Importância da Avaliação de
Hematúrias através do
Dismorfismo Eritrocitário
Thays Gonçalves Leite
Araraquara – SP
2011
UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA
“JÚLIO DE MESQUITA FILHO”
FACULDADE DE CIÊNCIAS
FARMACÊUTICAS
CÂMPUS DE ARARAQUARA
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Importância da Microscopia de Contraste de Fase na Detecção e Caracterização de Hematúrias, Notas de aula de Microscopia
Um estudo sobre a aplicação da microscopia de contraste de fase na caracterização de hematúrias detectadas sem a presença de leucocitúrias em amostras de urina da rotina do setor de bioquímica clínica do crd-nac-unesp. O documento discute a importância deste procedimento na clínica, descrevendo as diferenças morfológicas entre hemácias de origem glomerular e não glomerular, as precauções para a coleta e análise da urina, e os objetivos do estudo.
Tipologia: Notas de aula
2022
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Importância da Avaliação de
Hematúrias através do
Dismorfismo Eritrocitário
Thays Gonçalves Leite
Araraquara – SP
UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA
“JÚLIO DE MESQUITA FILHO”
FACULDADE DE CIÊNCIAS
FARMACÊUTICAS
CÂMPUS DE ARARAQUARA
UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA
“JÚLIO DE MESQUITA FILHO”
FACULDADE DE CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS
CÂMPUS DE ARARAQUARA
Importância da Avaliação de
Hematúrias através do
Dismorfismo Eritrocitário
Thays Gonçalves Leite
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de
Graduação em Farmácia-Bioquímica da Faculdade de Ciências
Farmacêuticas de Araraquara, da Universidade Estadual Paulista, para
obtenção do grau de Farmacêutico-Bioquímico.
Orientadora: Profa. Dra. Regina Célia Vendramini
Araraquara – SP 2011
AGRADECIMENTOS
A Deus, por tornar possível a conclusão de mais uma etapa, dar força e sempre iluminar o caminho. Aos meus pais, Edson e Vera, responsáveis por cada conquista, sempre me apoiando em todas as decisões, exemplos de coragem, força e superação. Pelo amor incondicional e pela dedicação durante todos esses anos. À minha irmã, Shelly, pelos conselhos, por tudo que passamos juntas, pela amizade que temos desde pequena. Ao meu irmão, Rhaony, pelas risadas, por me ouvir nos momentos fáceis e difíceis, por compartilhar comigo as experiências da melhor fase da vida. À minha família, por tudo o que sempre fizeram por mim, pelo carinho, pela atenção e pelo apoio, fundamentais na construção do meu caráter. Ao Luan Seabra Mialick, por toda nossa história, por cada dia que passamos juntos, pelo companheirismo, pela força e pela paciência que sempre me dedicou. Aos grandes amigos, por todos os momentos que passamos. Agradeço pela compreensão nas horas difíceis e por estarem sempre dispostos a me ouvir e aconselhar. Obrigada por tornarem inesquecível cada dia desses seis anos. Aos professores, em especial a Profa. Dra. Regina Célia Vendramini, orientadora desse projeto, pelos conselhos e orientação. À Mariana Penasso e à Mariane Dias Carradore, pela amizade durante esses anos, pelos conselhos, pelo companheirismo e pelos dias de estudo. Obrigada por participarem comigo dessa caminhada. A todas as pessoas que, direta ou indiretamente, contribuíram com este trabalho: técnicos, professores, funcionários e colegas, meus agradecimentos.
SUMÁRIO
AGRADECIMENTOS
RESUMO
LISTA DE TABELAS
LISTA DE FIGURAS
1. INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 9
2. OBJETIVOS ......................................................................................................... 16
3. MATERIAIS E MÉTODOS ................................................................................... 17
4. RESULTADOS ..................................................................................................... 20
5. DISCUSSÃO ........................................................................................................ 24
6. CONCLUSÃO ...................................................................................................... 27
7. REFERÊNCIAS .................................................................................................... 28
LISTA DE FIGURAS
- Figura 1. Secção longitudinal em um rim
- Figura 2. Hematúria glomerular – presença de codócitos e acantócitos
- Figura 3. Hematúria glomerular – presença de codócitos e acantócitos
- Figura 4. Hemácias dismórficas - Codócitos (a, b) e acantócitos (c, d)
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Resultados obtidos durante o período de estudo .................................... 20
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Figura 1: Secção longitudinal em um rim Fonte: http://mclocosta.sites.uol.com.br/Urinario1.htm
Assim, problemas de insuficiência renal podem trazer grandes prejuízos, não só em relação à função endócrina, mas principalmente quanto às funções excretoras e reguladoras. (RIELLA, PACHALY E ZUNINO, 2003).
