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INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS
CAUSADAS POR VÍRUS
TEMA 1
Objetivos de aprendizagem 1- Defina os agentes etiológicos, bem como as manifestações clínicas e formas de apresentação de acordo com as etiologias, além da epidemiologia, prevenção, diagnóstico e tratamento da influenza, gripe comum e rinossinusite.
Resfriado ComumResfriado Comum
Resfriado comum é uma infecção viral aguda, normalmente afebril e autolimitada, que envolve sintomas respiratórios superiores, como rinorreia, tosse e dor de garganta. O diagnóstico é clínico. Lavar as mãos ajuda a prevenir sua disseminação. O tratamento é de suporte. Aproximadamente 50 % de todos os resfriados são causados por um dos > 100 sorotipos do rinovírus - comuns durante outono e primavera e menos comuns durante os meses do inverno. Infecções que podem se manifestar como resfriado comum influenza, vírus da parainfluenza, enterovírus, adenovírus, vírus sincicial respiratório e metapneumovírus
Sinais e SintomasSinais e Sintomas
Depois de um período de incubação de 24 a 72 horas, os sinais e sintomas do resfriado começam faringite seguida de espirros rinorreia, obstrução nasal e mal-estar A temperatura é habitualmente normal, Secreções nasais são aquosas e profusas durante os primeiros dias, tornando-se, em seguida, mais mucoides e purulentas. Secreções mucopurulentas não indicam infecção secundária bacteriana A tosse costuma ser leve, mas muitas vezes persiste até a segunda semana. A maioria dos sintomas decorrentes de resfriados não complicados se resolve dentro de 10 dias.
Avaliação clínica - O diagnóstico do resfriado comum geralmente é clínico, sem exames complementares, embora existam testes por reação em cadeia da polimerase (PCR) disponíveis em muitas plataformas multiplex. Rinite alérgica é a consideração mais importante para o diagnóstico diferencial.
Diagnóstico Diagnóstico
Rinovírus Rinovírus
AgenteAgente Etiológico Etiológico Família Picornaviridae – vírus pequenos Sem envoltório RNA de fita simples Três espécies genéticas: HRV-A, HRV-B e HRV-C São ácido-lábeis e são quase totalmente inativados em pH ≤ 3 Crescem preferencialmente a 33 a 34°C (a temperatura das vias nasais humanas) Manifestações^ Manifestações Clínicas^ Clínicas Resfriado comum A doença começa com rinorreia e coriza acompanhadas por congestão nasal. A garganta fica frequentemente dolorida Sinais e sintomas sistêmicos como mal-estar e cefaleia são leves ou não ocorrem, e não é comum detectar febre em adultos Geralmente dura 4 a 9 dias e regride de forma espontânea sem sequelas Esses vírus podem provocar exacerbações da asma e da doença pulmonar obstrutiva crônica dos adultos. Alguns pacientes podem desenvolver complicações relacionadas à obstrução das tubas auditivas ou dos óstios sinusais, inclusive otite média ou rinussinusite aguda
CoronavírusCoronavírus
Agente^ Agente Etiológico Etiológico Vírus pleomórficos de RNA de fita simples Divididos em três grupos: que infectam humanos (HCoVs ); associado à síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV) ; associado à síndrome respiratória do Oriente Médio (MERS-CoV) Manifestações Manifestações Clínicas^ Clínicas Depois do período de incubação que geralmente se estende por 2 a 7 dias (variação de 1 a 14 dias), a SRAG costuma começar como uma doença sistêmica evidenciada pelo início da febre, que frequentemente acompanha mal-estar, cefaleia e mialgias e, em 1 a 2 dias, é seguida de tosse seca e dispneia. 25% dos pacientes têm diarreia As radiografias de tórax mostram vários infiltrados, inclusive áreas dispersas de condensação – a função respiratória pode deteriorar durante a segunda semana da doença e evoluir para a síndrome da angústia respiratória aguda com falência de múltiplos órgãos MERS-CoV: O período médio de incubação foi estimado em 5, dias e um caso secundário foi estimado como tendo um período de incubação de 9 a 12 dias; iniciaram com tosse e febre e progrediram para sofrimento respiratório agudo e insuficiência respiratória dentro de uma semana. Outros casos se manifestaram apenas com sintomas respiratórios leves do trato superior; Foi observada a insuficiência renal e o receptor DPP- da célula hospedeira para o MERS-CoV é expresso em altos níveis nos rins; esses achados sugerem que a infecção renal direta pelo vírus pode causar a disfunção renal. Diarreia e vômitos também são comuns na SROM e a pericardite também foi relatada. As manifestações clínicas dos resfriados comuns causados pelos coronavírus humanos são semelhantes às da doença causada pelos rinovírus Os fatores de risco para desenvolver doença grave incluem idade
