Baixe Infecção Urinária Comunitária: Etiologia, Patogênese e Abordagem Clínica e outras Notas de aula em PDF para Clínica médica, somente na Docsity!
P3 F1 CLÍNICA MÉDICA
Lara Lomeu de Oliveira
Referências :
- Infecções do Trato Urinário: Diagnóstico. In: ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA; CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Projeto Diretrizes. Jun. 2004. Disponível em:. Acesso em: 09 Jan. 2015. -LO, Denise Swei et al. Infecção urinária comunitária: etiologia segundo idade e sexo. J. Bras. Nefrol., São Paulo , v. 35, n. 2, June 2013. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101- -Tratado de Pediatria. -Patogênese da infecção urinária,de Ana Isabel Soares de Matos. -Nefrolitíase : Abordagem urológica, Autoria: Sociedade Brasileira de Urologia Sociedade Brasileira de Medicina da Família e Comunide,2011. https://amb.org.br/files/ans/nefrolitiase-abordagem_urologica.pdf -Nefrolitíase USP.
1)ITU
É uma infeção das estruturas do aparelho urinário (do rim ao meato uretral) causada por colonização bacteriana da urina. A infecção urinária pode comprometer somente o trato urinário baixo, o que especifica o diagnóstico de cistite, ou afetar simultaneamente o trato urinário inferior e o superior; neste caso, utiliza-se a terminologia infecção urinária alta, também denominada pielonefrite. A infecção urinária baixa ou cistite pode ser sintomática ou não (bacteriúria assintomática). A ITU também pode ser classificada de acordo com a anatomia e funcionalidade do sistema urinário,sendo preservado (complicada) ou não (não complicada).
A infecção que ocorre num trato urinário anatômico e funcionalmente normal um hospedeiro saudável é considerado uma infecção não complicada as infecções complicadas são aquelas que ocorrem num sistema urinário com anormalidades estruturais ou funcionais no indivíduo comprometido e as que são causadas por microorganismos de grande virulência.As ITU complicadas são associadas a algumas condições como: causas obstrutivas (hipertrofia prostática benigna, litíase, estenose da junção uretero-piélica), alterações anatomofuncionais (bexiga neurogênica, refluxo vesicoureteral, nefrocalcinose, divertículos vesicais) e a presença de sonda vesical de demora, cateter duplo J ou derivações ileais. Doenças sistêmicas do hospedeiro, como insuficiência renal crônica, diabetes mellitus e transplante renal, também recebem a classificação de ITU complicada. A infecção do trato urinário pode ser ainda classificada quanto à relação com outras infecções urinárias em Itu primária ou e itu recorrente.A itu recorrente caracteriza-se pela existência de dois ou mais episódios de infecção urinária sintomática no período de 6 meses. Também é importante definir os conceitos de bacteriúria assintomática e piúria.A bacteriúria assintomática é definida como a eliminação de bactérias na urina de indivíduos assintomáticos com urocultura positiva para determinados microrganismos. A piúria é a presença de glóbulos brancos na urina e normalmente indica uma resposta inflamatória do urotélio a um processo infeccioso.
➔ Fatores agravantes :
freqüente de sexo anal não protegido e também nos indivíduos com prepúcio intacto. Nos indivíduos com o vírus HIV, a infecção, por si só, é um fator de risco para ITU, aumentado em relação direta com a queda dos níveis dos linfócitos CD4+16(B). Nos hospitalizados submetidos à cateterismo, a presença de sistema de drenagem de urina aberto resulta em bacteriúria em 100% dos casos, após quatro dias. Já naqueles com sistema de drenagem de urina fechado, a bacteriúria irá ocorrer em 5% a 10% dos casos, por dia de manutenção do cateter. Note-se que a ITU adquirida em hospital é considerada a principal causa de bacteremia por bacilos Gram-negativos. As ITU adquiridas em hospital são as nosocomiais mais freqüentes em todo o mundo, representando cerca de 50% do total das infecções adquiridas em hospitais gerais e, em custo, 14% do valor total dispendido com as infecções nosocomiais.
➔ Etiologia
Os agentes etiológicos mais freqüentemente envolvidos com ITU adquirida na comunidade são, em ordem de freqüência: a Escherichia coli, o Staphylococcus saprophyticus, espécies de Proteus e de Klebsiella e o Enterococcus faecalis. A E. coli, sozinha, responsabiliza-se por 70% a 85% das infecções do trato urinário adquiridas na comunidade e por 50% a 60% em pacientes idosos admitidos em instituições. Contudo, quando a ITU é adquirida no hospital, em paciente internado, os agentes etiológicos estão diversificados, predominando as enterobactérias, com redução na freqüência de E. coli (embora ainda permaneça habitualmente como a primeira causa), e um crescimento de Proteus sp, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella sp., Enterobacter sp., Enterococcus faecalis e de fungos, com destaque para Candida sp. P. mirabilis está relacionado a 24% das ITU em homens e Stap. saprophyticus importante patógeno em mulheres ITU relativa ao coito.
