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Baixe livro transtorno de personalidade parte 2 - pag 199-227 e outras Manuais, Projetos, Pesquisas em PDF para Psicologia, somente na Docsity!
198 Beck, Freeman, Davis e cols so salvador que tornará tudo melhor. Tsso pode ser senlido como wma coisa boa, mas pode in- terferir seriamente na efelividade do tratamen- to. Quanto mais ativo for o papel que o paciente é solicitado a desempenhar no tratamento, me- nos essa imagem poderá scr mantida. Assim, o “so consistente da colaboração e da descoberta orientada é especialmente importante dada a tendência do paciente histriônico de desempe- nhar um papel dependente nos retacionamen tos. Sempre que o paciente pedir ajuda ao rerapeula, cstc precisa ter cuidado para não se deixar seduzir e assumir à papel (As vezes sedu tor) de salvador e sim empregar o questioa- mento para ajudar o paciente a chegar à sua pró- pria soleão do problema. O terapeuta incauto pode ser facilmente munobrado e levado a adotar o papel do “salva- dor”, assumindo uma parte muito grande da culpa, se o paciente não se esforçar para mudar, « acabar cedendo a muitas exigências. Isso pode fazer com que o terapeuta sinta-se manipulado, enraivecido e enganado pelo paciente histriô- nico. O terapeuta que deseja intensamente ser útil aos ourros pode, inadvertidamente, relorçar os sentimentos de incapacidade do paciente e acabar cnredado na reencenação do tipo de re- lacionamento a que o paciente cslá acostuma do. Quando o terapeuta se Gescobrir tenda Tor- tes reações emocionais ao paciente histriônico e sendo pouco consistente ao reforçar respostas asscrtivas e competentes, talvez seja hora de moniturar suas cognições ce seus sentimentos (veja o Capítulo 5 deste volume). O terapeuta de Cathy tinha sentimentos confusos em relação a ela, Por um lado, achava que era fácil gostar dela e podia ver que seria divertido tê la como amiga. Entretanto, como paciente de terapia, havia frustração em retação a ela. Por exemplo, quando ele tentava sondar pensamentos e sentimentos, antes ou durante um recente ataque de pânico, tudo o que obti- nha era a repetição incessante do pensamento superficial “Eu vou desmaiar”. Ele experienciava um senso de futilidade c sentia vontade de lavar as mãos e desistir. Vinha pensamentos como: “Por que me incomodar com isso? Nada penetra nela. Não fará nenhuma diferença. Nada vai mudar, de nenhuma mancira”. Em momentos como esse, ele precisava contestar alguns de seus pensamen- tos questionando: “Eu não posso ter cerceza do cfeiro do que estamos fazende. lila está melho- rande, de modo que as coisas estão, de fato, pro- gredindo. Isso é apenas um desafio. Eu simples mente preciso continuar ajudando-a a processar idéia é muito estranha para os eventos, pois ess ela”. É importante reforçar os pacientes com TPH por sua tompetência e atenção a aspectos espe- cificos das sessões de terapia. Aprender que a atenção aos detalhes e a asserção podem valer a pena nas sessões é O primeiro passo para ensi nar a esses indivíduos que ser assertivo c teniar resolver ativamente os problemas pode compen- sar muito mais de que a manipulação e o tumul to emocional, no mundo fora das sessões de te- rapia. Portanto, É importante que o terapeuta evite cair nos padrões de tantos relacionamen tos anteriores do paciente. Isso pode ser um gran- de desafio, até para o terapeuta experiente, por- que o estilo do paciente histriônico pode ser muito amaente e encantador, e descrições dra- máticas de experiências podem ser muito ahsor- ventes, interessantes e divertidas, E crucial que o terapeuta evite se envolver demais no drama da apresentação do paciente e que esteja ciente das tentativas de manipulação na terapia, a fim de que possa estabelecer limites claros sem re- compensar essas tentativas. Carhy tentou, durante meses, conseguir vários tipos de arranjos especiais de honorários, às vezes “passando por cima” do terapeuta e entrando em contato com administradores do hospital para fazer uma “negociação” especial, sem o conhecimento do Lerapeuta. Felizmente, todas essas tentarivas foram prontamente trazidas à atenção do terapeuta, de modo que cle pôde insistir, clara e repetidamente, nos mes mos arranjos de honoráries que combinava com os outros pacientes. Quando ela vin a recusa em concordar com seus pedidos como ama rejeição, seus sentimentos foram diseutidos, mas não fo- ram feitas exceções nas combinações referentes aos honorários. Fla restou os limites insistindo intervenções O individuo focar sua aremeém O esiabelecime sã é excelemte Ip emte a focar à am A tendéndia passar a razdor iecar «coti Importante resem esse propósito. ideria ser exam durante a sema pol. de modo dor 2 à prarieme ado 5 como ar Lim hos mi niáo ficarem fiapererm ma mes atividades Mada vai mudar, omentos como esse, gde seus pensamen- Hporsso ter certeza do dia. El cstá melho- E estão, de fato, pro- desafio. Eu simples- Ictamdo-a a processar uLuiro estranha para E pacientes com TPH AD A ASPECTOS Espe- Aprender que a