Baixe Insuficiência Cardíaca: Fisiopatologia e Manifestações Clínicas e outras Exercícios em PDF para Enfermagem, somente na Docsity!
Módulo Transversal – Raciocínio Diagnóstico Caso 2 - Insuficiência Cardíaca Valéria Natale, Dahir Ramos Júnior, Fernando Abdulkader, Lucia Garcia, Orientações Leiam o caso 2. Respondam as perguntas orientadoras (questões) do caso. Cada aluno deverá saber a resposta de todas as perguntas, pois a resposta de cada uma delas será questionada aleatoriamente durante a discussão em grupo no GD (atividade de Grupo de Discussão). Insiram relatório com as respostas às perguntas com a senha individual de um dos alunos do grupo. O relatório deverá ser inserido na plataforma até 3 dias antes da aula GD (grupo de discussão- aula presencial de Discussão Clínica deste Caso- ver cronograma). Bom estudo! A Coordenação Objetivos
- Contextualizar clinicamente o raciocínio fisiopatológico dos principais sinais e
sintomas da insuficiência cardíaca.
- Discutir as principais causas de insuficiência cardíaca e possíveis fatores de descompensação.
- Apresentar ao aluno narrativa clínica para atenção à saúde, abordando fatores psicossociais da Medicina Centrada no Paciente (MCP);
- Estimular raciocínio clínico que inclua a abordagem dos fatores psicossociais e éticos no adoecer e nas propostas de cuidar. Competências
- Reconhecer e integrar no raciocínio fisiopatológico na insuficiência cardíaca os conceitos de: a) Edema e seus mecanismos com base na modificação das forças de Starling que regem as trocas de fluidos nos capilares. b) Dispnéia de origem cardíaca
- Conhecer que existem diferentes etiologias e mecanismos patogênicos de disfunção ventricular.
- Explicar a fisiopatologia da insuficiência cardíaca. Rever a lei de Starling para o coração.
- Rever a ultraestrutura da fibra muscular e as alterações que ocorrem na hipertrofia e dilatação do músculo cardíaco.
- Revisar a organização da atividade elétrica no tecido cardíaco: marcapassos, nós, condução célula a célula do potencial de ação. Discussão da desorganização da atividade elétrica na fibrilação.
- Classificar a insuficiência cardíaca de acordo com o nível de dispneia e o perfil hemodinâmico.
- Analisar a possível relação entre o estresse emocional e a alteração aguda cardiovascular.
- Identificar nível de estratificação de complexidade clínica em termos de risco, gravidade e encaminhamento no sistema de saúde
- Identificar alguns determinantes sociais presentes na situação clínica (classe social e gênero)
- Identificar aspectos psicodinâmicos (subjetividade, ansiedade) do paciente e
suspendeu as medicações e interrompeu o tratamento. A vizinha disse que ela tinha sido curada pela fé e que provavelmente nunca mais precisaria tomar medicações. Em novembro, retornaram os sintomas e a paciente procurou a UBS. Pela falta de médicos, solicitaram que retornasse em 15 dias para tentar agendar a consulta. Por estar sintomática e preocupada, antes do agendamento na UBS procurou Pronto Socorro. ANTECEDENTES: Antecedentes Pessoais: Hipertensão Arterial Sistêmica há 15 anos com tratamento irregular. Refere problemas com colesterol. Está acima do peso há muitos anos. Não sabe referir se tem diabetes. Nunca foi internada ou operada. Hábitos e Vícios: Etilismo social. Nunca fumou. Sem vida sexual ativa há 15 anos (desde a morte do marido). Antecedentes Familiares: Pai falecido aos 70 anos por câncer de pulmão. Mãe falecida aos 80 anos com Alzheimer. Filha hipertensa. Marido faleceu de morte súbita. Não tem contato com seus 2 filhos que estão em sua terra natal. Exame Físico: Paciente em regular estado geral (REG), dispneica +/4+, descorada+/4+, acianótica, anictérica, afebril. FC = P = 120, FR = 24ipm, PA = 210 x 140 mmHg, Peso=82kg, Alt.=1,63m. Extremidades quentes. Tempo de enchimento capilar (TEC) = 4s (valor normal≤3s). Estase jugular (EJ) presente 2+/4+ com decúbito à 45 graus(Figura 1) Figura 1: Estase jugular (EJ)
Cardio: Bulhas rítmicas, hipofonéticas, sem sopros. Presença de B3 (terceira bulha). Ictus (choque da ponta cardíaca no tórax) à 2 dedos da LHE (linha hemiclavicular esquerda) no 6º EICE (espaço intercostal esquerdo). Pulmões: Murmúrio vesicular presente bilateralmente com estertores finos até 1/ médio de ambos os hemitórax Abdome: Fígado percutido do quinto espaço intercostal até 4 cm do RCD (rebordo costal direito), palpado até 4,0 cm do RCD (Figura 2), amolecido, doloroso. Ascite presente 2+/4+. Figura 2: Ilustração de hepatomegalia MMII (membros inferiores): Sinal de Godet ou sinal do cacifo presente (edema) 3+/4+ (Figura 3)
: D
Figura 5: Radiografia de Torax PA (A) e perfil (B) A: RX TORAX PA RX DA PACIENTE RX NORMAL
