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Uma revisão da literatura sobre a infecção por helicobacter pylori em crianças, incluindo sua história, localização na mucosa gástrica, sintomas, diagnósticos e prevalências em diferentes países. Além disso, discute as gastrites crônicas antrais e nodulares associadas à infecção por hp. O documento também menciona diferentes métodos diagnósticos, como histologia, detecção de igm hp-específica e testes respiratórios.
Tipologia: Notas de aula
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL FACULDADE DE MEDICINA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA: GASTROENTEROLOGIA
Porto Alegre 2000
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL FACULDADE DE MEDICINA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA: GASTROENTEROLOGIA
Dissertaçãoao Programa de deMestrado Pós-Graduação apresentada em Medicina: Gastroenterologia, da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, como requisito parcial para obtenção do títulode Mestre em Gastroenterologia.
Orientadora: Profa. Dra. Themis Reverbel da Silveira Porto Alegre 2000
À Jacy Moreira Soares (in memorian), minha mãe, que foi a minha primeira professora, minha alfabetizadora e que desde esta época me incentivava à leitura. Exemplo de honestidade, lealdade, altruísmo e de retidão de caráter, ela acompanhou a maior parte da execução deste trabalho, sempre com incentivo. Agradeço por ter sabido me conduzir sempre com amor, calma e paciência e ter sido a responsável por tudo o que sou e que consegui alcançar.
À professora Themis Reverbel da Silveira, minha orientadora. Devo a ela, muito mais do que a orientação dessa dissertação. Foi a responsável pela minha formação na Gastroenterologia Pediátrica, marcando-me pela sua dedicação à profissão e gosto pela pesquisa. Agradeço, ainda, por todo ensinamento, na sua constante busca de uma melhor resolução no atendimento à criança.
Ao Dr. Ismael Maguilnick, pela co-orientação neste estudo, na área de Endoscopia Digestiva. Agradeço pelas idéias já na realização do projeto de pesquisa, pelo acompanhamento na realização de alguns exames endoscópicos e pelo auxílio quando da elaboração do texto final.
AGRADECIMENTOS v
À Dra. Jane Ulbrich-Kulczynski, pela amizade, sugestões, apoio e inestimável auxílio. Sem a sua colaboração este trabalho não poderia ter sido concluído. Apesar do seu intenso ritmo de trabalho, empenhou-se na realização de todos os exames histológicos, com toda a competência que lhe é peculiar.
Ao Dr. André Cartell e ao Dr. Carlos Tadheu Cerski, que colaboraram com seus conhecimentos, no estudo histológico.
À enfermeira Suzana Muller e demais funcionários do Centro de Cirurgia Ambulatorial do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, pelo auxílio nos procedimentos lá realizados.
Às colegas, Mirela Berti, Ana Bopp Tesheiner e Viviane Scholl, médicas-residentes da Gastroenterologia Pediátrica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, pelo auxílio no preenchimento do protocolo de alguns pacientes.
Ao Dr. Mário Wagner, pelo importante auxílio na análise dos dados, na estatística e epidemiologia.
À Dra. Cristina Ferreira, pelas sugestões e estímulo durante a realização da pesquisa.
À Dra. Ana Luiza Pires, que me encaminhou alguns dos pacientes que fizeram parte do estudo.
AGRADECIMENTOS vii
À Zuleica Santos, pela realização da formatação final do texto. Aos Drs. Davi Zimerman, Rosaura Kirsten, Décio Streit, Esalba Silveira e Cristina Copetti, pelos motivos que eles conhecem.
A todos que de alguma forma colaboraram para a realização deste trabalho.
