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IOT e Interfaces Ventilatórias
Habilidades de Urgência e Emergência
Avaliação da necessidade de intubação……………………………………………………………………………………………………………….
1. Paciente consegue proteger a via aérea? Pacientes sem reflexos de proteção da via aérea -> maior risco de aspiração, e maior dificuldade na manutenção de ventilação adequada. ● Piora neurológica, com ↓ nível de consciência; produção de roncos e acúmulo de secreções na orofaringe -> sinal tardio da incapacidade de proteção da via aérea ● NÃO testar reflexo de vômito Fonação clara e desimpedida, deglutição espontânea (testar oferecendo 10 mL de água filtrada para o paciente) -> evidência de controle adequado da musculatura respiratória 2. Há falha na ventilação ou na oxigenação? Pacientes que protegem a via aérea mas não conseguem ventilar (fazer troca gasosa adequada) podem ter indicação de intubação -> pacientes com obstrução da via aérea por corpo estranho (OVACE), doenças neuromusculares ( miastenia gravis ), ou doenças que afetem a troca gasosa no parênquima pulmonar (COVID-19, SDRA, DPOC, asma ou doenças intersticiais pulmonares). ● Principais indicadores de falha ventilatória: estridor, dispneia, batimento de asa nasal ou de fúrcula e respiração superficial. ● Pacientes taquipneicos que desenvolvem eupneia ou bradipnéia, no contexto de piora da doença -> fadiga respiratória (paciente com asma grave) ● Não aguardar alterações de exames laboratoriais (acidose respiratória ou hipoxemia) no contexto de doença aguda 3. Qual a evolução clínica esperada do paciente? Quando realizar IOT precoce: ● Pacientes com choque circulatório, doenças mais específicas (lesão expansiva cervical ou doença neurológica grave), anafilaxia e queimadura de face -> evitar o risco da deterioração anatômica e perda da proteção da via aérea ● Pacientes graves que serão transportados ● Pacientes que necessitam de sedação profunda ou grandes doses de analgésicos para controle da agitação ou estado de mal epiléptico -> garantir perviedade da via aérea
Preditores de via aérea difícil:.............................................................................................................
Avaliar tais preditores em TODOS os pacientes que terão via aérea manipulada Pacientes de via aérea difícil -> USG point-of-care (POCUS) + marcação anatômica da membrana cricotireóidea ANTES do procedimento
1. Laringoscopia difícil (mnemônico LEMON): ● L - look externally: avaliação subjetiva de potenciais dificuldades a serem encontradas durante a laringoscopia (alterações anatômicas, sangramento, obesidade etc). ● E - Evaluate: avaliação 3-3-2 -> abertura oral deve ser ≥ 3 dedos, distância mento-hioide de 3 dedos, distância do osso hioide a tireoide de 2 dedos (levando em conta o tamanho do dedo do paciente)
● M - Mallampati: relação entre abertura oral, tamanho da língua e tamanho da orofaringe do paciente -> dividido em 4 categorias (III e IV mais relacionadas a falhas de intubação) -> uso dessa avaliação é difícil no DE.
● O - Obstruction: obstrução visualizada ou indicada por voz abafada, estridor, dispneia e salivação excessiva ● N - Neck mobility: possibilidade de mobilização cervical -> pacientes com restrição extrínseca (colar cervical) ou intrínseca (doenças reumatológicas, por exemplo) têm maior dificuldade à laringoscopia direta.