emção podem valer a páro passo para ensi- Er asscicivo e tentar hiersas roce compen- ipulação e o tumul- pra das sessões de te ne que 0 terapeuta os relacionamen- Bum pode ser um gran- brilz experiente, por- ecniônico pode ser jm, & Cescrições dra bilem ser muito absor- tidas. É crucial que er Ccmais no drama dn e que esteja ciente = ELtses, conseguir ciais de honorários, na” do terapeuta e ministradores do mcciação” especial, “ta. Felizmente, prontamente modo que ente, nos mes- + combinava com. du a recusa em | uma rejeição, fis = dos, mas não fo- nr mi-ações referentes 2 imites insistindo Terapia cognitiva dos transtormos ca personalidade 198 que precisaria marcar horários mais espaçados, pois não podia pagar O twatamento e ficou sur- presa e zangada quando o lerapeuta concordou com isso, em vez de fazer exceções para que ela pudesse ter sessões semanais, Depois de ter ses- sões quinzenais por algumas semanas e perder a esperança de um tratamento especial, ela vol- tou a fazer uma sessão por semana. Mais tarde no tratamento, quando sua renda realmente mudou e ela, assertivamente, quis discusir o as sunto com o terapeuta, sua asserção foi recom- pensada c os honorários foram ajustados apro- priadamenre. Intervenções Específicas O indivíduo com TPH precisa aprender a focar sua atenção em uma questão de cada vez. O cstabelecimento de uma agenda para a ses- são é excelente para começar 4 ensinar o paci- ente a focar a arenção em aspectos específicos. A tendência natural do paciente histriônico é passar a maior parte da sessão relatando dra- maticamente todos os eventos excitartes e trau máticos que ocorreram durante a scinana. Em vez de lutar contra cesta cendência, pode ser importante reservar uma parte da sessão para esse propósito. Assim, um item da agenda po- deria ser examinar como as coisas correram durante a semana (com um limixe claro de tem- po), de modo que o rerapeuta possa ser apvia- dor e o paciente se sentir entendido; o restante da sessão seria dedicado aq trabalho direcio nado a outros objetivos. Um dos maiores problemas no tratamento de individuos com PII é que eles normalmente não ficam em tratamento o tenpo suficiente pera fazerem mudanças significativas. Como em ou- tras atividades e relacionamentos, eles tendem a perder o interesse e a passar para algo mais excitante. Um segredo para manter os pacientes histriônicos em tratamento é estabelecer abjeti vos que sejam genuinamente significativos, per- cebidos por eles como importantes e que apre- sentem algum benefício a curto prazo, além do ganho mais a longo prazo. Eles vêm uma Len- Gência a estabelecer objetivos amplos e vagos, que se ajustam à imagem que fazem do que se espera de um paciente de terapia, mas que não parecem particularmente genuínos. Entretanto, é crucial que os objetivos scjam específicos e concretos, c genuinamente imporrantes para o pacienre (e não apenas uma imagem do que eles pensam que “devem” querer). O terapeuta pode ajudá-los a operacionalizar os objetivos fazendo perguntas como: “Como você saberia que seu objetivo toi atingido?”, “O que exatamente pa receria e seria realmente diferente, e de que maneira?” e “Por que você gostaria de conseguir isso?”. Seria indicado que os pacientes tantasi asserm: na sessão sobre como se sentiriam, se mt- dassem sua vida, para ajudá los a começar a pensar em um modelo de transformação, quem gosrariarr de se tornar. Depois que os objetivos foram estabelecidos, eles podem ser utilizados como ajuda para 6 paciente focar a atenção du rante a sessão. Quando tais indivíduos fugirem do assunto ou começarem a detalhar minucio- samente algum tema irrelevante, o terapeuta pode gentil, mas persistentemente, perguntar como isso se relaciona ao objetivo que eles con- cordaram em discutir. Cathy começou o Tratamento com os objeti- vos bem práticos de voltar a trabalhar, ser capaz de dirigir sozinha e ficar sozinha em scu aparta mento. Mas ela ficou muito mais entusiasmada com o tratamento quando os objetivos foram ampliados para incluir ser capaz de viver situa- ções que cram mais imediatamente compen- sadoras para ela. 'Iradalhar em objetivos como ir ao centro comercial (“especialmente para com- prer sapalos!”), ir a concertos de rock, comey em restaurantes é ir à igreja (uma congregação carismática) mantinham por mais tempo o seu interesse do que seus objelivos mais pragmáti cos. Um dos mais poderosos fatores de moliva- ção para Cathy foi quando ela teve a oportunida- de de voar para umas férias exóticas. Esse objeti- va foi cão compelidor, que ela fez rápidos pro- gressos no curto período que antecedeu a viagem. Após os estágios iniciais do tratamento, as intervenções dependerão, em certa extensão, do problema específico apresentado pelo paciente e estava com câncer ou t Não fazia diferença iemliade para respirar : £ apinhada ou por pémico. Fossc qual fosse ra, ela imediatamente ou morrer. Ensiná-la s causas alterna- icos a ajudou a fazer iuprapriadas e a inter- as tare tas escritas pro- radas monótonas, de EO exua para com- | xs) 