A função renal geralmente é avaliada, em primeira instância, por meio de exame de rotina da urina, que deve ser realizado na primeira urina da manhã. Na urina são analisados parâmetros físico-químicos (tiras reagentes) e a análise microscópica (microscopia de campo claro) do sedimento urinário, onde é detectada a presença de elementos normais ou anormais, tais como: células, leucócitos, hemácias, cristais, cilindros, leveduras, parasitas e outros elementos. A presença de anormalidades nos parâmetros físico-químicos ou na quantificação do número de leucócitos ou hemácias e/ ou outros elementos, traz para o clínico informações muito importantes sobre a integridade dos rins ou sobre a instalação de processos
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patológicos. A solicitação do exame de urina de rotina se faz necessária tanto para a avaliação diagnóstica, prognostica ou terapêutica.
Atualmente nos exames de urina de rotina são utilizadas tiras reativas, antes de ser feita a análise do sedimento em microscópio, e assim ter uma análise prévia de possíveis alterações na urina. Essas tiras são um meio simples e rápido de realizar dez ou mais análises bioquímicas importantes clinicamente, como urobilinogênio, glicose, cetona, bilirrubina, proteínas, nitrito, pH, hemácias, densidade e leucócitos. As tiras reagentes são constituídas por pequenos quadrados de papel absorvente impregnados com substâncias químicas e presos a uma tira de plástico. Quando o papel absorvente entra em contato com a urina, ocorre uma reação química que produz alterações cromáticas e as cores formadas são interpretadas comparando com a tabela cromática fornecida pelo fabricante.
A prova de hemácias é baseada na atividade da pseudo-peroxidase da hemoglobina, que catalisa a reação do 3,3,5,5’-tetrametilbencidina com o hidroperóxido orgânico tamponado. A cor resultante varia desde verde amarelado, verde azulado, até azul escuro. O sangue pode estar presente na urina na forma de hemácias íntegras ou de hemoglobina e a tira é muito sensível para os dois casos (apresenta sensibilidade para 0,015 mg/dl de hemoglobina ou de 5-10 eritrócitos inteiros/ul), constituindo, portanto um complemento do exame em microscópio (STRASINGER, 2000).
As tiras reativas podem fornecer resultados falsos positivos em urina de mulher no período menstrual, na presença de oxidantes fortes como os hipocloritos ou quando houver bacteriúria. O ácido ascórbico ou proteínas podem diminuir a sensibilidade da prova. Nestes casos, a análise em microscópio é indispensável
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hematúrias consideradas não patológicas podem ser observadas durante período menstrual em amostras de urina feminina ou após exercício vigoroso, que desaparece após um período de repouso.
Algumas doenças renais que apresentam hematúria como um de seus sintomas são:
x Glomerulonefrite aguda: trata-se de um processo inflamatório asséptico que afeta os glomérulos. Caracteriza-se pelo rápido início dos sintomas típicos de lesão glomerular. Os primeiros sintomas encontrados na urinálise são forte hematúria, com presença de hemácias dismórficas, oligúria, alto nível de proteínas e leucócitos. Encontra-se na urina também cilindros hemáticos, hialinos e granulares. x Glomerulonefrite crônica: são vários distúrbios que produzem lesões recidivantes ou permanentes nos glomérulos. Na análise do sedimento encontra-se presença de sangue, proteínas, grande quantidade de cilindros de tamanhos variados. A urina de pacientes que apresentam glomerulonefrite crônica apresenta uma densidade de 1,010, o que mostra perda de capacidade de concentração renal e baixa taxa de filtração glomerular. Na Síndrome de Berger, uma nefropatia causada pelo acúmulo de Imunoglobulina A na membrana basal dos glomérulos, encontra-se presença de hematúria microscópica e macroscópica, e o quadro, comumente, evolui para insuficiência renal crônica. x Nefrite Intersticial Aguda: inflamação do interstício renal, porém sem anormalidades vasculares ou glomerulares. São encontrados no
13 sedimento urinário: hematúria, leucócitos, cilindros leucocitários e proteinúria leve ou moderada. Os sintomas normalmente são revertidos com a resolução da causa. x Síndrome nefrótica: uma das causas mais frequentes são distúrbios circulatórios que afetam a pressão e o fluxo de sangue para os rins. No sedimento são observados forte proteinúria, gotículas de gordura, corpos adiposos ovais, células epiteliais dos túbulos renais e hematúria microscópica.
A morfologia das hemácias encontradas em sedimentos urinários tem apresentado grande importância na definição do local de origem da hemorragia, se glomerular ou não. Diferenciar hematúrias glomerulares de não glomerulares é extremamente relevante, pois esta diferenciação otimiza a indicação de exames complementares posteriores, os quais permitirão dar o diagnóstico da hematúria e ainda, de caráter preventivo, é importante detectar hematúrias em pacientes assintomáticos.
No final da década de setenta, Birch e Fairley, utilizando um microscópio com sistema de contraste de fase, descreveram as diferenças morfológicas entre hemácias de origem glomerular e não glomerular encontradas em sedimentos urinários. Eles observaram que as hemácias de origem não glomerular apresentavam uniformidade de tamanho, de forma e de conteúdo de hemoglobina (isomorfismo), assemelhando-se às encontradas na corrente sanguínea, enquanto que as hemácias vindas do glomérulo apresentavam formas e tamanhos variáveis e alterações no conteúdo de hemoglobina, que se encontrava concentrada na borda lateral da membrana celular das hemácias (dismorfismo). Hemácias dismórficas podem apresentar projeções em suas membranas.
