Baixe Fatores de risco e prevenção da alveolite: evidência científica e outras Notas de estudo em PDF para Patologia, somente na Docsity!
Introdução:
O tema do meu trabalho é a alveolite dentária. Ao escolher este tema procuro satisfazer a curiosidade sobre uma matéria que constitui, uma complicação das mais frequentes em cirurgia, sendo extraordinariamente desagradável para o doente, contudo a informação disponível é ainda muito escassa, o que muitas vezes cria problemas ao médico dentista na resolução deste problema. Este tema insere – se também numa área da medicina dentária que me inquieta particularmente, a cirurgia oral.
O objectivo deste trabalho centra – se, através de uma pesquisa bibliográfica, abordar diferentes aspectos científicos sobre a alveolite, desde a sua incidência, etiologia, prevenção, tratamento, entre outros elementos.
Com esta abordagem procuro fornecer ao medico dentista um maior conjunto de dados sobre esta patologia, para que posso actuar do melhor modo quando confrontado com ela. Dentro deste âmbito um dos pontos mais importantes do meu trabalho é proporcionar ao profissional de saúde armas no sentido de actuar preventivamente sobre a alveolite, já que o seu tratamento e etiologia ainda encerram muitas dúvidas.
Este trabalho vai ter como suporte científico uma pesquisa bibliográfica. Esta pesquisa vai ter como principal alvo a leitura de artigos científicos relacionados com a Alveolite, os quais deverão abordar diferentes aspectos desde os tratamentos mais indicados, as melhores formas de prevenção, a sua etiologia, incidência, formas de diagnóstico e classificação clínica. A recolha de artigos científicos irá ser realizada através de pesquisa na Internet, em motores de busca especializados como a PubMed, ou através de pesquisa em bibliotecas universitárias procurando revistas cientificas com artigos referentes ao meu tema, como por exemplo no British Dental Journal. Os artigos científicos usados serão de revisão bibliográfica na sua maioria, contudo não colocarei de parte a leitura de artigos com casos clínicos sobre alveolite, pois poderão trazer informação relevante para o meu trabalho.
Esta pesquisa vai ainda ter como ponto de apoio a leitura de livros relacionados com o tema da Alveolite. A procura de livros irá centrar – se em bibliotecas universitárias, sendo que a minha pesquisa vai incidir na secção de cirurgia oral.
Desde o seu primeiro relato feito por Crawford ( 1896 ), a alveolite representa, então até hoje, um assunto de grande relevância, em razão de sua ocorrência, complicações e peculiaridades; facto esse observado também por dois investigadores, Sasaki e Okamoto ( 1968 ); sendo considerada como uma das patologias mais pesquisadas na medicina dentária.
Crawford usou o termo alveolite em 1896, tendo surgido desde esse momento outros termos para descrever alveolite: Osteíte alveolar, alveolite fibrinolítica, osteomielite localizada, entre outros. A alveolite é uma patologia debilitante, em que 45 % dos pacientes podem requerer até quatro consultas adicionais pós – operatórias para o tratamento da sua situação clínica.
Ilustração 3. Crawford que pela primeira vez usou o termo alveolite, cedido por Dent Cosmos
Claflin ( 1936 ), define alveolite como sendo uma condição na qual o alvéolo dentário não apresenta uma vida normal de reparação, representando um problema para a práctica clínica.
Outro autor a definir o termo alveolite é Schwartz ( 2002 ), que considera esta patologia como sendo um estado necrótico do processo alveolar ou dos septos ósseos que, perante a ausência de vasos sanguíneos, não permite a proliferação capilar, bem como de tecido de granulação, para organizar o coágulo sanguíneo. O coágulo, ao organizar – se desintegra – se.
Por ser uma das complicações pós – operatórias mais comuns das exodontias, com repercussões bastante desfavoráveis ao prestigio profissional, como já foi referido, o conhecimento sobre a alveolite torna – se portanto indispensável ao médico dentista, que deve estar apto a diagnosticar, tratar e, especialmente, prevenir casos de alveolite.
