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TRANSTORNOS DA PERSONALIDADE ESQUIZÓIDE E ESQUIZOTÍPICA TRANSTORNO DA ; PERSONALIDADE ESQUIZOIDE A principal característica observada em indi- viduos com transtorno da personalidade esquizóide é a ausência de relacionamentos interpessoais ou indiferença em relação a eles. Existe um padrão global de distanciamento dos relacionamentos so- ciais em todos os contextos. Em geral, esses indi duos apresentam-se como retraídos e solitários, buscando muito pouco o contato com os outros e sentindo pouca ou nenhuma satisfação com os contatos que têm, independentemente de seu foco. Eles passam a maior parte do tempo sozinhos e preferem abdicar de qualquer atividade que en- volva contato com pessoas. Os indivíduos com transtorno da perso- nalidade esquizóide também mostram uma acentuada restrição na manifestação do afeto. Eles podem parecer lentos e letárgicos. A fala, quando presente, é frequentemente lenta e monotônica, com pouca expressão. Eles rara- mente apresentam mudanças de humor, ape- sar de eventos externos. Seu humor, via de re- gra, é moderadamente negativo, sem alterações marcadamente positivas ou negativas. Sob questionamento, tais pessoas raramente rela- tam emoções fortes, como raiva e alegria. Se tiverem um bom desempenho, tendem a esco- lher ocupações com limitado contato com o pú- blico ou com colegas, Qualquer atividade soci- alserá solitária. As pessoas esquizóides não cos- tumam desenvolver relacionamentos intimos, nem sexuais, nem de natureza platônica. Dado o estilo de interação lento e desligado do esquizóide, os outros tendem a se afastar ou à ighotá-lo. Com o tempo, isso leva à degenera- ção das habilidades sociais, já mínimas, devido à falta de prática, Entretanto, é importante enfatizar que essa sintomatologia distribui-se em um continuo de experiência, assim como as crenças por trás des- sas características. Quando empregamos um ró- tuo como “transtorno da personalidade”, é vital lembrar que isso precisa ser considerado pelo terapeuta e compartilhado com o cliente e as outras pessoas que trabalham com esse indivi- duo, a fim de permitir a normalização das expe- riências de sofrimento e das dificuldades. Os critérios diagnósticos do DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) para o transtorno da personalidade esquizóide são apresentados na Tabela 7.1. a, Perspectivas Históricas O diagnóstico de transtorno da personali- dade esquizóide é, compreensivelmente, um dos mais desorientadores dos diagnósticos do Eixo Il, e, como categoria diagnóstica, tem sofrido uma transição nos últimos cem anos. O uso do termo “esquizóide” remonta a Manfred Bleuer, da Swiss Burgolzi Clinic (Siever, 1981). Ele se 130 Beck, Freeman, Davis e cols, TABELA 7.1 Critérios diagnósticos do DSM-IV para o transtorno da personalidade esquizóide ente, É tárgica, A. Um padrão invasivo de distanciamento das relações sociais e uma faixa restrita de expressão emocional em contextos interpessoais, que começa no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos, iidicado por, no minimo, quatro dos seguintes critérios: (1) não deseja, ném gosta de relacionamentos íntimos, incluindo fazer parte de uma família; (2) quase sempre opta por atividades solitárias; (3) manifesta pouco, ou nenhum, interesse em ter experiências sexuais com outra pessoa; (4) tem prazer em poucas atividades, se alguma; (5) não tem amigos íntimos ou confidentes, outros que não parentes em primeiro grau; (6) mostra-se indiferente a elogios ou críticas de outros; (7) demonstra frieza emocional, distanciamento ou afetividade embotada. - Não ocorre exclusivamente durante o curso da esquizofrenia, transtorno do humor com aspectos psicóticos, Outro transtorno psicótico ou um transtorno invasivo do desenvolvimento, nem é decorrente dos efeitos fisioló- gicos diretos de uma condição médica geral Note: Da American Psychiatric Assoriari compõe do prefixo “esquizo”, que significa “di são”, e do sufixo “Gide”, que significa “repre- sentativo ou semelhante a”. Campbell (1981) emprega a definição tradicional quando afirma que o transtorno da personalidade esquizóide é semelhante à “divisão, separação ou cisão da personalidade que é característica da esquizofre- nia” (p. 563). Tradicionalmente, Kraeplin (1913) via os indivíduos com transtorno da personali- dade esquizóide como quietos, tímidos e reser- vados, além de “parecidos com os esquizo- frênicos”. Esse padrão de comportamento foi observado por muitos autores desse periodo como parte do processo esquizofrênico e, de fato, um precursor da esquizofrenia. Outros, como Campbell (1981), argumentam que o compor- tamento esquizóide pode representar uma vulnerabilidade crônica à esquizofrenia, geneti- camente determinada, ou estar presente naque- les que estão em recuperação parcial da esquizofrenia. A visão dos indivíduos com transtorno da personalidade esquizóide apresentada nas últi- mas quatro edições do Manual diagnóstico e es rarístico de transtornos mentais (DSM; American Psychiatric Association) difere acentuadamente dessa visão tradicional (Freeman, 1990). O in- divíduo com transtorno da personalidade esqui- (2000, p. 67). & 2000 da American Pspchiatric Association. Reimpressa com permissão. zóide não é visto como quem apresenta sinto- mas prodrômicos ou parciais de psicose, mas como alguém cujas crenças mantêm uma exis- tência cronicamente reclusa e isolada em termos sociais. Alguns autores especularam quanto ao número de subtipos de transtorno da personali- dade esquizóide. Krerschmer (1936) postulou três subtipos. O primeiro é rígido, formal e cor- reto em situações sociais, e demonstra uma agu- da percepção dos requerimentos sociais. O se- gundo subripo é o indivíduo isolado e excêntri- co, alguém que não se preocupa com conven- ções sociais ou não as percebe. Finalmente, o terceiro subripo parece frágil, delicado e hiper- sensível. Alternativamente, Millon é Davis (1996) propõem quatro subtipos: 1. Sem afeto, o indivíduo é desapaixonado, irresponsivo, não-afetivo, frio, indiferente, insensível, sem animação, desinteressante, apático, imperturbável e seco, apresentan- do todas as emoções diminuídas. 2. Remoto, o indivíduo é distante e remoto, inacessível, solitário, isolado, sem lar, desconectado, afastado, perambula sem rumo e tem uma vcupação periférica. 