50 anos e comorbidades como doença cardiovascular, diabetes e hepatite. Nas gestantes, a doença pode ser particularmente grave, mas a infecção pelo SARS-CoV parece ser mais leve nas crianças que nos adultos. Fator^ Fator de^ de RiscoRisco
Anticorpos séricos são adquiridos nos primeiros anos de vida e sua prevalência aumenta com a idade Responsáveis por 10 a 35% dos resfriados comuns, dependendo da estação do ano - prevalentes no final do outono, no inverno e EpidemEpidem no começo da primavera iologia^ iologia Diagnóstico: PCR Tratamento: não há tratamento específico com eficácia estabelecida Diag. +^ Diag. + TratamTratam ento ento
Vírus Sincial Respiratório Humano Vírus Sincial Respiratório Humano
Agente^ Agente EtiológicoEtiológico Família Paramyxoviridae (gênero Pneumovirus) tem envoltório e RNA de fita simples A diversidade antigênica é refletida pelas diferenças na proteína G, Proteína F é praticamente conservada. Os dois grupos antigênicos podem circular simultaneamente nos surtos, embora em geral haja um padrão alternante no qual um subgrupo predomina durante períodos de 1 a 2 anos Epidemilogia^ Epidemilogia Crianças pequenas e a causa principal de doença das vias respiratórias inferiores dos lactentes Epidemias anuais que incidem no final do outono, no inverno ou na primavera e duram até cinco meses. Raramente é isolado no verão Os índices de acometimento pela doença são mais altos entre os lactentes com idades de 1 a 6 meses, com pico na faixa de 2 a 3 meses Nas crianças maiores e nos adultos, a reinfecção pelo VSR é frequente, mas a doença é mais leve que na infância É transmitido principalmente pelo contato direto com dedos ou objetos contaminados e pela autoinoculação da conjuntiva ou das narinas anteriores. O período de incubação é de cerca de 4 a 6 dias e a disseminação do vírus pode estender-se por duas semanas ou mais nas crianças e por períodos mais curtos nos adultos
ParainfluenzaParainfluenza
Agente^ Agente
EtiológicoEtiológico
família Paramyxoviridae (gêneros Respirovirus e Rubulavirus) possuem envoltório RNA de fita simples O envoltório: de hemaglutinina e neuraminidase Manifestações^ Manifestações Clínicas Clínicas Mais comuns nas crianças As crianças podem ter coriza, dor de garganta, rouquidão e tosse, podendo ou não ser semelhante ao crupe A tosse metálica ou semelhante ao latido de um cão pode progredir para estridor franco. Recuperação: 1 a 2 dias Se o paciente desenvolver bronquiolite ou pneumonia, pode haver tosse progressiva com sibilos, taquipneia e retrações intercostais. Nesses casos, a produção de escarro aumenta modestamente O exame físico detecta secreção nasofaríngea e congestão da orofaringe, além de roncos, sibilos ou murmúrio vesicular rude. As radiografias do tórax podem mostrar retenção de ar e, ocasionalmente, infiltrados intersticiais. Nas crianças maiores e nos adultos, as infecções por parainfluenza tendem a ser mais leves, evidenciando-se mais comumente por resfriado comum ou rouquidão com ou sem tosse. Epidemiologia^ Epidemiologia A infecção é adquirida nos primeiros anos da infância; com a idade de 5 anos, Os tipos 1 e 2 causam epidemias durante o outono, frequentemente seguindo um padrão em anos alternados. A infecção pelo tipo 3 é detectada em todas as estações do ano, O vírus parainfluenza tipo 1 é a causa mais comum do crupe (laringotraqueobronquite) nas crianças, enquanto o sorotipo 2 causa doença semelhante, embora geralmente menos grave. O tipo 3 é uma causa importante de bronquiolite e pneumonia nos lactentes, enquanto as doenças associadas aos tipo 4A e 4B costumam ser brandas Os vírus parainfluenza propagam-se pelas secreções respiratórias infectadas, principalmente pelo contato pessoal e/ou por perdigotos e contato com objetos contaminados por secreções respiratórias. O período de incubação variava de 3 a 6 dias
Diagnós.^ Diagnós.