Para constatar – se o aumento crescente da importância e da relevância desta patologia no mundo da medicina dentária, verificou – se que na base de dados da Medline desde 1966 até 2007 existem 317 artigos sobre alveolite em língua inglesa.
Os tipos de alveolite clinicamente diferenciáveis são a seca e a purulenta. Na seca devido a ausência de coágulo de sangue após a extracção do dente, ou por fractura durante o acto, o alvéolo fica seco. Já na purulenta, verificamos uma infecção do alvéolo, com produção de secreção purulenta.
Considera – se actualmente, que a alveolite não tem uma patologia específica, sendo portanto, de etiologia multifactorial com as causas variando de paciente para paciente, podendo ser de origem bacteriana ou fibrinolítica. O conhecimento dos possíveis factores que induzem a doença é de fundamental importância para que os mesmos possam ser eliminados, melhorando a qualidade do tratamento pós - operatório.
Posso concluir então, que a alveolite é um processo infeccioso, localizado de forma superficial, que é completamente reversível, podendo ser acompanhado de uma tumefacção da mucosa oral e perialveolar. Esta complicação pode ocorrer mesmo que o profissional actue com a técnica mais perfeita, uma assepsia excelente e qualquer que seja a capacidade e o bom senso do cirurgião.
Ainda que não exista um conhecimento concreto sobre qual a etiologia da alveolite, é caracterizada como uma patologia multifactorial, como tal de difícil definição, considerando – se alguns factores que aumentam a sua frequência como já foram descritos atrás. A principal arma terapêutica que dispomos nesse sentido é a prevenção.
Os estudos epidemiológicos detectaram distintos factores de risco no desenvolvimento da alveolite: dificuldade da extracção, a inexperiência do cirurgião, o uso de contraceptivos orais, uma inadequada irrigação intra-operatória, a idade avançada, o sexo feminino, o tabagismo, a imunossupressão e o trauma cirúrgico.
Dos vários estudos epidemiológicos devo destacar o realizado por Macgregor ( 1968 ), um dos investigadores que mais se dedicou no estudo de factores etiológicos sobre a alveolite. McGregor estudou cerca de 10.000 extracções sobre anestesia local e sugeriu o género, a idade, o sítio da extracção, o trauma causado pela extracção e o tabaco como factores predisponentes. Estas conclusões são corroboradas por inúmeros artigos científicos, que foram surgindo ao longo do tempo. Contudo factores de risco adicionais têm sido apresentados, como a presença de periocoronite, elevado número de bactérias pré e pós extracção e inadequada irrigação.
Dado que não conhecemos as verdadeiras causas do quadro ou a forma como influem estes factores de risco no aparecimento do próprio quadro, são, até ao momento, teorias mais ou menos acertadas, mais ou menos corroboradas por estudos epidemiológicos
A dificuldade da extracção e o trauma cirúrgico, por exemplo, não foi considerado como um factor de risco por Larsen ( 1991, 1992 ) nos seus estudos de 1991 e 1992. Talvez o tempo de intervenção cirúrgica não seja um bom indicador da dificuldade da extracção mas, o mais importante ainda, é o trauma que se produz. Sem duvida, outro factor, como a inexperiência do cirurgião, que poderia ser relacionada com um maior trauma produzido durante a extracção, foi devidamente estudado e sobre o qual coincidem a maioria dos autores. Um maior trauma produzirá um atraso no processo de cura ou cicatrização do alvéolo, e pode dar lugar a trombose dos vasos subsequentes e a uma menor resistência à infecção por parte do osso alveolar.
O uso de contraceptivos orais e o sexo feminino também foram relacionados com o aparecimento mais frequente de alveolite. O estrogénio e outras drogas activam o sistema fibrinolítico de uma forma indirecta (aumentado os factores II, VII, VIII, X e plasminogenio), contribuindo para a lise prematura do coágulo e o desenvolvimento da alveolite.
