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Resumo
Objetivo: A instabilidade das articulações metatarsofalângicas dos pequenos dedos com
dedos sobrepostos é uma deformidade comum no antepé, especialmente em mulheres aci-
ma dos 50 anos de idade, frequentemente em associação com o hálux valgo. A placa plantar
é o principal estabilizador estático das articulações metatarsofalângicas. Vários autores já
propuseram sistemas de classificação para as deformidades das articulações metatarsofalân-
gicas, mas todos descrevem apenas a progressão clínica das deformidades. O objetivo deste
estudo é apresentar observações clínicas e anatômicas de pacientes portadores de lesões
das placas plantares das articulações metatarsofalângicas dos pequenos dedos e propor
um novo sistema de classificação e graduação. Métodos: No período de janeiro de 2009
a junho de 2010, foram tratadas prospectivamente 28 pacientes (55 articulações) com ins-
tabilidade articular metatarsofalângica. Os pacientes apresentaram queixas iniciais de dor
aguda no antepé, com o desenvolvimento subsequente de deformidades e instabilidade
das articulações metatarsofalângicas. Todos os pacientes foram avaliados clinicamente, por
meio de imagens (raio X simples e ressonância magnética) e por artroscopia da articulação
metatarsofalângica. Resultados: Com esse material, determinou-se a correlação direta entre
os achados clínicos e anatômicos para a disfunção das placas plantares a cada um dos pa-
cientes (p<0.001), possibilitando a criação de um sistema de graduação clínico e anatômico
para esta afecção. Conclusões: O sistema de graduação das lesões das placas plantares
apresentado combina de forma efetiva os achados clínicos e os anatômicos.
Descritores: Articulação metatarsofalângica/cirurgia; Instabilidade articular/cirurgia;
Ossos do metatarso/cirurgia; Dedos do pé/anormalidades; Estabilização; Dor
Abstract
Objective: A lesser toe metatarsophalangeal instability with a crossover deformity is a
commonly seen forefoot problem, usually in women greater than 50 years-old, and it is
often in association with a bunion deformity. The plantar plate is the main static stabilizer
of the metatarsophalangeal joints. Different authors have proposed classifications to define
instability of the metatarsal phalangeal joints, but all describe only clinical progression of
the deformity. The aim of this study was to present our clinical and anatomic observations
on lesser metatarsophalangeal plantar plate lesions and to propose a new grading method.
Trabalho realizado no Setor de Medicina e Cirurgia do Pé da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil. (^1) Livre-docente; Professor-Associado da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil. (^2) Diretor da Clínica Coughlin – St. Alphonsus Hospital, Idaho, USA; Ex-presidente da American Orthopaedics Foot And Ankle Society – AOFAS; Ex-presidente da International Federation of Foot and Ankle Societies – IFFAS – USA. (^3) Cirurgião de Tornozelo e Pé, Hospital Felício Roxo – Belo Horizonte (MG), Brasil. (^4) Cirurgiã de Tornozelo e Pé da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil. Conflito de interesse: não há. Correspondência Caio Nery Avenida Albert Einstein, 627 Bloco A1 – sala 317 Morumbi – São Paulo (SP), Brasil Data de recebimento 07/09/ Data de aceite 30/09/
Instabilidade das articulações metatarsofalângicas
e lesões das placas plantares:
estudo clínico e morfológico
Metatarsophalangeal joint instability and plantar plate lesions:
morphological and clinical study
Caio Nery^1 , Michael J. Coughlin^2 , Daniel Baumfeld^3 , Tania Szjenfeld Mann^4
Artigo originAl
Instabilidade das articulações metatarsofalângicas e lesões das placas plantares: estudo clínico e morfológico
INTRODUÇÃO Histórico e objetivos Queixas dolorosas e o aparecimento de deformida- des nos dedos, especialmente nas articulações metatarso- falângicas (MTF), são causas frequentes de consultas ao ortopedista(1,2). Entre as etiologias possíveis, destacam-se: trauma, quadros de sinovite inespecífica, artropatias infla- matórias, bursites intermetatarsais e a instabilidade adquiri- da das articulações MTF(3-5). A articulação mais frequentemente acometida é a segunda MTF, relacionada com o menos móvel dos raios metatársicos, que suporta as maiores cargas(2). A instabilidade dessa articulação já foi atribuída a quadros de sinovite e artropatia inflamatória(6) ou a injeções intra-articulares de corticoides(7,8). Na atualidade, no entanto, acredita-se que a principal causa seja a deterioração crônica das estruturas responsáveis pela estabilização articular