LISTA DE ABREVIATURAS ..................................................................... xii
LISTA DE FIGURAS ................................................................................. xiv
LISTA DE QUADROS............................................................................... xvi
LISTA DE TABELAS................................................................................. xvii
RESUMO .................................................................................................. xix
ABSTRACT............................................................................................... xxii
1 INTRODUÇÃO....................................................................................... 1 1.1 A INFECÇÃO POR HELICOBACTER PYLORI .............................. 1 1.1.1 Helicobacter Pylori................................................................. 4 1.1.1.1 Histórico................................................................... 4 1.1.1.2 Características microbiológicas ............................... 6 1.1.1.3 Outras bactérias do gênero Helicobacter ................ 8 1.1.2 Mecanismos Patogênicos...................................................... 10 1.1.2.1 Principais fatores de virulência do Hp ..................... 10 1.1.2.2 Resposta do Hospedeiro ao Hp............................... 19 1.1.3 Modo de Transmissão ........................................................... 25 1.1.3.1 Fontes de infecção .................................................. 26 1.1.3.2 Rotas de transmissão .............................................. 27 1.1.4 Fatores de Risco ................................................................... 29
SUMÁRIO x
5.1 CARACTERÍSTICAS DA AMOSTRA ESTUDADA ......................... 86 5.1.1 Características Demográficas ............................................... 86 5.1.2 Características Sócioeconômicas e Culturais ....................... 87 5.1.3 Freqüência das Manifestações Associadas à Dor Abdominal 88 5.1.4 Diagnósticos Endoscópicos................................................... 90 5.2 A INFECÇÃO POR Hp .................................................................. 91 5.2.1 Prevalência da Infecção por Hp ............................................ 91 5.2.2 Diagnósticos Endoscópicos nos Pacientes Hp Positivos ...... 92 5.2.3 Características Demográficas das Crianças com Infecção por Hp.................................................................................. 93 5.2.4 Teste de Urease.................................................................... 94 5.2.5 A Gastrite por Hp................................................................... 94 5.3 A GASTRITE ENDOSCÓPICA NODULAR..................................... 96 5.3.1 Prevalência da Gastrite Endoscópica Nodular ..................... 96 5.3.2 Associação da Gastrite Nodular com a Infecção por Hp ....... 97 5.3.3 Sensibilidade e Especificidade da Gastrite Endoscópica Nodular, Combinadas com o Teste de Urease, no Diagnóstico da Infecção por Hp........................................... 99 5.3.4 Associação da Gastrite Endoscópica Nodular com a Gastrite Folicular ................................................................. 100 5.3.5 Associação da Gastrite Nodular com a Gastrite Crônica Ativa .................................................................................... 101 5.3.6 Correlação Entre Gastrite Endoscópica Nodular e a Intensidade da Gastrite no Exame Histológico.................... 102
6 DISCUSSÃO.......................................................................................... 104 6.1 CARACTERÍSTICAS DA AMOSTRA ESTUDADA ......................... 104 6.2 A INFECÇÃO POR Hp ................................................................... 107 6.2.1 Diagnósticos Endoscópicos nos Pacientes com Infecção por Hp.................................................................................. 112 6.2.2 Prevalência da Infecção por Hp. ........................................... 114 6.2.3 Características Demográficas das Crianças com Infecção por Hp.................................................................................. 117
SUMÁRIO xi
6.2.4 Associação da Infecção por Hp com as Faixas Etárias das Crianças .............................................................................. 118 6.2.5 Teste da Urease.................................................................... 121 6.2.6 A Gastrite por Helicobacter Pylori ......................................... 125 6.3 A GASTRITE ENDOSCÓPICA NODULAR..................................... 128 6.3.1 Prevalência da Gastrite Endoscópica Nodular ...................... 131 6.3.2 Associação da Gastrite Endoscópica Nodular com a Infecção por Helicobacter Pylori ......................................... 135 6.3.3 Associação da Gastrite Endoscópica Nodular com a Gastrite Folicular ................................................................. 140 6.3.4 Associação da Gastrite Endoscópica Nodular com a Atividade e sua Correlação com a Intensidade da Gastrite. 143
7 CONCLUSÕES...................................................................................... 147
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.......................................................... 150
ANEXOS ................................................................................................... 170
LISTA DE ABREVIATURAS xiii
H. pullorum – Helicobacter pullorum Hp – Helicobacter pylori H2 – histamina 2 H-E – hematoxilina-eosina IgA – Imunoglobulina A IgG – ImunoglobulinaG IgM – Imunoglobulina M IL- – interleucina IFN-gama – interferon gama IC – intervalo de confiança MALT – tecido linfóide associado à mucosa N – número de pacientes estudados PCR – Reação em cadeia da polimerase RNA – ácido ribonucleico RP – razão de prevalência S – sensibilidade TNT – alfa – fator de necrose tumoral Th – T helper (T auxiliar) vacA – gene que codifica a citotoxina vacuolizante Vac A – toxina vacuolizante codificada pelo gene vacA VPP – valor preditivo positivo VPN – valor preditivo negativo