Ilustração 4. Componentes Básicos do Sistema Fibrinolitico, cedido por Med Oral, Patol Oral Cir Bucal, 2005
Abril de 2007, um estudo realizado por Christine Heng et al ( 2007 ), em que analisou a incidência de casos de alveolite e complicações pós - operatórias, num estabelecimento prisional feminino. Foi estudado, um conjunto de 219 detidas, que necessitaram de realizar extracções dentárias num período entre Janeiro de 2004 e Abril de 2005. Das 219 detidas, 61,1 % seriam fumadoras e 37,9 % seriam não fumadoras. Como resultados deste estudo obteve – se uma incidência global no aparecimento de complicações pós – operatórios de 19,6 % e de alveolite de 5 %. A comparação da incidência de complicações pós – operatórias entre fumadoras e não fumadoras foi de 24,3 % e 12,0 %, respectivamente. No caso da alveolite, fazendo uma comparação também entre fumadoras e não fumadoras, verificou – se uma incidência de 6,6 % ( fumadoras ) e 2,4 % ( não fumadoras ). Apesar de não existir uma diferencia significativa a nível estatístico, mais uma vez um estudo relatou um maior número de casos de alveolite em pacientes fumadoras. Para além disso, também foi encontrado uma maior percentagem de complicações pós – operatórias em pacientes com hábitos tabágicos.
Os factores que diminuem a irrigação do alvéolo, como podem ser o uso de uma solução anestésica com vasoconstritor, ou uma técnica em que o referido anestésico vai se depositar muito perto do alvéolo (técnica de anestesia intraligamentar), sobretudo se o anestésico está mais frio que a temperatura corporal, também foi relacionado com o aparecimento de alveolite. Alguns autores afirmam, que este aumento da incidência da alveolite é produzido pela disseminação bacteriana dentro do ligamento periodontal devido a estas técnicas anestésicas. Tsirlis e cols. ( 1992 ) discutiram que a técnica anestésica intraligamentar aumenta a percentagem de alveolite pós – extracção.
Alguns autores associam uma menor percentagem de aporte sanguíneo mandibular, sobretudo em sectores posteriores (cortical grossa, pequenos espaços medulares, etc.) com um aumento da presença de alveolite nas ditas localizações. Birn (1970) demonstrou que estas impressões macroscópicas eram erróneas e que a área molar inferior era uma região muito vascularizada, mais que a zona dentaria Antero – Inferior. Contudo, estudos mais recentes, vão contra esta ideia apresentada por Birn, referenciando sempre um maior número de casos de alveolite em extracções ao nível mandibular.
Por outro lado, a irrigação excessiva ou exagerada do alvéolo após uma extracção, também foi proposta por alguns autores como possível causa para a lesão do osso alveolar, ainda que a falta de dados científicos e a dificuldade de avaliar esta variável, não permita ter uma opinião totalmente formada. Por outro lado um estudo realizado por Butler et al. ( 1977 ) sobre a extracção de terceiros molares mandibulares impactados bilateralmente em 211 pacientes, em que um quadrante seria irrigado com 175 ml de solução salina e o outro quadrante com 25 ml, constatou o aparecimento de 12 casos de alveolite no quadrante com maior nível de irrigação e 23 casos no quadrante com menor nível de irrigação, um resultado estatisticamente significativo.
A idade avançada também tem sido referenciada por alguns autores como um factor associado a maior taxas de alveolite, ainda que esta variável estatisticamente nem sempre seja significante. Nos pacientes com imunosupressão ou diabéticos pode estar dificultada a cicatrização e, como tal, serem mais propensos a desenvolver quadros de alveolite.
A segunda teoria, denominada de teoria bacteriana, vem validada pela existência de um alto número de bactérias pré e pós operatórias ao redor do local da extracção nos pacientes que sofreram de osteíte alveolar, respectivamente aos que não sofreram desta patologia. Seriam sobretudo germens anaeróbios, sendo que a dor alveolar seria causada pelo efeito das toxinas bacterianas nas terminações nervosas do alvéolo.
