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Um estudo sobre a eficácia da terapia de fala em pacientes com disfagia pós-intubação, sem comorbidades neurológicas. O estudo avaliou 240 pacientes, sendo que 40 apresentaram disfagia (16,6%). A terapia consistiu em técnicas terapêuticas, manobras de proteção da via aérea e limpeza glotal, exercícios oromiofuncionais e vocais, além da introdução de uma dieta. Os resultados mostraram uma evolução significativa na escala fois (entre 4 e 7) no grupo tratado em comparação ao grupo control (p=0,005). Os transtornos respiratórios foram os mais frequentes em ambos os grupos.
O que você vai aprender
Tipologia: Notas de estudo
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Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Faculdade de Medicina
Programa de Pós-Graduação em Medicina: Ciências Médicas
Orientadora: Profª Drª Ida Vanessa Doederlein Schwartz
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Medicina: Ciências Médicas, UFRGS, como requisito para obtenção do título de Doutor
Porto Alegre, dezembro de 2013
CIP - Catalogação na Publicação
Elaborada pelo Sistema de Geração Automática de Ficha Catalográfica da UFRGS com osdados fornecidos pelo(a) autor(a).
Turra,Intervenção Giovana Sassofonoaudiológica em pacientes com disfagia,/ Giovana pósSasso intubados e sem morbidades neurológicas Turra. -- 2014. 62 f. Orientadora: Ida Vanessa Doederlein Schwartz. GrandeTese do(Doutorado) Sul, Faculdade de Medicina, Programa de Pós-^ -- Universidade Federal do Rio GraduaçãoAlegre, BR-RS, em Medicina: Ciências Médicas, Porto 2014.
Schwartz,1.^ deglutição. Ida Vanessa Doederlein , orient. II. Título.^ 2. terapia. 3. intubação. I.
Ao meu primeiro orientador, Sergio Saldanha Menna Barreto, excelente médico e pessoa, pela ajuda na escolha do tema, incentivo, confiança, carinho e apoio constante.
A minha atual orientadora Ida Vanessa Doederlein Schwartz por me aceitar como orientanda na reta final do doutorado e contribuir com sua competência.
A minha fiel colaboradora e brilhante fonoaudióloga, agora grande amiga, Sheila Tamanini de Almeida pela incansável dedicação.
A Maristela Bridi, profissional que sempre admirei, por fazer parte da minha pesquisa.
A Chenia Martinez, que prontamente aceitou colaborar com a coleta de dados.
A Mariana Mascarenhas pela ajuda na construção dos resultados do artigo.
A toda a equipe do Centro de Tratamento Intensivo do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, em especial Silvia Vieira e Lea Fialkow.
Ao serviço de assessoria estatística do Grupo de Pesquisa e Pós- Graduação do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.
Ao Programa de Pós-Graduação em Medicina: Ciências Médicas da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Aos colegas e chefia da Residência Integrada em Saúde da Escola de Saúde Pública do Rio Grande do Sul.
Aos meus pais pelo amor, que é a base de tudo.
“É preciso muita fibra para chegar às alturas e,
ao mesmo tempo, muita flexibilidade para se curvar ao chão.
Nunca te arrependas de um dia de tua vida. Os bons dias te dão felicidade. Os maus te dão experiência. Ambos são essenciais para a vida. A felicidade te faz doce. Os problemas te mantêm forte. As penas te mantêm humano. As quedas te mantêm humilde. O bom êxito te mantém brilhante. Mas, só Deus te mantém caminhando...”
Autor Desconhecido
achados desse estudo demonstram que o tratamento fonoaudiológico favorece a progressão mais rápida de alimentação por SNE para via oral em pacientes pós-intubados. Isto sugere que a Fonoaudiologia, na área de DOF, tem um papel importante dentro do plano de tratamento destes indivíduos, hipótese que deve ser confirmada por estudos adicionais.