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Figura 4: Hemácias dismórficas - Codócitos (a, b) e acantócitos (c, d)
Fonte: http://www.scielo.br/pdf/jbpml/v41n2/a05v41n2.pdf
O exame para estudo do dismorfismo eritrocitário deve utilizar urina recém emitida, com tempo máximo de 3 a 5 horas entre a coleta e a realização da análise do sedimento, sendo ideal no máximo 2 horas, para que as hemácias não tenham sua morfologia alterada por alcalinização da urina ou outros fatores, e para que não ocorra proliferação bacteriana. A coleta é feita utilizando preferencialmente o jato médio da primeira urina da manhã, pois a amostra é mais representativa. Deve-se proceder a higiene das mãos e da região genital com água e sabão, desprezar o primeiro jato de urina e coletar a porção média da urina (20 – 50 ml) em frasco estéril, tampar o frasco e levar para análise imediatamente. A microscopia de contraste de fase é o melhor método para o estudo do dismorfismo, pois dispensa o uso de colorações especiais e evidencia as formas das estruturas celulares, sendo possível diferenciar melhor as hemácias de elementos com os quais normalmente podem ser confundidas, como leveduras.
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2. OBJETIVOS
Este projeto tem como objetivo relevar a importância do conhecimento da detecção do achado e caracterização das hematúrias, pois não são todos os laboratórios que possuem este tipo de microscopia e pessoal capacitado para a realização deste exame.
E principalmente avaliar a relevância da investigação das causas das hematúrias e como isso pode contribuir com a clínica, direcionando o diagnóstico e a conduta terapêutica.
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x Glicose: reação enzimática seqüencial na qual a glicose oxidase catalisa a oxidação da glicose produzindo ácido glucônico e peróxido de hidrogênio. Após, a peroxidase catalisa a reação do peróxido de hidrogênio com iodeto de potássio originando produtos coloridos que variam desde azul claro esverdeado, passando pelo marrom esverdeado, até o marrom;
x Corpos cetônicos: baseia-se na reação do ácido acetoacético da urina com nitroprussiato. A cor resultante varia desde tostado, quando não se produz reação, até diferentes tons de púrpura para reações positivas;
x Bilirrubina: baseia-se na ligação da bilirrubina com o sal de diazônio do 2,4- diclorofenilo em meio fortemente ácido. A cor muda de tostado suave a tostado intenso;
x Proteínas: baseia-se na variação da cor do indicador, azul de tetrabromofenol, em presença de proteínas. Uma reação positiva está indicada pela mudança de cor do amarelo esverdeado ao verde e após ao verde intenso;
x Nitrito: baseia-se na reação do ácido p-arsanílico e nitrito, derivado do nitrato da dieta, em presença de bactérias da urina para originar um composto de diazônio. Este composto reage com N-(1-naftil) etilenodiamina em meio ácido. A cor resultante é rosa e qualquer tom de rosa considera-se positiva;
x pH: baseia-se em indicadores duplos (vermelho de metila e azul de bromotimol) que possuem ampla faixa de cores que cobrem o espectro de pH urinário completo. As cores variam desde ocra, passando por esverdeado- amarelado, até verde azulado;
19 x Densidade específica: baseada na mudança de pKa. Em presença de cátions urinários, liberam-se prótons de um polieletrólito, produzindo uma mudança de cor no indicador azul de bromotimol desde azul a amarelo. A alíquota de 10 mL era centrifugada por 5 minutos em 1.800 RPM e após decantação, desprezou-se o sobrenadante e era feita a análise do sedimento em microscopia de campo claro, utilizando-se o sedimento urinário entre lâmina e lamínula. Na análise, é verificada a identificação de células de descamação, cristais, cilindros, presença de leveduras, parasitas e outras estruturas e a contagem de leucócitos e hemácias por campo (aumento de 400 x), emitindo o laudo para a análise da urina, conforme o Procedimento Operacional (POB) implantado na rotina do Centro de Referência Diagnóstica – CRD – NAC- UNESP.
As amostras de urina com concentração normal de proteínas contêm de 0 – 4 mg/dl, sendo que a tira reagente apresenta sensibilidade para concentrações a partir de 15 -30 mg/dl de proteínas na urina, com maior sensibilidade para albumina. Somente níveis constantemente elevados de proteínas urinárias são indicativos de dano renal ou do trato urinário. Proteinúria patológica, geralmente, apresenta resultados acima de 30 mg/dl.
A reação de detecção de proteína pela tira reagente baseia-se na variação da cor do indicador, azul de tetrabromofenol, em presença de proteínas. O resultado positivo é indicado pela mudança de cor do amarelo esverdeado ao verde e ao verde intenso.
Nas amostras com alteração de proteínas detectada pela tira e com hemácias e leucócitos aumentados, ou na presença de cilindrúria, era feito o teste confirmatório (controle de qualidade) de proteinúria, que consiste em colocar 1 mL