Protocolos para Infecção do Trato Urinário: Guia Completo para Profissionais de Saúde, Notas de aula de Clínica médica

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DIRETORIA DA FEBRASGO

2020 / 2023 Marta Franco Finotti Vice-Presidente Região Centro-Oeste Carlos Augusto Pires C. Lino Vice-Presidente Região Nordeste Ricardo de Almeida Quintairos Vice-Presidente Região Norte Marcelo Zugaib Vice-Presidente Região Sudeste Jan Pawel Andrade Pachnicki Vice-Presidente Região Sul Agnaldo Lopes da Silva Filho Presidente Sérgio Podgaec Diretor Administrativo César Eduardo Fernandes Diretor Científico Olímpio B. de Moraes Filho Diretor Financeiro Maria Celeste Osório Wender Diretora de Defesa e Valorização Profissional Imagem de capa e miolo: passion artist/Shutterstock.com

Infecção do trato urinário

Descritores InIec©¥o urin£riabInIec©¥o urin£ria recorrente Profila[ia Como citar? Federa©¥o Brasileira das Associa©·es de Ginecologia e OEstetrícia F(B5ASGO. InIec©¥o do trato urin£rio. S¥o Paulo: F(B5ASGO  Protocolo F(B5ASGOGinecologia n. / Comiss¥o 1acional (speciali]ada em 8roginecologia e Cirurgia 9aginal.

Introdução

A infecção do trato urinário (ITU) afeta mais de 10% das mulheres e aproximadamente 50% delas apresentam pelo menos um episódio durante a vida. A infecção urinária de repetição (ITUr) ocorre entre 10% e 15% das mulheres com mais de 60 anos de idade. Bacteriúria assintomática (BA) ocorre entre 2% e 10% das mulheres.(1,2) Em mais de 75% das ITUs em mulheres, o agente etiológico é a Escherichia coli, seguido de outros patógenos como Klebsiella, Enterobacter, Proteus mirabilis, Sthaphylococcus saprophyticus e Streptococcus agalactiae. Em um estudo feito no Brasil, E. coli foi responsável por 75,5% das cistites agudas, seguido por Enterococcus (10%) e Klebsiella (6,4%).(2) Um grande desafio para a escolha empírica de antibióticos é a crescente resistência bacteriana. O estudo ARESC de 2008 demons- (ste protocolo Ioi elaEorado pela Comiss¥o 1acional (speciali]ada em 8roginecologia e Cirurgia 9aginal e validado pela Diretoria Científica como Documento Oficial da F(B5ASGO. Protocolo F(B5ASGO de Ginecologia n. . Acesse: https://ZZZ.IeErasgo.org.Er/ 7odos os direitos reservados. PuElica©¥o da Federa©¥o Brasileira das Associa©·es de Ginecologia e OEstetrícia F(B5ASGO. 4 Protocolos FeErasgo _ 1| _ 

trou haver menor grau de resistência de E. coli a fosfomicina e nitro- furantoína (3% e 5,7%, respectivamente). Um estudo feito na Suíça verificou resultado semelhante (1,5% e 1%, respectivamente).(2,3)

Classificação

Existem diferentes sistemas de classificação da ITU. O mais amplamente utilizado é aquele desenvolvido pelos Centro de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos (CDC), Sociedade de Doenças Infecciosas da América (IDSA) e Sociedade Europeia de Microbiologia Clínica e Doenças Infecciosas (ESCMID),(4,5)^ que classificam as ITUs em:

1. ITU não complicada: quadro agudo, esporádico ou recorrente,

no trato urinário inferior (cistite) ou superior (pielonefrite), limi- tado a mulheres não grávidas, sem anormalidades anatômicas e funcionais no trato urinário ou comorbidades.

2. ITU complicada (cistite e pielonefrite): ocorre em pacientes com

chance aumentada de evolução desfavorável, ou seja, grávidas, pacientes com anormalidades anatômicas ou funcionais do tra- to urinário, presença de cateteres urinários de demora, doenças renais ou concomitantes, como diabetes mellitus, imunossupres- são ou transplante renal.