3. Lânguido, o indivíduo apresenta acentua- da inércia e um nível de ativação defici- Millon (1996) p cial de terapia B momento ainda suficientes para capítulo não se Pesquisas & dados empé tos sobre q esquizóide. Scrimali e Grã diferentes es processamento em um grupo outro com d nalidade do le: Os autores) implicações p zam para dar cognitiva de esquizofrenia é transtorno da p Eles especulam do podem pref com pacientes À sonalidade de (Beck, Freem Freeman e D ram que esse técnicas como (Breier e Sm 132 Beck, Freeman, Davis é cols. Conceitualização Os indivíduos com transtorno da persona- lidade esquizóide frequentemente apresentam uma história em que se destaca o tema da rejei- ção e da intimidação por parte dos seus pares. Juntamente com isso, o individuo, muitas vezes, sente-se visto como diferente da unidade familiar mais próxima ou, de alguma maneira, diminui- do em comparação aos outros. Então, ele passa a se ver como diferente em um sentido negati- vo, à ver os outros como não-bondosos e não- disponíveis, e as interações sociais, como difi- ceis € prejudiciais. Como resultado, eles desen- volvem uma série de regras ou suposições para lhes dar “segurança” e adotam um estilo de vida de solidão e ausência de envolvimentos. Derek (36 anos) estava desempregado há 11 anos. Ele passava grande parte do tempo sozi- nho em seu apartamento, ouvindo rádio ou len- do livros. la à igreja todos os dias, entrando logo depois de o ritual matinal começar e saindo logo antes de ele acabar, para não precisar falar com o vigário ou com os membros da congregação. Derek buscou terapia por uma crescente ansieda- de e humor deprimido. Na apresentação inicial, evitou q contato visual e falou o mínimo possivel, em resposta às perguntas que o terapeuta lhe fez. Pediu que o terapeuta “fizesse a sua familia deix: lo em paz” e disse que a insistência da família em fazê-lo participar das funções familiares provoca- va uma profunda ansiedade. Além disso, falou sobre um sentimento acentuado de futilidade da vida e seu medo de que o fato de ele ser tão es- quisito significasse que nada poderia mudar. Pa recia que essas crenças estavam deixando seu humor cada vez mais deprimido. Derek estava desempregado há vários anos e sobrevivia de um salário-desemprego e de uma pensão por incapa- cidade. Derek era um dos três filhos de Jack, um encanador, e de sua esposa, Dreide, que, desde o casamento, se encarregara da contabilidade da empresa de Jack. A família era sociável e dada a demonstrações físicas de afeto, e os dois de Derek haviam seguido os passos do paí; um trabalhava diretamente para ele e o outro, com material hidráulico utilizado pela empresa. Em contraste, Derek fora uma criança tímida, impiedosamente ridicularizada na escola. Desde a infância ele fora solitário e mais interessado em estudar do que em jogar futebol com o pai e os irmãos. Derek formara as seguintes crenças em relação a si mesmo: “Eu sou diferente”, “Eu sou um solii + “Eu sou desajustado”, “Eu sou uma pessoa incompleta”, “Eu tenho uma personalida- de horrível”, “Eu não sou normal”, “Eu não tenho valor”, “Bu sou charo e desinteressante” e “Eu não sou nada”, Ele tinha as seguintes crenças sobre o mundo e os outros: “As pessoas são cruéis”, “As pessoas não cumprem o que dizem”, “Ninguém gosta de mim” e “O mundo é hostil”. Para com- pensar essas crenças, desenvolveu suposições con- dicionais como “Se eu tentar ser amigo das pe: soas, elas vão notar que sou diferente e me ridi- cularizar”, “Se for conversar com alguém, a pes- soa vai notar como sou chato e vai me rejeitar e rir de mim”, “Se as pessoas não se ajustarem, não serão bem-vindas e não poderão ter amigos” e s pessoas só devem falar quando tiverem algo a dizer”. Quando jovem, Derek era chamado de “pi xe fora d'água” e seu pai muitas vezes dizia-lhe que “ele fora trocado no hospital”. Durante toda a sua vida, Derek tentara se envolver em esportes ouno negócio da família, seus esforços, geral- mente, eram recebidos com comentários sobre sua falta de jeito, e ele acabou desistindo. Sua única saida regular era ir à igreja local, que frequentava, apesar da ansiedade que lhe despertava. Ao ser indagado sobre isso, Derek respondeu que suas crenças sobre Deus, o céu e o inferno significavam que ele estaria condenado a “ficar eternamente no purgatório”, se não fosse à igreja, pois era “uma pessoa incompleta” e “uma personalidade ho; vel”, Nos últimos meses, devido à aposentadoria dos pais e ao iminente casamento do irmão mais novo [o mais velho era casado e rinha dois filhos], a mãe vinha tentando “unir à família novamente”. Isso parecia ter exacerbado a ansiedade de Derek e piorado o seu humor, tendo em vista suas cren- ças sobre ser diferente e sobre a futilidade de seus esforços. A Figura 7.1 mostra o diagrama da conceitualização de caso. Evita codal Olha para 6 FIGURA 7.1 pela empresa. Em griança tímida, ma escola, Desde interessado em com o pai e os mes crenças em erente”, “Eu sou ”, “Eu sou uma uma personalida- “Eu não tenho ante” c “Eu não crenças sobre 0 E São cruéis”, “As sem”, “Ninguém RE Bosuil”. Para com- eu suposições con mer amigo das pes- erente e me ridi- mem alguém, à pes- E vai me rejeitar e se ajustarem, não ão ter amigos” e do tiverem algo iehamado de “pei- wezes dizia-lhe à Durante toda a er em esportes esforços, geral- rios sobre sua Etindo. Sua única que frequentava, despertava. Ao ser espondeu que suas Ermo significavam eternamente no pois era “uma memsonalidade horrí- D à aposentadoria p do irmão mais fe tinha dois filhos], ia novamente”, esiedade de Derek Dem vista suas cren- e futilidade de seus O diagrama da Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 133 Olha para o chão em sinuações sociais. | FIGURA 7.1 Diagrama da conceitualização do caso de Derek. EXPERIÊNCIAS INICIAIS “Um peixe fora d'água” Ridicularizado e provocado na escola “Inepto” nas atividades familiares. | Y CRENÇAS CENTRAIS “Eu sou diferente, um solitário, um desajustado, um nada/sem valor, chato é desinteressante, uma pessoa incompleta, tenho uma personalidade horrível, não sou normal” “As pessoas são eruéis, hostis, riem de mim, não cumprem o que dizem, não gostam de mit, me acham um fraco,” “O mundo é hostil” | SUPOSIÇÕES CONDICIONAIS “Se eu tentar ser amigo das pessoas, elas vão notar que sou diferente e vão me ridicularizar” “Se eu for conversar com alguém, a pessoa vai notar como eu sou chato e vai rme rejeitar e rir de mim.” “Se as pessoas não se ajustarem, não serão bem-vindas é não poderão ter amigos.” “Se eu tentar conversar com as pessoas, não terei nada a dizer é não haverá sentido nessa comunicação.” “As pessoas só devem falar quando tiverem algo a dizer” “Se as pessoas virem que estou ansioso, me acharão um fraco e rirão de mim,” itar as pessoas, el: | FATOR DESENCADEANTE As tentativas da mãe de incluir Derek nos eventos familiares. | SUPOSIÇÕES ATIVADAS + PENSAMENTOS NEGATIVOS AUTOMÁTICOS “Eu não me HA “Os ottios irão air dé