25 potenciais be- murtra o senso dramá- de aproveitar sa vívi- ips a utilizá-la nas ipão, Os pacientes po- ramaticer quando was, torrando-as mais cio que os pensam: DIES, PUUÍLAS vezes, as- pes imagens, ao contrá- ssim, também rms severa, cxterna- pesta fazendo a role- perros automáticos do grélo respostas mais ta dmrente convincen- cbriu que ela e usava as pa- e dar a tarefa de casa. ariv dades meio es- um acuele nojento”, ia mais corriquei- 1 Darrão”, Cahy =z2s um método o € assim tes- im ce-samentos. Depois ui “-amárica de vo » c:2az de voltar para atentos automári- em Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 201 Montar experimentos comportameatais dramáticos pode ser outro método poderoso de contestar pensamentos automáticos. Por exem- plo, sempre que Cathy se sentia tonta, ela Unha pensamentos como: “Eu von desmaiar e fazer papel de boba”. Para refutar esses pensamentos. eru importante uma exposição à deixa intero- ceptiva de tontura, D que podia ser feizo de ma- neira dramática em rerapia de grupo. TERAPEUTA: Cathy, parece que O sintoma que mais a assusta é a tontura. CATHY: Sim. eu odeio isso. Isso é horrível, não é? TERAPEUTA: Bem, sei que lhc parece horrível. Mas não posso deixar de me perguntar se você não se convenceu de que é horrivel, quando pode simplesmente ser desagradá- vel. Você pode nos dizer o que faz com que a tontura pareça horrível? CATHY: É terrível, só isso. Voci meiar é ficar com vergorha. TERAPEUTA: Então você acredita que, se ficar tonta, vai desmaiar. E, se você desmaiar, à que há de rão assustador nisso? CATHY: Eu me imagiro levantanco c desmaian- do de novo, e de d0vo, para sempre. TERAPEUIA: Você imagina isso acontecendo continvamernte? Por quanto tempo? CATHY: Simplesmente para sempre, como se cunca fosse parar de desmaiar. (Ri) TERAPEUTA: Você está rindo ao dizer isso. Você está duvidando de sua previsão? CATHY: Bem, seí que varece um pouco bobo, mas Toi isso o que senti na época. TERAPEUTA: Então você está fazendo uma pre- visão com base em seus sentimentos na época, E quantas vezes você ficou Lonta? oh, ce de vezes. Você sabe que estou sempre falando sosre isso. 'VRRAPEUTA: Então, quantas Gas milhares de vezes em que você ficou tonta, e supôs que ia desmaiar, realmente desmaiou” CATHY: Nenhuma. Mas só porque lutei contra a tontura. Tenho cerieza de que, se não ti- vesse lutado, teria desmaiado. TERAPEUTA: É exatamente isso o que precisa mos testa, Na minha opinião, o problema não é a tontura em. si, mas o medo que você be, vou des- CATE passou a associar à tontura. Quanto mais você aceitar a tontura e menes catastrofizá la, menos a sua vida será regida pela agorafobia. Então, o que temos de fazer é trabalhar para que você se sinta mais à von tade com a tontura. Isso faz senrido? CATHY: Sim, acho que faz sentido. Mas não seí como fazer isso. Nús conversamos sobre isso, mas continvo apavorada. TERAPEUTA: Tudo bem, é porque você precisa de evidências resis de que nada de catas- trófico vai acontecer se ficar tonta. As evi- dências que temos até o momento são muito fracas. Você também precisa se cx- por intencionaimente à tontura, em vez de só esperar que ela aconteça de repente. Está disposta a tentar um exercício que será útil para você? CATHY: Xão se você for me dizer para fazer algo ridiculo TERAPEUTA: Você concorda com tudo o que dis- se alé agora? CGAILIY: Acho que sim. TERAPEUTA: Então, embora o que eu vá lhe pedir para fazer possa parever um pouco esquisito, está de acordo com a que você acabou de dizer que faz sentido. Gostaria que você fosse até o centro do grupo e gi rasse até se sentir tonta. CATHY: Eu não quero fazer isso. TERAPEUTA: Assi:n, vou demonstrar. (Levanta e gira algumas vezes) Vê, é como eu fiz, Consegui ficar tonto rapidamente. Eu cos- tumava fazer isso v tempo todo quando era criança. Você não? CATHY: Sin. Só que agora é diferente. Na época era divertido c agora me apavora. “TERAPEUTA: Se vacê não estiver disposta a girar até ficar bastante tonta, estaria disposta a girar um número menor de vezes? CANHY: Ru vou girar duas vezes. Não mais. TERAPEUTA: Ótimo! CATHY: (Levanta, relutantemente, e gira duas ve- ses de forma hesitante.) Ku detesto essa sen sação! TERAPEUTA: Mais uma razão para fazer issa. Quando você enfrenta diretamente a sen sação, em vez de tentar evitá-la, 4 minha 202 Peck, lêceman, Davis c cols. esperança é que você acabe aceirando-z. melhor. O que descobriu hoje? CATHY. Eu não desmaiei. Mas isso provavelmen Le porque sei que estou em um hospital e a ajuda cstá logo ali dobrando a esquina. (Ri) TERAPEUTA: É por isso que van lhe pedir que você gire assim todos os dias, primeiro em casa, para puder enfrentar a tontura em seu ambiente natural. Depois, no próximo grupo, veremos se você consegue girar um pouco mais. CATHY: Você quer dizer que terei de fazer isso de novo? 