- placa plantar e ligamentos colaterais –, por ação dos calçados com câmaras anteriores estreitas e saltos altos(9,10). A atenuação destas estruturas progride para a insuficiên- cia e ruptura, determinando a elevação e o desvio grosseiro do artelho, que se sobrepõe aos vizinhos gerando a deformidade do crossover toe , descrita por Coughlin, em 1986(6,11,12). Este achado pode ocorrer de forma isolada ou em associação com o hálux valgo, hálux rígido, dedo em martelo ou neuroma do ramo interdigital do segundo espaço(5,9,10,13). Por sua maior ex- posição ao agente etiológico principal, as mulheres na quinta década de vida são as mais frequentemente acometidas. Nos dias atuais, também são frequentes as lesões em atletas jo- vens e do sexo masculino, vítimas de lesões traumáticas(10). O objetivo deste trabalho foi apresentar os detalhes clí- nicos e morfológicos da instabilidade das articulações MTF e propor novos sistemas de estadiamento clínico e gradua- ção anatômica das lesões. Anatomia dos estabilizadores das articulações MTF As articulações MTF são estabilizadas por um conjunto de estruturas anatômicas, que unem a extremidade distal do metatársico à base da falange proximal do artelho. As placas plantares, principais estabilizadoras das MTF, são estruturas de formato retangular, constituídas por fibras orientadas nos sentidos longitudinal e transverso, com mais resistência às forças de cisalhamento. Proximalmente, sua inserção é frá- gil e sinovial, junto ao colo do metatarso; distalmente, sua inserção é espessa e muito resistente, na borda inferior da base da falange proximal(14,15). Sua espessura varia de 2 a 5 mm e o comprimento de 16 a 23 mm. Sua largura varia de 8 a 13 mm. Suas bordas são mais espessas do que a região central em que se apoia a cabeça metatársica(15). Análises histológicas revelam que a placa plantar é for- mada por colágeno do tipo I (75%) e do tipo II (21%)(15). As fibras de colágeno se entremeiam em fascículos longitudinais e transversais a intervalos regulares. A camada mais superfi- cial e articular é composta de fibrocartilagem semelhante ao menisco do joelho. A camada intermediária é formada de fibras orientadas no plano frontal, oriundas dos ligamentos intermetatársicos. A camada inferior e mais resistente é com- posta por fibras orientadas longitudinalmente, oriundas dos feixes digitais da fáscia plantar(15), como pode ser visto na Figura 1. A placa plantar recebe a inserção de diversas estruturas como a fáscia plantar, os ligamentos colaterais acessórios, os ligamentos intermetatarsais transversos, os tendões dos interósseos e a bainha fibrosa dos tendões flexores, que se constituem nos estabilizadores acessórios das articulações MTF(8,10,16,17)^ (Figura 1). A placa plantar funciona resistindo às forças de tensão no sentido longitudinal (na extensão da MTF) e como um amortecedor e suporte contra as forças de cisalhamento du- rante a ortostase(14,15,18). Os ligamentos colaterais principais e os colaterais aces- sórios, que se inserem medial e lateralmente na placa, são os principais responsáveis pela resistência aos desvios em varo e valgo dos artelhos(19). A utilização contínua de calçados com saltos altos de- termina o posicionamento dos artelhos em hiperextensão. Nestas condições, a placa plantar pode sofrer atenuação ou ruptura, perdendo sua capacidade de estabilização(20).
Methods: From January 2009 to June 2010, we prospectively treated 28 patients (55 joints) with lesser metatarsophalangeal joint instabil-
ity. All of them had initial complaints of acute forefoot pain with the subsequent development of deformity and instability of the metatar-
sophalangeal joints. All patients were clinically evaluated by images (plain radiographs and magnetic resonance imaging), and by metatar-
sophalangeal joint arthroscopy. Results: With these data, a direct correlation between the clinical staging and the anatomical grading for
plantar plate dysfunction of each patient was determined (p<0.001), and a clinical and anatomic grading system was created. Conclusions:
Our anatomic and clinical classification combines clinical findings and anatomical aspects of the plantar plate tears.