tulio poeicâuea disso” “> 4 COMPORTAMENTO AFETO Evita todo contato com os outros. Ansiedade Desconforto FISIOLOGIA Sudorese, despersonalização. A mente fica em branco, + AMBIENTE Os outros olham para ele, mas não tentam envolvê-lo na conversa. mm relaciona- As crenças do Esterações com ão o relacio- como certa- interações na Pesquizóides. a Derek pare- menhuma per- nuava tendo eu Mesapeuta e cli- is e as des- 7.2). Somen- pareceram su- foi que Derek paerapéurico. No feve de ser dis- as até que mente à von- es vantagens e discutidas ens de não fazer me ele quisesse problemas.” escente sabre o ms coisas podem Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 135 Negociando Colaborativamente uma Lista de Pro- biemas e uma Lista de Objetivos. Também pode ser difícil negociar colaborativamente com o cli- ente uma lista de problemas « objetivos. Com respeito aos problemas do indivíduo, é impor- tante que o terapeuta ouça o que ele está dizen- do e peça que especifique que elemento de sua experiência é problemático para ele, pois isso pode ser bem diferente do que o terapeuta ima- gina como área problemática. Da mesma forma, quando desenvolvemos a lista de problemas, é importante que essa informação seja evocada pelo cliente, de uma maneira colaborativa e pro- funda. Se o terapeuta começar a especular so- bre os objetivos apropriados para as dificulda- des descritas, ele corre o risco de errar comple- tamente o alvo, e cliente e terapeuta podem se envolver em uma dinâmica com diferentes me- tas e, portanto, com diferentes rotas e processos. Derek apresentou sua lista de problemas, conforme segue: (1) não trabalhar; (2) não se ocupar suficientemente; (3) não ter amigos; (4) ansiedade; (5) não realizar nada e (6) sentir-se deprimido demais para conversar. Quando eles foram tentar estabelecer uma lista de objetivos para cada um dos problemas, ficou claro nas sessões que isso era difícil para Derek, pois “eu sempre fui assim”. Entretanto, é extremamente importante lembrar que o que pode parecer um objetivo adequado para o terapeuta, pode não parecer adequado para o cliente, Com respeito anão ter amigos, mesmo que o terapeuta se sen- tisse tentado a sugerir que ter um ou dois ami- gos íntimos seria um objetivo importante e úril, Derek desejava como objetivo que os irmãos não o incomodassem mais por não ter amigos, ou conversar semanalmente com um “amigo”, co- nhecido pela Internet. Reações do Terapeuta ao Cliente. Trabalhar com clientes, cujos conjuntos de crenças contrastam nitidamente com os do terapeuta, pode levantar questões difíceis. À expressão das crenças de um individuo que satisfaz os critérios para o trans- torno da personalidade esquizóide pode diferir acentuadamente da de um terapeuta que esco- lheu uma profissão centrada em interações e re- lacionamentos interpessoais. Isso pode eliciar for- tes respostas afetivas no terapeuta, que precisam ser compreendidas e trabalhadas para que a tera- pia possa prosseguir de maneira colaborativa. Derek expressou algumas crenças referen- tes aos relacionamentos sociais: “As pessoas são cruéis”, “As pessoas não cumprem o que dizem” e “As pessoas só devem falar quando tiverem algo a dizer”. Conforme já mencionamos, foi dificil para o terapeúta aceitar objetivos que não in- corporavam maior integração social e que não contestavam crenças sobre as pessoas serem cru- éis, não-confiáveis e não-receptivas, bem como sobre a futilidade da comunicação sem um sen- tido exato. Ao compreender essa forte reação afetiva às crenças é aos objetivos do cliente, o terapeuta precisou refletir sobre suas crenças centrais e suposições condicionais e sobre como elas diferiam das do cliente. Esse processo, em si, criou uma perspectiva diferente em relação à dissonância, sugerindo que ela podia ser vista como um choque de regras ou crenças e não como forte resposta afetiva negativa ao cliente. Se necessário, recorrer ao supervisor interno ou a uma supervisão adicional pode ajudar os terapeutas a examinarem suas crenças e regras para descobrir se elas são, de faro, uma maneira de pensar, em vez de regras e crenças “definiti- vas” e as únicas “sadias”, Intervenções Específicas Com relação à lista de problemas identifi- cados no tratamento, Derek relacionou os seguin- tes objetivos para a terapia: 1. Ajudar o pai no negócio em caso de ne- cessidade. 2. Ser capaz de ocupar mais o seu tempo. 3. Que os irmãos respeitem o fato de ele não ter amigos; e ter alguém com quem discutir dificuldades (não precisa ser pes- soalmente). Preocupar-se menos. Ser capaz de realizar tarefas que preci- sam ser feitas. 6. Sentir-se melhor consigo mesmo. e a 136 Beck, Freeman, Davis e cols. Ansiedade. Derck decidiu que gostaria de traba- lhar sua ansiedade como o primeiro objetivo da terapia. Ao explorar a sua ansiedade, eles che- garam à uma formulação da manutenção (a parte inferior da conceitualização na Pigura 7.1). Pa- recia haver três remas principais na manuten- ção de sua ansiedade. Primeiro, ele acreditava que não se ajustava aos outros. Segundo, temia que os outros usassem isso contra ele. Terceiro, acreditava que não havia sentido na comunica ção com os outros. Essa combinação de crenças significava que ele não iniciaria uma conversa com os outros, mas que via o fato de conversar tão pouco como uma indicação de sua esquisiti- ce. Ele imaginava que essa esquisitice seria no- tada pelas pessoas, e que elas o humilhariam ou prejudicariam por isso. Essa segiiência foi evocada empregando-se um diálogo profundo, caconceirualização foi discutida com Derek, que pareceu sentir que esse era um bom resumo de suas dificuldades. As crenças específicas que pre- cisariam mudar para permitir certa redução em seus sintomas problemáticos foram então discu- tidas. Esse processo começou com o exame de sua crença de que “Se eu conversar com os ou- tros, não haverá nada a dizer e nenhum sentido nessa comunicação”. Se isso mudasse, Derek achava que não seria visto como tão esquisito, & seu medo de represálias diminuiria. Entretanto, ele tinha certeza de que não queria passar a “papear” mais com as pessoas. Isso foi seguido por um exame de sua crença de que ele era es- quisito é um “peixe fora d'água”. Mas Derek não estava certo de querer tratar dessa crença, pre- ferindo, ao contrário, questionar sua crença de que os outros poderiam atacá-lo, como resulta- do de sua esquisitice. Derek sentia que contrariar essa crença, provavelmente, seria a rota mais efetiva para a redução da sua ansiedade. Acha- va que deveria examinar se sua maneira de agir em resultado dessas crenças afetava a probabili dade de ele se tornar um alvo, e se qualquer alteração