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Importância Anatomocirúrgica das Características Macroscópicas Botelho et al. Rev. Col. Bras. Cir.
IMPORTÂNCIA ANATOMOCIRÚRGICA DAS CARACTERÍSTICAS
MACROSCÓPICAS, LOCALIZAÇÃO E SUPRIMENTO VASCULAR
DAS GLÂNDULAS PARATIREÓIDES CERVICAIS
ANATOMIC AND SURGICAL IMPORTANCE OF MACROSCOPIC
CHARACTERISTICS, LOCATION AND VASCULAR SUPPLY OF CERVICAL
PARATHYROID GLANDS
João Bosco Lopes Botelho, TCBC-AM 1
Anderson R. S. Cançado 2
Elane Araujo de Sousa^3
RESUMO: Objetivos: A importância anatômica e cirúrgica das glândulas paratireóides, notadamente, no curso das tireoidectomias continua viva e despertando interesse científico. Por outro lado, são raros os trabalhos científicos sobre a investigação da anatomia das paratireóides. Dessa forma, o objetivo deste trabalho é contribuir para estabelecer essa ponte anatomocirúrgica. Método: Estudo macro e microscópico das glândulas paratireóides dissecadas nas peças anatômicas de dezenove cadáveres, todos do sexo mascu- lino e com idade entre 20 e 60 anos. Na abordagem do suprimento vascular foi utilizada a técnica de corrosão para identificar a vascularização e a glândula tireóide adotada como referência espacial na localização das paratireóides. Resultados: Foram identificadas na macro e microscopia 76 glândulas paratireóides cervicais. Trinta e quatro (44,73%) possuíam a coloração vermelho-amarelada, 26 (34,21%) a cor preto-acinzentada e dezesseis (21,06%) a cor castanho-amarelada. O tamanho encontrado ficou entre 3 e 15mm, prevalecendo o intervalo de 4 a 6,9mm em 43 (56,58%) glândulas. Foram encontradas de duas a seis paratireóides por cadáver, prevalecendo o número de quatro (47,37%) em nove necrópsias. Quarenta e duas (55,26%) glândulas locali- zavam-se superior à tireóide e 34 (47,74%) inferiormente. Os moldes da vascularização das paratireóides após a corrosão demonstraram que os capilares provenientes das artérias tireóideas superiores e inferiores se unem próximo à glândula. Conclusões: Com forte influência no curso das tireoidectomias, o estudo eviden- ciou que as glândulas paratireóides cervicais superiores e inferiores podem ser encontradas em diferentes posições frente à tireóide com maior ou menor intimidade em relação à cápsula tireóidea e que a irrigação vascular de uma paratireóide não é proveniente apenas de uma artéria.
Descritores: Glândula tireóide; Glândulas paratireóides.
Artigo Original
Rev. Col. Bras. Cir. Vol. 31 - Nº 2: 132-138, Mar. / Abr. 2004
- Prof. Dr. LD da Universidade do Estado do Amazonas; Professor Titular aposentado da Universidade Federal do Amazonas (UFAM); Membro da Academia Amazonense de Medicina.
- Acadêmico de Medicina e Monitor da Disciplina de Clínica Cirúrgica I da UFAM.
- Acadêmica de Medicina e Monitora da Disciplina de Anatomia da UFAM.
Recebido em 06/11/ Aceito para publicação em10/02/ Trabalho realizado na Disciplina de Anatomia do Instituto de Ciências Biológicas da UFAM e no Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Universitário Getúlio Vargas da UFAM; Prêmio Prof. Garcia do Prado de Anatomia Humana de 2002.