'VERAPRUTA: Eu acho que cssa é a maneira mais rápida de trabalhar os seus problemas. A sua hesitação é uma indicação ainda mais forie de que estamos no caminho certo Mas podemos trabalhar isso mum riteno que seja tolerável para você. CATHY; Parcec loucura, mas acho que faz sentido. Outra vantagem de aprender a identificar pensamentos automáticos é que o processo pode er usado para reduzir a impulsividade. Ao aprender a parar, antes de reagir, o tempo sufi- cicnte para registrar os pensamentos automáti- cos, o paciente já está dando um grande passo rumo ao autocontrole. Uma técnica cognitiva valiosa para melho- rar às habilidades de enfrentamento do indivi- duo com 'YPH é listar as vantagens e desvanta- gens das opções. Convém introduzir essa récni- ca no início do tratamento, assim que o paciente resistir à Tentativa de focar o tópico com o qual concordcu. Se o terapeuta simplesmente insistir que o paciente foque sua atenção nos objetivos, pode haver uma luta de poder, com o paciente decidindo que o terapeuta é “duro” e “não com- preende”. Por outra lado, sc o terapeuta salien- tar consistentemente que o paciente é quem cs- colhe como gastar o tempo da terapia, mas que a vantagem de focar o alvo é a chance de atingir os objetivos desejados, a decisão é deixada para o paciente. Seja qual for a escolha, essa decisão parece vir mais do paciente que do terapeuta. Ajudar o paciente a fazer escolhas conscientes na sessão de terapia, examinando os “prós c con- tras” de vários cursos do ação é uma maneira de ele aprender a fazer essas escolhas c sobacionar ativamente os seus problemas na vida cotidiana. Embora Calhy tenha descrito “ser capaz de ficar sozinha em meu apartamento” como um de seus objetivos primários, ela nunca fazia as tarefas de casa envolvendo ficar curtos periodos em seu próprio apartamento (por cxemplo, cin- co minutos). Em vez de tentar obrigá-la a lazer as tarefas de casa, o Lerapeuta perguntou se Carhy realmente queria trabalhar nisso como objetivo. Escrever a lista das vanragens c des- vantagens de ficar na casa da mãe, em compa- ração com ficar em seu apartamento, ajudou-a a tomar a decisão de realmente wabalhar para atin- gir esse objetivo (veja a Tabela 10.2). Depois de chegar à essa decisão sozinha, ela começou a trabalhar mais consistentemente nos obietivos da tarefa de casa voltada para esse oojetivo. Além dessas estratégias cognitivas, tais pa- cientes também podem se beneficiar de habili- dades específicas de solução de problemas. Dado que eles raramente consideram as consequências antes da ação, convém introduzir o pensamento co Lipo “as mcios justificam os fins” (Spivack e Shure, 1974). lisse procedimento de resolução de problemas envolve ensinar o paciente a ge- rar soluções (meios) variadas para um proble- ma e depois avaíiar mais precisamente as pro- váveis consequências (fins) das várias opções. O Lraiamento do indivíduo com TPH ra- ramenre fica completo sem uma atenção Girigida aos relacionamentos interpessoais problemáti- cos. Essas pessoas dorninam os relacionamentos de maneiras indiretas, o que parece provocar me- nor risco de rejeição. Os métodos que eles utili- “atm, mais geralmente para manipular os relacio- namentos, incluem induzir crises emocionais, provocar citme, usar seu charme e sedução, re- cusar-se a fazer sexo, criticar c se queixar. Em- bora esses comportamentos possam funcionar suficientemente em para serem manridos, as custos ro tongo prazo geralmente não ficam aparen-es para os pacientes devido av seu foco nos ganhos de curto prazo. Desatiar os pensa- mentos imediatos, coníndo, talvez não seja sufi- TABEIA 10.2, mento Vantagens ciente. porque cs quência umiliiza forma de m paciente leem uma marido chegua mens: ieseudicaro fazer esmo coanig morrerei se eles suitado de sem: peoéumdass aroma do mande, o qua ramerto. Seiko DOS atroommtiicros, pesctos mes ima die combestao di 204 Bock, Freeman, Davis é cols te de ter ataques de raiva), o Lerapeuta pode sugerir que façam breves experimentos com- portamentais para testar quais métodos são os mais eferivos, com o menor custo no logo pra- o. Breves experimentos costumam ser muito menos ameaçadores do que a idéia de fazer mudanças permanentes e podem ajuda: a inspi- rar novos comportamentos. Tendo passado tanto tempo concentrados em como obrer atenção e afeição dos outros, os individuos histriônicos costumam saber muito pouco sobre as próprias necessidades, desejos au identidade. Assim, o esforço terapêutico con centra se em ajudá-los a prestar atenção ao que desejam e a começar a desenvolver um senso de idenridade. A partir daí, seria útil considerar as vantagers da assertividade, incluindo a noção dos direitos pessoais de ter suas necessidades arendidas. Para que os pacientes possam apren- der a comunicar mais clara e efeiivamente os seus descjos, eles precisam, antes, se comunicar claramente consigo mesmos. Em uma sessão de terapia de grupo, o fi- der do grupo encorajou Carhy a fazer uma ativi- dade difícil como tarefa de casa. Ela acabou con- cordando com a atividade, mas faltou na sessão seguinte do gmpo e, na próxima, ficou embur- rada e fazendo bico. Quardo um dos membros do grupo confrontou-a com esse comportamen- to, ela ficou