em sua maneira de agir poderia redu- zir à probabilidade dessa desagradável ocorrên- cia. Portanto, ele e o terapeuta planejaram a se- guinte série de experimentos comportamentais [após uma reatribuição verbal para contestar essa premissa] para verificar se Os outros perce- beriam sua esquisítice ou sua ansiedade e o ata- cariam por isso Descobrimos que Derek empregava o embotamento e o distanciamento afetivo como um comportamento de segurança, acreditando que, se os demais percebessem sua ansiedade ou sua “esquisitice transparecendo”, o atacariam. Assim, foram planejados os experimentos em que Derek abandonaria seus comportamentos de se- gurança: evitar todo o contato visual, ficar olhan- do para o chão e esconder todas as expressões faciais e ficaria atento para ver se era atacado. Isso foi feito após uma reatribuição verbal [consi- derando as evidências e gerando explicações al- ternativas] que reduziu sua crença sobre os ata- ques de 90 para 25%, permitindo-lhe a oportuni- dade de considerar outros resultados possíveis e de pór em prática o experimento. Reestruturando Crenças Centrais. Apesar de sua certeza anterior na terapia de não querer exa- minar suas crenças sobre a própria esquisitice, Derek acabou decidindo que elas eram centrais em seu sofrimento e precisavam ser tratadas. Derek propôs um “Eu sou normal”, como uma crença central alternativa que gostaria de ter. Foi apresentada a Derek a metáfora do preconceito de Padesky (1993), como uma maneira de ex- plicar o mecanismo pelo qual os vieses de processamento da informação podiam manter crenças negativas sobre si mesmo, apesar de to- das as evidências em contrário. Isso foi usado como plataforma para discutir o que seria ne cessário para Derek trocar sua antiga crença cen- Hal por uma que ele idenrificasse como mais útil. Então, foi proposto que Derek coletasse dados [como tarefa de casa] que se ajustassem ao “Eu sou normal”, urilizando um registro de dados positivos, conforme recomendado por Padesky (1994). As perguntas utilizadas para ajudá-lo a eliciar essas informações foram: Você fez algu- ma coisa hoje que lhe sugira que é normal ou que alguém poderia ver como um sinal de que é normal? Hoje você fez alguma coisa que, se al- guém mais tivesse feito, veria como um sinal de que essa pessom foram então reavaliar, sem sou normal”, &s para confirmar versar com Gus do, ser capaz de chá para:a mãe: algum vizinhos Mantendo e Conforme zes, ficava um periodi di cado à bos decidiam, atingido. Se = perguntavanise! na mesma área! se perguntanas apropriado Em positiva, send do para at gativa, será que jetivo mais A am rapia conti! Mesmo quando: “tendo sucesel, vos sempre me das vam Beck, Freeman, Davis e cols formação que confirmasse isso era des- cartada ou “distorcida para se ajustar” às suas crenças negativas sobre si mesmo. Falamos sobre como séria útil se opor a esse processo e combinamos que você co- letaria dados para um registro de infor- mações positivas. Nesse registro você des- creveu ações suas que podiam ser consi- deradas normais ou ações de outras pes- soas, que considerava um sinal de nor- malidade. Isso impede que essas infor- mações sejam perdidas, Convém que você continue lendo esses registros e con- tinue a coletar dados positivos, até sen- tir que isso não é mais necessário. No início da terapia, um de seus objeti- vos era encontrar maneiras mais satisfa- tórias de preencher seu rempo. Seria bom, agora que algumas das suas preo- cupações com o que aconteceria se você saísse de casa foram tratadas, pensar em atividades mais satisfatórias para preen- cher o seu tempo. Outro objetivo que identificou foi lidar com tarefas que precisavam ser feitas. Entendemos essa evitação da seguinte máneira: suas crenças sobre ser um fra- casso e uma pessoa incompleta o leva- ram a predizer um resultado negativo em qualquer tarefa. Assim, fazia sentido não tentar nenhuma tarefa. Entretanto, o pro- blema dessa evitação é você nunca obter informações para testar essa predição. Portanto, conversamos sobre o planeja- mento de uma série de tarefas que pode- ria tentar de maneira gradual, para ava- liar a exatidão das suas predições nega- tivas. Finalmente, você identificou o objetivo de querer desenvolver uma amizade pela Internet, para ter alguém com quem con- versar sobre as coisas. Você se sentiu con- fiante para fazer isso sozinho. TRANSTORNO DA . PERSONALIDADE ESQUIZOTÍPICA Existem certas semelhanças entre o trans- torno da personalidade esquizotipica e o trans- torno da personalidade esquizóide. Ambos os transtornos são caracterizados pela evitação de relacionamentos interpessoais, mas as pessoas com personalidade esquizotípica também ten- dem a experienciar sintomas psicóticos e peculia- ridades comportamentais pronunciadas. A prin- cipal característica observada em indivíduos com transtorno da personalidade esquizotípica é um agudo desconforto com relacionamentos íntimos e reduzida capacidade para eles, assim como distorções cognitivas ou perceptuais e excentri- cidades de comportamento. Eles, muitas vezes, apresentam experiências ou sintomas psicóricos subclínicos, como desconfiar ou acreditar que as pessoas estão falando sobre eles ou têm inten- ção de prejudicá-los. Também não têm amigos, ficam ansiosos em situações sociais e podem se comportar de maneira que os outros consideram esquisita. Os critérios diagnósticos do DSMT TR (American Psychiatric Association, 2000) são apresentados na Tabela 7.3. Pesquisas e Dados Empíricos Não remos muitas pesquisas sobre as ca- racterísticas cognitivas e comportamentais de pessoas com diagnóstico de transtorno da per- sonalidade esquizotípica. Grande parte das pes- quisas que examinam a sindrome focalizou os processos neuropsicológicos e neurodesenvol- vimentais. Há algumas evidências sugerindo que O paciente com um diagnóstico de transtorno da personalidade esquizotípica pode ter amplos déficits cognitivos (Cadenhead, Perry, Shafer e Brafl, 1999) e prejuízo da atenção (Wilkins e Venables, 1992). Foram realizados alguns estu- dos de fatores desenvolvimentais na etiologia da personalidade esquizorípica. Um estudo longi tudinal em uma comunidade descobriu que a TABELA 7.53 lidade esqui A. Um padri B. Não ocome outro transa lógicos dire negligência, da ao desem nalidade Cannon € vamente, tamento ess sores infantis esquizotipiea E mais tarde, é passivos e de ricas quanta do que os estão as terizada pars ças incomisas, terizada por Também 88 sociação Emis Comp úteis, quantia as que e pacientes & ZOTÍPICA entre o trans ica e O trans- Ebide. Ambos os pela evitação de mas as pessoas também ten- ficos e peculia- ciadas. A