➔ Patogenia :
A ascendência de bactérias pela uretra é o mecanismo mais importante na patogenia da ITU, especialmente quanto às enterobactérias como E. coli.
O trato urinário apresenta os seus próprios mecanismos de defesa contra as infecções urinárias dos quais se destacam os seguintes:
- Regiões uretral e periuretral: A flora comensal da vagina, da região perioretral e da uretra apresenta microorganismos que formam uma barreira protetora contra a colonização por agentes uropatogênicos alterações da flora comensal como oscilações do valor do PH, dos níveis de estrogênio e o uso de antimicrobianos, podem favorecer a colonização do epitélio por microorganismos uropatogênicos a proximidade do meata uretrato das áreas perianal e vulvar sugere que a contaminação ocorra frequentemente. 2)Urina : Urina de indivíduo saudáveis inibe o crescimento bacteriano especialmente o inóculo for pequeno. os principais determinantes que condicionam a inibição desse crescimento são osmolaridade, a concentração de ureia, a concentração de ácidos orgânicos e o PH o crescimento bacteriano é inibido em ambientes com baixa osmolaridade e com elevada concentração de ureia e de ácidos orgânicos a presença de glicose na urina é um fator que favorece o crescimento bacteriano e daí é levada à frequência de Itu nos doentes diabéticos. 3)Bexiga : A micção é um dos principais mecanismos de defesa ostentado pela bexiga contra a colonização bacteriana.São igualmente importantes as propriedades de antiaderência e antimicrobiana da mucosa vesical. A superfície das células uroepiteliais são revestidas por mucopolissacarídeos que modulam a recetividade epitelial e previnem a aderência bacteriana. A lesão dessa camada superficial permite o acesso bacteriano a urotélio. Após a colonização do epitélio, ocorre descamação e eliminação das células epiteliais superficiais, o que constitui uma estratégia de defesa e inata. 4)Rim : A região papilar e região medular dos rins são reconhecidas como zonas muito suscetíveis à infecção devido à elevada osmolaridade,
manose ou à proteína de Tamm-Horsfall, e tipo II, ou ou manose-resistentes, que se ligam ao digalactosídeo P, determinante de grupo sangüíneo importante na susceptibilidade populacional à infecção manose-resistentes, que se ligam ao digalactosídeo P, determinante de grupo sangüíneo importante na susceptibilidade populacional à infecção. -Condições predisponentes do hospedeiro Gênero e atividade sexual A uretra feminina é particularmente susceptível à colonização por bacilos gram-negativos devido a sua proximidade com o ânus, seu tamanho mais curto, de aproximadamente 4 cm, e sua terminação próxima ao intróito vaginal. A atividade sexual pode introduzir a bactéria na bexiga e é freqüentemente relacionada ao início de sintomas de cistite. O uso de geléia espermicida altera dramaticamente o pH e a flora do intróito vaginal e está associado ao aumento da colonização por E. coli e da incidência de cistites. Em homens, prostatite e obstrução uretral por hipertrofia prostática são fatores que predispõe a bacteriúria. O intercurso anal também está associado a maior probabilidade de cistite em homens. Gravidez Infecções do trato urinário são detectadas em 5 a 10% das grávidas. A maioria das infecções é inicialmente assintomática, mas cerca de um quarto a metade dessas evoluem para infecção sintomática se não tratada. Há também maior risco de desenvolvimento de pielonefrite. Os principais fatores que predispõem a grávida à ITU são a modificação da posição da bexiga, o aumento da capacidade vesical devido à redução do tônus vesical, o relaxamento da musculatura lisa da bexiga e do ureter e a dilatação do ureter e da pelve renal, que facilitam o refluxo vesicoureteral. Obstrução do trato urinário Qualquer fator que interfira com o fluxo urinário, como litíase, tumor, estenose ou hipertrofia prostática, pode resultar em estase urinária, aumento da proliferação bacteriana e distensão vesical. Infecções de