3. Bacteriúria assintomática: caracterizada pela presença de bac-

térias em meio de cultura (consideram-se 100 mil unidades for- madoras de colônia por mL como bacteriúria significativa) na ausência de sinais e sintomas de ITU.

4. Infecção recorrente do trato urinário: ocorrência de dois epi-

sódios de ITU em seis meses ou três nos últimos 12 meses, com confirmação com urocultura.

5. Urossepse: é definida como disfunção orgânica com risco de

morte causada por resposta desregulada do hospedeiro à infec- ção originada do trato urinário. C1( em 8roginecologia e Cirurgia 9aginal Protocolos FeErasgo _ 1| _ 

A avaliação diagnóstica deve se iniciar com história clínica e exame $sico detalhado, para excluir alterações anatômicas e infecções vaginais. Em mulheres com disúria e polaciúria, sem vaginite, o diagnós- tico de ITU é feito em 80% dos casos. A presença de febre, sensibili- dade ou dor em região lombar (sinal de Giordano) indica comprome- timento do trato urinário superior. Estudos mostram que a realização do exame de sedimento quan- titativo ou cultura de urina em pacientes com quadro de ITU não com- plicada é dispensável pela natureza previsível das bactérias causadoras. Recomenda-se cultura de urina somente para ITU recorrente, na presença de complicações associadas ou na vigência de falha do tra- tamento inicial, devendo ser feita com jato médio. O teste de nitrito positivo, feito em exame de urina com tiras re- ativas para uroanálise, é altamente específico. Em relação aos exames de imagem, mulheres com sintomas atípicos de doença aguda, assim como aquelas que falham em res- ponder à antibioticoterapia adequada ou permanecem febris após 72 horas de tratamento, deve-se considerar investigação diagnóstica adicional com ultrassonografia, tomografia computadorizada heli- coidal das vias urinárias ou urorressonância magnética.(3,9-11)

Bacteriúria assintomática

O rastreamento e o tratamento de bacteriúria em mulheres assinto- máticas são indicados apenas a gestantes, já que a presença de bac- térias na urina, nessa situação, eleva o risco de pielonefrite, prema- turidade e baixo peso ao nascer , e a pacientes que vão se submeter à cirurgia urológica eletiva, principalmente procedimentos endoscó- picos que penetrem no trato urinário (1A).(2,12) Não se indica rastreamento de rotina a mulheres diabéticas, com ITU de repetição, na pós-menopausa, transplantadas renais, C1( em 8roginecologia e Cirurgia 9aginal Protocolos FeErasgo _ 1| _ 

idosas, com neutropenia e cateter urinário de demora. Nessas situa- ções, não há evidência de que tratar bacteriúria assintomática possa diminuir novos episódios de ITU e pielonefrite, além do risco de os efeitos colaterais do uso de antibióticos poderem aumentar o grau de resistência bacteriana e de serem fatores de risco independente para episódio de ITU sintomática.(2,12,13)

Tratamento

Cistite aguda não complicada(2,5,11,12)

Como primeira escolha para tratamento empírico, recomendam-se nitrofurantoína (100 mg, de 6/6 h, por cinco dias) ou fosfomicina/ trometamol (3 g em dose única). Outras opções incluem cefuroxima (250 mg, de 12/12 h, por sete dias) ou amoxacilina/clavulanato (500/125 mg, de 8/8 h, duran- te sete dias). Em locais em que a resistência local é inferior a 20%, pode-se usar sulfametoxazol/trimetropim (160/800 mg, de 12/12 h, durante três dias). Fluorquinolonas não são recomendadas como tratamento em- pírico, em razão do aumento de resistência bacteriana e dos efeitos colaterais adversos (tendinite, ruptura de tendão, neuropatia perifé- rica e ruptura de aneurisma de aorta). Em 2019, a European Medicines Agency (EMA) recomendou restrição ao uso das fluorquinolonas de- vido aos efeitos colaterais incapacitantes e permanentes.(14,15) Aminopenicilinas e cefalosporinas de primeira geração também não são recomendadas como primeira escolha, pois apresentam efi- cácia limitada.(2)

