Baixe O Líquido Cefalorraquidiano e sua Função de Proteção do Cérebro e outras Esquemas em PDF para Medicina, somente na Docsity!
LIQUOR (LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO)
Toda a cavidade cerebral que envolve o cérebro e a medula espinhal tem capacidade de cerca de 1.600 a 1.700 mililitros. Aproximadamente 150 mℓ dessa capacidade são ocupados pelo líquido cefalorraquidiano (liquor), e o restante, pelo cérebro e pela medula. Esse líquido, como mostrado na Figura 62.5, está presente nos ventrículos do cérebro, nas cisternas ao redor do cérebro e no espaço subaracnoide ao redor do cérebro e da medula espinhal. Todas essas câmaras estão conectadas umas às outras, e a pressão do líquido é mantida em um nível surpreendentemente constante. FUNÇÃO DE AMORTECIMENTO DO LIQUOR Uma das principais funções do liquor é proteger o cérebro dentro de sua calota sólida. O cérebro e o liquor têm aproximadamente a mesma gravidade específica (com apenas cerca de 4% de diferença), de modo que o cérebro simplesmente flutua no líquido. Assim, um golpe na cabeça, se não for muito intenso, move todo o cérebro com o crânio, de maneira simultânea, fazendo com que nenhuma parte do cérebro seja contorcida no momento do golpe.
Figura 62.5 As setas mostram o trajeto do fluxo do liquor desde o plexo corioide, nos ventrículos laterais até as vilosidades subaracnoides que se projetam para os seios durais. Lesão por contragolpe. Quando um golpe na cabeça é extremamente grave, pode não causar danos ao cérebro do lado da cabeça onde o golpe foi desferido, mas danificar o lado oposto. Esse fenômeno é conhecido como contragolpe e se justifica pela seguinte razão: quando o golpe é desferido, conforme o crânio se move, o líquido do lado atingido é tão incompressível que empurra o cérebro ao mesmo tempo em uníssono com o crânio. No lado oposto à área atingida, o movimento repentino de todo o crânio faz com que este se afaste do cérebro momentaneamente por causa da inércia do cérebro, criando por uma fração de segundo um espaço de vácuo na calota craniana na área oposta para o golpe. Então, quando o crânio não está mais sendo acelerado pelo golpe, o vácuo repentinamente entra em colapso, e o cérebro atinge a superfície interna do crânio. Os polos e as superfícies inferiores dos lobos frontal e temporal, onde o cérebro entra em contato com protuberâncias ósseas na base do crânio, costumam ser os locais de lesões e contusões (hematomas) após um golpe grave na cabeça, como o que um boxeador recebe. Se a contusão ocorrer no mesmo lado da lesão por impacto, trata-se de uma lesão por golpe; se no lado oposto, a contusão é uma lesão por contragolpe. É possível que as lesões por golpe e contragolpe também sejam causadas por uma rápida aceleração ou desaceleração apenas na ausência de impacto físico devido a um golpe na cabeça. Nesses casos, o cérebro pode ricochetear na parede do crânio, ocasionando uma lesão por golpe, e depois também ricochetear no lado oposto, causando uma contusão por contragolpe. Acredita-se que tais lesões ocorram, por exemplo, na síndrome do bebê sacudido ou, às vezes, em acidentes veiculares. FORMAÇÃO, FLUXO E ABSORÇÃO DO LIQUOR O liquor é formado a uma taxa de cerca de 500 mililitros por dia, o que é três a quatro vezes o volume total de líquido em todo o sistema do liquor. Aproximadamente dois terços ou mais desse líquido se originam como secreção dos plexos corioides nos quatro ventrículos, principalmente nos dois ventrículos laterais. Pequenas quantidades adicionais de líquido são secretadas pelas células ependimárias na superfície de todos os ventrículos e pelas membranas aracnoides. Pouca quantidade vem do cérebro através dos espaços perivasculares que circundam os vasos sanguíneos que passam pelo cérebro.