prin- dndivíduos com izotípica é um tos íntimos imereditar que as pu têm inten- mão têm amigos, e podem se consideram do DSM-IV- mn, 2000) são amentais de Estorno da per- parte das pes- me focalizou os E penrodesenvol- Es sugerindo que po de transtorno da pode ter amplos Perry, Shafer e Enção (Wilkins e os alguns estu- = etiologia da Em estudo longi- descobriu que a Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 139 TABELA 7.3 Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para o transtorno da persona- lidade esquizotípica A. Um padrão invasivo de déficits sociais erpesso: marcado pot desconforto agudo e reduzida capacidade para relacionamentos íntimos, além de distorções cognitivas ou perceptivas e comportamento excêntrico, que começa no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos, indicado por, no miniino, cinco dos seguintes critérios: (1) idéias de referência (excluindo delírios de referência), (2) crenças bizarras ou pensamento mágico, que influenciam o comportamento & são inconsistentes com as normas da subcultura do individuo (por exemplo: superstições, crença em clarividência, teleparia ou “sexto sentido (3) experiências perceptivas incomuns, incluindo ilu: em crianças é adolescentes, fantasias é preocupações bizarras); s somáticas; (4) pensamento e discurso bizarros (por exemplo: vago, circunstancial, metafórico, superelaborado ou estereori- pado); (5) desconfiança ou ideação paranóide; (6) afeto inadequado ou constrito; (7) aparência ou comportamento esquisito, peculiar ou excêntrico; (8) não ter amigos íntimos au confidentes, exceto parentes em primeiro grau; (9) ansiedade social excessiva, que não diminui com à familiaridade e tende a estar associad la a temores paranóides, em vez de julgamentos negativos sobre de si próprio. B. Não ocorre exclusivamente durante o curso da esquizofrenia, do oútro transtorno psicórico ow um transtorno invasivo do desenvol lógicos diretos de uma condição médica geral. storno do Bumor com aspectos psicóticos, mento, e nem é decorrente dos efeitos fisio- negligência, ocorrida na infância, estava associa- da ao desenvolvimento do transtorno da perso- nalidade esquizotípica (Johnson, Smailes, Cohen, Brown e Bernstein, 2000). Olin, Raine, Cannon e Parnas (1997) coletaram, prospecti- vamente, relatos de professores sobre compor- tamento escolar, para tentar avaliar os precur- sores infantis do transtorno da personalidade esquizotípica. Eles descobriram que aqueles que, mais tarde, desenvolviam o transtorno eram mais passivos e desligados e mais hipersensíveis a cri- ticas quando crianças. Também [oi demonstra- do que os estilos de apego ansioso e evitarivo estão associados à esquizotipia positiva, carac- terizada por experiências alucinatórias e cren- ças incomuns, € à esquizotipia negativa, cm terizada por retraimento, apatia e anedonia. Também temos pesquisas comprovando uma as- sociação entre dissociação c esquizotipia. Comprovadamente, as pesquisas mais úteis, quando examinamos a esquizoripia, são as que estudam as experiências psicóticas (em pacientes e na população em geral). Os sinto- mas individuais do transtorno da personalidade esquizotípica, como a ideação paranóide, idéias de referência, experiências perceptuais incomuns e fala ou comportamento estranhos foram estu- dados em relação à psicose, e há muito tempo foi comprovado que estudar sintomas individuais em vez de síndromes diagnósticas fornece um melhor entendimento dos processos psicológi- cos subjacentes (Persons, 1986). Por exemplo, há evidências sugerindo que as crenças pára- nóides são o resultado da atribuição externa de eventos negativos (Bentall, Kinderman e Kaney, 1994) e vieses no processamento da informação (Bentall e Kaney, 1989). Da mesma forma, às evidências indicam que o sofrimento associado às experiências alucinatórias resulta do modo de interpretação da pessoa (Morrison, 1998). A importância de normalizar e experiências foi demonstrada com pacientes psicóricos (Kingdon e Turkington, 1994), e está claro que tais expe- riências são muito prevalentes na população em geral (Peters, Joseph e Garety, 1999; van Os, Hanssen, Bijl e Ravelli, 2000). Essa abordagem ser sofrido abuso me as levou a se Bnormais, € po- reais de perse- E Mreguentemente E (como pensa- mm idéias de refe- BE é auditivas) e como hipervi- s pessoas, para da comunida- D inadequado de Ele interagisse Emha experiênci- sua mãe morta, menhuma angús- melação à pessoas BE E pretendendo ha e cocaina tendo pro- muito medo morrera quan- Made. Seu pai Em a necessidade dade, de modo fambém diver- snde dificulda BE tentou com- Boo de forma esa diferente das pessoas tinham Eciais. Joe en- de que ele fos- Terapia comitiva dos transtormos da personalidade 141 se notado pelos outros. Sua dificuldade em fa- zer amigos (tanto na escola, quanto no bairro em que moravam) transformou Joe em um alvo de brincadeiras maldosas. Para lidar com isso, ele passava mais tempo com o pai ou sozinho, quando o pai estava trabalhando. Ele desenvol- veu estratégias para se entreter que incluíam con- versar com a mãe morta — e ele ouvia a voz dela respondendo e conversando com ele. Como re- sultado dessas experiências, passou a acreditar que não tinha valor, que era vulnerável e desinte- ressante (devido ao isolamento e à vitimização por parte dos iguais), assim como diferente e especial (por causa do pai). Para ele, os outros eram perigosos e não-confiáveis, e o mundo, hostil. Ele desenvolveu suposições condicionais e cu tentar ser amigo das pessoas, elas me rejeitarão”; “Se eu for muito diferente, os outros me notarão”; “Se eu river experiências muito incomuns, poderei ser importante”; “Se eu puder conversar com à minha mãe, não esta- rei sozinho”; “Se as pessoas virem como sou ex- traordinário, elas ficarão interessadas”; “Se eu deixar as pessoas perceberem que estou chatea- do, elas me magoarão”. Ele compensava essas crenças utilizando estratégias como: adotar pa- drões excêntricos de fala; empregar uma lingua- gem vaga e metafórica, ou floreada, e usar rou- pas extremamente incomuns, que claramente atraíam a atenção. Tudo isso para ser notado. Essas eram estratégias que ele adotara aos 11 anos de idade e continuava utilizando até o pre- sente. Por outro lado, evitava situações sociais, se possível, e ficava hipervigilante a ameaças sociais o tempo todo, analisando o ambiente em busca de evidências de que os outros estavam falando sobre ele ou pretendendo lhe causar mal. Também acreditava que possuia uma capacida- de inata para ler a linguagem corporal das pes- soas, de modo que prestava muita atenção, mas com freguência fazia inferências incorretas. No- vamente, essas