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TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE O transtorno da personalidade borderline (TPB) pode ser caracterizado pela notável insta- bilidade em muitos, senão em todos, aspectos do funcionamento da pessoa, incluindo relacio- namentos, auto-imagem, afeto e comportamen- to. Por exemplo, Natasha, 29 anos, buscou aju- da por não estar conseguindo trabalhar há mais de um ano. Ela sé queixava de sentir tanto can- saço que não conseguia trabalhar, ficando na cama a maior parte do dia, Os problemas pare- ciam ter surgido em resultado de um conflito relacionado ao trabalho. Ela começara um caso amoroso com seu chefe, mas rompeu porque cle não desistira de um casamento que havia plane- jado antes de começar 0 caso amoroso. Ela ficou profundamente desapontada com ele e começou um relacionamento com outro homem. Segun- do Natasha, seu patrão se ressentira dessa deci- são e passou à lhe dar tarefas inferiores de seu nível e a eriticá-la tanto na frente do restante do pessoal, que ela ficou “queimada”, O terapeuta que a atendeu pensou, inicialmente, em um transtorno de ajustamento com características emocionais mistas e um código-V (problemas de relacionamento). No entanto, ao vê-la pela se- gunda vez, 9 quadro pareceu bem mais compli- cado. Ela descreveu seu relacionamento com o marido como confeitoso e agressivamente ame- açador. Ela também expressou ressentimento em relação à família e admitiu um uso elevado de maconha € álcool. Natasha afirmou, repetida- mente, que achava que a vida não tinha sentido e que desconfiava muito das pessoas. Quando indagada sobre o que deveria ser feito no trata- mento, ela foi bastante vaga, dando respostas como “Eu tenho de me sentir à vontade comigo mesma”. Embora o terapeuta julgasse que Natasha, provavelmente, sofria de altos níveis de ansiedade, tristeza e solidão, ela tinha uma aparência agressiva, e era fácil imaginar como isso podia provocar irritação e raiva nas pessoas. Percebendo essa evidência de psicopato- logia, o terapeuta realizou entrevistas clínicas semi-estruturadas para estabelecer um diagnós- tico completo. Além de alguns diagnósticos do Eixo Le do Eixo II, ficou claro que os problemas de Natasha satisfaziam os critérios de um TPB. Também ficou claro que ela sofria de muitos pro- blemas emocionais não-resolvidos relacionados à sua juventude e à relação com os pais, O terapeuta então discutiu a possibilidade de o TEB ser o problema principal c analisou os prós e contras de um tratamento dirigido aos proble- mas de personalidade, existentes há tanto tem- po. Natasha decidiu começar com uma terapia cognitiva focada em seus problemas de perso- nalidade. Ela raciocinou que alguma coisa fun- damental tinha de ser feita, quanto à sua ma- neira de se sentir em relação a si mesma e às outras pessoas, e também queria processar emo- cionalmente as experiências dolorosas que tive- ra com os pais. O TPB é um transtorno relativamente co- mum (1,1 22,5% da população adulta geral), com 168 Beck, Freeman, Davis e cols. enormes custos sociais, comparável à esquizo- frenia (Linchan e Heard, 1999; van Asselt, Dirksen, Severens e Amtz, 2002), alto risco de suicídio (cerca de 10% morrem por suicídio: Pa- tis, 1993) e considerável prejuízo para a vida da pessoa. À proporção de pacientes com TPB geral- mente aumenta, de acordo com a intensidade de atendimento do ambiente de tratamento, varian- do de menos de 10%, em locais sem internação, a mais de 50% em unidade, especializadas de internação (American Psychiatric Association, 1994). Os pacientes com TPB são uma carga para os parentes, amigos e colegas, e o risco de que induzam psicopatologia na prole é grande (Weiss et al., 1996). Muitos individuos com TPB são inteligentes e talentosos, mas seu transtorno os impede de se desenvolverem, outros têm difi- culdade para concluir sua educação, não traba- lham ou têm empregos aquém de sua capacida- de. Crises relacionais são comuns, eles freqiiente- mente infligem ferimentos a si mesmos é apre- sentam abuso de substâncias, normalmente na forma de automedicação. Além do atendimento de saúde mental, são usuários contumazes dos locais de atendimento de saúde física (Van Asselt et al., 2002). Muitos pacientes com TPB buscam ajuda, devido a cri- ses relacionadas a problemas mais crônicos de transtorno de estresse pós-traumárico, depres- são, fobia social e perturbação em relacionamen- tos. Eles devem ser ajudados a ver suas dificul- dades sob a perspectiva de seus problemas de personalidade, simultaneamente instalando-se a esperança de que tais problemas possam ser tra- tados. Notórios por suas explosões de fúria e suas crises, os pacientes com TPB têm má reputação nos locais de atendimento, e muitos terapeutas Os temem. Existe uma crença difundida de que essas pessoas, na verdade, não podem ser ajuda- das. No entanto, desenvolvimentos recentes su- gerem que essa visão está errada. Formas especializadas de terapia cognitiva estão entre as opções de tratamento disponíveis mais promis- soras. Embora a terapia cognitiva para o TPB não seja nem um pouco simples, muitos terapeutas descobriram que, com essa estutura, o tratamen- to dos individuos com TPB pode ser uma experiên- cia bem-sucedida e compensadora. PERSPECTIVAS HISTÓRICAS O diagnóstico “borderline” foi introduzido na década de 30 para rotular pacientes com pro- blemas que pareciam se situar entre a neurose e a psicose (Stern, 1938). Os teóricos das relações objetais refinaram esse uso e introduziram “Borderline” como organização da personalida- de relacionada a uma fixação hiporetizada na fase desenvolvimental infantil de separação- individuação. Uma organização borderline é des- erita como personalidade imatura, caracteriza- da por difusão de identidade e uso de defesas primitivas como cisão e identificação projeriva, mas por uma testagem da realidade bastante intacta (Kemberg, 1976, 1996; Kernberg, Selzer, Koenigsberg, Carr e Appelbaum, 1989). A idéia é que as representações das relações objetais (in- cluindo as representações de si mesmo) não es- tão integradas, mas cindidas e separadas umas das outras. Elas estão organizadas de acordo com a sua valência, positiva (boa) versus negativa (má), para evitar que os impulsos agressivos as- sociados às más representações destruam as re- presentações positivas. Devemos observar que o conceito de organização (ou estrutura) borderline é muito mais amplo do que o TPB e abrange uma gama de ripos de personalidade e transtornos sintomáticos, incluindo abuso/dependência de substâncias, transtorno bipolar e transtornos do controle dos impulsos. Na década de 1970, Gunderson e Singer (1975) introduziram a pri- meira definição operacional do TPB, a qual foi apoiada por trabalhos empíricos e fundamentou a inclusão do TPB no DSM-III. Com algumas adaptações, essa definição ainda é usada, em es- sência, no DSM-IV-TR. Os pacientes mais seme- lhantes aos psicóticos, mais isolados socialmen- te (semelhantes aos esquizofrênicos), que