Figura 62.6 Plexo corioide no ventrículo lateral. Absorção do liquor através das vilosidades aracnoides. As vilosidades aracnoides são projeções microscópicas semelhantes a dedos para dentro da membrana aracnoide através das paredes e para dentro dos seios venosos. Conglomerados dessas vilosidades formam estruturas macroscópicas chamadas granulações aracnoides, que podem ser vistas projetando-se para os seios da face. As células endoteliais que cobrem as vilosidades mostraram, por microscopia eletrônica, ter passagens vesiculares diretamente através dos corpos das células, grandes o suficiente para possibilitar o fluxo relativamente livre de (1) liquor, (2) moléculas de proteína dissolvidas e (3) até mesmo de partículas tão grandes quanto eritrócitos e leucócitos no sangue venoso. Espaços perivasculares e liquor. As grandes artérias e veias do cérebro ficam na superfície do cérebro, mas suas extremidades penetram a parte interna, carregando com elas uma camada de pia-máter, a membrana que recobre o
cérebro, como mostrado na Figura 62.7. A pia é apenas fracamente aderida aos vasos, existindo, portanto, um espaço – o espaço perivascular – entre ela e cada vaso. Desse modo, os espaços perivasculares seguem tanto as artérias quanto as veias para o cérebro até onde vão as arteríolas e vênulas. Função linfática dos espaços perivasculares. Como acontece em outras partes do corpo, uma pequena quantidade de proteína vaza dos capilares cerebrais para os espaços intersticiais do cérebro. Esta, por sua vez, deixa o tecido fluindo com líquido através dos espaços perivasculares para os espaços subaracnoides. Ao chegar aos espaços subaracnoides, a proteína flui com o liquor para ser absorvida pelas vilosidades aracnoides nas grandes veias cerebrais. Portanto, os espaços perivasculares, na verdade, fornecem um sistema linfático especializado para o cérebro. Figura 62.7 Drenagem de um espaço perivascular para o espaço subaracnoide. (Modificada de Ranson SW, Clark SL: Anatomy of the Nervous System. Philadelphia: WB Saunders, 1959.) Além de transportar líquidos e proteínas, os espaços perivasculares transportam partículas estranhas para fora do cérebro. Por exemplo, sempre que ocorre infecção no cérebro, leucócitos mortos e outros resíduos infecciosos são transportados pelos espaços perivasculares. Os cientistas há muito acreditam que faltam vasos linfáticos verdadeiros no cérebro para drenar os espaços intersticiais de excesso de líquido, proteína e outras macromoléculas. Alguns estudos, no entanto, relataram que existem vasos linfáticos meníngeos na base do crânio, pelo menos em roedores. Ainda não se sabe se esses vasos linfáticos estão presentes em seres humanos.
para que a pressão do líquido no canal espinhal seja igual à pressão na calota craniana. Uma agulha espinhal é então inserida no canal espinhal lombar abaixo da extremidade inferior da medula, e a agulha é conectada a um tubo de vidro vertical aberto para o ar em sua parte superior. O líquido espinhal pode subir no tubo o mais alto que conseguir. Se subir a um nível 136 mm acima do nível da agulha, diz-se que a pressão é de 136 mm de pressão da água – ou, dividindo esse número por 13, (que é a gravidade específica do mercúrio), cerca de 10 mmHg de pressão. A obstrução ao fluxo do liquor pode causar hidrocefalia. Hidrocefalia significa excesso de água na calota craniana. Essa condição é frequentemente dividida em hidrocefalia comunicante e hidrocefalia não comunicante. Na hidrocefalia comunicante, o líquido flui prontamente do sistema ventricular para o espaço subaracnoide, enquanto, na hidrocefalia não comunicante, o fluxo de líquido de um ou mais dos ventrículos é bloqueado. O tipo não comunicante de hidrocefalia costuma ser causado por um bloqueio no aqueduto cerebral (de Sylvius), resultante de atresia (fechamento) antes do nascimento em muitos bebês ou por bloqueio por um tumor cerebral em qualquer idade. Uma vez que o líquido é formado pelos plexos corioides nos dois ventrículos laterais e no terceiro ventrículo, os