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Neoplasias
Nomenclatura
Neoplasia significa “novo crescimento”, e um novo crescimento é denominado de neoplasma. O termo tumor foi originalmente aplicado ao edema causado pela inflamação, mas o uso não neoplásico de tumor praticamente desapareceu; portanto, o termo atualmente se iguala a neoplasma. Oncologia (do grego oncos = tumor) é o estudo dos tumores ou neoplasmas. Definiçaõ feita pelo oncologista britânico Willis : “O neoplasma é uma massa anormal de tecido, cujo crescimento é excessivo e não coordenado com aquele dos tecidos normais, e persiste da mesma maneira excessiva após a interrupção do estímulo que originou as alterações.” Todos os tumores, benignos e malignos, apresentam dois componentes básicos: (1) células neoplásicas clonais que constituem seu parênquima e (2) estroma reativo feito de tecido conjuntivo, vasos sanguíneos e quantidade variável de macrófagos e linfócitos. Apesar de as células neoplásicas determinarem em grande parte o comportamento de um tumor e suas consequências patológicas, seu crescimento e evolução são criticamente dependentes do seu estroma. Um suprimento sanguíneo estromal adequado é requisito para as células tumorais viverem e se dividirem, e o tecido conjuntivo estromal provê o molde estrutural essencial para as células em crescimento. Além disso, há uma conversa cruzada entre as células tumorais e as células estromais que influencia diretamente o crescimento dos tumores. Em alguns tumores, o suporte estromal é escasso e então o neoplasma é mole e carnoso. Em outros casos, as células do parênquima estimulam a formação de um estroma colagenoso abundante, referido como desmoplasia. Alguns tumores desmoplásicos – por exemplo, alguns cânceres da mama feminina são duros como pedra ou cirróticos. A nomenclatura dos tumores e seu comportamento biológico são baseados primariamente em seu componente parenquimatoso. Tumores Benignos. Em geral, os tumores benignos são designados pela ligação do sufixo -oma à célula de origem. Os tumores de células mesenquimais geralmente seguem essa regra. Por exemplo, um tumor benigno que surge nos tecidos fibrosos é denominado fibroma, enquanto um tumor cartilaginoso benigno é denominado condroma. Por outro lado, a nomenclatura dos tumores epiteliais benignos é mais complexa. Eles são classificados de forma diversificada, alguns com base em suas próprias células de origem, outros no padrão microscópico, e ainda outros em sua arquitetura macroscópica. O termo adenoma é aplicado a um neoplasma epitelial benigno derivado de glândulas, apesar de poderem, ou não, formar estruturas glandulares. Com base nisso, um neoplasma epitelial benigno que surja de células tubulares renais que crescem na forma de numerosas glândulas pequenas agrupadas seria denominado adenoma, assim como uma massa heterogênea de células corticais suprarrenais crescendo como lençóis sólidos. As neoplasias epiteliais benignas que produzem micro e macroscopicamente projeções visíveis, semelhantes a dedos ou verrucosas, que surgem a partir de suas superfícies epiteliais, são referidas como papilomas. Aquelas que formam grandes massas císticas, como no ovário, são referidas como cistadenomas. Alguns tumores produzem padrões papilares que se projetam nos espaços císticos e são denominados cistadenomas papilares. Quando uma neoplasia, benigna ou maligna, produz uma projeção macroscopicamente visível sobre a superfície mucosa e se projeta, por exemplo, no lúmen gástrico ou colônico, denomina-se pólipo.
Tumores Malignos. A nomenclatura dos tumores malignos segue essencialmente o mesmo esquema usado para as neoplasias benignas, com adição de algumas expressões. Os tumores malignos que surgem do tecido mesenquimal geralmente são denominados de sarcomas (do grego sar = feito de carne), pois eles apresentam pouco estroma de tecido conjuntivo e, portanto, são carnosos (p. ex., fibrossarcoma, condrossarcoma, leiomiossarcoma e rabdomiossarcoma). Os neoplasmas malignos de origem nas células epiteliais, derivados de qualquer uma das três camadas germinativas, são denominados carcinomas. Portanto, o câncer que surge na epiderme de origem ectodérmica é um carcinoma, assim como o câncer que se origina nas células dos túbulos renais derivados da mesoderme e nas células do revestimento do trato gastrointestinal derivados da endoderme. Os carcinomas podem ser ainda mais qualificados. O termo carcinoma de células escamosas denota um câncer em que as células tumorais lembram o epitélio escamoso estratificado, e adenocarcinoma denota uma lesão em que as células epiteliais neoplásicas crescem em padrões glandulares. Algumas vezes o tecido ou órgão de origem pode ser identificado, como na designação adenocarcinoma de células renais, ou carcinoma de células escamosas broncogênico. Com certa frequência, contudo, um câncer é composto por células indiferenciadas de origem tecidual desconhecida e deve ser designado meramente como um tumor maligno indiferenciado.