Keywords: Metatarsophalangeal joint/surgery; Joint instability/surgery; Metatarsal bones/surgery; Toes/abnormalities; Stabilization; Pain
Instabilidade das articulações metatarsofalângicas e lesões das placas plantares: estudo clínico e morfológico
aumentando as forças de cisalhamento nesta articulação(23), à hipermobilidade do primeiro raio, pés planos ou predis- posição familiar(23). Também foi identificado em quadros de hálux valgo, hálux rígido e neuroma de Morton(5,9,10,13). Entretanto, a causa mais frequente de instabilidade da articulação MTF é o processo inflamatório crônico, provo- cado pelo uso dos calçados com ponteiras estreitas e saltos altos, nos quais a falange proximal fica constantemente em extensão e o peso do corpo apoiado sobre a origem da placa plantar, predispondo à ruptura da inserção da placa na base da falange proximal(9,10). Apresentação clínica O quadro se inicia com uma dor aguda e inflamação no antepé sob a cabeça do metatársico acometido, relacionada com atividade desencadeante como trauma esportivo ou, mais frequentemente, exagero no uso de sapatos de saltos altos. Os sintomas podem ser agudos, subagudos ou crô- nicos. A dor localizada na margem lateral da face plantar da articulação MTF é a queixa mais frequente(9), sendo mais intensa durante a deambulação e suave ao repouso(5). Fre- quentemente, os pacientes referem como se houvesse “uma pedra” na sola do pé, representando a inflamação, o edema e a distensão da cápsula e tecidos adjacentes. A cronificação do processo determina o deslocamento dorsal da falange proximal, que se acomoda dorsalmente na cabeça do meta- tarso, levando ao atrito do dorso do dedo contra a superfície superior dos calçados, produzindo calosidades dolorosas na interfalângica proximal deste dedo(9)^ (Figura 2). Os calçados, por sua vez, forçam a falange proximal con- tra a cabeça do metatarso, causando o surgimento de hiper- queratose dolorosa plantar. Com o deslocamento do dedo, a proeminente base da falange proximal pode ser facilmente palpada. Alguns pacientes apresentam períodos prodrômi- cos, com a subluxação ocorrendo após semanas(8). Nos estágios iniciais, a deformidade não pode ser notada ainda que o edema seja bastante comum. Nos estágios mais avançados, a severidade da dor pode levar à marcha supi- nada, com apoio na borda lateral do pé, levando o segundo dedo a posicionar-se acima ou abaixo do hálux(23). A marcha sem uso de calçados pode ser intolerável, especialmente em superfícies rígidas. Exame físico Observações iniciais revelam dor e edema sem outras deformidades. Este quadro inicial pode mimetizar uma ar- trite. Com a evolução do tempo, ocorre o desvio dorsal ou dorso medial do artelho. A dor à palpação é geralmente loca- lizada medial ou lateralmente na região plantar, dependendo do local da rotura(24). O aumento do espaço entre o segundo e o terceiro dedos pode sugerir esta lesão(1,5,9). A manobra de compressão do arco metatarsal trans- verso geralmente não provoca dor, adormecimento ou dor irradiada para os dedos, como nos casos do neuroma interdigital(23). Em 1986, Thompson e Hamilton(25)^ descreveram o “sinal da gaveta” para identificar a instabilidade da articulação MTF em situações em que não houvesse o desalinhamento gros- Figura 2 - Diferentes estágios da lesão da instabilidade das articulações MTF e lesão das placas plantares: A. Estágio inicial em que predomina o quadro inflamatório da MTF com discreto alargamento do espaço interdigital; B. Estágio intermediário em que agrava-se a deformidade, os dedos se afastam, mas o processo inflamatório é mais brando (neste caso, acometendo terceira MTF); C. À medida que progride o quadro, a articulação começa a perder sua congruência e as deformidades se agravam; D. Nos estágios finais, a articulação MTF luxa completamente e o dedo se sobrepõe aos vizinhos – cross-over toe. A B C D
Nery C, Coughlin ML, Baumfeld D, Mann TS
seiro do dedo. Este é o primeiro sinal objetivo de instabili- dade da articulação MTF, sendo facilmente reprodutível(23,25) (Figura 3). Com o tornozelo em posição neutra, o exami- nador estabiliza, com o polegar e o indicador, a diáfise da falange proximal, enquanto a outra mão estabiliza a cabeça do metatarso; o examinador realiza então movimentos de translação dorsal da falange proximal, avaliando o grau de subluxação. Sugere-se a graduação da gaveta MTF em estágios, como está a seguir:
- Estádio 0 – articulação estável: deslocamento mínimo, resultante apenas da elasticidade das estruturas estabili- zadoras;