anti- gamente eram diagnosticados como “borderline”, passaram a ser diagnosticados com o transtorno da personalidade esquizotípica. A essência do conceiro do TPB no DSM-IV-TR é a instabilida- de, conforme lacionamentos & dos afetos, vidade (veja = PESQUI Modelos 170 Beck, Freeman, Davis e cols. insolúvel para a criança, quando “o genitor é, ao mesmo tempo, a fonte de medo e o potencial porto seguro” (van LIzendoorn, Schuengel e Bakermans- Kranenburg, 1999, p. 226). Uma linha separada de pesquisa investigou a história desenvolvimental de pacientes com TPB. Inicialmente, foi relatada uma alta prevalência de abuso sexual na infância, e por cuidadores, especialmente entre as idades de seis e 12 anos (por exemplo, Herman, Perry e van der Kolk, 1989; 1987). O abuso sexual grave da eriança, especialmente por cuidadores, parecia explicar grande parte dos sintomas e comporta- mentos do TPB, incluindo a visão malevolente dos outros e os padrões de apego desorganiza- do. Mas alguns estudos também encontraram associação entre o TPB e o abuso físico e emocio- nal da criança. Quando experiências traumáticas na infân- cia desempenham um papel importante na patogênese do TPB, isso poderia explicar por que muitos pacientes com TPB afirmam não sentir dor durante a automutilação. O estresse eleva- do, incontrolável, pode provocar liberação endógena de opióides, o que reduz a experiên- cia de dor (Janssen e Arntz, 2001; Pitman, van der Kolk, Orr e Greenberg, 1990). Inicialmente, o estresse extremo, resultante de abuso sexual, físico ou emocional da criança poderia ter leva- do a uma liberação incondicionada de opióides. Os processos de condicionamento clássico po- deriam, então, levar a uma liberação condici nada de opióides, em resposta a estressores, tal como a expectativa da repetição do abuso. De acordo com essa visão, estudos empregando um estímulo de dor experimental confirmaram a existência de analgesia induzida por estresse em pacientes com TPB, que afirmavam não sentir nenhuma dor durante a automutilação (Bohus et al., 2000; Kemperman et al., 1997; McCown, Galina, Johnson, DeSimone e Poas, 1993; Russ eral., 1992, 1994). O grau em que a analgesia é induzida pelo estresse em (alguns) pacientes com TPB, e em que é realmente mediada por opióides, ainda está sendo discutido. Embora o debate sobre o papel do abuso sexual infantil na patogênese do TPB ainda con- tinue (Fossari, Madeddu e Maffei, 1999: Trull, 2001; Weaver e Clum, 1993; Zanarini, 1997), existe uma concordância geral de que alguma forma de abuso infantil é altamente prevalente entre os pacientes com TPB. Quase todos os in- divíduos com TEB parecem ter sofrido maus tra- tos dos pais, dos castigos físicos, abuso emocio- nal, ameaças, graves problemas psiquiátricos dos pais ou abuso sexual. Se os pais não foram os perpetradores, eles não protegeram a criança, nem a ajudaram a processar emocionalmente o abuso. Pelo contrário, os pacientes freguente- mente relatam ter sido castigados ou acusados pelos pais, quando crianças. Uma visão atual é que não foi o trauma em sio que causou o TPB, mas a maneira pela qual a criança o processou e atribuiu-lhe significado, de acordo com seu temperamento, idade e fatores situacionais (Arntz, 1994; Zanarini, 2000). Algu- mas experiências traumáticas podem ter ocorri- do em uma idade muito inicial, notavelmente o tipo de resposta punitiva, rejeitadora ou de aban- dono por parte dos cuidadores, o que levou ao apego desorganizado. Em termos cognitivos, as experiências traumáticas podem ter levado a criança a interpretações específicas e a compor- tamentos oposicionais, que podem ter eliciado mais respostas negativas nos cuidadores, um pro- cesso que finalmente levou à formação patogênica de esquemas e estratégias centrais. Armtz (1994) hipotetizou que os traumas infantis estão por trás da formação dos esquemas centrais que, por sua vez, levam ao desenvolvi mento do TPB. Um teste de modelagem de equa- ção estrutural dessa hipótese, comparando sujei- tos com TPB, do agrupamento € e sujeitos não- Psiquiátricos, quanto a traumas infantis e suposi- ções, demonstrou que os pacientes com TPB po- diam ser solidamente distinguidos dos outros gru- pos por um conjunto específico de suposições. Essas suposições mediavam (em um sentido es- tatístico) a relação entre relatos de abuso sexual e emocional na infância, o que também diserimi- nava solidamente o grupo do TPB dos dois gru- pos controle (Arntz, Dietzel é Dreessen, 1999). Um estudo posterior, bem maior, apresen- tou outras evidências em confirmação da hipóre- em de equa- ando sujei- sujeitos não- amis e suposi- com TPB po- Es outros gru- suposições. sentido es- abuso sexual bém discrimi- «dos dois gru- 1999). apresen- da hipóte- Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 171 se de que os pacientes com TPB, além de acredi- tar em uma ampla variedade de suposições, tam- bém encontradas em outros transtomos da per- sonalidade (principalmente as crenças esquivas eparanóides), são caracterizados por um conjunto específico de suposições. Os temas específicos são solidão, ser indigno de amor, rejeição e abando- no por parte dos outros; a pessoa também se vê como má e merecedora de punição (Arntz, Dreessen, Schouten e Weertmen, no prelo). Urili- zando uma abordagem diferente, Butler, Brown, Beck e Grisham (2002) demonstraram que um conjunto de 14 itens do Personality Belief Inventory, originalmente não-formulados como crenças es- pecíficas do TPB, discriminava o TPB de outros seis transtornos da personalidade. As crenças es- pecíficas do TPB refleriam temas de dependên- cia, desamparo, desconfiança, comportamento extremo de busca de atenção, além de medo de rejeição, de abandono e de perda do controle emo- cional, Utilizando um instrumento existente, à World Assumption Scale, Giesen-Bloo e Arntz (2003) encontraram evidências da hipótese de Pretzer (1990) de que três temas dominam as crenças do TPB: “O mundo é perigoso e malevo- lente”, “Eu sou incapaz e vulnerável” e “Eu sou inerentemente inaceitável”. Embora exista uma considerável sobreposição com os temas encon- trados nesses três estudos, as diferenças tomam necessárias mais pesquisas. Recentemente, foi testado o modelo de modo de esquemas de Young (McGinn e Young, 1296; Young, Klosko e Weishaar, 2003). Arntz e colaboradores demonstraram que pacientes com TPB se caracterizavam por auto-relatos com maior índice de crenças, emoções e comporta- mentos relacionados aos quatro modos patogêni- cos do TPB (protetor desligado, criança abando- nada/abusada, criança zangada e modo parental punitivo) e índices mais baixos nas escalas do modo adulto sadio, comparados aos controles do agrupamento C e aos dos não-psiquiátricos (Arntz, Klokman e Sieswerda, 2003). Os sujei- tos do agrupamento C caracterizavam-se por re- latos significativamente mais elevados nos itens de modo de supercompensação (perfeccionismo, etc). Uma indução de estresse, por meio de um filme emocional (abuso de uma criança), levou a um aumento