Características das Neoplasias Benignas e Malignas
Na grande maioria dos casos, um tumor benigno pode ser distinguido de um tumor maligno com base em sua morfologia. Algumas características anatômicas podem sugerir inocência, enquanto outras apontam na direção do potencial maligno. Em alguns casos, não há perfeita concordância entre o aspecto do neoplasma e seu comportamento biológico. Nesses casos, o perfil molecular (ver adiante) ou outros testes moleculares subordinados podem prover informações úteis. Apesar de um aspecto inofensivo poder mascarar uma natureza ruim, em geral, tumores benignos e malignos podem ser distinguidos com base em sua diferenciação e anaplasia, na sua taxa de crescimento, na invasão local e nas metástases. DIFERENCIAÇÃO E ANAPLASIA O termo diferenciação refere-se à extensão com que as células do parênquima neoplásico lembram as células parenquimatosas normais correspondentes, tanto morfológica quanto funcionalmente; a falta de diferenciação é denominada anaplasia. Em geral, os tumores benignos são bem diferenciados. As neoplasias malignas são caracterizadas por uma ampla gama de diferenciação das células parenquimatosas, de surpreendentemente bem diferenciadas (Fig. 7-6) a completamente indiferenciadas. Certos adenocarcinomas bem diferenciados da tireoide, por exemplo, podem formar folículos de aspecto normal, e alguns carcinomas de células escamosas contêm células que não diferem citologicamente das células epiteliais escamosas normais (Fig. 7-7). Portanto, o diagnóstico morfológico de malignidade em tumores bem diferenciados pode, algumas vezes, ser bem difícil. Entre os dois extremos estão os tumores que são imprecisamente referidos como moderadamente bem diferenciados. Neoplasmas malignos que são compostos por células pouco diferenciadas são denominados anaplásicos. A falta de diferenciação, ou anaplasia, é considerada uma marca registrada da malignidade. O termo anaplasia significa, literalmente, “transformar-se para trás”, indicando uma reversão da diferenciação para um nível mais primitivo. Acredita-se, contudo, que a maioria dos cânceres não representa uma “diferenciação reversa” das células normais
uniformidade das células individuais, assim como a perda de sua orientação arquitetônica. As células displásicas exibem pleomorfismo considerável e frequentemente contêm núcleos hipercromáticos grandes com uma grande razão núcleo-citoplasma. A arquitetura do tecido pode ser desordenada. Por exemplo, no epitélio escamoso, a maturação progressiva usual das células altas pertencentes à camada basal em células escamosas achatadas da superfície pode ser perdida e substituída por uma mistura de células escuras, de aspecto basal, por todo o epitélio. As figuras mitóticas são mais abundantes do que o normal, apesar de, quase invariavelmente, elas apresentaram uma configuração normal. Contudo, frequentemente, as mitoses aparecem em localizações anormais dentro do epitélio. Por exemplo, no epitélio escamoso estratificado displásico, as mitoses não estão confinadas à camada basal, pelo contrário, podem aparecer em todos os níveis, inclusive nas células da superfície. Quando as alterações displásicas são marcantes e envolvem toda a espessura do epitélio, porém a lesão permanece confinada pela membrana basal, ela é considerada como um neoplasma pré- invasivo e é denominada carcinoma in situ (Fig. 7-10). Uma vez que as células tumorais tenham rompido a membrana basal, diz-se que o tumor é invasivo. As alterações displásicas são frequentemente encontradas adjacentes a focos de carcinoma invasivo e em algumas situações, tais como em fumantes de cigarro de longo prazo e em pessoas com esôfago de Barrett, a displasia epitelial grave comumente antecede o aparecimento do câncer. Contudo, a displasia não necessariamente progride para câncer. Alterações leves a moderadas que não envolvem toda a espessura do epitélio podem ser reversíveis, e com a remoção dos agentes causadores, o epitélio pode retornar à normalidade. Até mesmo o carcinoma in situ pode levar anos para se tornar invasivo. TAXAS DE CRESCIMENTO A taxa de crescimento de um tumor é determinada por três fatores principais: o tempo de duplicação das células tumorais, a fração das células tumorais que se encontram no grupo replicativo e a taxa com que as células são perdidas ou morrem. Como na maioria dos tumores os controles do ciclo celular estão desordenados, as células tumorais podem ser incitadas a entrar no ciclo sem as restrições usuais. As células em divisão, contudo, não necessariamente completam o ciclo celular mais rapidamente do que as células normais. De fato, o tempo total do ciclo celular para muitos tumores é igual ou maior do que aquele das células normais correspondentes. Portanto, pode-se concluir de maneira segura que o crescimento dos tumores normalmente não está associado ao encurtamento do tempo do ciclo celular. INVASÃO LOCAL Praticamente todos os tumores benignos crescem como uma massa expansiva coesa que permanece localizada em seu sítio de origem e não apresenta a capacidade de infiltrar, invadir ou metastatizar para sítios distantes, como fazem os tumores malignos. Como eles crescem e se expandem vagarosamente, geralmente desenvolvem uma margem de tecido conjuntivo comprimido, algumas vezes referido como cápsula fibrosa, que o separa do tecido hospedeiro. Essa cápsula se deriva, em grande parte, da matriz extracelular do tecido nativo devido à atrofia das células parenquimatosas normais que estão sob pressão de um tumor em expansão. Essa cápsula não evita que o tumor cresça, mas mantém o tumor benigno como uma massa discreta, facilmente palpável e bem móvel, que pode ser enucleada cirurgicamente (Figs. 7-12 e 7-13).