2. Ventilação bolsa-válvula-máscara difícil (mnemônico ROMAN): ● R - Restriction/Radiation: radioterapia cervical recente ou doenças que aumentem a resistência ou reduzam a complacência pulmonar (asma, DPOC, pneumonia ou SDRA) ● O - Obstruction/Obesity: IMC > 26, abscessos, tumores, laringoespasmo, angioedema e apneia obstrutiva do sono. ● M - Mask seal, Mallampati, Male: sondas oro ou nasogástricas, barba, sexo masculino, Mallampati III ou IV -> uso de filme adesivo transparente (usados como fixadores de acessos venosos) sobre a barba pode melhorar parcialmente a dificuldade. ● A - Age: idade > 55 anos. ● N - No teeth : ausência de dentes dificulta o selo adequado da máscara -> remediada com o posicionamento de gaze entre as gengivas. 3. Dificuldade de posicionamento de dispositivo extraglótico (mnemônico RODS): ● R - Restriction: equivalente à restrição citada no mnemônico ROMAN -> restrição de abertura oral e de mobilidade cervical também está relacionada com maior dificuldade de ventilação e posicionamento. ● O - Obstruction/Obesity: quando há obstrução da via aérea, o selo da máscara laríngea com a via aérea pode não ser suficiente para gerar pressão que seja capaz de superar a resistência da via aérea. ● D - Distorted airway: alterações na anatomia da via aérea podem fazer com que não haja selo adequado da máscara laríngea, impedindo a ventilação. ● S - Short thyromental distance: posicionamento da língua em pacientes com distância tireomentoniana ou mento-hioide curta pode dificultar a inserção do dispositivo extraglótico. 4. Cricotireoidostomia difícil (mnemônico SMART): ● S - Surgery: alteração de anatomia, tecido fibrótico de cirurgias prévias ou manipulação recente podem dificultar a localização anatômica correta e o procedimento em si. ● M - Mass: tumores sólidos, bócio, hematomas e abscessos cervicais dificultam a identificação correta dos marcos anatômicos necessários para o procedimento. ● A - Anatomy: pescoço curto, excesso de tecido subcutâneo, enfisema subcutâneo ou infecção local podem dificultar a localização anatômica. ● R - Radiation: radiação local pode dificultar o procedimento em decorrência da aderência dos planos e fibrose locais. ● T - Tumor: tumores cervicais ou da via aérea podem complicar o procedimento tanto pela alteração anatômica quanto por sangramento durante o procedimento. 5. Via aérea difícil fisiológica (mnemônico CRASH): ● C - Consumption increase (aumento do consumo de oxigênio): pacientes com sepse, SDRA, tireotoxicose, gestantes e crianças têm consumo periférico de O2 aumentado -> rápida dessaturação no período de apneia. Tratamento: otimização da pré-oxigenação e uso de oxigenação apneica. ● R - Right ventricular failure (insuficiência ventricular direita – IVD): pacientes com embolia pulmonar, por exemplo. Tratamento: otimização da pré-oxigenação, vasodilatadores pulmonares inalatórios, escolha de medicações sedativas menos cardiodepressoras e uso precoce de vasopressores. ● A - Acidosis (acidose metabólica): intubação e ventilação mecânica -> perda da alcalose respiratória compensatória em pacientes com acidose metabólica (cetoacidose diabética, choque e sepse). Tratamento: corrigir acidose metabólica previamente, minimizar o tempo de apneia, considerar intubação acordado, manter volume minuto alto. ○ 60 segundos de apneia -> ↓ de pH em 0,15 e ↑ de PaCO2 em 12,5 mmHg. ● S - Saturation (saturação): pacientes hipoxêmicos (hipoxemia refratária). Tratamento: otimizar pré-oxigenação (uso de VNI, CNAF), considerar intubação acordado. ● H - Hipotension (hipotensão): otimizar hemodinâmica com reposição volêmica ou uso de vasopressores.
Sequência rápida de intubação (SRI):.................................................................................................
Utilizar medicação sedativa e bloqueador neuromuscular no paciente devidamente pré-oxigenado e com hemodinâmica otimizada -> taxa de sucesso de 99% quando usada corretamente -> cerca de 12% de complicações (dentes quebrados, intubação pulmonar seletiva, vazamento de balonete, intubação esofágica, aspiração, pneumotórax e PCR).