Figura 6: ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICO (A: paciente; B: ilustrativo). A: ecocardiograma da paciente; B: Ecocardiograma normal com identificação das câmaras cardíacas para comparação LAUDO: ecocardiograma da paciente: Fração de Ejeção (FE): 40%. Cardiomegalia global. Hipocinesia VE (ventrículo esquerdo) apical. Valvas normais. Hipertrofia presente do VE e AE (átrio esquerdo). Dilatação segmentar apical E presente. Pericardio com discreto edema (Obs: FE NORMAL: 65 a 70%) B: Radiografia de TORAX em PERFIL: Radiografia da paciente Radiografia normal A B
MMII: edema 1+/4+ (sinal de Godet positivo). Foram realizados novos exames de sangue (CKMB e troponina) (Tabela 2), ECG (Figura 7), Radiografia de Torax (Figura 8) e a seguinte gasometria arterial colhida em ar ambiente (AA). Gasometria arterial AA (primeira gasometria): FR 22ipm: pH = 7,56, PaCO 2 = 26 mmHg, HCO3-^ = 24 mEq/L, PaO 2 = 80 mmHg, Sat. O 2 = 94% Tabela 2: Curva de enzimas e proteínas cardíacas: Na chegada 6 horas após a chegada CK MB (valor de referência: 0,10 a 2,88 ng/mL)
Troponina T(valor de referência: até 0,014 ng/ml)
CK MB: creatinofosfoquinase fração MB. Figura 7:
melhora dos sintomas. Em 25-01-2015, estava para ter alta da enfermaria, quando recebeu a notícia da morte de um dos filhos deixados na cidade natal. Imediatamente teve um quadro de dor torácica de forte intensidade com sudorese fria e desfalecimento. Ao exame físico: arresponsiva (A=não; responsiva= responder quando estimulada), palidez difusa e extremidades cianóticas e frias, com PA inaudível e pulsos não palpáveis. Um ECG foi realizado (figura 10): Figura 10: ECG DIA 25/01/ EVOLUÇÃO: Foram realizadas manobras de ressuscitação cardiopulmonar invasivas. No início da ressuscitação foram colhidos exames: Gasometria: respiração com ambu FiO2=40% (segunda gasometria); FR (manual) a 18 ipm: pH = 7,10, PaCO 2 = 50 mmHg, HCO3-^ = 8 mEq/L, PaO 2 = 42 mmHg, Sat. O 2 =
CK MB: normal. Troponina: 0,84. A paciente não respondeu a nenhuma das intervenções e o óbito foi registrado após 40 minutos de tentativa de reanimação. Ainda na sala de atendimento, o plantonista deu a notícia do óbito à filha da paciente e informou que o corpo seria encaminhado ao Serviço de Verificação de Óbito (SVO) do HCFMUSP, e só depois do resultado da necrópsia seria feito o atestado de óbito visto que ele não se sentia seguro sobre a causa mortis. A filha questionou essa conduta. O médico respondeu que se tratava de procedimento padrão do hospital para óbitos daquele tipo. Inconformada com a resposta do médico, ameaçou chamar a imprensa e denunciar o hospital por considerar um absurdo não lhe darem um atestado de óbito para poder realizar o velório da mãe. Glossário Caso 3- Módulo 3- MSP 4211 – 2019 Glossário caso 3- Módulo 3- MSP 4211- 2018 Palavra Sinonímia “acianótica”/cianótica Cianótica: com cianose; Acianótica: paciente sem cianose (cor azulada das mucosas por baixo oxigênio sanguíneo, produzido pelo aumento das taxas de hemoglobina reduzida); Anictérica/ictérica Ictérica: com icterícia Anictérica: paciente sem icterícia (cor amarelada da pele/mucosas por aumento da bilirrubina total acima de 2 mg/dl);
retardo do retorno venoso para o coração (lado direito); Estertores finos som ouvido na área pulmonar fazendo parte dos ruídos adventícios do pulmão (sons ouvidos com estetoscópio em condições de doença). Os estertores finos se parecem com o som de atrito entre dois fios de cabelo e indicam líquido presente nos alvéolos. Não está presente em condições normais hipertensão aumento da pressão arterial ( a partir de 140 x 90 mmHg); hipofonéticas som abafado das bulhas ictus Batimento no tórax da ponta do coração LHCE Linha hemiclavicular esquerda no rebordo costal esquerdo MMII abreviatura de membros inferiores palpitações sensação de coração batendo rápido, acelerado ou descompassado (arrítmico) queimação retroesternal sensação de queimação sentida no tórax atrás do osso esterno. Pode ser devida ao refluxo de ácido do estômago/esôfago (sensação conhecida como pirose) ou por isquemia cardíaca (conhecida como angina pectoris); RCD reborda costal direita. É o ponto de referência para a palpação da borda inferior do fígado sudorese fria suor excessivo não associado com aumento da temperatura corpórea. Em
geral devida à liberação simpática que ocorre com dores fortes, com situações de stress acentuado e com alguns tipos de infecção TEC Tempo de enchimento capilar. Indica perfusão do tecido periférico. Normal=3 segundos. volemia Volume de sangue circulante PERGUNTAS ORIENTADORAS:
- Leia o artigo inserido na plataforma “The failing heart- an engine out of fuel” do NEJM. Considerando-se que:
- um adulto normal de 70kg com 1,76m^2 de superfície corpórea tem 5 litros de volemia, que seu coração bate em média 70 batimentos por minuto e ejeta 70 mL de volume de sangue por contração (sístole).