muito ansiosa e teve um ataque de pânico completo. A princípio, ::ão conseguiu identificar o que estava pensando e sentindo, e só relatou vagos sentimentos de não gostar mais de estar no grupo. Ela acabou conseg rindo id: tificar seus pensamentos e disse ao líder do gra- po, assertivamenre, que achava que ele a pressio- nara demais e estabeleccra uma tarefa de casa muito difícil. Ela foi vigorosamente recompen- sada por sua assertividade pelos demais mem bros e líderes do grupo, c concluiu que valera à pena suporlar 4 ansiedade O conceito de “identidade” ou “senso de si mesmo (senso de self)” costuma ser uma fonte de muitos pensamentos disfuncionais para o hisrriônico. Lisses pacientes tendem a ver a iden tidade como algo grande e mágico, que as o0- tras pessoas, de alguma forma, têm, mas eles não. A idéia de explorar sen senso de self parece turalmente insuportável, e eles tendem a ver a identidade como algo que a pessoa tem ou não. Depois que o paciente começa a empregar algu- mas técnicas cognitivas previamente discutidas, ele já está prestando alguma atenção às suas emoções, desejos « preferências, mas pode não ver isso como uma parte importante da idenri dade. Poceria ser útil descrever o desenvolvimen- to do senso ce si mesmo como simplesmente a soma total de muitas coisas variadas que a pes soa sabe sobre si mesma, c começar a descrever algumas delas na sessão de rerapia, iniciando com itens corriqueiros concretos, como cores e «ipos de comida favoritos, « assim por diante. A elaboração dessa lista pode ser uma atividade constante da tarefa de casa durante o restante da -erapia, c sempre que o pacierte fizer algum tipo éc declaração sobre si mesmo durante as sessões (como “Eu realmente detesto quando as pessoas me deixam esperando”), o terapeuta pode salicrrar isso e acrescentá-lo na lista. Ú impo-tante desafiar eventualmentc a crença de que a perda de um relacionamento é algo desastroso. Mesmo que os relacionamen- tos do paciente pareçam cstar bem, será difícil ele se arriscar a ser assertivo, se acreditar que nãc sobreviveria ao fim daqueie relacionamen to. Fantasiar sobre a realidade do que acon-ece- ria, se o relacionamento rerminasse, c relembrar a vida antes do relacionamento começar são duas maneiras de ajudar o paciente a “descatas- trofizar” a idéia de rejeição. Outro métoda úril é planejar experimentos comportamentais que, deliberadamente, exvolvem pequenas “rejeições” (por exemplo, com desconhecidos) para que o paciente possa praticar ser rejeitado, sem ficar arrasado. Finalmente, o paciente com TPH precisa desafiar sua suposição mais básica: a crença de que “eu sou inadequado e dependo dos outros para sobreviver”. Muitos procedimentos discuti- dos anteriormente (incluindo asserção, resolu- ção de problemas c experimentos comportamen- tais) visam wumentar a capacidade do paciente de lidar com as situações, promovendo assim a auto-eficácia c ajudendo-o à se sentir mais com- uia vivida do 2 paeieni dramáticos 7 ticos. Orr de sensacio imetrcimadoo pa atividades + vis, E cmi ema vera Ler ou não. pregar algu- te discutidas, ue ca identi esermvolvimen- esmente à as que à pes- ET a descrever pia iniciando Cuco cores e per diante. À proa avividade re c: restante e fizer algum : Sorante as cuando as . ma terepeuta b na iista tualmente a ieaamento é pe-lactonamen- e. será difícil ditar que acoramen- Eros pecar são duas 4 cCescatas- p mezodo úril é prrcrtais que, nasvejeições” aara que o . sera ficar “EH precisa irença de aurros ciscuti . resolu- ps: são assim à prio mais com- Terapia cogrisva Cos transtornos da personalidade 205 petente. Entretanto, dada a dificuldade desses pacientes de nixar conclusões lógicas, é impor- tarte mostrar-lhes, sistematicamente, como cada tarefa que realizam contesia a idéia de que eles não são competentes. Também seria útil plane jar pequenos experimentos comportamentais cs- pecíficos com o objetivo explícito de testar a idéia de uma independência adequada. MANTENDO O PROGRESSO As pessvas histriônicas são animadas. cheias de energia e diverridas, e podem sentir que perderão muito se desistirem complelanen- te de sua emotividade. zlas lalvez temam ficar chatas, enfadonhas e aborrecidas para os ou- tros. Enlão é importante esclarecer, Curanit todo o tratamesto, que o objetivo não é elimi- nar as emoções (o que é impossível), mas sim usá-las mais construtivamente. De fato, o Lerapeuta pode cucorajar o uso adaptarivo de uma vívida imaginação e de role-piay, ajudan do o paciente a empregar meios convincentes « dramáras para desaliar pensamentos automá- ticos. Qutros caminhos corstrutivos de busca de scusação também podem ser estimulados, incluindo participação em grupos de tearro, em atividades emocionantes e esportes competiti- vos, c ocasionais escapadas na literatura dra- mática, cinema e televisão. Para Cathy, seu re- cém-descoberto cristianismo proporcionou um camizho mais construtivo de busca de sensa- ção, e ela ficou extremamente absorvida no episódio de seu batisno e na bênção, que faziam parte de