evidências sistemáticas de com- perência. Atingir qualquer objetivo concrero cum- pre a mesma função. Quando Debbie foi capaz de concluir uma atividade de costura, ficou mais confiante para tentar outras coisas, mesmo coi- sas desafiadoras. Conforme o exemplo de caso de Turkat e Carlson (1984) do tratamento de um indivíduo com T2D, o terapevta e o paciente podem desenvolver colaborativamente uma hi erarquia Ce ações independentes, de crescente dificuldade. Por exemplo, uma hierarquia de to- mada de decisão pode variar de qual fruta co- mer no almoço a decisões referentes a emprego e lugar para morar, Cada decisão tomada pode aumentar a crença do paciente de ser capaz de faser pelo menos algumas coisas, de forma in- dependente. Sejam quais forem as intervenções especí- ficas utilizadas na terapia, o TPD do paciente provevelmente vai impedir o progresso rumo aos objetivos. Quando isso ocorrer, os pensamentos automáticos do paciente constituem um foco produtivo de intervenção. Na segunda sessão, quando foi introduzi- do o conceito de hierarquia, Debbie reve dificul- dade para compreender a idéia c começou a se criticar muito. Ela decidiu que era complicado demais avaliar sua ansiedade em uma escala de Ga 100, de mado que ela e o terapeuta concor daram em usar uma escala de 3 10. Quando à idéia do treinamento do relaxamento foi apre- sentada na terceira sessão, ela relatou pensamen- tos como: “Eu não serei capaz de fazer isso”, complicado demais” e “Eu vou fracassar”. Em particular, os pensamentos automáticos, relativos à ixadequação, podem impedir que a pes- soa faça as tarefas de casa entre as sessões. Por- tanto, esses pensamentos precisam ser eliciados e avaliados desde muito cedo no tratamento, Ex- Derimentos comportamentais na sessão podem ser muito úteis para refutar algumas dessas idéias. Quando foi apresentada a idéia de monito- rar e desafiar os pensamentos automáticos, Debbie respondeu com seus tipicos pensamen- ios de “Eu não sou capaz de fazer isso”. Em vcz ce assumir um papel autoritário e simplesmen- te seguir em frente de quaigquey jeito, o terapeuta a ajudou a [fazer uma lista das vantagens e des- vantagens de fazer o Registro dos Pensamentos Disfurcionais. Enquanto eles exploravam os prós e contras, ela revelou cstar pensando: “Eu não compreendo nada que esteja escrito”. O terapeuta planejou um experimento comporta- mental para desafiar css peisamento pegando um livro em sua prateleira, abrindo-o aleatoria mente e pedindo à Debbie que lesse a primeira frase em voz alta. Ele então pediu que ela expli- cassc o que a frase significava. Quando cla foi capaz Ce fazer isso, eles escreveram uma respos- ta racional convincente ao seu pensamento auto- mático, afirmando “É verdade que tenho certa di ficuldade para compreender algumas coisas que estão escritas, mas se me esforço, geralmente con- sigo”. Considerando-se que à paciente subestinia a sua competência. faz sentido praticar nova atividades e possíveis taretas dc casa na sessão, antes ée pedir que o paciente os faça cm casa sozinho. Por exemplo, com a maioria dos paci- entes é possível demonsuwar as primeiras três colunas do Registro de Pensamentos Disfuncio: nais e depois pedir que ele identifique seus pen- 240 Deck, Freeman, Davis e cols samentos em casa, no intervalo entre as sessões. No caso de Debbie, entretanto, foi necessário que ela é o terapeuta concordassem em trabalhar juntos na identilicação dos pensamentos duran te a sessão, antes que ela se sentisse à vontade para tentar isso sozinha. Eles trabalharam gra- dualmente para que Debbie fosse assumindo maior responsabilidade pelo preenchimento das folhas no consultório, e só denois de várias ses- sões de prática, ao perceber que era ela quem estava registrando seus pensamentos c respos- tas durante a sessão, foi que Debbie se sentiu pronta para começar a fazer isso sozinha. Em- tora