+^ +
Tratam.Tratam.
Diagnóstico: ELISA e PCR Tratamento: os sintomas podem ser tratados conforme foi descrito para outras doenças virais do trato respiratório.
Metapneumovírus HumanoMetapneumovírus Humano
Agente^ Agente Etiológico Etiológico Família Paramyxoviridae (gênero Metapneumovirus). Podem ser esféricas, filamentares ou pleomórficas RNA de fita simples Manifestações Manifestações Clínicas^ Clínicas É semelhante ao da infecção pelo VSR e inclui doenças dos tratos respiratórios superior e inferior, inclusive bronquiolite, crupe e pneumonia É comum nas crianças maiores e nos adultos, e suas manifestações clínicas variam desde casos subclínicos a síndromes semelhantes ao resfriado comum Causa pneumonia, mais comumente nos pacientes idosos e nos portadores de doenças cardiorrespiratórias EpidemiologiaEpidemiologia São mais frequentes no inverno em climas temperados e ocorrem nos primeiros anos de vida, Esse vírus é responsável por 1 a 5% das infecções do trato respiratório superior em crianças e por 10 a 15% das doenças do trato respiratório que necessitam de hospitalização das crianças DiagnósticoDiagnóstico +^ + Tratamento^ Tratamento Diagnóstico: pode ser detectado nos aspirados nasais e nas secreções respiratórias por imunofluorescência, PCR (a técnica mais sensível), ou isolado em culturas de tecidos renais dos macacos Rhesus (LLC-MK2). O diagnóstico sorológico pode ser firmado por ELISA, que utiliza lisados de culturas de tecidos infectados pelo hMPV como fonte de antígenos. O tratamento das infecções por hMPV é basicamente sintomático com medidas de suporte.