estratégias surgiram no início da adolescência. Ele também tomava drogas ilíci- tas e álcool para permanecer calmo. Às vezes isso funcionava; outras, aumentava suas suspei tas. A Figura 7.2 ilustra a conceitualização do caso. Abordagem de Tratamento Estratégia de Colaboração Os aspectos interpessoais da terapia pro- vavelmente serão difíceis para as pessoas com personalidade esquizotípica. Se forem socialmen- te ansiosas, a terapia será uma atividade que vão querer evitar. Isso deve ser avaliado explicita- mente e comparado com as razões para persis- tir Da mesma forma, a desconfiança pode se estender ao terapeuta, de modo que ele precisa verificar se a pessoa 0 acha merecedor de conh- ança ou não. Se a resposta for negativa, devem ser desenvolvidas estratégias, colaborativamente, para lidar com isso. Por exemplo, poderia ser únil fazer um contrato de suspensão da descon- fiança pot um periodo de tempo limitado. Preo- cupações desconfiadas podem ser um bom mo- mento para a introdução do conceito de que as evidências devem ser examinadas. Para reduzir as suspeitas e, simultaneamente, familiarizar o paciente com o modelo, podem ser redigidas duas colunas descrevendo as evidências contra ea favor da crença “Eu não posso confiar no meu terapeuta”. A ambivalência acerca dos sintomas da personalidade esquizotipica também pode ser problemática para o processo da terapia, espe- cialmente para o desenvolvimento de uma lista compartilhada de problemas e objetivos, pois muitos pacientes têm crenças positivas sobre al- gumas de suas características. Por exemplo, Joe valorizava suas experiências perceptuais incomuns. Ele também reconhecia que a descon- fiança e a paranóia, às vezes, eram boas para ele, pois evitavam que fosse atacado. Uma con- sideração das vantagens e desvantagens de sin- tomas específicos pode ser úril para resolver essa ambivalência. Quanto às crenças de paranóia, convém examinar de que maneira elas se desen- volveram, como essas crenças foram úteis, se al guma coisa agora mudou no ambiente atual e se as crenças ainda são úteis no presente. Muito importante, a abordagem cognitiva explora op: ções de crenças que seriam mais úteis nas cir- cunstâncias atuais e futuras. 142 Beck, Freeman, Davis e cols, EXPERIÊNCIAS INICIAIS Imimidado na escola. Mudava de escola fregilentemente. Pressão para ser notado. Morte da mãe aos sete anos. 4 CRENÇAS CENTRAIS “Fy sou diferente, sem valor, desinteressante e anormal.” “As vutras pessoas são cruéis, perigosas e não merecem confiança.” “O mundo é hostil” t SUPOSIÇÕES SUBJACENTES “Se eu tentar ser amigo das pesscas, elas vão me rejeitar é me magoar” Se eu for muito diferente, as outras pessoas vão me notar” je eu tiver experiências muito incomuns, serei importante” puder conversar com a minha mãe, não ficarei sozinho” “Se as pessoas virem como sou extraordinário, ficarão interessadas: “Se eu deixar as pessoas perceberem que estou! chateado, elas me magoarão.” + ESTRATÉGIAS COMPENSATÓRIAS Evitação social. Expressão restrita de emoções negativas Fala € aparé Dedica atençã ia incomuns. jo a alucinações. | r FATORES DESENCADEANTES Alucinações com a mãe morta. Uso de drogas. Trabalho no bar. r SUPOSIÇÕES ATIVADAS + PENSAMENTOS NEGATIVOS AUTOMÁTICOS “Em devo ser especial” “En tenho poderes espirituais” “as pessoas têm motivos ocultos.” “Eu posso ser atacado.” “Eu perceba as intenções das pessoas.” Respostas comportamentais Emoção Fisiologia Ambiente e cognitivas atenção seletiva à ameaças interpessoais ansiedade problemas de sono fremeses do bar evitação de situações sociais depressão excitação alta fregilência de crime comportamentos é roupas excêntricas raiva esconde a angústia fala vaga e metafórica FIGURA 7.2 Conceitualização para Joe. Intervenções E lista de prob terapeuta. [ss da tarefa de cas odo consideniasl duzir esses pra mensuráveis, 144 Beck, Fr nan, Davis e cols tivos de reduzir a ansiedade social e fazer ami- gos. Isso foi seguido por uma discussão do que mudara em sua vida desde que desenvolvera aquelas estratégias e foi reconhecido explicita- mente que elas tinham sido úteis na escola, mas questionou-se sua atual utilidade. Com base nisso, Joe decidiu que as cren- ças paranóides poderiam, às vezes, ser úteis para evitar perigos reais, mas que na maior parte do tempo cle superestimava imensamente o perigo es interpessoais, devido às suas ex- periências passadas. Essa visão forneceu dados para um exame colaborativo das evidências con- ta ea favor de crenças relativas a situações es- pecíficas recentes, nas quais ele se sentira paranóide. Um exemplo típico desse tipo de si- tuação era um grupo de pessoas sentado a uma mesa do bar, conversando e rindo; Joe, invaria- velmente, pensava “Eles estão falando sobre mim” ou “Eles estão planejando me humilhar”, normalmente com um nível de convicção de 75%. Joe foi incentivado a desenvolver explica- ções alternativas para as situações. Ele deveria se colocar no lugar da outra pessoa e pensar em como se comportava em situações semelhantes e reconhecer a distinção entre pensamentos e fatos, ou como alguma coisa pode parecer mui- to real, sem ser real. (Veja a Tabela 7.4 para um exemplo.) A discussão verbal dessas questões ajudou a reduzir a crença de Joe nos pensamen- tos paranóides a um determinado nível, que ele TABELA 7.4 Exame das evidências de * dem me humilhar” se sentiu capaz de assumir alguns riscos e reali- zar uma série de experimentos comportamentais. Experimentos Comportamentais. Existem algu evidências que sugerem que as crenças paranói- des são mais modificadas pela mudança de com- portamento, dentro de uma estrutura cognitiva, do que apenas por métodos de rearribuição ver- bal (Chadwick e Lowe, 1990). Depois de Joe praticar 0 exame de evidências por algumas se- manas, ele se sentiu confiante o suficiente para mudar seu comportamento e analisar O que acon- tecia, Cada experimento foi planejado cuidado- samente na sessão, com uma predição concreta em relação à uma crença específica a ser testa- da, e quaisquer problemas previstos na execu- ção dos experimentos foram tratados de forma pró-ativa, incluindo uma avaliação regular da crença de Joe em que o terapeuta estava tentan- do enganá-lo com o objetivo de humilhá-lo. Nas ocasiões em que esse parecia ser um fator, uma parte da sessão era dedicada ao exame dos even- tos que Joe estava interpretando, e eram gera- das explicações alternativas e examinadas as evidências, incluindo uma discussão da ética e das fronteiras profissionais. Tal desconfiança e suspeita podem ser frustrantes para O terapeuta, e uma supervisão regular é indicada para lidar com esses sentimentos. Os