repetição podem ocasionar lesão renal permanente e, portanto, a obstrução deve ser sempre submetida a investigação para determinar a necessidade de correção cirúrgica. Bexiga neurogênica A disfunção neuromotora da bexiga que ocorre em lesões da medula espinal, tabes dorsalis, esclerose múltipla, diabetes mellitus e outras doenças, está freqüentemente associada à presença de ITU. A estase urinária e o uso de catéteres de drenagem intermitente favorecem a contaminação do trato urinário. Além disso, a freqüente imobilização desses pacientes predispõe a aumento da reabsorção óssea, hipercalciúria, nefrolitíase e associação com obstrução e infecções de repetição. Refluxo vesicoureteral A presença de refluxo de urina da bexiga para o ureter e, algumas vezes, para a pelve renal, pode ocorrer durante episódios de infecção urinária, principalmente em crianças. Alterações da junção vesicoureteral podem facilitar esse refluxo durante a micção. Em pacientes com sinais de cicatrizes renais, é importante a realização de cistouretrografia miccional retrógrada para o diagnóstico de refluxo. Cateterização urinária A utilização de sondas vesicais de demora predispõe à bacteriúria, geralmente assintomática. A presença de leucocitúria não apresenta boa correlação com ITU nesses pacientes. Algumas bactérias produzem uma matriz de polissacárideo que as envolve e as protege das defesas do hospedeiro, além de conferir resistência a alguns antibióticos. Dessa forma, é recomendada a troca de catéteres pelo menos a cada 21 dias. O risco de bacteremia por microorganismos gram-negativos nesses pacientes é aumentado e proporcional ao tempo de cateterização.
➔ Quadro clínico :
O quadro clínico das ITU é bastante variável, mas geralmente os principais sinais e sintomas podem sugerir seu espectro clínico. 1)Cistite: também denominada infecção de trato urinário baixo :
os pacientes com quadro clínico de ITU devem ter seu diagnóstico confirmado por meio da análise da urina e da cultura, com exceção de mulheres jovens com leucocitúria confirmada por fitas reagentes ou análise de sedimento urinário, nas quais normalmente não é necessária a realização de culturas. As indicações de cultura urinária em mulheres jovens são: sintomas atípicos, suspeita de infecção complicada, falência terapêutica inicial e sintomas que recorrem em menos de um mês após o tratamento de uma ITU. **Devo pedir para todos pcts a urocultura e o EAS ou apenas para ITU recorrente, na presença de complicações associadas ou na vigência de falha do tratamento inicial ??
➔ Exames
Amostra de urina O método padrão de referência para o diagnóstico de ITU é a coleta de amostra de urina estéril, por intermédio da aspiração suprapúbica da bexiga em indivíduos normais. Entretanto, esse método não é aplicado na prática clínica, e a urina é normalmente coletada após micção natural, devendo-se levar em consideração, em sua análise, a provável contaminação por microorganismos que geralmente colonizam a uretra. Algumas medidas para reduzir o grau de contaminação por bactérias são: desinfecção do meato uretral e mucosa adjacente com solução anti-séptica não espumosa (essa região deve ser posteriormente seca com gaze ou swab estéril para evitar a mistura do anti-séptico com a urina); redução do contato do jato urinário com a mucosa, afastando os pequenos e grandes lábios em mulheres e retraindo o prepúcio em homens não circuncidados, e utilização do jato médio urinário, descartando a urina do jato inicial, que carrega os contaminantes uretrais. A sensibilidade da cultura urinária é maior com a coleta da primeira urina da manhã, que é mais concentrada e contém mais bactérias devido ao tempo para sua multiplicação. A amostra urinária deve ser enviada ao laboratório imediatamente após sua coleta, para evitar que as bactérias continuem proliferando, o que levaria a uma falsa elevação
na contagem de colônias. Caso esse envio não possa ser imediato, preconiza-se que o frasco com a amostra deva ser armazenado no refrigerador a 4oC, para evitar o crescimento bacteriano durante a refrigeração e permitir sua proliferação em meio de cultura no dia seguinte. Deve-se atentar que o resfriamento da amostra pode alterar os leucócitos presentes na urina e afetar a análise do sedimento urinário. 1)EAS (exame analítico de sedimentoscopia) : A análise da urina passa por 3 etapas : exame físico,exame químico e exame sedimentar. ● Exame físico : é avaliado o volume obtido,aspecto visual e coloração da urina. -Volume ideal = 40 ml -Aspecto visual = turva? Límpida? -Coloração = variável -Odor -Densidade = 1005- ● Exame químico : é necessária a utilização de uma fita reagente que vai ser inserida na urina para a identificação de alguns elementos. -Ph -Densidade -Glicose -Corpos cetônicos -Leucócitos -Bilirrubina -Urobilinogênio -Nitrito -Hemácias
3)Gram de gotas : Identifica a presença de bactérias e sua coloração pelo Gram. A presença de Gram negativos sugere fortemente o diagnóstico. O resultado é rápido, porém não oferece o agente específico tampouco o tratamento 4)Antibiograma : Vai ser o exame que vai me mostrar a qual atb o paciente é sensível e a qual ele é resistente.