INTRODUÇÃO
As cirurgias na glândula tireóide podem, em determinadas circunstâncias, causar danos para as glândulas paratireóides e/ou aos seus suprimentos vasculares. A expressão clínica desse acontecimento
intra-operatório, manifesta no pós-operatório imedia- to, pode ser avaliada por meio dos sinais e sintomas clínicos do hipoparatireoidismo, as dosagens séricas do cálcio, do fósforo e do PTH. O relato da incidên- cia do hipoparatireoidismo, seja transitório ou perma- nente, como uma das possíveis complicações pós-ope-
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ratórias das tireoidectomias parciais ou totais, varia consideravelmente entre publicações, dependendo do critério para montar o diagnóstico: de 0,2 a 30% das ressecções parciais das glândulas tireóides1 -^.
A literatura é abundante quanto às manifes- tações clínicas do hipoparatireoidismo, transitório ou permanente, no pós-operatório das tireoidectomias, sem dúvida, com maior possibilidade de ocorrência nas totais em comparação com as parciais. Contudo, esse fato não deve constituir, por si mesmo, empeci- lho para a totalização das tireoidectomias parciais, tanto na recidiva do bócio quanto nos tumores malig- nos 2.
Dessa forma, os estudos anatomocirúrgicos das glândulas paratireóides quanto ao número, tama- nho, forma, cor, localização e suprimento vascular podem, claramente, contribuir para evitar o trauma ou a remoção inadvertida.
MÉTODO
Foram analisadas as paratireóides e as suas relações com a glândula tireóide em 19 cadáveres, do sexo masculino e com idade entre 20 e 60 anos. As peças anatômicas foram obtidas no Instituto Médico Legal, de Manaus, mediante autorização documenta- da da Direção dessa instituição pública, de acordo com a Lei n. 8501, que autoriza a utilização dos corpos quando não reclamados, para fins de estudos ou pes- quisas científicas. Seguem-se as seguintes etapas para obtenção das peças anatômicas:
- Incisão mediana na cútis anterior do pes- coço, ao nível da fúrcula esternal até um centíme- tro acima do osso hióide, para que fosse possível abordar a bifurcação da carótida comum e conse- qüentemente a carótida externa com o seu ramo tireóidea superior. A partir dessa incisão inicial, outras duas com trajeto medio-lateral, bilateralmen- te, das clavículas às mastóides completaram os acessos às artérias tireóides inferiores e aos feixes vásculo-nervosos cervicais. A pele foi reba- tida no sentido medio-lateral seguida do mesmo procedimento para os músculos platisma e esternocleidomastóideo com o objetivo de obter a clara visualização das estruturas vasculares do pescoço. O procedimento de exposição foi complementado com a incisão transversal ao nível
da borda inferior da mandíbula, de tal maneira que atingisse até o esôfago. Na porção inferior, o esôfago foi incisado em sentido inclinado, aproxi- madamente 30º, com a finalidade de abordar os vasos do mediastino superior e anterior. A peça anatômica foi removida e constituída em monobloco: tireóide, traquéia, esôfago, vasos, nervos, tecido muscular, linfático e conectivo (Figura 1);
- Dissecção minuciosa das peças anatômi- cas com a identificação e registro fotográfico das glândulas paratireóides quanto à coloração, tama- nho, forma, superfície, vascularização e tecido cir- cundante;
- Para melhor detalhamento da vasculariza- ção os vasos foram injetados com o corante obtido por meio da mistura de vinte gramas de acrílico em pó autopolimerizante e tinta automotiva (azul arara, vermelho Ferrari ou amarelo) de acordo com a colo- ração desejada: na traquéia, o corante branco; nas paratireóides, o amarelo; nas artérias, o vermelho e nas veias, o azul;
- Depois de solidificado o material injetado, o bloco estava pronto para ser mergulhado em ácido clorídrico a 90% (técnica de corrosão), permanecen- do entre 20 e 60 horas, tempo suficiente para a corro- são de todo tecido existente no bloco e exposição dos moldes (Figuras 2 e 3). O ponto central do inédito trabalho consistiu na investigação de um conjunto de 76 glândulas para- tireóides, de conteúdo puramente científico, voltado inteiramente para o enriquecimento dos estudos nes- sa direção já existentes, mas com conotação diferen- ciada. Para condensação dos resultados pesquisados não foi possível seguir-se um padrão rígido de com- paração dos elementos de um grupo em relação a outros, de vez que os dados alcançados nem sempre apresentavam um padrão uniforme de comportamen- to, com algumas exceções, impossibilitando aplicar- se por extensão, a análise de um conjunto de peças às demais. Nessas circunstâncias, como metodologia de exposição dos dados estatísticos da pesquisa, sempre que possível, foi utilizado o mecanismo matemático do cálculo proporcional, através da aplicação e indi- cação percentual das partes, em relação ao todo in- vestigado.