Pielonefrite não complicada(12)

Deve-se iniciar tratamento oral com fluoroquinolonas (ciprofloxaci- no 500 mg, de 12/12 h, durante sete dias, ou levofloxacino 750 mg/ InIec©¥o do trato urin£rio Protocolos FeErasgo _ 1| _ 

dução do número de recidivas. A escolha do antibiótico deve seguir pa- drões de resistência da comunidade, eventos adversos e custos locais.(18) Profilaxia contínua: a maioria dos estudos recomenda uso de subdose diária com macrodantina 100 mg ao dia ou com fosfomici- na 3 g a cada dez dias, por seis meses. Profilaxia pós-coito: pode-se suspeitar de relação causal entre infecções e relações sexuais quando o intervalo entre a infecção e a relação sexual é entre 24 e 48 horas. Em pacientes que apresentam esse tipo de infecção com frequência, a profilaxia pós-coito é indica- da, com dose única de nitrofurantoína 100 mg. Autotratamento: essa estratégia deve ser restrita a mulheres com infecções recorrentes bem documentadas, que iniciam o trata- mento de curta duração assim que percebem os sintomas. Devem es- tar motivadas e bem orientadas a procurar um médico caso não haja regressão dos sintomas em até 48 horas. Grau de recomendação 1B (EAU).(12)

Estrogênio vaginal(2,11,12)

O uso de estrogênios por via vaginal na pós-menopausa estimula a proliferação de lactobacilos no epitélio vaginal, reduz o pH e evita a colonização vaginal por uropatógenos. A estrogenoterapia vaginal reduz a recorrência de ITUs em 36% a 75% e tem mínima absorção sistêmica.(19)^ Podem ser usados estriol (1 mg) ou promestrieno ( mg), uma vez por dia, durante 15 dias, e mantidos duas ou três vezes por semana. Grau de recomendação: 1b.(12)

3. ImunoterapiaOM-89 (Uro-Vaxom®) é o imunomodulador com

mais evidências na literatura. Consiste em administração de cápsula oral composta de fragmentos de 18 cepas de E. coli. Esse extrato de lisado bacteriano pode agir como imunoestimulante InIec©¥o do trato urin£rio Protocolos FeErasgo _ 1| _ 

mediante a ativação de células dendrítricas derivadas de monó- citos, estimulando a produção de anticorpos para E. coli.(20,21) Recomenda-se uma cápsula ao dia, durante 90 dias, três meses de pausa e tratamento adicional do sétimo ao nono mês (uma cápsu- la ao dia, durante dez dias por mês). Recomendado por European Association of Urology (EAU) (1A)(12) e Febrasgo/Sociedade Brasileira de Urologia/Sociedade Brasileira de Infectologia.(2) Não é recomendado pela American Urological Association (AUA).(11)

Cranberry

Evita a adesão de $mbrias bacterianas no urotélio. Tem diferentes doses e apresentações (suco, cápsula),(22)^ com praticamente ausên- cia de efeitos adversos. Por falta de evidências robustas quanto à eficácia, não há recomendação formal, devendo a indicação ser dis- cutida com a paciente.(2,12,23)^ Não é recomendado pela Febrasgo nem pela EAU.

Probióticos ( Lactobacillus crispatus )

Faltam estudos robustos confirmando sua eficácia, tanto em apre- sentação oral quanto vaginal.(2,11,12,24, 25)

D-manose/metenamina/ácido hialurônico

intravesical/ervas medicinais chinesas

Não são recomendados por falta de evidências.(2, 11,12)

Recomendações finais

• A triagem e o tratamento da BA são recomendados apenas a

gestantes e pacientes que serão submetidas a cirurgia urológica eletiva do trato urinário (1A).^12 C1( em 8roginecologia e Cirurgia 9aginal Protocolos FeErasgo _ 1| _ 

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