- a paciente do caso do Módulo 2 apresenta 40% deste débito (ver fração de ejeção no ecocardiograma) com gasto 4 vezes mais de energia. Pergunta-se: a) Qual o volume ejetado por minuto e por dia no coração normal? E na paciente? b) Qual o volume que se acumula (sem ser ejetado) na paciente nas 24h? Onde fica esse volume acumulado? c) Quais os efeitos (sinais e sintomas) que a paciente apresenta que poderiam justificar esse acúmulo de volume? Justifique baseado nos órgãos e sistemas onde esse volume estaria acumulado raciocinando em termos de falência de câmaras esquerdas (“falência de coração esquerdo”) e direitas (“falência de coração direito”) cardíacas. d) Como a paciente consegue acumular um volume tão maior que sua volemia e seu peso?
- Explique os edemas hepático, de membros inferiores e pulmonar com base em modificação das forças de Starling que regem as trocas de fluido nos capilares. Pergunta-se: a) Por que a insuficiência cardíaca determina aumento da pressão venosa? b) Como a modificação da pressão venosa altera as forças? c) Você teria maior preocupação com a ingestão/retenção de sal ou água livre no caso? Justifique.
- Em relação ao paciente, descreva: a) Que tipo de insuficiência cardíaca? Qual a etiologia? b) Qual o perfil hemodinâmico (circulatório) da IC na internação: quente ou frio? Seco ou úmido? c) Qual a classe funcional de ICC que a paciente apresenta segundo as Diretrizes Brasileiras da Sociedade de e Cardiologia?
- O que é cianose? Por que a paciente ficou cianótica e dispneica? Por que aumentou o tempo de enchimento capilar? Clinicamente cianose é a cor azulada na pele e mucosas por falta de oxigênio. É definida fisiopatologicamente por aumento da hemoglobina reduzida (carboxihemoglobina- hemoglobina sem oxigênio e com CO2) acima de 5g/dL. A dispneia ocorre por dificuldade da difusão no alvéolo pulmonar cheio de liquido. O tempo de enchimento capilar se eleva pela queda do débito cardíaco pela ICC comprovada pela queda da FE no ecocardiograma.
- a) Que fatores podem descompensar a insuficiência cardíaca de um paciente? b) Que orientações você daria a este paciente hipertenso e com IC (insuficiência cardíaca) em relação aos hábitos e estilo de vida?
- O que é B3? O que ela significa neste paciente? Explique fisiopatológicamente em termos de acoplamento de actina e miosina.
- Lembrando do princípio da conservação de energia, que pressão é força por área e força é o gradiente da energia no espaço, como a PA de 210 x 140mmHg correlaciona-se com a imagem da radiografia de torax? Que adaptações histofuncionais você deve esperar no coração da paciente?
- Não se desesperem com os eletrocardiogramas apresentados pois vocês terão oportunidade de no futuro aprender tudo sobre essa valiosa técnica de diagnóstico eletrofisiológico da função cardíaca. No entanto, alguns aspectos sobre o eletrocardiograma (ECG) vocês já podem inferir a partir dos conhecimentos obtidos em Fundamentos. Morfofuncionais. (** acho que esta questão deveria ser retirada pois considero muito complexa para desenvolver com o primeiro ano no GD) O ECG é um registro extracelular de diferenças de potencial elétrico que aparecem na superfície do coração ao longo de um ciclo de atividade elétrica cardíaca. A primeira onda registrada num ECG é denominada de onda P, seguida pelo complexo QRS e pela onda T. Deflexões do valor de potencial medido em relação à linha de base correspondem a fases desse ciclo em que há regiões do tecido cardíaco com potenciais elétricos diferentes (veja o vídeo de coração e ECG na plataforma Med USP digital, o vídeo ECG citado na bibliografia e a figura abaixo). Lembrando que:
