Baixe История болезни пациента с комбинированным плоскостопием и вальгусной деформацией e outras Notas de aula em PDF para Medicina, somente na Docsity!
Дата, время работы Содержание выполненной работы Оценка, подпись
КГБПОУ «Барнаульский базовый медицинский колледж»
Учебная история болезни
Отделение: хирургическое отделение №1 «КГБУЗ ККБСМП»
Провел обследование: Геращенко Никита Сергеевич
Группа: 331
Проверил методический руководитель: Михеева С. Н.
Оценка:
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Григорьева Виктория Константиновна
Диагноз:
Основной: Комбинированное плоскостопие правой стопы, вальгусная
деформация I пальца правой стопы 3 ст.
Осложнения: Сколиоз I степени, прогрессирующее развитие на фоне
вальгусной деформации стопы.
Сопутствующие заболевания: Молоткообразная деформация 2,3,
пальцев правой стопы, клинодактилия 4 пальца правой стопы.
Барнаул 2024г
- Паспортные данные и формальные сведения.
- ФИО: Григорьева Виктория Константиновна
- Дата рождения: 14.01.1967 (54 года), жен
- Дата поступления: 21.05.24 12:
- Поступила позже 24ч после начала заболевания
- Направлена в стационар: по направлению лечащего врача поликлиники.
- Наименование МО, направившей пациента: Поликлиника №7 г.Барнаула.
- Регистрация по месту жительства: г.Барнаул, ул.Ленина, д.22, кв. 12.
- Место работы, должность: бухгалтер.
- Жалобы на момент поступления. Жалобы: на умеренные боли в области правой стопы, дискомфорт при ходьбе.
- История болезни. Анамнез заболевания: Считает себя больной в течении 10 лет, когда появился бугорок в области I пальца правой стопы. 13.04.2024 обратилась к травматологу-ортопеду в поликлинику. Обследована амбулаторно, все анализы в пределах нормы. Был поставлен диагноз: Комбинированное плоскостопие правой стопы, вальгусная деформация I пальца правой стопы 3 степени, молоткообразная деформация 2,3,4 пальцев правой стопы. Направлена травматологом-ортопедом поликлиники на плановое оперативное лечение в хирургическую травматологию 21.05.2024.
- История жизни. Анамнез жизни: Родилась без каких-либо проблем. В детстве росла и развивалась как надо. Жилищно-бытовые и материальные условия удовлетворительные. Окончила экономический колледж. Питание регулярное. Часто употребляет пищу животного происхождения, приготовленную на растительном масле. Замужем. Хронические заболевания отрицает. Аппендэктомия в детстве. Вредные привычки отрицает. Наследственность: мама - гипертоническая болезнь. Аллергологический и эпидемиологический анамнез не отягощен.
- Объективное обследование.
- Общее состояние пациента: Тяжесть состояния пациента - удовлетворительное. Положение в постели активное. Сознание ясное. Выражение лица обычное. Поведение обычное. Тип телосложения: нормостеническое. Рост – 170см, вес – 80кг, ИМТ – 28кг/м2. Температура тела 36.
- Кожные покровы и слизистые оболочки: Кожа не гиперемирована. Влажность умеренная. Тургор сохранен. Слизистые оболочки конъюнктивы глаз, носа физиологической окраски, без признаков высыпания, влажные. Язык физиологической окраски.
- Подкожная жировая клетчатка: Подкожная клетчатка под углом лопатки, по задней поверхности плеча, на груди, в области пупка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет.
- Периферические лимфатические узлы: Не пальпируются, болей в области пальпации не наблюдается. Не увеличены.
- Мышцы: Развитие мускулатуры нормальное, нормальная сила, способна поднимать верхние и нижние конечности против небольшого сопротивления, движения сохранены.
- Костно-суставной аппарат: Помимо основного заболевания и его осложнения других отклонений не выявлено. Болезненности при пальпации и поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей,
эластичной стопы. Движения в 1 плюснефаланговом суставе стопы ограничены. Определяется вальгусная деформация и ригидная ротация 1 пальца стопы. Определяется костное разрастание неопухолевого характера по медиальной поверхности головки 1 плюсневой кости, болезненность в области разрастания. Определяется «ригидная» молоткообразная деформация 2,3,4 пальцев правой стопы. Болезненный кератоз по подошвенной поверхности в области головок 2,3,4 пальцев правой стопы.
- Дополнительные методы обследования. План обследования: ОАК, ОАМ, БАК (общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, глюкоза, общий билирубин и его фракции, амилаза, калий, натрий, хлор, кальций); Коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, МНО); анализ крови на гепатит В, С анализ крови на ВИЧ и рентгенография правой стопы с определением дальнейшей тактики.