específico no modo protetor des- ligado, nos sujeitos com TPB, comparados aos dois grupos controle. Além do conteúdo dos esquemas do TPB, as visões cognitivas iniciais hipotetizavam que os pacientes com TPB são caracterizados por hipervigilância (estar vulnerável em um mundo perigoso, onde não se pode confiar em ninguém) e pensamento dicotômico (Pretzer, 1990). Três estudos testaram a hipótese de hipervigilância com o paradigma emocional STROOE Confor- me hipoterizado, foram encontradas evidências de maior latência na nomeação de cores, quan- do as palavras apresentadas eram ameaçadoras (Amtz, Appels e Sieswerda, 2000; Sieswerda e Arntz, 2001; Waller e Burton, no prelo). Os pri- meiros dois estudos não conseguiram encontrar especificidade de estímulo (isto é, todos os ripos de palavras de ameaça eliciavam a interferên- cia), mas o último descobriu que apenas as pa- lavras de autopunição eliciavam o viés. Um es- tudo demonstrou o efeito, mesmo em nível subliminar [isto é, não-consciente] (Sieswerda e Arntz, 2001). Até o momento, não está claro em que grau essa hipervigilância é específica do TPB ou é comum a uma variedade mais ampla de transtornos da personalidade, conforme su- gere o primeiro estudo sobre o assunto. Evidências empíricas de que o pensamen- to dicotômico é extremamente característico dos pacientes com TPE foram encontradas em um estudo de Veen e Amtz (2000). Depois de assis- tir a fragmentos específicos de filmes com te- mas como abuso e abandono, pacientes com TPB fizeram avaliações mais polarizadas das perso- nalidades dos filmes, do que os sujeitos com transtomos da personalidade do agrupamento Ce os sujeitos não-psiquiátricos. Mas, depois de assistirem a fragmentos neutros ou emocionais não-específicos, os pacientes com TPB foram tão moderados quanto ambos os grupos-controle, De modo interessante, as avaliações polarizadas do TPB em uma lista de traços de caráter não se organizavam em uma dimensão bom-mau, con- forme poderiamos predizer a partir da teoria das relações objetais, que afirma que os pacientes Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 173 em outros índices, incluindo abuso de substân- cias. Da mesma forma, Linehan e colaboradores (1999) descobriram que a TCD era superior à TU para reduzir o abuso de substâncias, mas não para outras medidas de psicopatologia. Assim, a “TCD poderia ser especialmente efetiva para re- duzir O comportamento autoprejudicial do TPB, mas inefetiva para reduzir o sofrimento emocio- nal desses pacientes. Embora um ano de TCD leve à melhora do paciente, em alguns aspectos importantes, melhoras essas mantidas no segui- mento (Linehan, Heard e Armstrong, 1993), os dados indicam que o paciente comum ainda so- fre com um grande número de problemas (mas veja Koons et al., 2001). A terapia cognitivo-comportamental na li- nha de Beck, Freeman e colaboradores (1990) foi investigada em pelo menos dois estudos não- controlados. Brown, Newman, Charlesworth e Chrits-Cristoph (2003) encontraram uma redu- ção significativa na ideação suicida, desesperan- ça, depressão, número de sintomas de TPB e crenças disfuncionais, após um ano de terapia cognitivo-comportamental para pacientes suici- das ou automutilantes com TPB. Os resultados se mantinham no seguimento após seis meses. Os tamanhos do efeito foram moderados (0,22 a 0,55). O índice de abandono foi de 9.4%. Arntz (1999) encontrou efeitos positivos de uma du- radoura terapia cognitivo-comportamental em uma amostra mista de transtornos da personali- dade, incluindo seis pacientes com TEB. Dois pacientes com TPB abandonaram o tratamento prematuramente, mas os outros quatro obtive- ram bons resultados. Em um experimento con- trolado, Berk, Forman, Henriques, Brown e Beck (2002) demonstraram que uma terapia cogni- tivo-comportamental breve e focada era melhor do que um tratamento controle para reduzir a ideação suicida e as tentativas de suicídio em pacientes altamente suicidas com TPB. Uma abordagem de terapia cognitivo comportamental baseada no modelo de esque- mas de Young (McGinn e Young, 1996; Young, Klosko e Weishaar, 2003) e na extensão de Arntz da terapia cognitivo-comportamental beckiana, está atualmente sendo comparada a uma tera- pia psicodinâmica moderna (psicoterapia focada na transferência [PFT], desenvolvida por Kemberg et al., 1989). Antes de o estudo come- çar terapeutas trataram pacientes-piloto que não foram formalmente randomizados nas duas con- dições. Achados preliminares indicam que 10% dos 20 pacientes-piloto da terapia cognitivo- comportamental e 47% (três por suicídio) dos 17 pacientes-piloto acabaram o tratamento pre- maturamente (Arntz, 1999b). Os que concluíram o tratamento melhoraram em ambos os tipos. Os resultados devem ser interpretados com extrema cautela, pois os pacientes não foram aleatoria- mente designados para os tratamentos. Os resul- tados preliminares do estudo final multicentro, que investigará três anos de tratamento (N = 88, agora randomizado) com a maioria dos paci- entes estando em terapia há menos de um ano, sugerem novamente que à tratamento psicodi- nâmico está mais solidamente relacionado ao término prematuro (na época, 28 (TET) versus 7% (terapia cognitivo-comportamental); Giesen-Bloo, Arntz, van Dyck, Spinhoven e van Tilburn, 2001). Aos dois anos, o abandono na TET foi de 42%, comparados aos 13% da terapia cognitivo-comportamental (Giesen-Bloo, Arntz, van Dyck, Spinhoven e van Tilbum, 2002). Os dados também sugerem que um ano de trata- mento pode levar a uma redução significativa nas manifestações do TPB (tamanhos do efeito de 0,89 a 1,12) e um aumento significativo na qualidade de vida, mesmo em domínios não di- retamente relacionados aos sintomas psiquiátri- cos (tamanho do efeito de 0,06), c que essas variáveis continuam a melhorar no segundo ano de tratamento (tamanhos do efeito cumulativos para as manifestações do TPB: 1,00 1,35; para a qualidade de vida: 0,67) (Giesen-Bloo et al., 2001, 2002). Ainda não existem comparações completas de ambos os tratamentos nesses as- pectos. Resumindo, as modernas versões da tera- pia cognitivo-comportamental, desenvolvidas especificamente para atender aos problemas co- locados pelo TPE, parecem ter aumentado à efi- cácia do tratamento psicológico desse transtor- no. À proporção de pacientes que terminam pre- 174 Beck, Freeman, Davis e cols. maturamente o tratamento foi drasticamente reduzida, e os seus efeitos do tratamento pare- cem agora mais amplos e profundos do que nas abordagens anteriores, que focavam um núme- ro limitado de comportamentos problemáticos. Tratamentos mais breves (isto é, de menos de um ano) são capazes de reduzir os comporta- mentos mais problemáricos e melhorar o con- trole da raiva e o funcionamento social, mas o paciente comum está longe de estar curado. Tra- tamentos mais longos parecem necessários para uma recuperação mais extensiva. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL O TPB é um dos transtornos mais comuns em vários settings com e sem internação. A prevalência na população geral é estimada em 1,1 a 2,5% e varia em populações clínicas de- pendendo do setting, de 10 a 60%. Apesar de sua elevada prevalência, o transtorno muitas vezes não é percebido. Quando está presente um transtorno do Eixo 1 claro, estável e autônomo, que constitui a razão para procurar ajuda, isso talvez não seja tão problemático, pois nessas con- dições os transtornos do Eixo II não tendem a interferir na terapia cognitivo-comportamental para o Eixo | (Dreessen e Arntz, 1998). Em mui- tos casos, todavia, o principal problema é o TPB. O diagnóstico incompleto constitui um grande problema, que resulta em tratamento insufici- ente. Em muitos casos que atendemos, foram necessários anos de tentativas infrutiferas de tra- tamento, antes de ficar claro que o paciente, de fato, sofria do TPB. A co-morbidade, usualmente elevada, as- sociada ao TPB complica ainda mais as coisas: Descobriu-se que quase todos os transtornos es- tão associados ao TPB: transtornos do humor, abuso/dependência de substâncias, transtornos de ansiedade (notavelmente 6 transtorno do estresse pós-traumático), transtornos psicóticos e outros transtornos da personalidade. Os paci- entes com TPB satisfazem, consistentemente, os eritérios de até cinco outros transtornos da per- sonalidade. Uma vez que o TPB é visto como um dos transtornos mais graves da personalidade, recomenda-se que se use o TPB como o primei- ro diagnóstico da personalidade e se adapte O tratamento a transtornos co-mórbidos importan- tes da personalidade. Os transtornos das perso- nalidades anti-social e narcisista poderiam ser uma exceção. especialmente quando estão pre- sentes aspectos criminais. Com algumas exceções, o TPB deve ser o primeiro diagnóstico (isto é, o foco do trata- mento) quando estiverem presentes transtor- nos do Eixo I. Algumas exceções são o transtor- no bipolar, a depressão severa, os transtornos psicóticos (outros que não a psicose temporá- ria, relacionada a estresse, que se sobrepõe ao critério 9 do TPB), abuso de substâncias, que exige desintoxicação (clínica), transtorno do déficit de atenção e hiperatividade, e anorexia nervosa. Esses transtornos também são proble- máricos, porque se sobrepõem parcialmente ao TPB, em critérios, e podem tornar extremamen- te problemático o diagnóstico do TPB. O trans- torno bipolar, por exemplo, pode ser confundi- do com o TPB, ou vice-versa. Finalmente, algu- mas condições podem levar a mudanças apa- rentes da personalidade que são semelhantes ao TPB, como o transtorno de estresse pós-trau- mático (TEPT) e o abuso crônico de substânci- as (por exemplo, cocaina). A avaliação estruturada, tanto do Eixo | quanto do Eixo HI, talvez seja a melhor salva-guar- da contra erros diagnósticos. Dado o alto custo (van Asselt et al., 2002; Linehan e Heard, 1999) e o sofrimento dos pacientes com TPB, e o trata- mento longo e difícil, o esforço para realizar en- trevistas Clínicas semiestruturadas é mínimo. CONCEITUALIZAÇÃO Existem, em termos gerais, três conceitua- lizações cognitivo-comportamentais do TPB: a visão dialético-comportamental de Linchan: as formulações beckianas e o modelo de modo de esquema de Young. A Visão Diz de Linehan Segundo o com TPB são Cam na regulação de e: é temperai E disfunção provees estressantes Um ções retornem & suposição é TPBera,e e Hipotetiza-se q roneamente a contribui paral com TPB têm lerar suas pacientes ações emocia cessivamente! Reações emoa lante, são O terapeuta a lado aceita tar mudar iss antecedentes o paciente lidades para t como para W central na senvolvida automutilav oria desses p quisas démo ores efeitos lantes e o co ve, incluindo! Formulaçã As prin enfatizavam 176 Beck, Freeman, Davis e cols, mente o uso da imaginação. Arntz (1994) relacio- nou as observações de Pretzer a achados de prevalência elevada de abuso da criança no TPB, sugerindo que a maneira pela qual a criança pro- cessou o abuso levou à formação das suposições- chave é das características cognitivas do paciente com TPB. Ele propôs uma integração da terapia cognitiva beckiana do aqui-e-agora com um tra- balho histórico para processar o abuso infantil e corrigir conclusões patogênicas referentes ao abu- so. De acordo com Layden e colaboradores, é enfatizada a importância dos métodos experien- ciais no tratamento das memórias iniciais da in- fância (veja também Amiz e Weeriman, 1999; Smucker, Dancu, Foa e Niederes, 1995). O Modelo de Modo de Esquema de Young A conceitualização da patologia central do TPB como originária de uma criança abusada, ex- tremamente assustada, que é deixada sozinha em um mundo malevolente, ansiando por segurança e ajuda, mas desconfiada, devido ao medo de novo abuso e abandono, está altamente relacio- nada ao modelo desenvolvido por Young (McGinn e Young, 1996). Para compreender as mudanças abruptas no comportamento dos pacientes com TPB, Young desenvolveu uma idéia, introduzida por Aaron Beck em oficinas clínicas na década de 1980 (D. M. Clark, comunicação pessoal), de que alguns estados patológicos de pacientes com TPB são uma espécie de regressão a estados emocio- nais intensos, experienciados na infância. Young conceitualizou esses estados como modos de es- quema é, além de estados regressivos, ele tam- bém estipulou modos de esquema menos regres- sivos. Um modo de esquema é um padrão orga- nizado de pensamento, sentimento e comporta- mento, bascado em um conjunto de esquemas, relativamente independente de outros. Supõe-se que os pacientes com TPB pulam subitamente de um modo para outro. Conforme Beck observou, alguns desses estados parecem extremamente infantis e podem ser desorientadores para o paci- ente e para os outros. Young hipotetizou que qua- tro modos de esquema são centrais no TPB: o modo da criança abandonada (o presente autor sugere chamá-lo de criança abusada e abandona- da); o modo da criança zangada/impulsiva; o dos pais punitivos e o modo protetor desligado. Além disso, existe um modo adulto sadio, que denota o lado sadio do paciente. O modo da criança abusada e abandonada denota o estado desesperado em que o paciente pode estar, em relação ao abandono € ao abuso (ameaçados) que experienciou quando criança. Crenças centrais típicas são as de que as pessoas são maldosas, não merecem confiança e irão nos abandonar ou punir, especialmente quando ficar- mos íntimas delas. Outras crenças centrais são: “A minha dor emocional jamais terminará”, “Eu estarei sempre sozinha” e “Não haverá ninguém que se importe comigo”. O paciente pode se com- portar como uma criança aborrecida e desespe- rada, ansiando por consolo e carinho, mas tam- bém temendo isso. Muitos terapeutas não gos- tam dessas expressões emocionais, porque temem crises € a dependência excessiva do paciente. Normalmente, o paciente teme esse modo, não apenas devido à intensa dor emocional e à reativação de memórias e sentimentos relaciona- dos ao trauma, mas também porque sua ativação pode ser seguida por uma ativação do modo dos pais punitivos. Isso indica um grave