experimentos incluíam não só modifi- car as estratégias compensatórias, ou comporta- mentos de segurança de Joe, mas também evi- Eles estão falando sobre mim e preten- Evidências em favor de Evidências contra e explicações alternativas « “Fles estão conversando e (de vez em quando) olham na minha direção = “Eu fui Iregientemente humilhado no passado ” * “Parece real” * “Eu me senti assim muitas vezes € raramente fui humilhado recentemente. * “A maioria dos acontecimentos foi há muitos anos. ô porque eu pensa isso não significa, necessaria- mente, que seja verdade — eu, provavelmente, desen- volvi um hábito de parandia” * “Mesmo que eles estejam falando sobre mim, podem estar dizendo coisas legais.” * “Eles podem estar olhando para mim porque querem ser servidos.” tar interações deliberada expressar & mitiu reconh temores de sem plo, Joe, ima monstrasse sm tiria dele ou seu nervosisaa fregueses que sioso naquels Estigma O duziu sua riscos e reali- aportamentais. Existem algumas Erenças paran: mudança de com- > ura cognitiva, geatribuição ver- Depois de Joe por algumas se: p suficiente para o que acon- gjado cuidado- Í ção concreta ca a ser testa- Esistos na execi istados de forma ão regular da E estava tentaú- umilhá-lo. Nas er um fator uma Exame dos even- ão, e eram gera- E Examinadas as io da ética e desconfiança e para o terapeuta, fiada para lidar não só modil ou comporta mas também evi- mim e preten- s alternativas Es e Taramente pelmente, desen- issbre mim, podem mm porque querem Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 145 tar interações sociais, vestir-se de um modo deliberadamente incomum que atraía com cer- teza uma atenção indesejada, além de tentar não expressar emoções negativas. Tudo isso lhe per- mitiu reconhecer que suas estratégias, às vezes, eram contraprodutivas. Mais importante, os ex- perimentos facilitaram a desconfirmação de seus temores de ser humilhado ou atacado. Por exem- plo, Joe, inicialmente, acreditava que, se de- monstrasse estar ansioso, todo o mundo no bar riria dele ou o atacaria. Ele se permitiu revelar seu nervosismo e, deliberadamente, disse aos fregueses que estava se sentindo um pouco an- sioso naquela noite, conforme fora dramatizado com o terapeuta na sessão anterior. Joe desco- briu que a maioria das pessoas o apoiou e ne nhuma delas riu dele ou o atacou. Estigma e Outros Problemas. Depois que Joe re- duziu sua ansiedade social e sua paranóia, mui- tos dos outros problemas pareceram se resolver com relativa facilidade. Joe estabeleceu para si mesmo a tarefa de estabilizar seu padrão de sono, utilizando um diário modificado de pla- nejamento de atividades. A princípio, reve difi- culdade para fazer isso, pois sua desconfiança e ansiedade social significavam que tinha proble- mas para dormir, porque ficava ruminando so- bre os eventos interpessoais do dia. Entretanto, quando esses se tornaram menos problemáticos, ele conseguiu modificar seu padrão de sono, sim- plesmente indo para a cama sempre na mesmá hora e colocando o despertador também sem- pre para a mesma hora. Essa mudança muito concreta reforçou sua crença de que ele poderia mudar outras coisas em sua vida. Da mesma for- ma, uma vez que as suspeitas e a ansiedade so- cial diminuíram, descobriu que seu desejo de usar drogas também diminuiu. Joe ainda usava álcool e maconha no trabalho e decidiu que não queria parar completamente de usá-los. Ele tam bém foi capaz de compartilhar algumas infor- mações pessoais específicas, como contar a vá- rias pessoas que se mudara frequentemente em seu passado e como fora intimidado na escola durante a infância. Seu principal temor continuava sendo o estigma associado a um rótulo de transtorno da personalidade esquizotípica. Joe tratou dessa questão, buscando informações que ajudariam a normalizar suas experiências. Isso incluiu in- formações sobre o contínuo dos traços da perso- nalidade esquizotípica (Rossi e Daneluzzo, 2002) a prevalência das experiências alucinatórias e paranóides na população em geral (Kingdon e Turkington, 1994; Peters et al., 1999; van Os et al., 2000), a relação entre uso de maconha e ex- periências esquizotípicas (Dumas et al., 2002) € a natureza potencialmente útil de certas expe- riências incomuns (MeCrcery e Claridge, 2002; O'Reilly, Dunbar e Bentall, 2001). Isso ajudou a reduzir seu sofrimento relativo ao rótulo e re- forçou seu entendimento alternativo de que ele desenvolvera cerras maneiras de pensar e experienciar em resultado de sua história de vida, não por ter uma personalidade defectiva. Sua visão de si mesmo como anormal é o sofrimento associado diminuíram significativamente, como resultado dessa perspectiva alternariva. Reestruturando Crenças Centrais Depois de Joe ter atingido seus objetivos, a conceitualização do caso foi revisitada e foram eliciados novos temores ou temores adicionais. O exame de suas crenças paranóides e os subse- quentes experimentos comportamentais reduzi- ram a convicção de Joe nas crenças repletas de desconfiança acerca dos outros e do mundo, as- sim como sua visão de si mesmo como vulnerá vel, Entretanto, ele ainda se via como diferente, sem valor e desinteressante. Ele se sentia bem por se perceber uma pessoa diferente, mas deci- diu que gostaria de tratar as crenças sobre não ter valor e ser desinteressante. Elas foram exami- nadas por meio de técnicas de mudança de es- quemas, conforme descrito por Padesky (1994): testes históricos da crença, uso de um continuum em relação ao valor e interesse e um registro de dados positivos para uma crença alternativa que tomasse o lugar das outras, nas quais gostaria de acreditar [*Eu sou legal”). e à recaída, mudar isso. tentar man- tos sociais, para ter con- merificar a ade- mo da per- ds personalida- típicos de cx- pejeição e abu- levam a pes- E que os outros E às vezes, cla interpessoais nas pessoas com denciam pa- fe são, amiúde, e aparência essas dificulda- Bom relaciona- regular dos ência, em JR terapia, que Bas caracteristi- E Experimentos ED sofrimento e individuos. ios da tera- e Erabalho com o sucesso mais TRANSTORNO DA PERSONALIDADE ANTI-SOCIAL Os indivíduos com transtorno da persona- lidade anti-social (TPAS) têm uma história de transtorno da conduta na adolescência e um pa- drão de comportamentos profundamente irres- ponsáveis e socialmente ameaçadores que per- siste na idade adulta. El > encontrados em diversos settings, dependendo de sua mistura específica de comportamento criminal e psicopa- tologia clínica. Eles podem ser prisioneiros em uma penitenciária ou instituição correcional, pacientes de uma clínica ou consultório parricu- lar. Quer sejam