- Indicações dos exames de imagem Os exames de imagem são indicados em casos de suspeita ou diagnóstico de ITU complicada ou recorrente, para identificação de anormalidades predisponentes. ➔ Ultra-sonografia: utilizada para identificação de cálculos e suas repercussões no trato urinário, nos rins policísticos, nas coleções e nos abscessos. ➔ Tomografia computadorizada: raramente indicada na investigação de ITU, é utilizada para descartar a presença de abscesso perinefrético e tem maior sensibilidade na identificação de cálculos. ➔ Uretrocistografia miccional: não é indicada na avaliação de ITU em adultos, com exceção de ITU recorrente em paciente transplantado renal, para afastar refluxo vesicoureteral (RVU) ao rim transplantado. Em crianças abaixo de 2 anos é o padrão de
- PRINCIPAIS ATBs SEGUROS NA GESTAÇÃO (eficácia semelhante):
- Cefalexina 500mg 6/6h – 7 dias;
- Nitrofurantoína 100mg 6/6h – 7 dias;
- Ampicilina 500mg 6/6h – 7 dias;
- Amoxicilina 500mg 8/8h – 7 dias;
- Fosfomicina 3g – Dose única;
- Clindamicina 300mg 6/6h – 7 dias.
- Controle de cura com urocultura após 1 semana de término do ATB; repetida mensalmente até o término da gestação.
- PIELONEFRITE: INTERNAÇÃO HOSPITALAR! 2)Pielonefrite/Cistite complicada/Homens : Sempre coletar exame EAS e urocultura+antibiograma antes da primeira dose de ATB! Paciente clinicamente estável (ausência de náuseas e/ou vômitos incoercíveis, desidratação, hipotensão) e sem condições agravantes (idosos, diabetes e gestantes) Tratamento ambulatorial por 5 a 14 dias e reavaliando a cada 48h. Primeira linha:
- Norfloxacino 400mg 12/12h por 7 dias
- Ciprofloxacino 500mg 12/12h por 7 dias
- Levofloxacino 750mg 24/24h por 5 dias Segunda linha:
- Cefalexina 500mg 6/6h por 10 dias
- SMX-TMP 800/160 12/12h por 14 dias ATENÇÃO PARA PIELONEFRITE EM : Paciente instáveis, idosos ou gestantes -> Internação para antibioticoterapia endovenosa até que fique afebril por 48 a 72h, quando pode ser modificado esquema para antibiótico oral. Devem ser feitos na internação a coleta de uroculturas e realização de ultrassonografia. Primeira linha de ATB EV:
- Ciprofloxacino
- Levofloxacino
- Ceftriaxona
- Cefotaxima
3)Bacteriúria assintomática : Nesses casos,devemos pesquisar e tratar pacientes que sejam :
- Gestantes;
- Pacientes no pré-operatório de cirurgias urológicas Devem receber tratamento para a bacteriúria guiado pelo antibiograma. OBS.: Não é indicado urocultura de rotina após o tratamento da bacteriúria assintomática, exceto em gestantes **NÃO É MAIS NECESSÁRIO AVALIAR/TRATAR A BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA EM : (ausência de evidência)
- pacientes com diabetes mellitus bem controlado;
- mulheres pós menopausa;
- pacientes idosos;
- pacientes com disfunção e/ou reconstrução do trato urinário inferior;
- transplantados renais;
- antes de cirurgias de artoplastia;
- pacientes com infecção urinária recorrente. BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA NA GESTANTE :
- Rastreamento mínimo: no primeiro e terceiro trimestre.
- Tratamento conforme o antibiograma, sendo os principais antibióticos a serem utilizados na gestação:
- Cefalexina 500mg 6/6h – 7 dias;
- Nitrofurantoína 100mg 12/12h – 7 dias;
- Ampicilina 500mg 6/6h – 7 dias;
- Amoxicilina 500mg 8/8h – 7 dias;
- Fosfomicina 3g Dose única;
- Clindamicina 300mg 6/6h – 7 dias.
- Controle de cura com urocultura após 1 semana de termino do ATB; repetida mensalmente até o término da gestação.