1. Preparação:
- Aspirar e identificar medicações para o procedimento - preparar medicações para sedação pós-procedimento
- Monitorar paciente com cardioscopia, oximetria, PA e capnogradia em forma de onda (no mínimo)
● Pacientes obesos: uso de uma rampa torácica auxilia no posicionamento (elevar o tórax do paciente até que seja possível posicionar a cabeça adequadamente -> usar lençóis dispostos em formato de rampa desde a cintura escapular até o occipício).
6. Passagem e posicionamento do tubo:
- Proceder a laringoscopia após o início da flacidez da musculatura facial -> inserir laringóscopio cuidadosamente pelo lado direito da boca, rebatendo a língua para a esquerda até a visualização da epiglote. ● Lâmina de Macintosh: prosseguir a ponta da lâmina do laringoscópio até atingir a porção terminal da epiglote (valécula), pressionando cuidadosamente o ligamento hioepiglótico (fundamental no levantamento da epiglote), possibilitando a visualização da abertura laríngea. ○ Cuidado para não pinçar a epiglote com a lâmina. ○ Laringoscópio deve ser tracionado anteriormente e para cima e não se deve realizar movimento de alavanca. ● Laringoscopia é o momento ideal para realização de manobras de otimização de visualização (tração da rima labial, elevação da cabeça do paciente com a mão direita, manipulação externa bimanual da laringe e hiperextensão da cabeça). ○ Melhor ajuste à visualização da via aérea é a laringoscopia bimanual (intubador ajusta dinamicamente a posição laringotraqueal, e o mantém com auxílio do assistente)
- Introduzir o tubo até que as pregas vocais fiquem na altura da marca preta proximal ao balonete (tubos com uma marca) ou entre as marcas pretas proximais ao balonete (tubos com duas marcas).
- Obrigatório a confirmação do posicionamento com a medida de CO2 expirado
Pacientes em que a condição de base permita e que tenham sido devidamente pré-oxigenados podem receber mais do que uma tentativa de intubação (aconselhamos o máximo de 2 tentativas). Caso a oximetria de pulso fique < 93%, deve-se interromper o procedimento para ventilar o paciente e evitar hipoxemia.
7. Pós-intubação:
- Fixar o tubo após posicionamento e confirmação (evitar extubação ou intubação seletiva acidental).
- Conectar o paciente ao ventilador mecânico com ajustes personalizados ao seu tamanho e patologia. ● Configuração do ventilador: volume corrente de cerca de 6 mL/kg de peso ideal, aferindo de acordo com sexo e altura -> pressão do platô não deve ultrapassar 30 cmH2O -> curvas de pressão e volume devem ser analisadas para confirmar que não há auto-PEEP
- Permanecer ao lado do paciente nos momentos iniciais após o procedimento (avaliar instabilidade hemodinâmica)
- Obter RX de tórax para confirmar o posicionamento do tubo (2-4 cm acima da carina) e avaliar o parênquima pulmonar.
- Iniciar analgesia após intubação -> bloqueadores neuromusculares e sedativos devem ser avaliados individualmente levando em conta a patologia e status pós-intubação
Escolha do tubo:..................................................................................................................................
Escolha de medicações:........................................................................................................................
Sedativos: Dose deve ser calculada com base no peso atual do paciente -> ressalvas: uso de propofol e pacientes com obesidade grau III (IMC > 40 kg/m²) em uso de etomidato e quetamina = utilizar o peso ajustado (cálculo a seguir) ● Peso ajustado = peso ideal + [0,4 × (peso atual – peso ideal)]
1. Etomidato:
- Medicação sem efeito CV significativos, rápido início de ação e meia-vida curta (ideal para uso no DE) -> redução da dose para 0,10,15 mg/kg em pacientes hemodinamicamente instáveis
- Efeito redutor do fluxo sanguíneo cerebral + redução equivalente do consumo de O2 pelo cérebro -> redução transitória da pressão intracraniana (PIC) -> efeito de manutenção da pressão de perfusão cerebral (PPC)
- Supressão adrenal transitória (relevância clínica com dose única é incerta e provavelmente pouco significativa) -> não é recomendado o uso de corticosteroides para remediar a supressão adrenal. **- Uso na gravidez: classe C.
- Quetamina:**
- Efeito hemodinâmico equivalente ao do etomidato -> redução da dose para 0,5-0,75 mg/kg em pacientes hemodinamicamente instáveis.
- Efeito broncodilatador (medicação de escolha no caso de broncoespasmo) -> pouco efeito sobre a PPC
- Na recuperação da sedação pode haver alucinações, agitação e confusão -> pouco significativos no contexto da intubação no DE - Utilização na sequência prolongada de intubação: usada ao longo de 60 segundos para evitar depressão respiratória **- Uso na gravidez: classe não definida.
- Propofol:**
- Efeitos vasodilatadores e cardiodepressores = ↓ da PA (expressa no SNC com uma ↓ na PPC)
- Discreto efeito broncodilatador (menor que a quetamina) - SEM contraindicação quanto ao uso naqueles alérgicos a ovo - Uso na gravidez: classe B , medicação de escolha nas pacientes grávidas.
**4. Midazolam:
- Dexmedetomedina:
- Uso na gravidez: Classe C**
Bloqueador neuromuscular em infusão contínua: Não deve ser usado em todos os pacientes após a intubação -> uso baseado em avaliação clínica seriada do paciente e fundamentada na patologia de base
**1. Rocurônio:
- Cisatracúrio:
- Uso na gravidez: Classe C**
Sequência prolongada de intubação (SPI):..........................................................................................
Consiste no uso de um sedativo previamente à pré-oxigenação com o intuito de otimizar a pré-oxigenação antes do ato da laringoscopia.
Indicação: pacientes com controle da via aérea e drive respiratório, porém com dificuldade de pré-oxigenação por agitação. ● Também é vantajosa por evitar a distensão gástrica secundária à ventilação com dispositivo bolsa-válvula-máscara em pacientes hipoxêmicos mesmo após pré-oxigenação clássica.
Passo a passo: preparar todo o material necessário antes do início do procedimento + sedativo em pacientes muito agitados e hipoxêmicos ● Posição ideal: decúbito horizontal com a cabeceira elevada a 30°. ○ Casos de trauma (sem possibilidade de mobilização da coluna vertebral): realizar a posição de Trendelenburg reversa na mesma angulação. ● Droga de escolha: quetamina, em dose de 1 mg/kg -> infusão feita em 60 segundos para que não ocorra apneia temporária ○ Dose adicional de 0,5 mg/kg caso o estado dissociativo desejado não seja alçado ● Droga alternativa: dexmedetomedina com infusão de 1 μg/kg durante 10 minutos. ● Instalação de máscara não reinalante em flush rate ou máscara de ventilação não invasiva (VNI) após a sedação ○ Outra opção: uso do dispositivo bolsa-válvula-máscara ajustado hermeticamente na face do paciente com o uso de duas mãos. ○ Se VNI como método de escolha: pode-se usar um gerador de fluxo com máscara de CPAP, mas sempre que disponível, deve-se usar o ventilador mecânico com os seguintes ajustes iniciais: ■ Modo espontâneo. ■ FiO2 100%. ■ PEEP 5-15 cmH2O. ● Manter pré-oxigenação por 3 minutos após o paciente alcançar SpO2 > 95% (objetivo de saturar os tecidos com O2) ● Prosseguir com os passos habituais da SRI -> sugere-se manutenção da oxigenação apneica durante o procedimento
Falha de via aérea:.............................................................................................................................