ela Lenha desprezado sua primeira tentati va de preencher sozinha, em casa, o Registro de Pensamentos Disfuncionais, não se saiu pior do que a maioria dos pacientes no início (veja a Figura 12.1). Após algumas sugestões do tera- peuta, sua segunda tentativa na tarefa de casa foi muito melhor (veja a Figura 12.2). Ao plaucjar intervenções, não é seguro su- por que o paciente, de fato, tem déficits de hal Tidades, quando ele parece realmente incapaz de funcionar de maneira efetiva no mundo. Alguns pacientes possuem muitas habilidades necessárias para funcionar, independentemente e de forma bem-sucedida, mas não reconhecem isso ou não conseguem utilizar as habilidades que possuem. Quando realmente existe um, déficit de habilica- de, o paciente pode ser treinado em habilidades como asserção (por exemplo, Rakos. 1997), re- solução de problemas (Hawton c Kirk, 1089), to mada de decisão (Turkar e Carlson, 1284) e interação social (Liberman, De Risis e Mueser, 1989), para aumentar sta competência. Debbie dependera dos outros por tanto tempo que realmen=e tinha déficits gennínos de habilidades, e precisou treinar várias habilida- des de enfrentamento e ser ajudada a desafiar seus pensamentos negativos automáticos sobre as próprias capacidades. Ao lidar com sta ansi- ecade, ela precisou de um mericuloso tecinamen to de habilidades ce relaxamento (por exemplo, Berstcin c Borkovec, 1976; Bourne, 1995). Quan- do foram discutidas diferentes maneiras de li- dar com o marido e a filha, ela precisou de um Lrcinamento explícito de assertividade. Mesma em áreas concretas da vida, seu nível de habili- dade não podia ser tomado como certo. Ao [a- zer a exposição gradual a situações de dirigir o carro, foi necessário fazer mais do que simples- mente reduzir sua ansiedade. Por tanto tempo ela ficara convencida de ser incapaz de dirigir que tinha dúvidas sobre como tomar decisões básicas (por exemplo, como decidimos quando parar em um sinal amarclo?), e isso precisou ser tratado “untamente com sua ansiedade, Além do treinamento de diversas habilida- des gerais e de resolução dc problemas, Overholser (1987) recomenda o exercício de habilidades de aurocon-role, como as originalmente desenvol- vidas por Rehm (1977) para o tratamento da depressão. O treinamento do autocontrole inclui Três componentes básicos: automonitoramento, auto-avaliação e auto-reforço. O automonitora- mento envolve ensinar o paciente a registrar a fregiiência, a intensidade e a duração de com- portamertos específicos, incluindo os anteceden- tes € as consequências dos comportamentos. Situaçã o mação Chegnei no trabalho e en- trei em pênico 1 Coração no estômago ' I Ansiosa Trêrvala l Pensamentos automáticos | Resposta racional Fessoas demais. Não sei como termirar Comer deveigar por causa de | Meu estômago incoro- uieu estômago. dou-ne per deas horas Me acaimar. Me acslmei pelas três Ga tarde. Relaxar FIGURA 12.1 Tentariva inicial de Dehbie de precucher o Registro de Pensamentos Disfuncionais. FIGURA 12.2 Disfuncionais. Aprender a manter eg ajudar o paciente 5 7 Thoras, em vez de sk conseguir a aprovaçã liação envolve comp com o padrão pesso drões de desempeatr ou podem enxergar não possuindo segr drão pessoal. Treix apropriada pode aju tes a desenvolver e distinguir quando qper rio e não apenas um reforço envolve qem ptiadas, com base relação aos pacrões duo dependente a n descjados ta'vez seja do autocontrole, pal dem a depender termos de reforço. pode incluir recormps tamentos desejáveis rem trocados por um. uma caminhada agr um romance), mas forços cognirivos Ex consegui ir até o fira 242 Beck, Freeman, Davis 2 cols final da sessão e relatou “um monte de senri- mentos misturados”. Isso toi tratado na sessão seguinte conforme segue: TERAPEUTA; Mesino tendo tudo corrido tão bem va última sessão, quando você dirigim, seus sentimentos a respeito do que aconteceu