Alem disso a alveolite seca seria mais frequente em pacientes com pior higiene oral, ou caso existisse periocoronite previas ou doença periondontal concomitante. Esta teoria vem apoiada pela referência em alguns estudos da diminuição de casos de alveolite, provocada pelo uso de agentes anti microbianos.
Entre os microorganismos que foram relacionados com a alveolite seca encontra – se o Actinomyces Viscosus e o Streptococcus Mutans, pois foi demonstrado que atrasam a cicatrização alveolar pós – extracção em modelo animal. Assim mesmo, observou – se maior actividade fibrinolítica, com o Treponema Denticola, um microorganismo periodontológico. Além do mais, este quadro nunca aparece em crianças, antes da colonização da boca por parte do Treponema.
O certo é que não se aceita universalmente uma hipótese etiopatogénica, entre outros aspectos, porque não há dados conclusivos para excluir ou aceitar definitivamente alguma destas hipóteses. Inclusive, não é descabido pensar que a alveolite seja causada por um mecanismo etiopatogénico resultante da soma de ambas as teorias.
IV. Epidemiologia
A incidência da alveolite é variável, estando presente em 2% a 6% das extracções dentárias. Estes valores, contudo, variam ligeiramente nos vários artigos que analisei apresentando percentagens de 3 a 5 % ou de 1 a 4 %. Estes valores podem aumentar para 20 a 30 % se tivermos em conta só a extracção de terceiros molares retidos. Mesmo neste critério verificamos a existência na vária literatura, de percentagens diferentes, como a presente no estudo realizado por Belinfante e Osbon ( 1973 ), que refere que a alveolite após exodontia de terceiros molares varia de 0,5 % a 68,4 %. Por outro lado Penarrocha ( 2001 ) afirma que a Alveolite é um importante problema com especial prevalência após a remoção de terceiros molares inferiores e quando pré – existe um quadro de periocoronite, a prevalência aumenta de 4 % para 25 %. Outros autores, como Bloomer ( 2000 ) e Vezeau ( 2000 ) corroboram das ideias apresentadas por Penarrocha.
A frequência de aparecimento da alveolite apresente – se então, com uma margem ampla, desde o 1% até aos 70%. Geralmente aceita – se que a maior frequência da alveolite acontece depois da extracção de terceiros molares retidos, nos quais o aparecimento de complicações taxa – se em 20 a 30 % dessas extracções, dez vezes mais que no resto das extracções dentárias. Tendo em conta o conjunto de todas as extracções, a percentagem varia segundo os vários autores, de 1 a 6 %.
Estas margens tão amplas relativamente ao aparecimento da alveolite são devido a diferenças nos critérios de diagnóstico, nos métodos de avaliação, e na mistura de dados procedentes de extracções simples e de dentes retidos, assim como a variabilidade no tratamento cirúrgico e pós – cirúrgico. Devemos desconfiar dos estudos que apresentam proporções de alveolite inferiores a 1% ( por falta de credibilidade clínica ), assim como de estudos que apresentam proporções de alveolite maiores do que 35 %.
Foi realizado no Brasil, no estado de Araçatuba ( Fac. Odontológica Lins, Piracicaba, 2006 ), um estudo em que participaram 100 cirurgiões – dentista, a quem lhes foram colocadas 100 questões abertas e fechadas sobre a temática da alveolite. Posteriormente as respostas obtidas foram anotadas e agruparam – se os dados em tabelas, as quais foram analisadas e os seus valores, expressos em gráficos em números absolutos ou
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Fazendo uma interpretação destes resultados, verifica – mos que esta patologia é mais frequente no sexo feminino, indo de encontro com o que já foi afirmado anteriormente, manifestando – se também em maior percentagem na raça caucasiana. O dente mais envolvido nesta patologia são os terceiros molares, principalmente a nível mandibular, como vimos referido em vários estudos aqui presentes.