- Диагноз и его обоснование. На основании жалоб: на умеренные боли в области правой стопы, дискомфорт при ходьбе, на основании анамнеза заболевания: считает себя больной в течении 10 лет, когда появился бугорок в области I пальца правой стопы. 13.04.2024 обратилась к травматологу-ортопеду в поликлинику. Обследована амбулаторно, все анализы в пределах нормы. Был поставлен диагноз: Комбинированное плоскостопие правой стопы, вальгусная деформация I пальца правой стопы 3 степени, молоткообразная деформация 2,3,4 пальцев правой стопы. Направлена травматологом-ортопедом поликлиники на плановое оперативное лечение в хирургическую травматологию 21.05.2024.
- По ОАК: лейкоциты – 6.810^9/л, Hb – 134 г/л, э - 5.2710^12/л, т - 203*10^9/л, СОЭ - 9мм/ч.
- По БАК: глюкоза 4.9ммоль/л, мочевина 5.5 мм/л, креатинин 97.7 мкм/л, АЛТ 19ЕД/л, АСТ 25 ЕД/л
- По ОАМ: соломенно-желтая, прозрачная, 1016 уд.вес, кислая реакция, белок отсутствует, цилиндры отсутств, эритроциты 0 в п/з, л 1-2 в п/з, эпителий 0 в п/з.
- Коагулограмма: протромбиновое время 130%, фибриноген 2.2г/л, тромбопластиновое время 29.8сек.
- Рентгенография правой стопы: комбинированное плоскостопие правой стопы, вальгусная деформация I пальца правой стопы 3 ст. Молоткообразная деформация 2,3, пальцев правой стопы, клинодактилия 4 пальца правой стопы. На основании жалоб, анамнеза заболевания, данных рентгенографии правой стопы выставлен клинический диагноз: Основной: Комбинированное плоскостопие правой стопы, вальгусная деформация I пальца правой стопы 3 ст. Осложнения: Сколиоз I степени, прогрессирующее развитие на фоне вальгусной деформации стопы. Сопутствующие заболевания: Молоткообразная деформация 2,3,4 пальцев правой стопы, клинодактилия 4 пальца правой стопы. Дифференциальная диагностика: Вальгусную деформацию стопы следует дифференцировать с подагрой, артритом, остеоартрозом. В свою очередь подагра не подразумевает деформацию кости, но также вызывает болевой синдром и дискомфорт при ходьбе. Рентген, КТ, МРТ помогают установить заболевание безошибочно. Артрит стопы сопровождающееся болью, отёком, скованностью движений. Без лечения переходит в хроническую форму, хрящевая и костная ткани разрушаются, сустав деформируется и теряет подвижность. Проведение рентгенографии, МРТ, УЗИ, биохимического и иммунологического анализа крови, пункции суставов, исследования синовиальной жидкости помогают в точности установить диагноз. Артроз стопы – это дегенеративная болезнь суставов, которая наряду с
поражением хрящей сосредотачивается в мышечных и костных волокнах. Прогрессивная форма артрита.
План лечения: режим палатный. Плановая операция - реконструкция кости.
Коррегирующая остеотомия при деформации стоп. Реконструкция переднего отдела правой стопы: SCARF остеотомия 1-й плюсневой кости, Akin остеотомия проксимальной фаланги 1-го пальца, Weil остеотомия 2,3 плюсневой кости, остеотомия средней фаланги 4 пальца (с трансартикулярной фиксацией спицей), подкожная Z-образная пластика сухожилия длинного разгибателя 4 пальца стопы.) Осмотр анестезиолога. ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ Жалобы: на умеренные боли в области правой стопы, дискомфорт при ходьбе. Анамнез заболевания: Считает себя больной в течении 10 лет, когда появился бугорок в области I пальца правой стопы. 13.04.2024 обратилась к травматологу-ортопеду в поликлинику. Обследована амбулаторно, все анализы в пределах нормы. Был поставлен диагноз: Комбинированное плоскостопие правой стопы, вальгусная деформация I пальца правой стопы 3 степени, молоткообразная деформация 2,3, пальцев правой стопы. Направлена травматологом-ортопедом поликлиники на плановое оперативное лечение в хирургическую травматологию 21.05.2024. Анамнез жизни: Туберкулез, ВИЧ, гепатит, сахарный диабет отрицает. Аллергологический анамнез: Лекарственной непереносимости нет. Операции в анамнезе: аппендэктомия. Заключение анестезиолога: противопоказаний к операции нет. Проведён курс предоперационной подготовки, включающий премедикацию за 30 минут до операции:
- Анальгезирующие действие, за 30 минут до операции: Димедрол 1% - 1 мл, в/м Атропина Сульфат 0.1% - 1мл, в/м
- Предупреждение ТЭЛА: Клексан 0.1% - 0.4мл, колоть подкожно за 12ч до операции
- Седативное действие: Феназепам 0.0005мг 1шт, проглотить и запить водой в 22:00. ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ Дата – 22.05.2024. Начало операции – 11:15. Продолжительность операции 70 минут. После обработки операционного поля по Гроссиху-Филончикову, под СМА на нижней трети правой голени наложен жгут (экспозиция 60 минут). По внутренней боковой поверхности стопы выполнен дугообразный разрез. Тупым и острым путем мягкие ткани послойно разделены, выполнена артротомия 1 ПФС. Выполнена резекция костного экзостоза медиальной поверхности головки 1 плюсневой кости. Осциллирующей пилой выполнена SCARF остеотомия 1-й плюсневой кости, коррекция оси первого луча, остеосинтез компенсирующим винтом Браука 24 мм. Гемостаз по ходу операции. Туалет раны, ушивание капсулы 1-го ПФС, послойное ушивание раны. По тыльной поверхности стопы в проекции 2 плюсневой кости (во втором межплюсневом промежутке) произведен продольный разрез. Мягкие ткани послойно разделены. Выделена головка 2-й плюсневой кости. Выполнена ее остеотомия Weil, фиксация винтом TWISToff. По тыльной поверхности поверхности стопы в проекции 3 плюсневой кости (во втором межплюсневом промежутке произведен продольный разрез. Мягкие ткани послойно разделены. Выделена головка 3-й плюсневой кости. Выполнена ее остеотомия Weil, фиксация винтом TWISToff. По наружной поверхности 4 пальца выполнен доступ в области средней фаланги 4 пальца правой стопы. Тупым и острым путем мягкие ткани послойно разделены. Выполнена остеотомия средней фаланги 4 пальца, коррекция оси 9с
селезёнка не увеличены. Рекомендации: продолжать лечение, избегать физических нагрузок.
Выписка из медицинской карты стационарного больного.
Пациент: Григорьева Виктория Константиновна, 54 года. Адрес: г.Барнаул, ул.Ленина, д.22 кв. Место работы: бухгалтер Тип госпитализации: плановая Находилась на лечении: хирургическое отделение №1 КГБУЗ ККБСМП с 21.05.24 по 30.05. С диагнозом: Основной: Комбинированное плоскостопие правой стопы, вальгусная деформация I пальца правой стопы 3 ст. Осложнения: Сколиоз I степени, прогрессирующее развитие на фоне вальгусной деформации стопы. Сопутствующие заболевания: Молоткообразная деформация 2,3,4 пальцев правой стопы, клинодактилия 4 пальца правой стопы. Анамнез заболевания: Считает себя больной в течении 10 лет, когда появился бугорок в области I пальца правой стопы. 13.04.2024 обратилась к травматологу-ортопеду в поликлинику. Обследована амбулаторно, все анализы в пределах нормы. Был поставлен диагноз: Комбинированное плоскостопие правой стопы, вальгусная деформация I пальца правой стопы 3 степени, молоткообразная деформация 2,3,4 пальцев правой стопы. Направлена травматологом-ортопедом поликлиники на плановое оперативное лечение в хирургическую травматологию 21.05.2024. В КГБУЗ ККБСМП была доставлена 21.05. плановым обращением. Анамнез жизни: Родилась без каких-либо проблем. В детстве росла и развивалась как надо. Жилищно-бытовые и материальные условия удовлетворительные. Окончила экономический колледж. Питание регулярное. Часто употребляет пищу животного происхождения, приготовленную на растительном масле. Замужем. Хронические заболевания отрицает. Аппендэктомия в детстве. Вредные привычки отрицает. Наследственность: мама - гипертоническая болезнь. Аллергологический и эпидемиологический анамнез не отягощен. Данные объективного обследования при выписке: Состояние средней степени тяжести. Активное положение в постели. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Кожный покров обычной окраски, влажный, сыпи нет. Подкожно-жировой слой развит избыточно. Мускулатура не изменена. Кости и суставы не деформированы. Обоняние и вкус не изменены. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 17 в мин. Тоны сердца ясные, ЧСС 75 уд/мин, АД 130/70 мм.рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот безболезненный во всех отделах, увеличен в размерах за счет выраженного подкожно- жирового слоя. Печень не изменена. Стул в норме, регулярный. Почечная область при осмотре не изменена, при пальпации безболезненная. Щитовидная железа не увеличена. В процессе лечения отмечена положительная динамика. Прогноз в отношении заболевания благоприятный; в отношении жизни прогноз благоприятный, в отношении трудоспособности - приступать к физическому труду можно через 1.5 месяца. Рекомендованное лечение: избегание чрезмерной нагрузки на правую стопу, ногу, ношение эластического компрессионного трикотажа – чулок.