não foram muito bons. O que você pensou sobre isso esta semana? DRBBTR: Não sei bem como me sinto em relação à semana passada. Estou (ão confusa. Pes- sei inclusive em parar a terapia. TERAPEUTA: Isso me surpreende um pouco. Por um lado, eudo correu bem quando dirigiu e a sua ansiedade baixou rapidamente. mas, por outro lado, você subitamente pen- sa em parar a terapia, O que você acha que está acontecendo aqui? DEBBIE: Eu não sei. Algo me aconteceu na se- Irana passada. Será que estou lutando con- tra isso porque sci que sou capaz de diri- gir? Será que estou com medo de ficar in- depenilente? Eu gosto que o George [o marido] tome conta de imim. TERAPEUTA; Isso parece muito importante. Aju- de-me a entender. Dirigir significa que você pode ficar mais independente, e isso a preocupa? DEBBIE: Talvez. TERAPELTA: O que poderia acontecer se você ficasse mais independente? DEBBIE: Bem, poderia fracassar. TERAPEUTA: O que você quer dizer? DEBBIE: As pessoas independentes fazem coi- sas. F eu poderia fracassar. Acho que não fracasso porque mc apóio no George. TERAPEUTA: Então ser capaz de dirigir significa que você é mais independente, « scr mais independente aumenta o risca de falhar em. algumas coi DREBIF: Acho que sim. TERAPEUTA: OK. Aqui tem muita coisa a ser conversada, mas isso me ajuda a compre- ender o que você está passando. Parece que O seu sucesso a assustou, pois contrarion a mancira pela qual você vê a si mesma. Po demos falar um pouco sobre isso, para Lem- tar compreender melhor tudo o que está acontecendo? DEBBIR: Sim, eu gostaria, porque tudo me pare ce muito confuso, “Mais tarde. após v exame de uma rede de s referentes à independência...) TERAPEUIA: OK, resumindo, parece que você não estava completamente pronta para Lo- das as mudanças que uma maior indepen- dência poderia trazer, Eu me pergunto se faria algum sentido ir mais devagar, para que você se sinta mais no controle de sna mudança e a faça num ritmo que consiga administrar. DEBBIE: Você está dizendo que podemos fazer isso? Ku me sinto mais à vontade agora. Estou começando a relaxar, TERAPEUTA; Você poderia pensar em mareiras de ir mais devagar com os progressos, para chegar a um ritmo que seja mais aceitável para você? Às vezes, uma exploração das vantagens e desvantagens da mudança revelará que a mu- dança realmente não parece valer a pena para o paciente, Miry, uma dona-de casa de vinte e poucos anos, buscou tratamento para depressão. Ela sem- pre fora extremamente dependente da mãe e nunca aprendera a fazer as coisas sozinha, Acre- ditava, rigidamente, que não era capaz de fazer nada sozinha. Porianto, ficava aterrorizada só de pensar em fazer alguma coisa nova, pois tha certeza de que fracassaria Lerrivclmentc. Ela ca- sou com um colega, que era seu namorado desde o ensino médio e ficou muiio perturbada quando tiveram de se mudar para outro Estado por exi- gência do emprego dele. Imediatamente depois da mudança, Mary enirou em depressão. Fla se sentia massacrada pelas expectativas que tinha quanto ao sen papel de esposa e incapaz de en- frenrar suas novas responsabilidades sem a mãe por perto. Mary ruminava sobre suas inadequa- ões c acreditava que tudo ficaria bem novamen- te, se pudesse voltar para a sua cidade natal. Con- forme o Ltatamento progredia, ela revelou que amo cemraps ud paca ir tazer cr pe: ER -lizame «terem elhor mudo o que está zosque tado me pare- exame de uma rede de Bependência...] culo, parece que você mente pronta para to- je ma maior indepen- ex. Eu nc pergunto se vor mais devagar, para wis; no controle de sua rano que consiga » que podemos fazer mis à vontade agora. velamar. 