prisioneiros, pacientes interna- dos ou ambulatoriais, a motivação para esses in- divíduos procurarem tratamento normalmente resulta de uma fonte (ou força) externa, que pres- siona o individuo para que ele “mude”. Mem- bros da família, outros significativos, emprega- dores, professores ou, mais frequentemente, o sistema judiciário criminal podem insistir para que a pessoa com TPAS busque tratamento, de- vido à comportamentos inaceitáveis ou relacio- namentos interpessoais tensos. Com frequência, as tecomendações terapéuticas são realmente um ultimato: é fazer o tratamento ou perder o em prego ou ser expulso dá escola. Os tribunais po- dem oferecer uma escolha a réus condenados — fazer terapia ou ir para a prisão. A escolha, em geral, é fazer terapia. Em muitos casos, a liber- dade condicional depende da frequência à psicoterapia. Os pacientes anti-sociais também podem procurar clínicas, voluntariamente, com queixas falsas de problemas físicos ou psicopatologia, à fim de obrerem uma prescrição de alguma subs- tância controlada: Nesse caso, é extremamente importante separar os problemas psicológicos identificáveis e o tratamento apropriado da ten- tativa de manipulação. O wanstorno da personalidade anti-social cria um problema desorientador e socialmente relevante, já que o transtorno é “um padrão glo- balde desrespeito e violação aos direitos alheios” (American Psychiatric Association, 2000, p. 685). Por definição, esses indivíduos criam problemas mais amplos para a sociedade porque esse trans- torno incorpora atos criminais que ameaçam e ferem pessoas e propriedades. Os individuos com TPAS são tratáveis com psicoterapia? Muitos autores os descartam, ro- rulando-os como incapazes de se beneficiar do tratamento, Ao explorar a etiologia dessa pers- pectiva, surgem três questões. A primeira origi- na-se da idéia psicanalítica de que o envolvi- mento na psicoterapia requer um superego. O indivíduo com TPAS, portanto, é intratável, por- que não tem empatia e não aceita as regras € normas da comunidade (superego) (Kemberg, 1975; Person, 1986). A segunda fonte do mito de intratabilidade origina-se da ausência de motivação para o tratamento, na maioria dos individuos com TPAS. Eles são trazidos ao trata- 148 Beck. Freeman, Davis é cols. mento contra a sua vontade, sem nenhuma idéia clara da direção da mudança e com poucos mo- tivos para mudar. Um terceiro fator é a opinião prevalente de que o TPAS, como diagnóstico, é um todo amorfo, geneticamente determinado, e não uma série de comportamentos relacionados. A presente abordagem focaliza o composto de crenças e comportamentos relacionados, exibi- dos com freqiiência pelas pessoas com TPAS. PERSPECTIVAS HISTÓRICAS O trabalho de Cleckley (1976) e Robins (1956) ajudou à mapear certos traços da perso- nalidade, que ocorrem com frequência nos indi- víduos anti-sociais. Hare (1985b) revisou uma lista de verificação, originalmente criada por Cleckley (1976), para distinguir esses traços es- senciais. Tal qual a maioria das avaliações basea- das em traços, a lista de verificação da psicopatia inclui algumas descrições adequadas, mas de pende de julgamentos subjetivos. O DSM-T (American Psychiatric Associarion, 1952) incluía no diagnóstico de perturbação da personalidade sociopática os indivíduos irrespon- sá + que estavam sempre envolvidos em pro- blemas e aqueles que viviam em um ambiente moral anormal, como os que apresentavam des- vios sexuais, abrangendo “homossexualidade, transvestismo, pedofilia, fetichismo e sadismo sexual [incluindo estupro, ataque sexual, muti- lação)” (p. 39). O DSM-II (American Psychiatric Associa- tion, 1968) revisou o diagnóstico de personali- dade anti-social e incluiu aqueles que “são inca- pazes de lealdade significativa a individuos, gru- pos ou valores sociais. Eles são grosseiramente egoistas, insensíveis, irresponsáveis, impulsivos e incapazes de sentir culpa ou aprender com à experiência e o castigo. A tolerância à frustra- ção é baixa. Eles tendem a culpar os outros ou oferecer racionalizações plausíveis para o seu comportamento” (p. 43). O DSM-III (American Psychiatric Associa- tion, 1980) acrescentou a advertência de que havia uma cronicidade no comportamento, que começava antes dos 15 anos. Isso incluía “men- tir roubar, brigar, vadiar e resistir à autoridade” e “comportamento sexual incomumente preco- ce ou agressivo, beber excessivamente e usar dro- gas ilícitas” (p. 318). Mais tarde, o DSM-II-R (American Psychiatric Association, 1987) incluiu crueldade física, vandalismo e fuga de casa. O TPAS difere dos outros transtornos da personalidade no DSM-IV-TR (American Psychia- tric Association, 2000). Ele se destaca como o único transtorno que não pode ser diagnostica do na infância, ao passo que todas as outras ca- tegorias diagnósticas podem ser usadas para crianças é adolescentes (p. 687). Além disso, o TPAS requer uma história de um diagnóstico precursor, O transtorno da conduta. PESQUISA E DADOS EMPÍRICOS A literatura sobre o tratamento do TPAS bascia-se, principalmente, na pesquisa empírica, envolvendo sujeitos (normalmente criminosos, em vez de pacientes psiquiátricos) definidos, como psicopatas ou sociopatas. A literatura so- bre psicoparia rem feito uma distinção entre psicopatia “primária” e “secundária” (Cleckley, 1976). O psicopata primário distingue-se pela aparente ausência de ansiedade ou culpa, em 2 ão seu comportamento ilegal ou imoral. Devido à sua capacidade de fazer coisas como mentir propositadamente para obter ganhos pes- soais ou machucar fisicamente outra pessoa, sem sentir qualquer nervosismo, dúvida ou remorso, o psicopata primário é visto como não possui- dor de uma consciência moral. O psicopata se- cundário é um indivíduo que pode apresentar o mesmo comportamento explorador, mas relata sentimentos de culpa por ter feito mal a alguém. Ele pode temer possíveis consegiiências da sua má ação, mas continuar a se comportar de ma- neira anti-social, frequentemente devido ao con- trole insuficiente dos impulsos e à labilidade emocional. Os prisioneiros cl: icados como psicopatas primários, com base em uma ansie- dade de traço significarivamente mais baixa, manifestam comportamentos agressivos m: frequentes E tam menor CHEM quais percebem (Blackburn & - neiros psicopásieas: de sujeitos e comportame trado que psi cia, quando asa especificadas, & tes — tal come E Assim, segunda BR referentes ás copatas pri tados, especi influenciadas par des cognitivas MM pectos motivaeã cer melhor asa copatas. A pesquisa! tem-se baseada transtorno TABELA 8.7 A. Um padrãod no minima, EM ay (6) n B. O individuo C. Existem emma D. A ocorrência do manfsos 