A influenza é uma doença respiratória aguda causada por infecção pelos vírus influenza. A doença afeta as vias respiratórias superiores e/ou inferiores e geralmente também causa sinais e sintomas sistêmicos como febre, cefaleia, mialgia e fraqueza. Ocorrem surtos da doença de variável extensão e gravidade quase todos os anos. Esses surtos acarretam morbidade significativa à população geral e altas taxas de mortalidade em alguns pacientes de alto risco, principalmente em consequência das complicações pulmonares. Família Orthomyxoviridae, Os vírus influenza A, B e C constituem três gêneros diferentes. Os vírus influenza A são subdivididos (subtipados) de acordo com os antígenos da hemaglutinina (H) e da neuraminidase (N) Na maioria dos casos, a influenza é descrita como uma doença respiratória que se caracteriza por sintomas sistêmicos como cefaleia, estado febril, calafrios, mialgia e mal-estar e sinais e sintomas do trato respiratório, principalmente tosse e dor de garganta O início é tão repentino que os pacientes conseguem se lembrar da hora exata em que ficaram doentes. Entretanto, o espectro das apresentações clínicas é amplo e varia de uma doença respiratória afebril branda semelhante ao resfriado comum (com início súbito ou gradativo) a uma doença com prostração grave e relativamente poucos sinais e sintomas respiratórios. Tem febre, dor de garganta ou tosse, dor ao movimentar os olhos, fotofobia e ardência ocular
InfluenzaInfluenza
Agente^ Agente Etiológico Etiológico Manifestações^ Manifestações Clínicas^ Clínicas
(RT-PCR) é a técnica mais sensível e específica para a detecção dos vírus influenza. Os testes de diagnóstico rápido p a r a influenza (RIDTs) detectam antígenos Os métodos diagnósticos sorológicos baseiam-se na comparação dos títulos dos anticorpos dos soros obtidos durante a doença aguda e 10 a 14 dias depois do início da infecção, Diagnóstico diferencial: e, o diagnóstico clínico de influenza pode ser firmado com elevado grau de certeza nos pacientes que procuram o consultório médico com a doença respiratória febril típica descrita anteriormente. A faringite estreptocócica grave ou a pneumonia bacteriana em fase inicial podem ser semelhantes à influenza aguda, embora as pneumonias bacterianas geralmente não tenham evolução autolimitada Diagnóstico^ Diagnóstico
RinossinusiteRinossinusite
O termo rinossinusite refere-se ao quadro inflamatório que envolve os seios paranasais Local de Local de comprometimento comprometimento Embora na maioria dos casos de rinossinusite haja comprometimento de mais de um seio paranasal, o seio maxilar é o mais afetado, seguido, em ordem de frequência, pelos seios etmoidais, frontais e esfenoidais FisiopatologiaFisiopatologia Seios paranasais epitélio respiratório produtor de muco muco é transportado pela ação ciliar, por meio do óstio sinusal, para dentro da cavidade nasal Normalmente, o muco não se acumula nos seios, que permanecem praticamente estéreis apesar de adjacentes às vias respiratórias nasais, que contêm bactérias. A obstrução dos óstios dos seios, ou a deficiência parcial ou total do movimento ciliar, pode resultar na retenção de secreções, o que desencadeia os sinais e sintomas típicos de rinossinusite. O acúmulo das secreções com a obstrução as torna mais suscetíveis à infecção por diversos patógenos, incluindo vírus, bactérias e fungos
Rinossinusite AgudaRinossinusite Aguda
As rinossinusites agudas – definidas como aquelas com duração < 4 semanas – representam a grande maioria dos casos. A maior parte dos diagnósticos é feita em ambulatório, e a doença ocorre principalmente como consequência de uma ITRS viral precedente. A distinção entre rinossinusite aguda bacteriana e viral com base apenas nos achados clínicos é difícil. Não surpreende, portanto, que se prescrevam antibióticos com tanta frequência (85-98% dos casos) para essa doença.