sua religião Os pacientes rclutantes cm desistir dos traumas emocionais de sua vida insistem em que não têm escolha, a não ser ficar terrivelmente deprimidos e perturbados. Eles vodem scr aju- dados a obter, pelo menos. um certo controle aprendendo a “programar o trauma”. Podem escolher um momento específico do dia (ou se- mana) duranre o qual se entregam a sens fortes sentimentos (de depressão, raiva, ataques de fúria, cte.), mas, em vez de ficarem dominados, sempre que esses sentimentos ocorrerem, eles aprendem a adiá-los para um momento conve- niente e a mantê-los dentro da estrutura tempo- ra) determinada. Isso pode ter um cleito para- doxal. Quando os pacientes ficam sahendo que podem “programar a depressão” e restringi-la aos limites de tempo, sem deixar que interfira em sua vida, cles talvez deixem de sentir a necessi- dade de programar esses momentos com regu- laridade, Mas sempre lhes resta a opção de, muito depois de a Terapia fer Terminado, se ain- da estiverem convencidos de que precisam “se livrar disso”, terem aprendido uma maneira menos destrutiva de sc livrar do sentimento. Uma vez que o paciente histriônico está tão determinado a receber aprovação c atenção dos ontros, uíra Lerapia cognitiva estruturada de grupo pode ser um modo de tratamento parti- cularmente efetivo. Kass e colaboradores (1972) demonstraram que membros do gmpo podem ser recrutados para ajudar a reforçar a asserção e a extinção de respostas emocionais excessivas, disfuncionais. Como va Lerapia cognitiva da maioria dos transtornos de personalidade, o tra- tamento global tende a ser mais longo do que nos diagnósticos do Eixo L O sraramento de Cathy comecou com tera- pia individual. À medida que ela dominou os conceitos básicos da terapia cognitiva, passou para um grupo de terapia cognitiva, como uma outra etapa no tratamento. Sendo o membro mais histriônico do grupo, cla rapidamente as- sumiu 6 papel de “diretora social” e estabeleceu c tom do reforço dramárico do progresso nas hicrarquias de exposição. Com o incentivo de Cathy, as membros do grupo aplaudiam c, às vezes, aplaudiam de pé a realização de tarefas particularmente dificeis. O grupo proporcionou «ma arcua ideal para cla Lrabalhar a assertivi- cade e sna necessidade de entrerer e agradar o grepo. Por exemplo, em uma sessão, Cathy brin- cou gue não recebera a resposta que esperava. Na sessão seguinte, o grupo decidiu que queria passar um certo tempo discutindo a asserti- vidade. Cathy respondeu: “Bem, já que estamos falando sobre assertividade, quero contar como re sent; na última sessão”. Ia conseguiu iden- tificar pensamentos como: “Eu disse uma coisa ra de agorafobia ou le ter vivido erises im- iiiento de um relacio- sent cão (e companhei- ve da mãc. Ao lidar es, ela sempre di- segui superar a fobia, noisa”. Ela terminara mmnárico e estava noiva era como estável, ma- Bela primeira vez em nnarmento sólido, cari- no at lango de um perío- eroe corstituam uma evemos obscrvar que praíobia e depressão Embora as mudanças mise ser oblidas em EU. à experiência do icar as características requer de um a lrês mu-controlados, certa- limitada. São necessá para subslanciar a Tt essa popula- imponentes indispen- cerorinar o tipo de pa- ja 1 O transtorno da personalidade narcisista (TPX) é um amplo padrão de consideração distorcida, por si mesmo e pelos outros. Embora seja normal e sadio assumir una atitude positi- va cm relação a si. as pessuas narcisistas exibem. uma visão inflada de si mesmas, como especiais e superiores. Todavia, em vez de uma grande autoconfiança, o narcisismo reflete uma auropreoenpação engrandecedora, O narcisista é muito arxivo e competitivo ao buscar status, & sinais externos de status são utilizados como a medida Go valor pessoal. Quando os outros dei- xam de va:idar o siatus especial do individuo nar- cisista, cla tende a ver isso como «im mau trara- mento intolerável e a ficar zangada, defensiva & deprimida. Xão ser consicerada superior ou es- pecial ativa as crenças subjacentes de inferi dade, insignificância ou incapacidade, assim como as estratégias compensatórias de auropro- teção c autodefesa. Osindivídvos rarcisistas orgulham-se de sua posição social, mas demonstram surpreendente dificuldade em aderir a normas e a expectativas de reciprocidade social. Anrocentrados e indiie rentes aos sentimentos dos outros, o marcisista pode transtormar um contato amigável! em uma irritante demonstração de autopreocupação. Uma aparência erganadoramente amistosa pode scr estragada por explosões arrogantes, comentários impiedosos ou ações insensíveis. Não existe pre- ocupação com as necessidades e os sentimentos dos outros, seja em questões simples, como reco- 1 TRANSTORNO DA PERSONALIDADE NARCISISTA nhecer a contribuição dos demais, seja respeitar emoções mais complexas e profundamente signi- lical'vas. Eles podem reconhecer, a contragosto, o sucesso alheio e julgar ou desacreditar invejo- samente aqueles que vêem como competidores intrometidos. O narcisista também pode ser mui- to hábil em