- Se 2 ou mais episódios de bacteriuria ou ITU: PROFILAXIA até 2 semanas após o parto com Nitrofurantoína 100mg/dia ou Cefalexina 500mg/dia. 4)ITU de repetição e profilaxia
- Avaliar necessidade de outros exames: US, TC, RNM, Avaliação Prostática e referência à UROLOGIA.
- TRATAMENTO: Nitrofurantoína, Cefalexina ou SMX/TMP: sempre por no mínimo 7 dias. ITU na criança A infecção do trato urinário (ITU) é uma das doenças mais comuns na pediatria. Tem sido descrita entre as doenças bacterianas como uma das de maior morbidade na infância, especialmente para lactentes, ocorrendo nos primeiros 11 anos de vida pelo menos um episódio sintomático de ITU em 3% das meninas e em 1,1% dos meninos. Há uma maior incidência de ITU no 1º ano de vida, estimada em cerca de 1,4%, especialmente para o sexo masculino. Após essa idade, ocorre queda brusca da incidência nos meninos, porém mantendo-se relativamente alta nas meninas até os 6 anos de idade. A taxa de recorrência é elevada, sendo que 30% das meninas apresentam um novo episódio dentro do 1º ano após o episódio inicial, 50% delas apresentam recidiva em 5 anos e algumas apresentam uma série de recidivas. Nos meninos, as recidivas variam em torno de 15 a 20%, sendo raras após o 1º ano de vida.
➔ Quadro clínico
A apresentação clínica da ITU varia de acordo com o grupo etário e com a localização da infecção. Outros fatores influenciam as manifestações clínicas, como estado nutricional, presença de alterações anatômicas do trato urinário, número de infecções anteriores e o intervalo de tempo do último episódio infeccioso. O quadro clínico pode variar de febre isolada ou alterações do hábito miccional até pielonefrite aguda, podendo culminar com quadro de urossepse (especialmente em lactentes). Em recém-nascidos, apresenta-se geralmente como um quadro séptico, com manifestações inespecíficas como insuficiente ganho de peso, anorexia, vômitos, dificuldade de sucção, irritabilidade, hipoatividade, convulsões, pele acinzentada e hipotermia. Pode apresentar-se com um quadro menos agudo, predominando a recusa
alimentar, vômitos ocasionais, palidez cutânea e icterícia. Nesse grupo etário, há alta probabilidade de bacteriemia, sugerindo via hematogênica de disseminação bacteriana, com alta frequência de mortalidade (cerca de 10%) em virtude da disseminação do processo infeccioso. Nos lactentes, a febre é a principal manifestação, muitas vezes o único sinal de ITU. Pode ocorrer hiporexia, vômitos, dor abdominal e ganho pondero estatural insatisfatório. Raramente há sinais ou sintomas ligados ao trato urinário, como polaciúria, gotejamento urinário, disúria, urina com odor fétido, dor abdominal ou lombar. Nos pré-escolares e escolares, a febre é também um sinal frequente associado aos sinais e sintomas relacionados ao trato urinário. Os quadros com maior acometimento do estado geral, adinamia, calafrios, dor abdominal e nos flancos sugerem pielonefrite aguda. Sintomas como enurese, urgência, polaciúria, disúria, incontinência e/ou retenção urinária com urina fétida e turva podem corresponder a um quadro de cistite. A presença de disúria nem sempre corresponde a um quadro de ITU, podendo ser determinada por balanopostites e vulvovaginites. Nos adolescentes, a sintomatologia mais comum compreende disúria, polaciúria e dor à micção, podendo ocorrer também urgência miccional, hematúria e febre.
➔ Diagnóstico :
-Diagnóstico Clínico : O exame físico deve ser completo, incluindo o crescimento pondero estatural e o desenvolvimento neuropsicomotor. A percussão lombar (punho-percussão) pode evidenciar forte reação dolorosa (Giordano positivo). A palpação abdominal das lojas renais pode demonstrar aumento do volume renal (hidronefrose). A persistência de bexiga palpável após a micção sugere processo obstrutivo ou disfunção do trato urinário inferior. É importante a observação do jato urinário para avaliar a continuidade, o volume e a força de expulsão. Esse achado sugere obstrução baixa: disfunção do trato urinário inferior em ambos os sexos ou válvula de uretra posterior nos meninos. O exame da genitália externa avalia a aparência e a localização do meato da uretra, o hímen e a sinéquia de pequenos lábios nas meninas, e estreitamentos do prepúcio que dificultam ou impedem a exposição do