estado puni- tivo, durante o qual o paciente parece se conde- nar por ser mau e perverso, merecendo castigo. A expressão de emoções, opiniões e desejos ne- gativos habitualmente foi punida pelos cuida- dores, que atribuíam isso ao caráter, quer explici- tamente (“Você é uma criança má”) quer implici- tamente (por exemplo, ignorando a criança por dias). Ameaças de abandono (“Eu vou te mandar para um orfanato"), agressão verbal ou fisica, e (ameaças de) punição severa por parte dos cuidadores seriam internalizadas nesse modo. Crenças centrais típicas são “Você é mau (perver- so) e merece ser castigado”: “As suas opiniões/ desejos/emoções são ruins, errados”; “Você não tem o direito de expressar suas opiniões/dese- jos/emoções”: “Você só está manipulando”. O pa- ciente, muitas vezes não só experiencia esses pen- Samentos punitivos, mas também acrescenta a eles atos punitivos, coisas boas da mento. A culps é paciente pode outros, inclui Um dos terapeuta) É zangada/i raiva infantil que acaba 5 te € seus ma que os p E no TPB: o ente autor parte dos messe modo. é mau (perver- É suas opiniões” “Você não Terapia cognitiva dos transtornas da personalidade 177 atos punitivos, como automutilar-se, estragar as coisas boas da sua vida, faltar às sessões de trata- mento. A culpa é o sentimento proeminente. O paciente pode despertar reações punitivas nos outros, incluindo o terapeuta. Um dos outros modos que o paciente (e o rerapeuta) frequentemente teme é o da criança zangada/impulsiva. Isso denota um estágio de raiva infantil ou impulsividade autogratificante, que acaba sendo muito prejudicial para o pacien- te e seus relacionamentos. Enquanto Young afir- ma que os pacientes com TPB tipicamente evi- tam a experiência e a expressão da raiva, a ten- são da raiva suprimida pode aumentar e se ex- pressar subitamente de forma pouco controla- da. Esses estados explosivos, segundo o mode- lo, costumam ser seguidos por uma ativação do modo punitivo parental. Comportamentos im- pulsivos, de grarificação imediata das necessi- dades, também são atribuídos a esse modo. As crenças subjacentes são: “Os meus direitos bási- cos me são negados”: “As pessoas são más e mesquinhas”; “Tenho de brigar, ou simplesmen- te pegar o que preciso, para sobreviver”. Embora os pacientes com TPB sejam notó- tios por suas crises e raiva, Os terapeutas, que trabalham por periodos mais longos com esses pacientes, observam que eles tendem a ficar des- ligados a maior parte do tempo. Parece que eles não fazem realmente contato com as pessoas, ou com os próprios sentimentos c opiniões. Se- gundo Young, eles estão em seu modo protetor desligado, uma espécie de estilo protetor que a criança desenvolveu para sobreviver em um mundo perigoso. Hipotetiza-se que esse modo serve para proteger o paciente do apego (por- que os apegos serão seguidos por sofrimento, abandono, punição ou abuso), da experiência emocional, da auro-assertividade e do desenvol- vimento, pois cada uma dessas coisas sinaliza possível sofrimento e ativação do modo puniti- vo, As crenças centrais são: não há sentido em vivenciar emoções e se conectar com as pesso- as; ser indiferente é a única maneira de sobrevi- ver e controlar a própria vida. Muitas vozes, o paciente utiliza uma série de estratégias para manter esse modo, incluindo a evitação cognitiva do sentimento e do pensamento. não falar; evi- tar ouiras pessoas e atividades; dormir; desen- volver e se queixar de desconfortos somáticos; usar drogas e álcool e, inclusive, (para-) sui: dar-se. Superficialmente, o paciente pode pare- cer racional e sadio, mas ele não é realmente sadio, porque suprime questões importantes. ABORDAGEM DE TRATAMENTO Estratégia de Colaboração Antes de a terapia começar propriamente, o terapeuta deve decidir que tratamento vai ofere- cer. Por um lado, pode ser oferecido um tratamen- to relativamente breve, visando reduzir os proble- mas mais complicados e perigosos do TPB. Os ob- Jetivos de um tratamento desses são a redução da impulsividade e do comportamento automurtilante, e, talvez, do abuso de substâncias, e obter certo controle sobre as emoções e certo entendimento dos problemas, de modo que o paciente fique em condições de continuar a psicoterapia. Os estudos de Linchan e colaboradores (1991) e Brown e co- laboradores (2003) demonstraram que esses ob- jerivos são atingíveis com um ano de tratamento. Mas os estudos também demonstraram que é ne- cessário um tratamento mais prolongado para ha- ver uma mudança maior e mais profunda, no vel dos esquemas centrais. Acreditamos que, pará um tratamento real do TPB, é necessária uma te- rapia mais longa, durante a qual normalmente se desenvolve um relacionamento pessoal intensivo entre terapeuta e paciente. Uma das razões para isso é que os pacientes com TPB apresentam uma desconfiança tão fundamental das pessoas, espe- cialmente quando ficam íntimas delas, e seu ape- go é tão patológico que, simplesmente, leva tem- po para superar essas barreiras interpessoais (Gunderson, 1996). Assim, para um tratamento verdadeiro do TPB, é necessário tempo para de- senvolver um apego novo e seguro, para que se corrija o que deu errado durante a infância. Rela- clonado a isso está a arenção que deve ser dada ao tratamenro das memórias infantis traumáticas, o que também leva tempo. Hime com a minha Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 179 NATASHA: (ficando zangado) Então você não me considera uma amiga? E você disse que eu podia esperar que a terapia fosse um lu- gar muito especial, que despertaria senti- mentos profundos, e que você teria um papel e um cuidado especiais comigo! Como um pai em relação a uma filha? E agora estou pedindo a você alguma coisa pessoal, alguma coisa que é muito impor- tante para mim, e você simplesmente diz não. Você mentiu para mim! Eu fui muito idiota de confiar em você! TERAPEUTA: Você está certa, eu não penso em você como uma amiga, embora goste mui- to de você, e eu preciso desse tempo com a minha família e amigos para me recupe- rar. De modo que essa é a minha decisão pessoal. Eu gosto de atender você e de tra- balhar aqui com você, mas não quero ir à sua festa. NATASHA: Jesus, você não precisa repetir isso, não precisa colocar sal na ferida. Eu enten- di o que você disse, eu ouvi. (Agora ficando com medo). Oh, meu Deus, eu não deveria ter pedido isso. Eu sabia. Eu sabia que você recusaria e que ficaria ressentido por eu fazer um pedido tão impertinente. Eu que- ro ir embora. Não quero ficar aqui. (Ela le- vanta e começa a se dirigir para a porta). TERAPEUTA: Não vá, por favor fique. Eu vejo que a minha recusa está magoando muito você, Também posso ver que agora você está com muito medo de que eu magoe você ainda mais, porque você ousou me convidar. Estou certo? Vamos conversar melhor sobre isso. Eu não me sinto bem com você saindo assim. Podemos tentar fazer isso? NATASHA: (senta-se novamente e começa a cho- rar) OK, mas eu estou tão envergonhada... Essa abordagem requer que o terapeuta seja capaz de rolerar