4 persar em maneiras ENTE) DS pTOgressos, para ue seje nais aceitável ação Cas vantagens e = revelará que a mu- er de vinte é poucos ra depressão. Fla sem idepenceni da mãe e as sozinha. Acre- indo: era capaz de fazer aterrorizada só de nova, pois tinha 'eimente. Ela ca- a seu namorado desde permirbada quando warro Estado por exi- Emeciacamente depois 1 depressão. Ela se de à tecT Tese e incapaz de en- uerilicades sem a mãe suas inadequa- ria bem novamen- 118 cidade natal. Con- ela revelou que Terapiz cognitiva des transtornos de nsonabéade 243 temia que o marido não tivesse nenhum incenti- vo para voltar à cidade deles, caso ela ficasse menos deprimida e aprendesse a aceitar a vida em outra cidade. Quando ela reconiiceu que seu principal objetivo cra convencer 0 marido a vol- tar a morar na antiga cidade, ficou claro por que não aderira ao tratamento. De tato, seu humor só melhorou quando o marido concordou em voltar para lá no ano segrinte. Assim, geralmente existem razões compeli- doras para a pessoa dependente ficar ambiva- lente em relação à mudança. Embora o paciente que está se debatendo com seu desamparo pos- sa sentir que não tem nenluum poder, assumir o papel de desamparado pode, na verdade, ser muito poderoso e reforçador (como no caso de Mary), e talvez seja difícil desistir desse vape! Se o paciente conseguir identificar o que ele per- de sendo incavaz, é possível encontrar um subs- Lituto mais construtivo, Por exemplo, Dehbie es- rava com medo de que o marido não passasse muito tempo com ela, se ela não precisasse dele para ir lazer comoras, de modo que marcou um “encontro romântico” semanal com ele. Isso fez com que passasse tempo com o marido, sem pre- eisar ser incapaz. A visão dicorômica da independência é uma área crucial a explorar. Quando o paciente acre- dita que as pessoas são totalmente dependentes e incapazes ou totalmente independentes, isola- das e sozinhas, qualquer movimento rumo à autonomia pode parecer um compromisso com uma alicnação completa e permanente. Desenhar com c paciente um contínuo da dependência à independência pode ser muito útil (Figura 12.3) Pequenos passos no seatido da independência são menos assustadores, quando podemos ver que existem muitos passos entre os extremos de total dependência c total independência. Outra ilustração úri] é salientar como, até os adultos independentes, de bom funcionamento, tomam medidas para garantir que terão ajuda, caso seja necessário (por exemplo, associando-se a clu- bes); assim, ninguém precisa ser toralmente in- dependente o tempo loko, e não é nenhuma vergonha admitir que precisamos de ajuda de vez em quando. O pensamento dicotômico de Debbie a le- vava a concluir que era “hurra” ou uma “tonta”, sempre que se percebia como menos que perfeita (por exemplo, quando comctia algum erro bobo, pequeno). Conrestar essas distorções cognitivas, mostrando à eta o dupio padrão inerente à sua maneira de agir, ajudou-a muito. Quando o terapeuta perguntou se ela tiraria as mesma clusões se um amigo cometesse um erro igual, ela conseguiu ver que estava estabelecendo para si mesma padrões tatalmente diferentes dos que om- Totalmente Dependeie | Torzimente independente c123 4 s 19 e — Más faz nada soziaho Fas com que outra pessua Lone todes as decisões Faz tudo o que lhe tiandan: Concorda con a que Tae dizer Jem sempre alguém para lidar com as pro Completamente incanaz Snibserviente, décil Como um “bichinho de estimação” parece feliz e satisteito semare Eau tudo sozinho Totta as próprias Euvisões scim con sideçar pinguérs amais Faz tuêo o que que: Fxpressa opiniões sem se aveocupar com o cre os ortros nensam za snzinko com es problemas Totalmente corerente Não precisa de ningtém Tranco, agressivo, arrogante Isolado e solizário FIGURA 12.3 Um típico continuum: de independência desenvolvido em conjunto com um cliente dependente. E, VEZES, expressara seu . Eizessc o mesmo. Ele lêmcia de muitas ma- E lojas, cferecendo-se poderia fazer sozinha e to sonDesse exaramen- Pos:05 momentos. limbo- prada com a reação dele, fmma gradual a situa- hogênicas, incluindo ir à : Ela ficava