- Estádio I: deslocamento inferior a 50% da largura total da articulação MTF examinada;
- Estádio II: deslocamento superior a 50% da largura total da articulação MTF examinada;
- Estádio III: articulação completamente luxável;
- Estádio IV: articulação luxada. Figura 3 - Manobra de Thompson e Hamilton, conhecida como “sinal da gaveta” metatarsofalângica. A A B B C C Figura 4 - Detalhes de radiografias (dorsoplantares e oblíquas) dos pés de pacientes portadores de lesões das placas plantares da segunda MTF em diferentes estágios de evolução. A. Estágio inicial em que aparece apenas leve incongruência articular; B. Estágio intermediário com subluxação importante; C. Estágio final com luxação fixa da falange sobre a cabeça metatársica. As imagens nas incidências oblíquas são mais ilustrativas do que as imagens em perfil, nas quais a somação de imagens dificulta sua análise, por isso sua utilização nesta figura. A dor na borda lateral da articulação MTF do segundo dedo pode ser acompanhada pelo desvio progressivo do dedo em direção medial, causado pela degeneração lateral da placa plantar e dos ligamentos colaterais laterais(4). A de- formidade em extensão do segundo dedo leva à dor plantar
Nery C, Coughlin ML, Baumfeld D, Mann TS
Figura 6 - Detalhes da avaliação artroscópica da articulação MTF: os portais dorsais (medial e lateral) e o posicionamento do artroscópio de 2.7 mm. Na parte superior das imagens artroscópicas, observa-se a borda inferior da falange proximal (Phalanx) e, na parte inferior, a borda anterior da cabeça metatársica (MT head). A estrutura central é a placa plantar da MTF. As setas sólidas mostram o braço transverso, e a seta interrompida aponta o segmento longitudinal de uma lesão em forma de “T” de uma segunda MTF – uma das lesões mais comumente encontradas no presente estudo (25%). Tabela 1 - Distribuição das lesões das placas plantares incluídas neste estudo, segundo o grau e articulação acometida MTF (n) % MTF2 MTF3 MTF Grau 0 9 16 3 6 0 Grau I 8 15 3 3 2 Grau II 5 9 2 3 0 Grau III 27 49 22 5 0 Grau III – Tipo “7” 13 24 10 3 0 Grau III – Tipo “T” 14 25 12 2 0 Grau IV 6 11 5 1 0 TOTAL 55 100 35 18 2 MÉTODOS No período compreendido entre janeiro de 2009 e junho de 2010, foram reunidos os dados referentes a 28 pacientes ( articulações MTF) com lesões das placas plantares em diver- sos estágios. Vinte pacientes eram do sexo feminino (71%) e oito do sexo masculino (29%). A média da idade no momen- to do aparecimento dos sintomas foi de 58 anos (variando de 42 a 74 anos). A segunda articulação MTF foi a mais frequen- temente acometida – 35 casos (64%) –, a terceira foi atingida 18 vezes (32%) e a quarta em 2 ocasiões (4%) (Tabela 1). Os pacientes foram avaliados clinicamente por um úni- co examinador (CN), que aplicou o protocolo de Bouché e Heit(3)^ apresentado ao final deste texto (Anexo 1), tendo ob- tido os dados relativos à dor (escala analógica visual), aos desvios angulares (valgo ou varo), à elevação do dedo, pro- nação ou supinação, à estabilidade articular, à capacidade de tocar o solo com a polpa digital ( ground touch ) e à força de preensão do solo ( toe purchase ). Os pacientes foram submetidos a radiografias simples nas incidências AP e Perfil em ortostase, tendo sido obtidas as men- surações dos ângulos MTF AP e Perfil, além das medidas de con- gruência articular e ângulos articulares distais dos metatársicos. Foram obtidas também ressonâncias magnéticas dos antepés dos pacientes, no sentido de buscar maior acurácia no diagnóstico e para estabelecer o grau de sensibilidade e especificidade do exame. Este material será objeto de estudo específico, que deverá ser publicado oportunamente. Uma vez estabelecido o diagnóstico clínico e por ima- gem, cada articulação MTF foi classificada de acordo com a graduação do envolvimento dos tecidos e das lesões detec- tadas. Com isso, foram incluídas em protocolo de tratamen- to específico para cada gradação de lesão(3,30,31). Como parte do diagnóstico, incluiu-se um tempo artros- cópico em todas as articulações que foram incluídas neste estudo. Foram utilizados dois portais – medial e lateral si- tuados na rima articular, sobre a face dorsal da articulação MTF – e uma óptica de 2,7 mm com 30º de inclinação da lente. Com uma tração leve aplicada ao dedo, a porção cen- tral da placa plantar, sua inserção distal na base da falange e as porções laterais puderam ser visibilizadas, inspeciona- das e palpadas com um instrumento apropriado. Com este procedimento, foi possível confirmar as informações obtidas pelos exames clínicos e de imagem (Figura 6).