inverter uma confrontação e atribuir culpa aos outros. Quando se depara com limites ou críticas, o narcisista pode reagir de modo desagradável e defensivo. Os outros podem vê-lo como exigen- te, insensível e não-confiável - particularmente como fonte de apoio emocional; são dificeis de influenciar e irritantes, devido 4o seu comporta- men:o arrogante. Os narcisisias, às vezes, con- seguem manter tm séquito de admiradores, que são envolvidos em um vórtice de obrigações, mas geramente falta intimidade e os relacianamen- tos de lorigo prazo são tensos. Os outros signifi- cativos enxergam além da imagem exteraa bem cuidada e podem concluir que suas experiências pessoais com 0 narcisista contrastam profunda- mente com a impressão pública que ele provo- ca. Às pessoas narcisistas podem ver uma histó- na de rejeição aos demais, às vezes abrupta, por não quererem se associar a pessoas que fazem com que elas “não pareçam bein” ou não aumen- tem seu status. As dificuldades do ambiente externo, que representam uma ameaça à auto-estima, costu mam ser os fatores desenrcadeantes que levam a pessoa com TPX a tratamento. Eventos desenca- 208 Beck, lteeman, Davis c cols deantes incluem problemas de relacioramento, problemas no trabalho, perdas wu limitações que ameaçam a auto-imagem. Mes a pessoa não vê scus problemas em termos comuns e pode espe- rar que o terapeuta fique fascinado com um pa- ciente tão singularmente complexo. Às vezes, ex- pectativas grandiosas não-cumpridas se acumu- lam ao longo do tempo, provocando abatimento por oportunidades inaproveitadas ou conqui tas merecidas não-realizadas. Os pacientes com TPX deprimidos, geralmerte parecer querer uma rápida recuperação de seu poder e stutus, € tendem a centrar-se em circunstâncias e pesso- as que os desapontaram ou maltrataram. Um senso de grandiosidade pode cstar evidente no amargo ressentimento or sucessos modestos ou pela incapacidade de manter o status “especial” anterior. O narcisista também pode entrar em trara- mento por injunção de outros significativos frus trados, e como resultado de pro>lemas >or com- portamento explorador ou agressivo, ou abusa de poder. Os conflitos apresentados pelo indiví duo narcisista refleterr. tipicamente uma discre- pância entre atitudes de grandiosidade e mere- cimento c limites realistas For exemplo, Misty 27 anos, uma técnica na área médica com uma carreira de pequeno sucesso em competições de beleza, procurou tra- tamento por insistência da avó, após uma séric de problemas em seu trabalho e na vida pesso- al, provocados por um humor deprimico. Ela se queixou amargamente do ramoraco, que recer- “emente terminara o relacionamento deles, ci- ando o seu (dela) comportamento “egoísta” e “mitmiado”, o que ela via como revoltante “de- pois de tudo o que 2u fiz para promover a car- reira delc”. Havia para ela uma esperança de processá-lo por danos. Esse era o prin pimento de relacionamento em que a iniciariva não fora dela — ela saía muito com hormers e sempre era ela que “passava adiamc para algo melhor”. No trabalho, fora uvisada de que “ti- nha problemas” e deveria buscar aconselha- mento. Esse alerta veio depois que teve uma dis- cussão aos gritos com o cirurgião-chefe porque ele corrigira o seu comportamento na frente de iro rom- outro técuico. Finalmente, ela corria o risco de perder sua carteira de motorista por uma histó- ria de infrações, incluido uma recente colisão com um veículo policial que estava estacionado em um acesso transversal, tratando de um outro acidente, Misty ficou presa no congestionamen- 10 causado pelo acicente anterior, mas decidin que “não ficaria sentada esperando, como todos as outros bobalhões”. Ela estava acelerando pelo acesso trarsversal quando bateu no carro polici- al estacionado. Os problemas de Misty são um exemplo das questões vividas por muitos paci- entes com TPX, e seu caso hipotético ilustra as aplicações ca terapia cognitiva que se seguem, PERSPECTIVAS HISTÓRICAS O termo “nareisismo” rem sua origem no clássica mito grego sobre Narciso, um jovem que se apaixonou pela própria imagem, refletida na água. Ele ficou tão ahsorvido nessa auto-imagem que seu destino foi criar raízes no local e se trans- formar na flor narciso. A primeira referência a esse mito na literatura psicalágica apareceu em um relato de case de Havelock Ellis (1898), des- erevendo as práticas masturbatórias ou “anro- eróticas” de ur jovem. Frevd (1905/1953) subsegientementce ia- eorporou o termo “rarcisista” a seus ensaios teó- ricos sobre o desenvolvimento psicossexual e acabou conceitaalizando o narcisismo como uma fase normal do desenvolvimento posterior a uma fase auto-crótica, que fina'mente amadurece no amor objetal. Imaginava-se que conflitos impor- tantes no desenvolvimento do amor objetal pro- vocariari uma fixação no estágio narcisista (Freud, 1914/1957) O trabalho àos teóricos das relações objetais clabora 0 narcisismo come um défici: de caráter originado de cuidados parentais ina- deruados durante o desenvolvimento inicial (! Johnson, 1987; Kemberg, 1975; Kohut, 1971). Na fase de desenvolvimento que vai dos 15 aos 24 meses, chamada de “aproximação”, devido à alternação entre movimentos exploratórios ne ambiente e retorno à segurança de um cuidacer, “ semmememã meme coma puma aéio erica rei es 12º 23 de dese self 8. dia (irmas neo diz peca mesm he 210 Deca Fiseman, Davis € col. riedade de contextos, os indivíduos com uma auto-imagem inflada teadem a criar e a manter um viés ilusório positivo, em que solicitam feedback positivo, evitam mudar o auoconceiro, fazem exigências desconfortáveis aos outros € Hdam com a dissonância por meio da hosriida- de e da agressão, um composto comportamental muito diferente do apresentado por aqueles com baixa auto-estima (Baumeister, Smart e Boden, . Um viés ilusório positivo na auto-ima- gem foi vinculado a comportamento agressivo. déficits interpessoais, traços indesejéveis e re- jeição dos iguais em adultos (Colvin, Bloek e Funder, 1995) e jovens hospitalizados (Perez, Petit, David, Kistner e Joiner, 2001). Os tipos valenões e provocadores costuriam superesii- mar suas habilidades acadêmicas e interpessoais e a apresentar uma auto estima irrealistamente clevada (Gresham, MacMillan, Bocian, Ward e Vormess, 1998). Da mesma forma, estudos de membros de gangues de favelas urbanas cipica- mente revelam auto-estima elevada entre esses jovens violentos (Baumeister, 2001). O vínculo entre narcisisma e agressão hos- til foi observado em diversos estados de labo- rarório (Kernis, Grannemann « Barclay, 1988; Rhodewull o Mort, 1995). O narcisismo está positivamente correlacionado à dominação c à hostilidade (Raskin, Novacek c Hogan, 1991), assim como à grandiosidade, exibicionismo e desconsideração pelos outros (Wink. 1991). A prontidão dos narcisistas para se compor:ar agressivamente cm relação aos outros parece scr mediada por ameaças específicas no 2go, como uma má avaliação (Bancister, Bushmarn e Campbell, 2000; Bushman e Baumeister, 1998). lim uma população encarceraca por in frações violentas, altos níveis de nareisismo e transtorno da personalidade narcisista foram identificados como marcadores de risco para vi- olência contra membros da família, parcicular- mente quando combinados com uma história de abuso dentro da [amília de origem (Dutton e Hart, 1992). Em outro estudo de criminosos violentos, o intervalo que ia a auto-estima mo- derada à elevada era comparável ao dos uni- jos comuns do sexo masculino. Por ou- tro lado, O escore médio de narcisismo dos iz fratores violentos era mais alto do que em qua. - quer ontra amostra publicada (Baumeister. 2001, p. 101). Entretanto, Baumeister obser va que “os narcisistas não são mais agressivos do que qualquer pessoa, enquanto ninguém os insulta ou critica”. Busbman e Baumeister (1998, p. 228) apli- cam uma teoria psicodinâmica, motivacional, para discriminar auto-estima elevada em si do narcisismo, separando emoção de cognição. Eles observam que “a auto-estima elevada significa pensar ham de si mesmo, ao passo que O narcisismo envolve quercr apaixonadamente nersa: bem de si mesmo”. Fles consideram o narcisismo como uma subcategoria da auto-es- tima elevada, em que » auto-imagem é inflada e estável, embora reativa a ameaças externas ao ego. O papel específico da cognição não é trata do em sua formulação. Embora a auto-estima e o narcisismo este- jam correlacionados, os dois traços não são os mesmos. Os indivíduos com auto-estima cleva- da a1ão são necessariamente narvisistas, mas sim confiantes no seu valor pessoa! Sna estima está baseada em uma auto-avaliação realista de la- lentos, rcalizações e relacionamentos demors- trados, considerados em um cortexto de opor- tunidades e normas sociais. Um jeedhack coi “ivo não desencadeia uma dramática perda de auto-estima. Ko paciente com TPN, a auto -esti- ima é estabelecida pelo sucesso exterior, E qual- quer experiência. que contesta esse sucesso ToT- na-se uma ameaça para ela. Ele permanece É memente enraizado na importância de uma ima- gem poderosa e impecável, assiti como Narciso »ermanereu enraizado no local admirando o set reflexo. Sem uma imagem impecável, são ativadas as creaças centrais de inferioridade. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL O TPN ocorre em 2 a 16% da população clínica (DSM-IV-TR; American Psychiatrie Association, 2000; veja a Tabela 11.1), Outros iranstornos co-ocorrentes incluem transtornos do quer puro mansterno dedimaem PTOLITTSL IAC A crença de que. sem a pessoa não é Exicênrias encontradas mo e passado do End Excel é exolicadi Auto: Tia +riehtauo Terapia cognitiva dos trarstormos de personalidade 2171 “de narcisismo dos in- 4 giro do que em qual- hiicada (Baumeister, e. Baumeister obscr- Fusão mais agressivos peagquanto ninguém os per (1998, p. 228) apli- émica, motivacional, ima elevada cm si do pxção de cognição. bles ma elevada significa JO. ao passo que q er apaixonadamente ” Eles consideram. o categoria da auto-cs- nr-ircagem é inflada é ameaças externas ao : cognição não é trata- et € O Tareisismo este- lviz 