atenta às à UR SUFprCSa, NÃO per- peu: positivas AO sen pro- muferacera para atender narra sessões conjun- o quas, quando Debbie avão ocre objetividade, masa lidando bem com | seriam necessárias ses- ku reação do cônjuge à pero é negativa, pode de tratamen. le Saraíia, geralmente, & ruéança no pacien- s. a mucar junto. Mas, em cómingo querem um dare talvez precise antagens de dife brmamte- sua postura nó sertividade para 2 sEu cônjuge, ou até zo. Idesmo que a idéia 12n7O seja assustadora a ser reconhecida mções. “àz a pessoa decidir fi- rçar para obter nto e aceitá-lo a terá de discutir mento terminar o catastrófico do dos relacionamen- sista que as coisas a dependenre, aci- . é ainguém pode = possibilidade de a Eur a Terapia coguitiva dus transtornos da personclidace 245 outra pessoa estar sempre lá. É claro que 6 terapeuta jamais deve tentar minimizar o sofri- mento envolvido na perda de um relacionamen- to importante. O objetiva não é tentar conven- cer o paciente dependente de que as outras pes- soas não são importantes, mas ajudá-lo a ver que ele pode sobreviver a essa perda, mesmo que cla seja muito perturbadora. MANTENDO O PROGRESSO É possível favorecer o progresso no Lrata- mento, da dependência para a autonomia, mo- edificando a estrutura da cerapia em si. Passar da terapia individual para a de grupo pode ajudar a reduzir a dependência do paciente em relação ao terapeuta e servir para diluir o relacionamen to. Em um ambiente de grupo, o paciente conti- nua recebendo rruito apoio, mas pode começar a recebê-lo dos iguais c não do terapeuta. Isso serve como um bom primeiro passc para encon- trar meios de apoio para a autonomia no círculo familiar e de amizades. A modelagem ajuda a aumentar o compor-amento independente (Goldstein et al., 1973) e, na terapia de grupo, os qutros pacientes podem servir como modelos para o desenvolvimento de muitas habilidades. Além disso, o ambiente da terapia de grupo afe- rece um local relativamente segura para a pes- soa praticar novas habilidades, como a asscrção. Otérmino da terapia pode ser cx! te ameaçador para a pessoa com “PL, poís ela pode acreditar qne será impossível manter o pro gresso sem o apoio do terapeuta, Em vos de ten- tar comteslar essa crença por meios estritamente verbais, 0 processo de reduzir gradualmente as sessões, marcando-as mais espaçadamente, scr- -ememen- ve como experimento comportamental para tes- tar essa crerça. For exemplo, se o paciente vê que consegue funcionar bem por duas semanas, em vcs de uma, podem ser experimentadas ses- sões mensais. Se 0 paciente não for capaz de manter o progresso no decorrer das duas sena nas, É possível que não esteja pronto para o tér- mino, e talvez seja apropriado voltar a sessões semanais até serem resolvidos outros problemas. Sc o paciente puder controlar o espaçamento das sessões, isso provavelmente o deixará menos ameaçado e mais disposio a tentar cssa redu- ção, porque a escolha não será irrevogável. O terapeura pode ir reduzindo cada vez mais o número de sessões: uma por mês, depois uma à cada três meses, ou inclusive a cada seis meses. Mas quando é oferecida ao paciente a oportuni- dade de fazer esse tipo de escolha, cle normal- mente logo sc dá conta de que, se foi capaz de passar um mês sem terapia, na verdade não pre- cisa mais do tratamento. Outra estratógia que pode tornar o térmi- fácil para a pessoa com TPD é a oferta de sessões de apoio se surgirem dificuldades no futuro, Sempre que for encerrar o tratamenro de um paciente, o terapeuta deve dizer que, se efe tiver alguma dificuldade no futuro, quer com questões já discutidas quer com questões novas, é uma boa idéia entrar em contato com ele e marcar uma ou duas sessões dc apoio. Essas ses- sões de apoio ajudam o paciente “a voltar aos srilhos”, encorajando-o a retomar as interven- ções que o auxiliaram no passado. O simples fato de saber