volumes desses três ventrículos aumentam muito, o que achata o cérebro em uma fina concha contra o crânio. Em neonatos, o aumento da pressão também faz com que toda a cabeça inche porque os ossos do crânio ainda não se fundiram. O tipo comunicante de hidrocefalia geralmente é causado pelo bloqueio do fluxo de líquido nos espaços subaracnoides ao redor das regiões basais do cérebro ou pelo bloqueio das vilosidades aracnoides, onde o líquido tende a ser absorvido pelos seios venosos. O líquido, portanto, acumula-se na parte externa do cérebro e, em menor extensão, no interior dos ventrículos. Isso também fará com que a cabeça inche de maneira acentuada se ocorrer na infância, quando o crânio ainda é flexível e pode ser alongado, sendo possível que cause danos ao cérebro em qualquer idade. Uma terapia para muitos tipos de hidrocefalia é a colocação cirúrgica de um tubo de silicone de um dos ventrículos do cérebro até a cavidade peritoneal, onde o excesso de líquido pode ser absorvido pelo sangue. Barreiras sangue-liquor e sangue-cérebro Já foi assinalado que as concentrações de vários constituintes importantes do liquor não são iguais às do líquido extracelular em outras partes do corpo. Além disso, é difícil muitas moléculas grandes passarem do sangue para o liquor ou para os líquidos intersticiais do cérebro, embora essas mesmas substâncias passem prontamente para os líquidos intersticiais usuais do corpo. Portanto, é dito que
barreiras, chamadas de barreira hematoliquórica e barreira hematencefálica, existem entre o sangue e os líquidos cefalorraquidiano e cerebral, respectivamente. Essas barreiras existem tanto no plexo corioide quanto nas membranas capilares do tecido em quase todas as áreas do parênquima cerebral, exceto em algumas áreas do hipotálamo, glândula pineal e área postrema, onde as substâncias se difundem mais facilmente nos espaços do tecido. A facilidade de difusão nessas regiões é importante porque elas possuem receptores sensoriais que respondem a mudanças específicas nos líquidos corporais, como mudanças na osmolaridade e na concentração de glicose, além de receptores para hormônios peptídicos que regulam a sede, como a angiotensina II. A barreira hematencefálica também contém moléculas transportadoras específicas que facilitam o transporte de hormônios, como a leptina, do sangue para o hipotálamo, onde se ligam a receptores específicos que controlam outras funções, como o apetite e a atividade do sistema nervoso simpático. Em geral, as barreiras hematoliquórica e hematencefálica são: altamente permeáveis à água, ao CO2, ao O2 e à maioria das substâncias lipossolúveis, como álcool e anestésicos; ligeiramente permeáveis a eletrólitos, como sódio, cloreto e potássio; e quase totalmente impermeáveis às proteínas plasmáticas e à maioria das grandes moléculas orgânicas não lipossolúveis. Portanto, as barreiras hematoliquórica e hematencefálica tornam, muitas vezes, impossível alcançar concentrações eficazes de agentes terapêuticos (como anticorpos proteicos e fármacos não lipossolúveis) no liquor ou no parênquima cerebral. A causa da baixa permeabilidade das barreiras hematoliquórica e hematencefálica é a maneira pela qual as células endoteliais dos capilares do tecido cerebral se unem umas às outras. Elas são ligadas pelas chamadas junções oclusivas. Ou seja, as membranas das células endoteliais adjacentes são fortemente fundidas, em vez de apresentarem poros grandes em fenda entre elas, como é o caso da maioria dos outros capilares do corpo. Edema cerebral Uma das complicações mais sérias da dinâmica anormal do líquido cerebral é o desenvolvimento de edema cerebral. Em razão de o cérebro estar envolto em uma calota craniana sólida, o acúmulo de líquido de edema extra comprime os vasos sanguíneos, muitas vezes diminuindo significativamente o fluxo sanguíneo e destruindo o tecido cerebral. A causa comum de edema cerebral é o aumento da pressão capilar ou dano à parede capilar que a faz vazar líquido. Um motivo frequente é um golpe sério na