O crescimento dos cânceres é acompanhado por infiltração progressiva, invasão e destruição dos tecidos circunjacentes. Em geral, os tumores malignos são pouco demarcados do tecido normal ao seu redor e não há um plano de clivagem bem definido (Figs. 7-14 e 7-15). A expansão vagarosa dos tumores malignos, contudo, pode propiciar o desenvolvimento de uma cápsula fibrosa aparente, que pode empurrar uma ampla frente tumoral em direção às estruturas normais adjacentes. O exame histológico de tais massas pseudoencapsuladas quase sempre mostra fileiras de células penetrando na margem e infiltrando as estruturas adjacentes, um padrão de crescimento em forma de caranguejo que constitui a imagem popular do câncer. A maioria dos tumores malignos é obviamente invasiva e pode-se esperar que penetrem, por exemplo, a parede do intestino ou do útero, ou perfurem a superfície cutânea. Eles não reconhecem as barreiras anatômicas normais. Tal invasividade torna sua ressecção cirúrgica difícil ou mesmo impossível, e mesmo quando o tumor parece bem circunscrito é necessário remover uma margem considerável de tecidos aparentemente normais adjacentes ao neoplasma infiltrante. Afora o desenvolvimento de metástases, a invasividade é a característica mais confiável para diferenciar os tumores malignos dos benignos. Notamos anteriormente que alguns cânceres parecem evoluir de um estágio pré-invasivo referido como carcinoma in situ. Isso ocorre comumente nos carcinomas da pele, mama e outros sítios e é mais bem ilustrado pelo carcinoma do colo uterino (Cap. 22). Os cânceres epiteliais in situ mostram características citológicas de malignidade sem a invasão da membrana basal. Eles podem ser considerados uma etapa anterior ao câncer invasivo; com o tempo, a maioria penetra a membrana basal e invade o estroma subepitelial. METÁSTASES As metástases são implantes tumorais descontínuos com o tumor primário. As metástases assinalam de forma inequívoca um tumor como maligno porque os neoplasmas benignos não metastatizam. A invasividade dos tumores malignos permite que eles penetrem nos vasos sanguíneos, linfáticos e cavidades corpóreas, provendo a oportunidade para a disseminação. Com poucas exceções, todos os tumores malignos podem gerar metástases. As principais exceções são a maioria dos neoplasmas malignos das células gliais do sistema nervoso central, denominados gliomas, e os carcinomas basocelulares da pele. Ambos são formas localmente invasivas de câncer, mas raramente provocam metástases. É evidente então que as propriedades de invasão e metástases são separáveis. Em geral, quanto mais agressivo, mais rápido o crescimento e maior o neoplasma primário, maior será a probabilidade de o tumor formar, ou mesmo já ter feito, metástases. Contudo, há inúmeras exceções. Lesões pequenas, bem diferenciadas, de crescimento lento algumas vezes fazem amplas metástases; contrariamente, algumas lesões de crescimento rápido e grandes permanecem localizadas durante anos. Muitos fatores relacionados tanto ao invasor quanto ao hospedeiro estão envolvidos. Aproximadamente 30% dos indivíduos recém-diagnosticados com tumores sólidos (excluindo cânceres de pele que não os melanomas) se apresentam com metástases. A disseminação metastática reduz fortemente a possibilidade de cura; então, fora a prevenção do câncer, não existe outra conquista de maior benefício aos pacientes do que os métodos para bloquear as metástases.