A obstrução dos óstios na rinossinusite pode ocorrer em função de causas infecciosas e não infecciosas EtiologiaEtiologia etiologias não infecciosas: rinite alérgica (com edema da mucosa ou obstrução por pólipo), barotrauma (p. ex., mergulho em águas profundas ou viagens aéreas) e exposição a irritantes químicos. A obstrução também pode ocorrer: por tumores nasais ou dos seios paranasais (p. ex., carcinoma epidermoide) e doenças granulomatosas (p. ex., granulomatose com poliangeíte ou rinoescleroma), e, nas situações em que há modificações no conteúdo do muco (p. ex., fibrose cística), é possível a ocorrência de rinossinusite em razão de redução na depuração do muco. A rinossinusite viral é muito mais comum do que a bacteriana, os vírus mais encontrados, isoladamente ou em conjunto com bactérias, foram o rinovírus, o vírus parainfluenza e o vírus influenza. As causas bacterianas de rinossinusite são mais bem caracterizadas. Nos casos adquiridos na comunidade, o S. pneumoniae e o Haemophilus influenzae não tipável são os agentes mais comuns, sendo responsáveis por 50-60% dos casos. A Moraxella catarrhalis é responsável por uma proporção maior (20%) em crianças, mas não é tão comum em adultos. Outras espécies de estreptococos e o Staphylococcus aureus causam apenas uma pequena porcentagem dos casos – ainda que haja uma preocupação crescente com o S. aureus resistentes à meticilina (MRSA) como umacausa emergente. Os fungos também são causas bem estabelecidas de rinossinusiteaguda, mas a maioria dos casos ocorre em pacientes imunocomprometidos e são infecções invasivas que ameaçam a vida. O exemplo mais conhecido é a mucormicos rinocerebral, causada por fungos da ordem Mucorales, como Rhizopus, Rhizomucor, Mucor, Lichtheimia (anteriormente Mycocladus, anteriormente Absidia) e Cunninghamella. Essas infecções classicamente ocorrem em pacientes diabéticos com cetoacidose, mas também podem se desenvolver em receptores de transplante, portadores de cânceres hematológicos e pacientes em uso crônico de glicocorticoides ou de deferoxamina
TratamentoTratamento A maioria dos pacientes com diagnóstico clínico de rinossinusite aguda melhora sem antibióticos. Conduta inicial: medidas terapêuticas para aliviar os sintomas e facilitar a drenagem dos seios paranasais, como uso de descongestionantes tópicos e orais, lavagem nasal com soro fisiológico e – ao menos nos pacientes com antecedentes de rinossinusite crônica ou de alergias – glicocorticoides nasais A intervenção cirúrgica e a administração por via intravenosa de antibióticos geralmente são reservadas aos pacientes com doença grave ou com complicações intracranianas, como abscessos ou acometimento da órbita. Deve-se individualizar o tratamento específico de acordo com a espécie fúngica, suas suscetibilidades e as características individuais do paciente. O tratamento da rinossinusite hospitalar deve começar com antibióticos de amplo espectro ativos contra patógenos comuns e frequentemente resistentes, como o S. aureus e os bacilos Gram-negativos. Em seguida, deve-se modificar o tratamento de acordo com os resultados da cultura e do teste de sensibilidade dos aspirados dos seios paranasais.
Rinossinusite CrônicaRinossinusite Crônica
**A rinossinusite crônica é caracterizada por sintomas de inflamação sinusal com duração
12 semanas.** A doença está mais comumente associada a bactérias ou fungos, e, na maioria dos casos, é muito difícil obter a cura clínica Na rinossinusite bacteriana crônica , acredita-se que a infecção ocorra em razão de alguma deficiência na depuração mucociliar causada por infecções repetidas, não se tratando, portanto, de infecção bacteriana persistente. A rinossinusite fúngica crônica é uma doença de pacientes imunocompetentes e geralmente não é invasiva, embora seja possível haver doença invasiva de progressão lenta. A doença não invasiva, que costuma estar associada a fungos hialinos, como Aspergillus sp., ou a fungos dematiáceos, como Curvularia sp. ou Bipolaris sp., pode se apresentar sob diversas formas. Rinossinusite fúngica alérgica , ocorre nos pacientes com história de polipose nasal e asma e que, muitas vezes, já foram submetidos a várias cirurgias dos seios paranasais. Os pacientes com essa doença produzem um muco espesso, repleto de eosinófilos, de consistência semelhante à da manteiga de amendoim, contendo hifas fúngicas esparsas ao exame histológico. Esses pacientes muitas vezes se apresentam com pansinusite.
Tratamento Tratamento
O tratamento da rinossinusite fúngica crônica consiste na remoção cirúrgica do muco impactado. consisteprimariamente em vários ciclos de antibióticos com escolha orientada por teste de sensibilidade e duração de 3-4 semanas ou mais; administração de glicocorticoides intranasais; irrigação do seio paranasal com solução fisiológica estéril. Quando essa conduta falhar, deve-se considerar a indicação de cirurgia dos seios paranasais, procedimento que propicia significativa melhora, ainda que transitória.