Figura 1: Representação do Helicobacter pylori mostrando a sua forma espiralada e os seus flagelos....................................... 6
Figura 2: Reação de hidrólise da uréia pela urease .............................. 12
Figura 3: Classificação da gastrites – Sistema Sydney – Divisão histológica .............................................................................. 57
Figura 4: Classificação da gastrites – Sistema Sydney – Divisão endoscópica ........................................................................... 58
Figura 5: Escala de analogia visual do Sistema Sydney modificado..... 60
Figura 6: Representação dos locais de coleta de biópsias gástricas .... 61
Figura 7: Fluxograma ............................................................................ 83
Figura 8: Gráfico demonstrando a correlação entre a intensidade da gastrite no exame histológico e gastrite endoscópica nodular 103
Figura 9: Teste da urease ..................................................................... 121
Figura 10: Gastrite endoscópica nodular. Verifica-se a presença de nodosidades na mucosa gástrica, mais evidentes na grande curvatura do antro gástrico..................................................... 130
Quadro 1: Métodos diagnósticos para detecção do Helicobacter Pylori. 36 Quadro 2: Critérios para endoscopia digestiva alta em crianças com dor abdominal crônica ............................................................ 79 Quadro 3: Contra-indicações para a endoscopia digestiva alta .............. 79
Tabela 1 - Soroprevalência de infecção por H. Pylori em crianças de países desenvolvidos e em desenvolvimento ........................ 31
Tabela 2 - Prevalência de infecção por Hp em crianças e adolescentes no Brasil ................................................................................. 34
Tabela 3 - Comparação de estudos de validação do teste respiratório com C-13 em crianças e adolescentes .................................. 51
Tabela 4 - Gastrite endoscópica nodular e folicular em crianças e adolescentes com infecção por Hp ....................................... 73
Tabela 5 - Escolaridade dos pais.............................................................. 88
Tabela 6 - Manifestações concomitantes à dor abdominal crônica .......... 89
Tabela 7 - Diagnósticos endoscópicos descritivos das alterações gástricas................................................................................. 90
Tabela 8 - Infecção por Hp e grau de densidade da bactéria no estudo histológico .............................................................................. 91
Tabela 9 - Infecção por Hp segundo diagnósticos endoscópicos descritivos .............................................................................. 92
Tabela 10 - Prevalência da infecção por Hp, segundo as faixas etárias das crianças ........................................................................... 93
A infecção por Helicobacter pylori (Hp) é uma das infecções bacterianas mais comuns em todo o mundo. As maiores prevalências da infecção foram encontradas nos países em desenvolvimento, onde, em geral são altas já na infância. O método diagnóstico considerado mais acurado para a infecção por Hp, em crianças, é o exame endoscópico com biópsias gástricas. Alguns autores referem que o único aspecto macroscópico que pode predizer a infecção é o da presença de nodosidades na mucosa gástrica. Este aspecto é denominado de gastrite endoscópica nodular. A especificidade da gastrite endoscópica nodular para a infecção por Hp, entretanto, recentemente foi questionada por outros autores.
Realizamos um estudo transversal em uma amostra de crianças (um a 12 anos) com dor abdominal crônica, que preenchiam os critérios para a realização de endoscopia digestiva alta, no Hospital da Criança Conceição e no Hospital de Clínicas de Porto Alegre, de setembro de 1997 a setembro de
RESUMO xx
apresentavam baixo nível de escolaridade. Foi realizado estudo histológico das lâminas de biópsia gástrica (no mínimo cinco fragmentos, corados com H-E ou Giemsa), conforme o Sistema Sydney modificado. A infecção por Hp foi caracterizada pela presença de Hp na lâminas de biópsias gástricas dos pacientes e a gastrite folicular, pela presença de folículos linfóides bem formados, em mucosa gástrica inflamada.
A prevalência da infecção por Hp nas crianças com dor abdominal crônica foi de 27% (IC 95%: 20,8-34,0). Foi demonstrada uma associação muito forte entre a infecção por Hp e a gastrite endoscópica nodular nessas crianças (P<0,001; RP = 29,7). Houve um aumento da prevalência tanto da infecção por Hp como da gastrite endoscópica nodular com a idade dos pacientes. A gastrite endoscópica nodular , embora tenha demostrado uma baixa sensibilidade (44,0%), apresentou um valor preditivo positivo de 91,7% para a infecção por Hp. Tanto o teste de urease, como a gastrite endoscópica nodular mostraram-se muito específicas, 94,5% e 98,5%, respectivamente, para o diagnóstico da infecção. Quando se combinou o teste de urease com o aspecto de gastrite endoscópica nodular, encontrou- se, uma sensibilidade muito baixa (34,7%), mas uma especificidade de 100% para a infecção por Hp. A sensibilidade do teste de urease, isolado, para a infecção foi de 60,4% e o seu valor preditivo positivo de 80,5%. O aspecto endoscópico (gastrite endoscópica nodular) teve associação com o microscópico (gastrite folicular) (P<0,001). Houve uma forte e significativa associação entre a infecção por Hp e a gastrite crônica ativa ( P<0,001; RP = 10,8). O mesmo foi demonstrado entre a gastrite nodular e a gastrite