que tem a opção de procurar o terapeuta ajuda v paciente a fazer a transição para o tér- mino com maior facilidade. Permitir que 9 paci- ente dependente seja mais autônomo pode sig- sificar deixar que tome decisões independentes, “evando o tratamento a um curso diferente do que o terapetra antecipara. Às vezes, pode ser aecessário “largar” o paciente, a fim de lhe per- mitir maior independência. Mais tarde no tratamento, Debbie passou por várias sessões em que sua muLivação pare cia estar sunindo é ela não fazia mais as ativi- dades da tarefa de casa. Seus pensamentos e sen- timentos sobre as atividades Linha sido detalha demente discutidos durante algumas ses Hntão, certa dia, an entrar na sessão, Debbie dis- se, com grande hesitação: no m: DEBBIE: Eu não quero mais fazer isso, TERAPEUTA: Ajude-me a compreender. Fu pen- sava que você queria voltar a dirigir. DEBBIE: Eu quero, mas não neste momento. Sin to que você está me pressionando. 246 Beck, Freeman, Davis ecos. TERAPEUTA: Você parece estar zangada. DEBBIE: (depois de uma pausa) Bem, talvez eu esteja. Culpada também. TLRAPEUTA: Culpada? DEBBIE: Como se eu tivesse de fazer mais, você Tosse ficar chatcado sc cu não fizer. TERAPEL IA: O que você quer Sazer? DEBBIE: (firmemente) Quero ir conseguindo dirigir no meu próprio riumo, TERAPEUTA: Parece que você está muito deci- dida quanto a isso. O que há de errado nis- so? DEBBIE: Bem, nada, acho eu. Mas então me per- gunto se estou fazendo algum. progresso. TERAPEUTA: Você gostaria de dedicar um tem- po ao exame do seu progresso, para ver- mas o que as evidências nos dizem e para onde vamos a partir daqui? DEBBIE: Sim. Essa é uma ótima idéia. Eu já me sinto aliviada. En achava que vncê ficaria furioso comigo. TERAPEUTA: Você sc sente pressionada a me agradar? DEBBIE: Sim, mas acho que isso vinha de mim e não de você. [Scgue-sce uma discussão so bre o progresso de Dehbie. Debbie achou que tinha feiro progressos impoztantes em sete de seus oito objetivos.) Eu me sirto muito mais relaxada agora. Não Linha mc dado conta de quanto já avancei TERAPEUTA: As evidências parecem dizer que você avançou bastante. Então, para onde você quer ir agora? DEBBIE: Eu quero trabalhar na questão de diri- gir sozinha. Sei que preciso fazer isso. TERAPRIA: lntão você gostaria de conversar sobre como fará isso e quais obstáculos poderiam surgir? [Quirze minutos de dis- enssão sobre o plano de Debbie para dliri- OK. Parece que agora você tem um plano muito claro de como continuar o se: progresso, assim como algumas idéias ds que fazer se surgirem problemas. Como s= sente com isso? DEBBIE: Muito bem. Achei que iria cinbora mui- to chateada hoje. Mas se: que é isso o que quero fazer. TERAPEUTA: intão você imaginava que seria um desastre me dizer exatamente como que ria fazer as coisas. E o que descobriu? DEBBIE: lixatamente o oposto. E que é legal eu decidir o que quero TERAPEUTA: E, evidentemente, você sabe que. se precisar de mais ajuda ou perceber que está retrocederdo, pode me ligar para pen- sarutos juntos qual seria o melhor curso de ação CONCLUSÃO Embora o tratamento do TPD possa ser um processo lento, árduo e frustrante, às vezes ele também pode ser compensador Conforme de- monstrado por Turkat e Carlson (1984) em seu estudo Ce caso de um paciente com TPD, o reco- nhecimento do transtorno, uma formulação de caso detalhada c um planejamento estratégico de intervenções, com base nessa formulação, provavelmente tornará O tratamento mais efeti vo e menos frustrante do que apenas um Lrata- mento sintomático. Com a conceitualização apro- priada e um cuidadoso planejamento estratégi- co durante todo o Lralamento, o terapeuta terá a oportunidade de observar o paciente desabro- char e se transformar em um adulto autônomo, o que lhe trará uma satisfação notavelmente sc- snelhante à que sentimos quando observamos uma criança crescer. 