PALAVRAS-CHAVE: Disfagia orofaríngea, tratamento fonoaudiológico, intubação orotraqueal
Introduction: In intensive care units (ICU), orotracheal intubation (OTI) is used in severe patients who need assistance to maintain breathing. When OTI is prolonged, it is considered one of the main risk factors for oropharyngeal dysphagia (OPD). In these cases, the central neurological control and peripheral nerves are intact, but the anatomical structures responsible for swallowing may suffer damages. Treatment of OPD aims to protect the airways and nutrition of individuals. Swallowing rehabilitation therapy, by means of orofacial and vocal techniques and exercises, seems to be beneficial to dysphagic patients. Thus, this research presented as objective to evaluate the efficacy of the speech therapy in patients with OPD, post-intubated and without neurological comorbidities. Material and Methods: The recruitment period of the study was from September 2010 to December 2012 in the ICU of a university hospital. Two hundred and forty patients were assessed, of whom 40 presented OPD (16.6%). According to the inclusion and exclusion criteria, thirty- two patients were included in the study. Patients were randomized in two groups: speech treatment and control, and the first (53%) received daily, for a maximum period of 10 days, assessment, guidance, therapeutic techniques, airway protection and glottal cleaning maneuvers, oromiofunctional and vocal exercises, as well as introduction of diet. Anamnesis data were collected from the patient’s medical records, and all individuals were seen on the hospital bedside. Primary study outcomes were length of stay with nasoenteric tube (NET) and levels on the FOIS scale_._ Results and Discussion: When compared to the control group (median of 10 days), NET permanence was shorter in the treated group (median of 3 days) (p<0.001). The control group there was twice the number of individuals with NET because they still presented OPD at the end of the speech therapy follow up. The treated group showed a significant evolution in levels on the FOIS scale (between 4 and 7) when compared to the control group (p=0.005). The treated group presented a favorable evolution in severity levels by the PARD (from moderate to mild OPD). Patients showed most clinical signs of OPD with liquid-consistency (water). Respiratory disorders were the most frequent in both groups. During treatment, in some cases it was not possible to complete the length of
CG - Control Group DOF – Disfagia Orofaríngea FOIS – Escala Funcional de Ingestão por Via Oral GEE - Generalized Estimating Equations HCPA – Hospital de Clínicas de Porto Alegre ICU - Intensive Care Units IOT – Intubação Orotraqueal NET – Nasoenteric Tube OPD – Oropharyngeal Dysphagia OTI – Orotracheal Intubation PARD - Protocolo Fonoaudiológico de Avaliação do Risco para Disfagia SE – Standard Error SNE – Sonda Nasoentérica TG - Treated Group UTI – Unidade de Terapia Intensiva
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A intubação orotraqueal (IOT) é utilizada nas unidades de tratamento intensivo em pacientes graves que precisam de auxílio para manter a respiração.^1 Quando o uso é feito por tempo prolongado - período superior a 48 horas - é considerada um dos principais fatores de risco para disfagia orofaríngea (DOF).2,3^ Esse distúrbio acomete as fases oral e faríngea da deglutição. A fase oral é responsável pela contenção, preparo e posicionamento do bolo alimentar;^4 a fase faríngea pelo seu transporte até o esôfago e pelo fechamento das vias aéreas, protegendo-as contra a penetração e aspiração laríngeas.^5
As alterações da deglutição em pacientes que necessitam de ajuda respiratória geralmente decorrem das lesões laríngeas provocadas pela IOT prolongada, como colocação traumática do tubo orotraqueal, agitação do paciente causando atrito do tubo contra a mucosa laríngea ou mera presença do tubo.3,6^ Assim como na laringe, as lesões também podem ocorrer na cavidade oral e faríngea, causando diminuição da motricidade e sensibilidade local.^1
A prevalência da DOF pós-intubação em pacientes intubados por mais de 48 horas, tem sido apresentada de 20% a 83%.6,7^ Nesta população de pacientes pós-intubados, foram realizados estudos mostrando que, a DOF não é caracterizada por um tipo específico de distúrbio, mas por uma variedade de comprometimentos orofaríngeos.8-
O tratamento para a DOF visa proteger as vias aéreas e garantir a nutrição. A terapia de reabilitação da deglutição, através de técnicas e exercícios orofaciais e vocais, parece ser benéfica em pacientes disfágicos, mas são poucos os estudos randomizados controlados observados na literatura que atestam essa eficácia.11,12^ A eficácia da fonoterapia é definida como o
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retorno da via oral com valor nutricional e com segurança na deglutição.^13 Neste estudo, isto será avaliado através da mudança de nível na escala FOIS.
Sendo assim, a atuação fonoaudiológica na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é indicada, visto que esses pacientes apresentam risco considerável de aspiração, desnutrição e desidratação.
Este estudo pretende avaliar a eficácia da fonoterapia em pacientes pós-intubados com DOF, de causa não-neurogênica, internados na UTI do HCPA, através de uma escala funcional de ingestão por via oral (FOIS).^14
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A inervação dos maiores músculos relacionados à deglutição compreendem os nervos trigêmeo (V), facial (VII), glossofaríngeo (IX), vago (X) e hipoglosso (XII).^18
O processo fisiológico da deglutição é compreendido didaticamente dividindo-se em fases: a preparatória oral consiste na mastigação do alimento até formar um bolo com a ajuda da saliva, sendo importante a vedação labial e a movimentação da mandíbula e da língua, que irão variar conforme a consistência, a quantidade, o sabor, a temperatura e a viscosidade do bolo alimentar; a oral inicia com a propulsão posterior do bolo pela língua, sendo finalmente ejetado para a faringe;16,19^ a faríngea ocorre quando o bolo alimentar é transportado da faringe até o esôfago e, para tanto, é necessário a contração da faringe, fechamento velofaríngeo, elevação e fechamento da laringe (assim como fechamento das pregas vocais) para prevenir a aspiração de alimentos e proteger a via aérea, finalizando com a abertura do cricofaríngeo; a esofágica permite a passagem do bolo alimentar do esôfago ao estômago através de ondas peristálticas.^17
Figura 2. Fases da deglutição
Fonte: Palmer, Drennan e Baba; 2000.