alros níveis de emoções negativas, especialmente raiva dirigida a ele, e também tristeza e desespero. Emoções positivas dirigidas ao terapeuta também podem ser desa- fiadoras, especialmente paixão e outras expec- tativas irrealistas em relação a ele. A consulta com colegas que trabalham com pacientes se- melhantes é extremamente valiosa, quando tra- tamos pacientes com TPB, Os objetivos do relacionamento terapêutico são claros, mas sua aplicação não é tão simples. Embora os pacientes com TPB anselem por um relacionamento carinhoso, eles também o temem profundamente e têm sérias dificuldades em to- lerar os medos e a desconfiança despertados por relacionamentos pessoais duradouros e íntimos. Portanto, o terapeuta deve tentar equilibrar a distância e a intimidade e adaptar isso à fase do tratamento, mas também tratar ativamente os medos e a desconfiança despertados pelo trata- mento. Conforme afirmou Pretzer (1990, p. 191): “a confiança é mais efetivamente estabe- lecida reconhecendo-se e aceitando-se explici- tamente a dificuldade do paciente de confiar no terapeuta (uma vez que isso se torne evidente), e depois tendo o cuidado de se comportar de uma maneira consistentemente confiável”. Re- lacionar o problema à esquemas centrais subja- centes (e modos, se o terapeuta utilizar um mo- delo de modo), também pode ajudar a pessoa a ver seus problemas sob nova perspectiva e ins- talar a esperança de que os problemas sejam superados com o tratamento. Conforme dissemos, um dos maiores pro- blemas de tratar pacientes com TPB é o índice, incomumente elevado de abandono prematuro da terapia. Para prevenir o abandono, o terapeuta dever agir para manter os pacientes em terapia, telefonando para aqueles que não aparecem para a sessão, perguntando (e suge- rindo ativamente romper o desligamento) as razões para evitar a terapia e adaptando seu com- portamento às necessidades do paciente. Razões comuns para se afastar do tratamento estão re- lacionadas a estratégias de desligamento (não se conectar com as pessoas, evitar e afastar sen- timentos e pensamentos sobre as dificuldades, como forma de sobreviver), medo de ser abusa- do ou abandonado pelo terapeuta, além de ari- tudes de autopunição (“Eu não mereço a tera- pia”, “Eu devo destruir coisas positivas para me castigar”). Essas crenças subjacentes devem ser “O0nNgdeio) OJUSWBUODE[D O UIBÍSBIUTE AND 8204 -sonb se otasa embiesory eu nngas y "sajuapuad -2p SPÔUELO ojuauuejnopued “seossad senno ap PIA E oosu tua Wagd no weSesure anb sojusur -BlIOdIIOS Opumpur 'sagisanb sesso anta om -sa sosoBuad sojuatuegoduOS senno a sepoms sosjndw] apepuoud 191 UAdp aiduas auou à BPIA 9p Sadasani) "OUINSOL UM DID1DJO T'6 Ejaq -e1 y eombupiony UIadepaoge eum Jeziun Uia -UOS “OPRIEN JS E EUIS|quud O Jaujoasa oy DAmbap IH WoBDprogy seoigoads3 sooduaAIsju| “sema jgoid sassa tios epy op seIpes sie sexgoueiu Jopuarde e ep-ppnfe tea osstanbyod olstsu na sei “gooa EJEd JOpeIsnSsE me 2 [Dgip 2-0sst anb tas ng “Osst 2 Egas apod 7904 OLUOO WS sowdIPUTegen Tered ot jo os “x pura pqoid O OS 18pi| 9p EIpes exoueUr eum 2 SST 'OjuMuenOduIOS Nas OP ajonuvo ou 223 BULA “BUISOUI IS E PONYDEL OBU 3904 PIOURIT Esso “OSS! 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Wal Opu gd wo sajuaped sogmuu stod “opeomduos 1as apod sownpn sossa Tepnunos “sorpes seiagenso > semonhsa ap 01 UDlUNE 3 OBÍELO EP à SILUODUNISIP SElSajenso à siEnuSo seuianbsa SOp ENUQNgU! Ep ogônpal ap SOULID UI SOPELLIE à SIBgO|S ajuaureLressooou DES sonHalgo SO “OsE> OLUNM assaN "eprsuojord ste mofepsoge eu aub op [gy sie 108 apod muaped o wdo ojunf seja 1aoapoquisa *soanafgo a odusi ap Sat TOS OIDLIPIEN UM LIZ “oquauiz) “BN Op OUOpUBqE O JIZNpol EIEd Seprpaons-uaq capmur wreso) susZeproge sessa anb *squaupar “UIBJENSUOLHOP SOJUDDAI SONTATUILIAdN] "sadudo -efqns sejualo se alÊLuoS Sp souemo Ep eprad v o prSojojed ep ogdenuguos e erieogrugis eider -8) Ep JEISEJe DS anb “tontD-ogu Exjoueia ap “o -Uatped O BIRd OpEIUaWES 1as a4ap a SEpDaJEpSa "S[00 9 SENPÇ| “UELIDaI] YDag 08L 182 Beck, Freeman, Davis e cols. Uma armadilha comum ocorre quando o terapeuta começa cedo demais a oferecer suges- tões práticas de como manejar o problema e a crise. Isso geralmente alimenta as crenças puni- tivas (“então eu fiz tudo errado”) e se opõe à criação de uma atitude sadia, em relação a experienciar emoções. Problemas práticos devem ser tratados quando as emoções se acalmam, € o paciente então é capaz de lidar sozinho com a situação. Mas existem circunstâncias em que não é produtivo seguir essas orientações. Um exem- plo é quando o paciente está tão intoxicado (ál- cool, benzodiazepínicos, etc.) que conversar com ele não faz muito sentido, e ele não tem condi- ções de controlar seus impulsos agressivos. Nes- ses casos é indicada uma ajuda médica. Outro exemplo é quando o paciente inicia um compor- tamento de automutilação, enquanto está con- versando com o terapeuta. O terapeuta deve es- tabelecer limites firmes (por exemplo: “Eu que- ro que você pare de cortar a si mesmo agora, € depois nós falaremos sobre os seus sentimen- tos. Largue essa faca”). Estabelecendo Limites Alguns comportamentos são tão inaceitá- veis que devem ser limitados pelo profissional. São os comportamentos que atravessam as fron- teiras pessoais do terapeuta (por exemplo: se- gui-lo, ameaçá-lo ou insultá-lo), Comportamen- tos inaceitáveis também incluem ações perigo- sas, que ameaçam a vida do paciente ou à conti- nuação da terapia. O terapeuta só deve estabe- lecer limites formais conforme descrito aqui quando se sentir capaz de executar o último pas- so, parar a terapia. Senão ele deve tolerar o com- portamento, continuando nesse ínterim a con- frontar O paciente com o comportamento e tra- balhando para uma mudança. Ao aplicar essa técnica, os terapeutas devem ser firmes quanto aos limites, utilizar seus motivos pessoais para explicá-los e conversar sobre o comportamento do paciente e não criticar o seu caráter. Jamais supondo que o paciente deveria saber que o com- portamento era inaceitável para o terapeuta. Ontem, você me telefonou por estar sentindo uma dor emocional muito profunda, conforme eu tinha lhe pedido que fizesse, quando isso acontecesse. Mas fiquei sabendo que você tinha bebido e tomado um monte de benzódiaze- pínicos. Como você estava intoxicado, achei que não adiantaria tentar conversar sensatamente. Nada faria sentido. Então quero lhe pedir que não me telefone quando já estiver intoxicado. Você é bem-vindo para me telefonar, antes de beber tanto e tomar as pílulas. pois daí cu con- sigo me conectar realmente com você. Por favor me ligue antes, não depois de fazer isso. O comportamento do paciente pode per- sistir e, nesse caso, o terapeuta repete firmemen- te os seus limites. Há duas semanas modifiquei as condições nas quais você poderia me telefonar. Eu lhe pedi para não me telefonar quando estiver bêbado e tiver usado benzodiazepínicos. Mas na última quar- ta-feira você me ligou depois de tomar pílulas e beber uma garrafa de vinho. Tenho