Ocorre quando há falha na estratégia planejada para estabelecer a via aérea e se exige tomada de decisão imediata sobre a técnica de resgate adequada à situação. ● Falha em manter SatO2 > 93% durante ou após tentar a laringoscopia. ● Falha em três tentativas de intubação orotraqueal.
Apresentações da falha da via aérea: ● Não intuba, porém ventila -> há tempo para reavaliar a técnica utilizada e modificá-la para nova tentativa. ● Não intuba e não ventila -> apresentação mais grave -> tomar conduta imediata para obter a via aérea avançada ○ Pode-se tentar o uso de dispositivo extraglótico (máscara laríngea, por exemplo) simultaneamente ao preparo do material de cricotireoidostomia (já deve estar disponível à beira do leito)
Cricotireoidostomia cirúrgica: Técnica utiliza materiais não regularmente disponíveis nas emergências brasileiras (dilatador de Trousseau e gancho traqueal) ● Falta de dilatador e disponibilidade do gancho traqueal: incisão laterolateral simultaneamente da pele e da membrana cricotireoide -> posiciona-se o gancho na posição cefálica da incisão e a traciona -> passagem de tubo de cricotireoidostomia ou tubo endotraqueal de diâmetro interno 6 mm pela incisão -> acesso à via aérea. ● Sem disponibilidade de material específico para via aérea cirúrgica: incisão laterolateral na pele e na membrana cricotireoide -> posicionar um bougie na incisão feita -> retirar a lâmina da incisão -> deslizar tubo endotraqueal de diâmetro 6 mm pelo bougie
- Sempre manter o controle da traqueia em todos os momentos (com algum instrumento segurando-a em posição com relação à incisão). - Contraindicada em crianças < 10 anos
Cricotiroidostomia por técnica de Seldinger: Equivalente à técnica de Seldinger para acesso venoso profundo, tornando-a a técnica de escolha para aqueles sem familiaridade com a técnica cirúrgica. Necessita de material específico para ser realizada.
Cricotiroidostomia por punção: Sem restrição etária. ● Utiliza-se dispositivo de cateter sobre agulha 14G (Jelco ou Abocath) para puncionar a membrana cricotireóidea. ● Pode-se adaptar o conector de bolsa-válvula-máscara de um tubo endotraqueal 3.0 ao cateter e ventilar com bolsa-válvula-máscara ou ventilar por dispositivo de jato (pouco disponível no Brasil). ● Válvula de pressão da bolsa deve estar fechada (altas pressões necessárias para que haja fluxo pelo diminuto lúmen do cateter).
Não intuba, mas ventila: tentar outros equipamentos + otimizar a sedação do paciente e o bloqueio neuromuscular
Bougie (introdutor traqueal): Uso do bougie quando a visualização da glote corresponde à classificação de Cormack-Lehane 3 ↑ em até 30% as taxas de sucesso.
Confirma-se o posicionamento ideal do bougie pela sensação tátil dos anéis traqueais à passagem ou pela parada de progressão após introdução de aproximadamente ⅔ do dispositivo. Na falta de ambos os indicadores de posicionamento, deve-se inferir que o introdutor não está posicionado na traqueia. ● Pode haver dificuldade na progressão do tubo endotraqueal após passagem do bougie e recomenda-se retrair o tubo em 1 cm, girá-lo 90° em sentido anti-horário e então continuar a progressão.
Laringoscopia indireta Consiste no uso de dispositivos ópticos para facilitar a visualização da glote ( Airtraq -> uso individual e descartável / disponível em vários tamanhos e alimentado por baterias AAA). ● Há uma canaleta lateral que auxilia no posicionamento correto do tubo quando a glote é visualizada.
- Injetar 3-4 mL de lidocaína 2% através de punção da membrana cricotireóideo para anestesia de traqueia e laringe
- Procede-se com a técnica adequada de laringoscopia e intubação. 4. Sedação: Pode-se realizar sedação para procedimento, caso necessário -> quetamina, em alíquotas de 25-50 mg até a sedação desejada