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2.2 Disfagia
A dificuldade na deglutição é chamada de disfagia. Ela recebe a denominação de orofaríngea quando existem alterações e mudanças na fase oral ou faríngea da deglutição.^19 Quando as alterações ocorrem na fase esofágica, chamamos de disfagia esofágica.
A disfagia orofaríngea (DOF) pode ocorrer por alterações mecânicas, neurogênicas, psicogênicas ou então decorrentes da idade, conforme Quadro
1.^19
Quadro 1 – Tipos e causas de disfagia orofaríngea DISFAGIA OROFARÍNGEA (DOF) MECÂNICA NEUROGÊNICA PSICOGÊNICA DECORRENTE DA IDADE Alterações nas estruturas orofaringolaringeas que dificultam a passagem do bolo alimentar
Disfunção da rede neuronal que coordena e controla a deglutição
Problemas de ordem emocional
Efeitos do processo de envelhecimento no mecanismo da deglutição associado a alterações de saúde
Causas: câncer de cabeça e pescoço, ressecções cirúrgicas, intubação orotraqueal
Causas: doenças neurológicas (acidente vascular cerebral), traumatismo craniano
Causas: ansiedade, depressão
Causas: problemas de mastigação, diminuição do volume de saliva, diminuição da pressão da orofaringe
O conceito de DOF mecânica, a qual será abordada nesta pesquisa, implica na perda do controle do bolo alimentar pelas estruturas necessárias para completar uma deglutição normal; o controle neurológico central e nervos periféricos estão intactos, enquanto as estruturas anatômicas responsáveis pela deglutição não estão.^19
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Figura 3. Intubação Orotraqueal
Fonte: http://www.enfermagemvirtual.net/search?q=intuba%C3%A7%C3%A3o+orotraqueal
A presença do tubo orotraqueal pode alterar mecanorreceptores e quimiorreceptores da mucosa laríngea e faríngea, causando disfunção no reflexo da deglutição.^25 Pode-se falar também em atrofia muscular devido ao desuso durante a intubação, supressão do reflexo da tosse, disparo inconsistente do reflexo de deglutição e propriocepção diminuída.^24 A inibição das habilidades sensoriais da laringe, identificada pela ausência de tosse ou qualquer outro sinal clínico sugestivo de aspiração, já foi observada em pacientes, durante a ingestão de líquido, tanto no período imediatamente após a extubação quanto no período de até quatro horas pós-extubação. A literatura aponta que esses sinais tendem a ser reduzidos nas primeiras oito horas pós- extubação.^26
A maioria das lesões de mucosa causadas pelo tubo orotraqueal apresentam melhora espontânea em até três dias após a remoção. Entretanto, as alterações de deglutição podem persistir após a retirada do tubo orotraqueal e mesmo após o período de melhora espontânea.^27
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No Brasil, estudo publicado em 2007 sobre disfagia orofaríngea em pacientes submetidos à IOT revela alterações como: ausência ou diminuição de vedação labial antes ou durante a deglutição ocasionando escape de alimento para fora da cavidade oral, incapacidade ou lentidão dos movimentos da língua e da mandíbula durante a preparação e posicionamento do bolo em cavidade oral antes de ser deglutido, presença de alimentos em cavidade oral após a deglutição, redução da sensibilidade oral, escape de alimentos da cavidade oral para a faringe antes do início da fase faríngea da deglutição, presença da ejeção do bolo alimentar antes do fechamento laríngeo, presença de resíduos alimentares na região da parede posterior da faringe após três deglutições, redução de sensibilidade laringo-faríngea, presença de resíduos alimentares em valéculas e seios piriformes, penetração e aspiração laríngea.^1
2.4 Avaliação Fonoaudiológica da Disfagia Orofaríngea (DOF)
Todos esses achados podem ser detectados através de exame clínico e instrumentais como a videofluoroscopia da deglutição e a nasolaringofibroscopia funcional da alimentação.^13 Entretanto, as avaliações instrumentais podem apresentar dificuldade na sua realização por questões financeiras ou estruturais. As condições clínicas ou dificuldade de transporte da máquina ou do paciente também são fatores que contribuem para a não indicação em pacientes internados na unidade de terapia intensiva. A avaliação clínica à beira do leito é atualmente a forma mais utilizada de investigação de disfagia. É utilizada pelos profissionais como primeira escolha e, em algumas ocasiões, o único meio para avaliar a suspeita clínica de um distúrbio de deglutição. Não é invasiva, é rápida, tem baixo custo e consome poucos recursos.^28
2.4.1 Avaliação Fonoaudiológica Clinica
O exame clínico da DOF compreende informações colhidas na anamnese, avaliação indireta (sem introdução de qualquer tipo de dieta por via
