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CENTRO DE AMBULATÓRIO
A anemia pode resultar da produção inadequada de eritrocitos, perdas de sangue, aumento da destruição de eritrocitos ou da combinação destes factores. A selecção, de modo faseado, de um pequeno número de testes laboratoriais, em conjugação com a clínica, permitirá o diagnóstico etiológico das anemias, na maioria das vezes. A primeira bateria de análise deverá incluir, para além do hemograma, a contagem de plaquetas, reticulocitos, bilirrubina indirecta, ferro sérico e CTFF (Capacidade Total de Fixação de Ferro).
A contagem de reticulocitos é um indicador da produção efectiva de eritrocitos que permite avaliar se a resposta medular é ou não apropriada ao grau de anemia. A contagem de reticulocitos deve der ajustada ao hematócrito para se obter um valor designado por Índice Reticulocitário, segundo a fórmula seguinte:
Em caso de hemorragia ou hemólise (com resposta medular adequada) o IR deve ser pelo menos de 3%. Quando a anemia é causada por diminuição da produção de eritrocitos, o IR é menor que 3% (habitualmente menor que 1.5%). Nas anemias por perdas, enquanto não se esgotarem os depósitos de ferro a resposta reticulocitária é adequada. Quando se estabelece a ferropénia, o IR diminui reflectindo diminuição da produção medular de eritrocitos. Na ausência de hemorragia, um índice reticulocitário aumentado num indivíduo anémico sugere a existência de hemólise. Ter em conta que a resposta reticulocitária só ocorre 5 a 7 dias após a hemorragia aguda ou hemólise; uma doença hemolítica ligeira com uma medula óssea normofuncionante pode não produzir anemia, apenas se observando reticulocitose e elevação da bilirrubina indirecta;
Nas sindromes anémicas com IR<3%, o Volume Globular Médio (VGM) permitirá classificar as anemias em microcíticas, normocíticas e macrocíticas.
O fluxograma seguinte é válido na ausência de hemorragia aguda ou recente
Índice Reticulocitário (IR) =Reticulócitos(%) x Hematócrito do doente. Hematócrito normal (±45)
Referenciar Consulta de Medicina
Haptoglobina, LDH Hemossiderina urina Bilirrubina indirecta Ecografia Abd (baço)
Anemia Hemolítica (na ausência de hemorragia)
Aumentado IR>3%
Ferro sérico CTFF
Anemia Microcítica VGM<
Passar às Caixas seguintes
Ferro sérico CTFF
Anemia Normocítica VGM>80 e <
Vitamina B Ácido Fólico
Anemia macrocítica VGM>
Diminuído IR<3% Habitualmente<1.5%
Índice Reticulocitário
Anemia
PROTOCOLO DE INVESTIGAÇÃO DAS ANEMIAS
FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO
Electroforese das Hemoglobinas
Talassémia minor Intox. pelo chumbo
Fe normal CTFF normal ou reduzida
Passar à caixa seguinte
Anemia da doença crónica
Fe reduzido CTFF reduzida (Ferritina elevada)
Deficiência de Fe
Fe reduzido CTFF aumentada (Ferritina reduzida)
Anemia Microcítica
Electroforese das Hemoglobinas
Talassémia minor Intox. pelo chumbo
Fe normal CTFF normal ou reduzida
Passar à caixa seguinte
Anemia da doença crónica
Fe reduzido CTFF reduzida (Ferritina elevada)
Deficiência de Fe
Fe reduzido CTFF aumentada (Ferritina reduzida)
Anemia Microcítica
Perdas (causa mais frequente) Gastrintestinais Ginecológicas Dieta deficiente (muito raro) Diminuição da absorção (incomum) Aumento das necessidades Gravidez e lactação Hemoglobinúria Hemólise traumática Hemoglobinúria Paroxística nocturna
Talassémia minor – Critérios de diagnóstico Anemia ligeira VGM desfasado para o grau ligeiro da anemia Electroforese das Hb Normal Hb A – 97% Hb A2 – 1 - 2% Hb F - <1% -talassémia - HbA2 para 4-8% (raramente HbF) Talassémia mínima () – diagnóstico de exclusão em indivíduo com anemia ligeira, microcitose exagerada para o grau de anemia, sem défice de ferro mas sem elevação da Hb A2 ou F (não produz alteração da percentagem de distribuição da Hb A, A2 ou F)
Contributos para o diagnóstico: História pessoal de anemia crónica História familiar positiva Alterações da morfologia eritrocitária: microcitose com acantócitos e células em alvo
Talassémia – Educação do doente Avisar o doente para não tomar medicamentos contendo ferro porque os depósitos estão aumentados. Aconselhamento genético.
Investigação sugerida pela clínica Endoscopia Clister opaco Colonoscopia (referenciar Cons Med) Observação ginecológica Eccografia pélvica
Num homem ou mulher pós-menopausa, a deficiência de ferro deve ser atribuída a hemorragia gastrintestinal, até evidência contrária. Em doentes com perdas contínuas de pequeno volume, a anemia só surge quando os depósitos de ferro se esgotam. O VGM diminui à medida que a anemia se acentua. Por isso, pode coexistir anemia ligeira por deficiência de ferro com VGM normal, mas a ferritina está baixa.
ANEMIAS MICROCÍTICAS 80<VGM<
ANEMIAS MACROCÍTICAS VGM>
Causas de anemia macrocítica com insuficiência medular Anemias megaloblásticas (um VGM>120 é quase sempre diagnóstico de anemia megaloblástica) Deficiência de vit. B12 (a anemia perniciosa é a causa mais frequente) Deficiência de ácido fólico (a deficiência dietética é a causa mais frequente) Alcoolismo sem doença hepática (VGM <110; habitualmente há macrocitose sem anemia) Num doente com alcoolismo crónico, a existência de anemia normocítica sugere a existência de hemorragia Doença hepática Iatrogenia medicamentosa (hidantina e co-trimoxazol) Doenças da medula óssea (aplasia medular, mielodisplasias, leucemia mieloblástica aguda, infiltração da medula por mieloma, linfoma ou tumores sólidos) Hipotiroidismo Doentes esplenectomizados
Anemia megaloblástica - características laboratoriais Hipersegmentação dos núcleos dos neutrófilos Neutropénia e trombocitopénia Hiperbilirrubinémia indirecta e elevação da LDH (as anemias megaloblásticas são essencialmente hemolíticas devido à eritropoiese ineficaz) Anticorpo anti-factor intrínseco – positivo em 70% dos casos Ferro sérico elevado Aumento da prevalência de doença tiróideia (hipotiroidismo, hipertiroidismo e bócio eutiroideu
Sindromas Mielodisplásicos
Referenciar Consulta de Medicina
Mielograma Biópsia Óssea
Vit. B12 Normal Ácido Fólico Normal
Anemia perniciosa Gastrectomia total Ressecção ileal
Vit. B Diminuída
Alcoolismo Deficiência dietética Medicamentos: Hidantina Cotrimoxazol
Ácido Fólico Diminuído
Anemia Macrocítica VGM>
