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ISQUEMIA DE MEMBROS
CLASSIFICAÇÃO DE RUTHERFORD
Classificação que ajuda a definir a viabilidade do membro. Baseada em critérios clínicos. Não necessita de exame de imagem Pode ser aplicada independentemente da causa da isquemia (trauma, embolia, trombose) Não define conduta - a decisão do cirurgião combina a classificação de Rutherford com a etiologia da isquemia e as possibilidades de revascularização. A primeira coisa que ocorre é a perda de sensibilidade (parestesia, dificuldade de localizar o toque) Rutherford I: membro que acabou de se tornar isquêmico, ainda sem repercussão. Pálido, mais frio, doloroso. Ainda não tem alteração sensitiva e motora. Ainda é viável. Rutherford IIA: já tem alteração na sensibilidade, já tem sequelas. Ainda é viável. Rutherford IIB: Sequela mais grave. Diminuição na sensibilidade e dificuldade na motricidade. Ameaça iminente de inviabilidade do membro. Rutherford III: Não há sensibilidade e nem motricidade. Membro inviável.
OCLUSÃO ARTERIAL AGUDA
EMBÓLICA (OAA)
Causada pela embolização de trombos e impactação em região de mudança de calibre (geralmente bifurcações, como na artéria femoral comum) Fonte emboligênica bem definida: fibrilação atrial, flutter, endocardite, IAM prévio (hipocinesia de ventrículo), aneurisma ventricular, aneurisma da aorta ou periférico. Na prova, em geral o paciente não era arteriopata prévio - não tem história de claudicação e não tem circulação colateral, procura o PS rápido e o membro contralateral é normal. Não precisa de exame de imagem - ponto de obstrução pode ser definido pelo exame físico do paciente (palpação de pulsos). TTO Tratar a causa base e evitar tromboses secundárias 1º Heparinização sistêmica plena EV ( mil UI) 2º Cirurgia - embolectomia com cateter de fogarty
- Heparinização sistêmica;
- Inguinotomia e acesso a femoral comum e bifurcação (femoral superficial e profunda);
- Arteriotomia transversa
- Cateter de fogarty - retrógrado e anterógrado
- Heparinização local
- Fechamento primário da arteriotomia
NÃO PODE PASSAR FOGARTY EM
OCLUSÃO CRÔNICA (risco de romper a artéria, causar embolia) SÍNDROME COMPARTIMENTAL Complicação associada a revascularização Reperfusão causa edema e expansão muscular Os compartimentos musculares da perna são restritos por fáscias inelásticas O aumento de pressão no compartimento diminui o gradiente de pressão arteriovenosa, gerando isquemia, e promove distúrbios de condução neurológica, causando dor e parestesia Tratamento: descompressão do compartimento por fasciotomia Abertura na pele não precisa ser tão grande, mas precisa abrir a fáscia (normalmente o músculo hérnia - sai pra fora)
NA DÚVIDA: SEMPRE FAZER
Obrigatório para isquemia >6 horas quando for causa aguda (OAA embólica ou trauma) OCLUSÃO ARTERIAL CRÔNICA AGUDIZADA (aterotrombótica) DAOP/Oclusão arterial crônica: é a doença de base. Manifestação da aterosclerose (doença sistêmica) nos membros inferiores Fatores de risco: tabagismo, HAS, DM, hipercolesterolemia. Primeiros sintomas: Alterações tróficas associadas à isquemia - sarcopenia, pele atrófica, diminuição da pilificação, etc Exame físico: ausência de pulsos (depende da topografia da doença do paciente) geralmente bilateral (não necessariamente simétrica) Claudicação intermitente: dor em queimação, geralmente na panturrilha, desencadeada ao caminhar no plano, melhora em repouso. DAOP X MORTALIDADE Manifestação grave da aterosclerose DAOP é um marcador de baixa expectativa de vida e maior mortalidade em relação à população sem DAOP O paciente com DAOP tem maior risco de morrer das comorbidades do que de ter isquemia crítica dos membros inferiores Apenas 20% dos claudicantes desenvolve isquemia crítica 20% dos claudicantes sofrerão AVC ou IAM não fatal. 30% dos claudicantes morrem de IAM ou AVC ou outras complicações associadas à aterosclerose. CLAUDICAÇÃO INTERMITENTE Doença de tto clínico e ambulatorial (exceção: pcte com anatomia favorável, sem melhora com tto clínico e risco
A anticoagulação ajuda a reduzir tromboses secundárias (causadas por estase) Paciente com ferida: Aumento da demanda de sangue no membro. AAS+estatina Heparina profilática Planeja a revascularização Não precisa anticoagulação. ESCORE DE WIFI Ajuda a definir se vai fazer revascularização CLASSIFICAÇÃO GLASS Ajuda a definir o tipo de revascularização que será feita Classificação baseada em critérios anatômicos - precisa de um exame de imagem detalhado para ser calculado Avalia com base na anatomia a viabilidade e durabilidade de uma intervenção endovascular. Baseado nesses dois critérios (viabilidade e durabilidade) orienta persistir na indicação endovascular ou sugere outra proposta (por ex enxerto). Avalia chance de falha técnica, pervidade em 1 ano. ENXERTO / BYPASS Precisa de um conduto - veia safena ou prótese Veia safena é sempre melhor - causa menos infecção, maior durabilidade Prótese: enxertos aorto ilíacos, femoro femorais, ilíaco femorais, femoro poplíteo supra geniculares - taxa de infecção muito alta Só se usa até o joelho (Supragenicular), abaixo do joelho é proscrito Objetivo: cicatrizar a lesão / resolver dor TÉCNICA A safena é retirada por incisões escalonadas - método stripping Enxerto com a veia safena ipsilateral - não produzir lesão no membro compensado Safena devalvulada- enxertos longos, manter proporção entre os diâmetros das “bocas” para melhorar a qualidade da anastomose Sempre anastomosar as coisas de diâmetros parecidos. Arteriotomia longitudinal O patch é a própria safena. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
SINAIS RADIOLÓGICOS
CÁLICE INVERTIDO: embolia Trombo - contraste escorre pelos lados do trombo Pra baixo não reenche nada porque o paciente não tem circulação colateral Ponta do lápis: tem uma placa na artéria, o contraste passa pelo pouco espaço disponível entre a artéria e a placa Tem circulação colateral - reenche após Sinal de trombose arterial ANEURISMA DE POPLÍTEA Mais comum dos aneurismas periféricos Grande associação com aneurisma de aorta - paciente com aneurisma de poplítea deve ser submetido a pesquisa de aneurisma de aorta abdominal com USG Geralmente é bilateral (fazer screening do membro contralateral) Muito mais comum em homens do que em mulheres Diferentemente do aneurisma de aorta, raramente rompe Achado no exame físico: pulso poplíteo hiper pulsátil Complicação mais frequente: trombose ou embolização distal de trombos causando isquemia de MMI Indicações de cirurgia eletiva: Aneurisma > 2cm independente de sintomas Aneurisma < 2cm com trombo ou com leito distal ruim ao diagnóstico ou sintomas Formação de trombos: comum em regiões de dilatação pelo turbilhonamento de fluxo e pela existência de doença na parede arterial Indicações de cirurgia eletiva: Trombose aguda do aneurisma de poplítea (diferencial com OAA e flegmasia) Embolização distal de trombos (blue toe) TRATAMENTO Definitivo: tem que ligar o aneurisma e então fazer enxerto (bypass) - (femoro-poplíteo infra genicular ou poplítea supra - poplítea infra genicular) Limitante para o tratamento: o leito distal (artérias infrageniculares da perna e o paciente pode ter aterosclerose superposta)