de dizer que fiquei um pouco irritado quando descobri que você estava intoxicado. Eu gosto de conver- sar com pessoas bébadas, e não quero me cha- tear com você porque você me telefonou bêba- do. Então vou ser bem claro: me telefone sem- pre que você precisar de mim por estar em cri- se, mas só quando estiver sóbrio. Não me tele- fone quando estiver intoxicado. Me telefone antes de começar a beber ou tomar pílulas. A Tabela 9.3 (baseada em Young, comu- nicação pessoal) resume os passos a serem da- dos para estabelecer limites. Conforme fica cla- ro, a partir dessa tabela, as consequências (cas- tigos) só ocorrem depois de ter sido dado o avi- so, de modo que o paciente tem uma chance de modificar seu comportamento. Além disso, as consequências inicialmente devem ser leves e, se possível, intrinsecamente relacionadas ao comportamento indesejado (por exemplo, o pa- ciente que utiliza uma grande parte do tempo do terapeuta terá uma sessão mais curta na pró- xima vez). O estabelecimento de limites pode despertar uma raiva maior, o que pode ser ma- nejado, segundo as estratégias de colaboração descritas previamente. Explicar a regra; ms à Repetir a regra; Do Como ar Como acimã; é ess Como acima: Como acima Anunciar uma p Executar a pa Anunciar o fim Parar O tata tes Uma vez cialmente, emoções, parte impor ajudá-lo a co za quais esq tão agindo confusão é “estar sentindo a, conforme , quando isso cado, achei que ; sensatamente. go lhe pedir que ver intoxicado. Dnar, antes de Es daí eu con- você. Por favor ger isso. dente pode per- Epete firmemen- condições nas lhe pedi para bebado e tiver o de dizer que descobri que asto de conver- quero me cha- elefonou bêba- telefone sem- estar em eri- Não me tele- Me telefone pílulas. em Young, comu- passos a serem da- Conforme fica cla- mmmseqiiências (cas- mer sido dado o avi- Sem uma chance de Enio. Além disso, as devem ser leves e, relacionadas ao Fpor exemplo, o pa- parte do tempo o mais curta na pró- » de limites pode o que pode ser ma- =» de colaboração Terapia cognitiva dos transtormos da personalidade 183 TABELA 9.3 Passos a serem dados no estabelecimento de limites Explicar a regra; usar motivação pessoal. Repetir a regra; mostrar um pouco seus sentimentos, repetir a motivação pessoal. Como acima; acrescentar o alerta e anunciar as consegúências. Como acima; é executar as consequências. Como acima; anunciar consequências mais sérias. Como acima; executar à consegúência mais séria. Anunciar uma parada temporária na terapia, para que o paciente possa refletir um pouco sobre a situação. Executar a parada temporária da terapi Anunciar 6 fim do tratamento. Parar o tratamento e encaminhar o paciente. para que à paciente possa decidir se deseja a arual terapia com esse limite. Noto: Baseada em Young (comunicação pessoal) Técnicas Cognitivas Desemaranhando Esquemas (Modos) Subjacen- tes. Uma vez que os pacientes com TPB têm, ini- cialmente, pouco entendimento das próprias emoções, pensamentos e comportamentos, uma parte importante do tratamento é dedicada a ajudá-lo a compreendê-los. Perceber com clare- za quais esquemas (ou modos) subjacentes es- tão agindo vai ajudar o indivíduo a reduzir a confusão e a obter certo controle sobre o seu comportamento. Um diário descrevendo as emo- ções, pensamentos é comportamentos é útil para ajudar o paciente a detectar esquemas e modos subjacentes. É particularmente útil vincular es- quemas (ou modos) subjacentes desemaranha- dos à história do paciente, de modo que ele pos- sa ver como o esquema se desenvolveu e qual era a sua função anteriormente. Como um exemplo, Natasha se deu conta de que adotava uma atitude um tanto arrogante e desafiadora, quando se sentia insegura e com medo de ser magoada para que ninguém pudes- se machucá-la. Isso frequentemente desencadea- va um comportamento mais agressivo nas pes- soas, a última coisa que cla queria. Natasha e seu terapeuta descobriram que ela desenvolve- ra essa atitude quando criança para lidar com as ameaças e o abuso fisico por parte da mãe. Mos- trar à mãe como ela ficara magoada ou se zan- gar levava, invariavelmente, a mais castigos. Assim, essa atitude à ajudava, de certa maneira, a manter seu autovalor e punir a mãe, revidando. Esse vínculo histórico deixou clara a função pro- tetora de seu esquema, e que ele fora adaptativo quando ela era criança. Uma vez que ele era desencadeado automaticamente na idade adul- ta, e que ela praticamente nunca o percebera antes da terapia, foi necessário um longo tempo para que Natasha compreendesse como o seu comportamento levava a mais mágoa — e não o contrário, nas situações atuais. Depois que isso ficou claro, ela se interessou por aprender ma- neiras alternativas de lidar com situações que senria como ameaçadoras, Lidando com o Pensamento Dicotômico. Os pacien- tes com TPB fregientemente pensam em termos dicotômicos, alimentando emoções extremas, polarizando conflitos e tomando decisões súbi tas, extremas e impulsivas. É importante ajudá- los a perceber esse estilo de pensamento, suas implicações prejudiciais, assim como ensiná-los à avaliar as situações em termos de admitir nuanças. Exercícios estruturados podem ser em- pregados para desenvolver um estilo de pensa- mento mais adaptativo. Um método úril é usar um quadro-branco para ilustrar as diferenças en- tre o pensamento “preto-e-branco” e o pensamen- to com nuanças. No quadro-branco, o terapeuta faz uma comparação, colocando uma ação ou uma pessoa em um de dois compartimentos (preto ou branco) e criando uma escala visual análoga (EVA) e forte) deve tes com TPB, gmento, não são nsos para inter- guém mais pode rentor pára , salva a cri- recisa. Deve ser contato fisi- “mais poderosa ameaçadora . Estou com juntar a você? falando com a do que você pre- eu possa fazer? ce muito assusta- vou dizer para enhora é a mãe de > de lhe dizer que terríveis para dela foi roubada, fazer a respei- acionada é triste todo o mundo fica perde alguma coisa hora a está humi- gestante da família, ada. E, o que é = = está acusando de Esá dizendo que ela mada, sempre causou a para à senho- , Natasha é uma da receber carinho e Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 185 consolo da senhora. Porque a senhora é a mãe dela e ela está sofrendo. E se a senho- ra não for capaz de dar-lhe o que ela pre- cisa, o que qualquer criança precisa, isso é um problema. Mas, de qualquer forma, a senhora não deve acusá-la, porque a se- nhora tem dificuldade para manejar emo- ções e para ser mãe. Então pare de acusá- la e peça desculpa por ter feito isso! Natasha, olhe para a sua mãe agora. O que ela está fazendo? O que ela está dizendo? NATASHA: Ela parece um pouco surpresa... não está acostumada que falem com ela assim... ela não sabe o que dizer... bem, ela está dizendo que eu deveria aprender uma 1i- ção, porque eu sabia de antemão que o que fiz com a biciclera não iria dar certo... TERAPEUTA: A senhora vai me escutar, agora. Isso é bobagem, Natasha não sabia nada disso de amtemão e ficou