Instabilidade das articulações metatarsofalângicas e lesões das placas plantares: estudo clínico e morfológico
Método estatístico As possíveis associações entre os achados clínicos, de imagem e da artroscopia foram analisadas utilizando o teste de Dunn para comparações múltiplas, o teste U de Mann- Withney e o teste t de Student para variáveis pareadas. Ado- tou-se o nível de 5% para o erro alfa e rejeição da hipótese de nulidade (p=0,05). RESULTADOS A Tabela 2 apresenta os achados relativos à dor, deformi- dade dos artelhos, apoio e força de preensão, além dos valores angulares medidos nas radiografias, divididos segundo as cin- co gradações. O grau zero corresponde à situação mais bran- da e inicial. Os demais representam estágios evolutivos que culminam com o grau quatro, em que a articulação MTF está completamente luxada com desvios grosseiros dos dedos. A partir dos dados obtidos das observações de cada pa- ciente, o cruzamento e as análises matemáticas foram reali- zados a procura das combinações positivas e suas respectivas frequências de incidência. A partir das correlações estatisti- camente significantes (p<0,001), foram sido desenhados os conjuntos das características de exame físico que definem cada um dos graus das lesões nesta amostra. Tabela 3 - Sistema de estadiamento clínico proposto para as lesões das placas plantares das MTF Graduação Alinhamento Exame físico Grau 0 Fase prodrômica → sem deformidade MTF bem alinhada. Espessamento ou edema da MTF; Redução da preensão do dedo. Gaveta negativa. Grau I Deformidade leve → elevação do dedo + aumento do espaço interdigital + desvio medial. Dor articular + edema da MTF; perda da preensão do dedo; gaveta positiva Leve → <50%. Grau II Deformidade moderada → elevação do dedo + desvio medial ou dorsomedial. Dor articular + redução do edema da MTF; ausência de preensão do dedo; gaveta positiva moderada → >50%. Grau III Deformidade intensa → elevação do dedo com desvio medial + sobreposição dos dedos; garra ou martelo flexível. Dor articular e digital + pouco edema; ausência de preensão do dedo. Gaveta Positiva Intensa → articulação luxável. Grau IV Deformidade severa → luxação dorsal ou dorsomedial. Cross over toe; deformidades rígidas. Dor articular e digital + pouco ou nenhum edema. Ausência de preensão do dedo. Gaveta impossível → MTF luxada. Tabela 2 - Dados dos exames físico e radiográfico, distribuídos dentro de cinco gradações clínicas MTFs EAV Dor Valgo Varo Elevação Pronação Supinação Estabilidade Apoio no Solo Preensão  MTF AP Congruência AADM  MTF Perfil Grau Zero 9 8 0 6 9 0 0 0 3 2 3 7 1 24 Grau Um 8 7 0 2 8 0 0 0 6 2 5 8 2 23 Grau Dois 5 8 0 3 5 0 1 0 0 0 2 5 1 16 Grau Três 27 8 0 25 26 4 10 0 0 0 7 8 1 34 Grau Quatro 6 8 3 3 6 0 3 0 0 0 15 2 1 45 Figura 7 - Sistema de Gradação Anatômica das lesões das placas plantares metatarsofalângicas. Esse processo permitiu a elaboração do Sistema de Esta- diamento Clínico, apresentado na Tabela 3. Seguindo este sistema de gradação clínica, as MTFs desta amostra foram classificadas e seguiu-se à observa- ção dos achados artroscópicos, procurando por possíveis correlações. A análise das combinações mostrou-se significante para as seguintes combinações:
- Grau 0: sinovite e atenuação da placa plantar (perda do brilho e elasticidade) sem rupturas;
- Grau I: lesão transversal incompleta, envolvendo uma das metades (lateral ou medial) da zona de inserção da placa plantar na base da falange proximal – lesão em “menos”;
- Grau II: lesão transversal completa, destacando a placa plantar de sua inserção na base da falange proximal;
- Grau III: lesão transversal completa combinada com a longitudinal lateral, central ou medial (lesões em “sete”, “T” ou “sete invertido”);
- Grau IV: lesão transversal completa combinada com lon- gitudinal completa com grande desestruturação da placa plantar (lesão em “mais”). Com estes dados, foi possível construir o Sistema de Gradação Anatômica, exposto na Figura 7.
Instabilidade das articulações metatarsofalângicas e lesões das placas plantares: estudo clínico e morfológico
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Nery C, Coughlin ML, Baumfeld D, Mann TS
INSTABILIDADE MTf - protocolo de Bouché & Heit paciente no Nome: ______________________________________ Data Nasc ___ / ___ / _____ Sexo: ____ Peso _____ Alt _______ Ocupação ___________________ Doenças Gerais ¨AR ¨DM ¨HA Outras: __________________________________ Ativ. desportivas: ¨N ¨S à ¨ Recreac Leve ¨Recreac Intenso ¨Profis ¨Elite ______X / sem _____h/sem Dor ¨N ¨S - Local ¨Plantar Cabeça II ¨Plantar difusa antepé ¨Dedo como um todo ¨ Dorso Lado ______ Tempo de sintomas _______ ¨dd ¨mm ¨aa Trauma assoc ¨N ¨S Esforço Físico assoc ¨N ¨S Escala Analógico Visual da Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ao repouso Marcha descalço Marcha com sapatos comuns (saltos baixos) Marchas com sapatos de saltos altos Durante a prática desportiva Permanência por tempo prolongado em pé EXAME CLÍNICO Deformidades associadas: ¨ Hálux Valgo ¨Pés planos ¨Pés Cavos ¨Joanete de Sastre ¨Hálux Rígido Alinhamento e função PÉ ESQUERDO Hálux Segundo Terceiro Quarto Quinto Valgismo Varismo Elevação Pronação Supinação Estabilidade Apoio Digital purchase PÉ DIREITO Hálux Segundo Terceiro Quarto Quinto Valgismo Varismo Elevação Pronação Supinação Estabilidade Apoio Digital purchase Gradação da Estabilidade (gaveta): Grau 0= Estável / Grau I = Instável (<50%) / Grau II = Instável (>50%) / Grau III = Luxável / Grau IV = Luxada Apoio: A = dedo completamente apoiado no solo / B = dedo não apoiado no solo à levar em consideração a polpa digital em ortostase. Digital Purchase (Paper-pull-out test): (+) Positivo – o paciente consegue manter o papel preso ao solo / (-) Negativo – não consegue. RADIOLOGIA PÉ ESQUERDO Hálux Segundo Terceiro Quarto Quinto Ãngulo MTF (AP) Congruência (AP) Set Angle (AP) Ângulo MTF (P) PÉ DIREITO Hálux Segundo Terceiro Quarto Quinto Ãngulo MTF (AP) Congruência (AP) Set Angle (AP) Ângulo MTF (P) CIRURGIA: Artroscopia Diagnóstica: ____________________ Procedimento Principal: _______________________
Implante ___________ Fios de sutura ____________ Fixação com FK ____________ Status ¨E ¨B ¨R ¨M PÓS OPERATÓRIO Tempo transcorrido da cirurgia ___________________________ Alinhamento e função: Anexo 1 - Protocolo de Bouche e Heit(3)