Um trabalho de pesquisa, realizado na Jordânia, publicado na edição de Março de 2007 do The Journal of Contemporary Dental Practice apresenta dados importantes sobre a epidemiologia desta patologia. Este estudo foi realizado num período de 4 meses, onde primeiramente a cada paciente submetido a uma ou mais extracções era realizado um questionário. Outro questionário era realizado a cada paciente que volta – se para uma visita pós – extracção e lhe fosse diagnosticado alveolite durante o período do estudo. Um primeiro dado a reter deste estudo foi a percentagem de alveolite diagnosticada, nos homens de 53 % e nas mulheres de 47 %, sendo que a prevalência nas pacientes femininas foi de 4,3 % e nos pacientes masculinos de 5,1 %. O pico de prevalência da alveolite verificou – se no grupo de idades dos 18 aos 33 anos. Desde já é importante salientar dois aspectos, o primeiro é que apesar da diferença de prevalência de alveolite entre homens e mulheres não ser estatisticamente significativo, isto vem em contrário com a maioria dos estudos que refere as mulheres como sendo o grupo de maior incidência desta patologia num rácio de 2:3 quando comparado com o homem. Este facto pode ser explicado pela percentagem de mulheres presentes neste estudo, fumadoras ser inferior a dos homens, bem como pelo facto de só 3% das mulheres presentes neste estudo tomarem contraceptivos orais. Um segundo aspecto a salientar é o facto deste estudo mostrar que a prevalência de alveolite é maior na terceira e quarta década de vida, com picos de incidência entre os 18 a 33 anos de idade, o que esta de acordo com outros estudos. Outro dado importante foi o facto de a prevalência da alveolite em pacientes fumadores ou muito fumadores ter sido de 9,1 %, comparativamente com uma prevalência de 3 % em pacientes não fumadores. Como dado adicional, posso ainda referir que tomando só em conta os pacientes fumadores e muito fumadores a prevalência de alveolite nestes dois casos é respectivamente de 6,1 % e 17,1 %, como demonstra o gráfico a seguir.
Foi apresentado um estudo por Wasiu Lane et al. ( 2006 ), realizado na Nigéria, em que se analisaram um total de 347 extracções, de 311 pacientes. Destes 311 pacientes, 282 pacientes foram avaliados no seu processo de cura alveolar. Verificou – se que 250 pacientes, com 283 locais de extracção ( 89 % ) tiveram uma recuperação alveolar sem incidentes, enquanto que 32 pacientes, com 35 locais de extracção ( 11 % ), desenvolveram complicações na regeneração alveolar. As complicações foram: 26 ( 8,2 % ) com alveolite; infecção aguda alveolar 5 ( 1,6 % ); inflamação aguda do alvéolo 4 ( 1, % ).
As seguintes tabelas, relacionam estes dados, que apresentei atrás, em primeiro lugar com o sexo dos pacientes envolvidos no estudo, e em seguida com o tipo de dente extraído:
Cura Alveolar Pós – Operatório
Sexo Processo de cura alveolar normal
Complicações no processo de cura alveolar
Total
Masculino 108 5 113
Feminino 142 27 169
Total 250 32 282
Tabela 1. Cura Alveolar Pós – Operatório, cedido por The Journal of Contemporary Dental Practice; 2006
Complicações no processo de cura do alvéolo
Tipo de dente
Alveolite Alvéolo Inflamado Alvéolo Infeccionado
Total
Molares 19 0 2 21
Pré – Molares
Incisivos 0 0 1 1
Total 26 4 5 35
Tabela 2. Complicações no processo de cura do alvéolo, cedido por The Journal of Contemporary Dental Practice; 2006
Dois pontos importantes a salientar deste estudo, o facto de mais uma vez o sexo feminino apresentar um maior número de casos de complicações no processo de cura alveolar. Além disso este estudo prova, uma vez mais, que a extracção de dentes molares acarreta um maior número de casos de alveolite, sendo seguido nesse aspecto pelos pré – molares.
É de referir que apresentei neste capítulo, estudos de três países e continentes, com características muito próprias, entrando aqui o factor cultural. Este elemento, como alias já referi atrás, foi mais sentido no estudo realizado na Jordânia, onde o tabaco ou a toma de contraceptivos orais, é ainda diminuta por parte das mulheres, devido a factores culturais específicos.