muito triste por perder a bicicleta e, se você não for capaz de consolá- la, pare de falar essas coisas e saia da sala... O que ela está fazendo, Natasha? NATASHA: Ela parou de falar e está lá sentada na sua poltrona... TERAPEUTA: Como a pequena Natasha está se sentindo agora? NATASHA: Eu estou com medo de que ela me castigue quando você for embora... TERAPEUTA: Eu posso fazer alguma coisa para ajudar você? Diga-me! NATASHA: Eu queria que você ficasse e cuidasse de mim. TERAPEUTA: Está bem, Natasha, eu vou ficar e cuidar de você... do que você precisa agora? NATASHA: Que você cuide não só de mim, mas também da minha irmã... TERAPEUTA: Devo mandar a sua mãe embora ou levar você e a sua irmã comigo? NATASHA: Leve-nos com você. “TERAPEUTA: OK, eu levarei vocês duas comigo: imagine que você pega os seus brinquedos de pelúcia é tudo o mais que deseja e que nós vamos embora da sua casa, levando sua irmã. Nós vamos de carro até a minha casa. Entramos na casa é você se senta em uma poltrona. Você quer alguma coisa para beber? NATASHA: Eu estou me sentindo muito triste agora. (Começa a chorar.) TERAPEUTA: Tudo bem, você quer que eu con- sole você? Vou pegar você no meu colo... você consegue sentir isso? NATASHA: (Chora ainda mais.) Observe que o terapeuta assume vários tervindo e protegendo a criança, corri- gindo idéias disfuncionais sobre culpa e malvadeza, e consolando a criança de modo que a experiência possa ser processada emocional- mente. O terapeuta age, em outras palavras, como bons pais agiriam. O propósito de refazer o roteiro não é distorcer ou substituir a realida- de da infância do paciente (que geralmente foi ruim), mas o de corrigir crenças disfuncionais, proporcionar experiências corretivas e evocar sentimentos que foram evitados ou suprimidos. Normalmente, usar a imaginação para modifi- car à história é algo extremamente confronta- cional, pois O paciente começa a se confrontar com o que perdeu e como foi abusado, e é algo que costuma ser acompanhado por um periodo de luto. O terapeuta deve ajudá-lo durante esse periodo, equilibrando o foco entre o aqui e O agora e o processamento das memórias da in- fância. A dramatização de situações da infância pode ser usada em vez da imaginação. Entre- tanto, alguns comportamentos são inadequados e não-éricos em uma dramatização (por exem- plo, o terapeuta pegar a criança no colo), e a imaginação pode ser uma estratégia mais fácil e mais segura. Técnicas da Cadeira Vazia. Cuidadores punitivos, pessoas ameaçadoras do presente ou um modo de esquema punitivo podem ser colocados, sim- bolicamente, em uma cadeira vazia e o terapeuta e/ou o paciente podem expressar com seguran- ça seus sentimentos e opiniões em relação a eles. Geralmente é melhor que o terapeuta modele primeiro essa récnica, pois o paciente pode sen- tir tanto medo, que não vai conseguir se expre! sar. Como Natasha sofria frequentemente por seu modo de esquema punitivo, ecoando as agres- sões verbais da mãe, O terapeuta colocava repe- tidamente esse modo (isso é, a mãe agressiva) 186 Beck, Freeman, Davis e cols. em uma cadeira vazia, a contradizia firmemen- te, ordenava que ela parasse e a mandava em- bora. Mais tarde, o terapeuta ajudou Natasha a fazer isso ela mesma, e Natasha também come- çou, com sucesso, a fazer isso em casa, sempre que se sentia esmagada pela ativação desse modo. Experienciar Emoções. Os pacientes com TPB devem aprender a tolerar a experiência de emo- ções negativas fortes, sem atuar com comporta- mentos que sirvam para evitar ou escapar da experiência. Técnicas de exposição da terapia comportamental podem ser úteis, assim como exercícios de escrever, tal como redigir uma car- ta para um abusador do passado (sem enviá-la), expressando todos os sentimentos. Os pacientes com TPB têm um medo especial de sentir raiva, pois acham que perderão o controle e ficarão agressivos. Em um estágio intermediário, o terapeuta pode modelar a expressão verbal da raiva, ao mesmo tempo que bate em uma almo- fada, e pedir ao paciente que faça o mesmo. Isso diminui o medo da raiva. Mais tarde, o paciente pode ser solicitado a tentar sentir raiva, sem ter de realizar qualquer ação comportamental. Ele então descobre que é possivel sentir altos níveis de emoção, sem ter de expressá-la em compor- tamentos e sem perder o controle. Técnicas Comportamentais Role-Pluys. Estas técnicas são úteis para ensinar aos pacientes habilidades interpessoais, como assertividade e expressão de sentimentos apropri- adas em relação a alguém. O terapeuta normal- mente modela primeiro a expressão assertiva, já que muitos pacientes se sentem verdadeiramente confusos sobre como executar uma expressão efe- tiva de sentimentos. Mesmo quando os pacientes recusam-se a praticar durante uma sessão, vimos que a modelagem ajuda-os a começarem a expres- sar adequadamente seus sentimentos e opiniões fora da sessão. Experimentar um Novo Comportamento.Uma maneira poderosa de reforçar novos esquemas e estratégias é pedir ao paciente que se compor- te de acordo com eles. Portanto, mesmo quando o paciente sente qué essa nova maneira de se comportar ainda não faz parte dele, isso pode ser útil. Mais tarde em seu tratamento, Natasha começou a demonstrar mais incerteza e dor emocional, em vez de recorrer à sua aritude de dureza, quando estava insegura ou magoada. Ela descobriu que isso funcionava muito melhor, pois levava a maioria das pessoas a aceitá-la. Depois que se divorciou de seu marido agressivo, ela também experimentou novas maneiras de se comportar, quando saía com um homem. E des- cobriu que outros ripos de homens, mais cari- nhosos € menos ameaçadores que seus antigos parceiros, passaram a se interessar por ela. Intervenções Farmacológicas Os pacientes com TPB podem experienciar níveis muito elevados de emoções negativas e, simultaneamente, pouca tolerância afetiva. Con- sequentemente, a prescrição de medicação é comum. Estudos indicam que os antidepressivos podem ser efetivos para reduzir sentimentos depressivos, e os neurolépticos podem ser úteis para reduzir ansiedade, raiva, problemas impul- sivos e sintomas psicóticos (para revisões, veja Dimeff, MeDavid e Linehan, 1999; Soloff, 1994). Devemos observar que os efeitos do tratamento foram, geralmente, modestos, e a maior parte da medicação só foi testada por periodos bre- ves. Em geral, a farmacoterapia é considerada um possível adjunto da psicoterapia, não um tra- tamento do TPB em si. Além disso, existem ris- cos específicos na prescrição de medicação para essa população: efeitos paradoxais, abuso, de- pendência e uso para tentativas de suicídio, en- tre outros. Isso vale principalmente para os benzodiazepinicos, que são prescritos quando os pacientes estão em um estado de medo agudo. Fregientemente, o medo é alimentado por im- pulsos agressivos que o paciente se sente inca- paz de controlar. O uso de benzodiazepínicos poderia levar a uma redução do medo da ex- pressão dos impulsos e ao limiar diminuído de expressão, semelhantemente ao álcool (veja 