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Cor : predominaram três cores: 34 (44,73%) paratireóides vermelho-amareladas, 26 (34,21%) pre- to-acinzentadas e 16 (21,06%) paratireóides casta- nho-amareladas.
Tamanho : Foram medidas duas dimensões das paratireóides: a altura e a largura. A terceira, a espessura, não foi feita, pois para que fosse realizada a contento obrigaria a dissecção completa da glându- la, prejudicando o estudo da vascularização. Foram dissecadas mais cuidadosamente apenas as que esta- vam envoltas no tecido periglandular, até o ponto de serem visualizadas.
A menor paratireóide encontrada estava lo- calizada no terço inferior do lobo esquerdo da tireóide e tinha 3mm de largura por 3mm de altura; já a maior estava localizada no terço superior do lobo direito e tinha 7mm de largura por 15mm de altura (Tabela 1).
Suprimento Vascular : por meio da técnica de corrosão, explicitada anteriormente, visualizou-se o molde dos vasos que irrigam e drenam a tireóide e as estruturas contíguas. Com o molde solidificado foi possível observar o arcabouço da tireóide e mediante as anotações feitas durante a identificação macroscópica das glândulas paratireóides, juntamen- te com o registro fotográfico, teve-se sua provável localização e conseqüentemente, os possíveis vasos que as suprem.
Tabela 2 - Relação entre o número e a porcenta- gem de glândulas paratireóides e um determinado intervalo de altura, estipulado aleatoriamente para fins didáticos.
Tamanho da Número de Porcentagem de Paratireóide Paratireóides Paratireóides 03 – 3,9 mm 03 03,95% 04 – 4,9 mm 15 19,74% 05 – 5,9 mm 14 18,42% 06 – 6,9 mm 14 18,42% 07 – 7,9 mm 08 10,53% 08 – 8,9 mm 07 09,21% 09 – 9,9 mm 02 02,63% 10 – 10,9 mm 07 09,21% 11 – 11,9 mm 03 03,95% 12 – 12,9 mm 02 02,63% 13 – 15,0 mm 01 01,31% TOTAL 76 100,00%
Tabela 1 - Relação entre o tamanho e a localiza- ção da paratireóide (em relação a tireóide – lobo direito ou esquerdo).
Tamanho da Lobo Direito Lobo Esquerdo Paratireóide 03 – 3,9 mm 02 01 04 – 4,9 mm 07 08 05 – 5,9 mm 10 04 06 – 6,9 mm 09 05 07 – 7,9 mm 06 02 08 – 8,9 mm 03 04 09 – 9,9 mm 01 01 10 – 10,9 mm 03 04 11 – 11,9 mm 01 02 12 – 12,9 mm 02 - 13 – 15,0 mm - 01 TOTAL 44 32
Número: quatro paratireóides cervicais fo- ram encontradas em nove peças anatômicas (47,37%); seis, em três peças (15,79%); cinco, em duas peças (10,53%); três, em duas peças (10,53%) e, por fim, duas, em três peças (15,79%) (Tabela 2).
Localização: Os critérios da localização das paratireóides foram atados em relação à tireóide: su- periormente, no terço médio, no terço inferior da tireóide e inferiormente (Figura 5).
Em alguns moldes, as vascularizações das paratireóides superiores e inferiores foram claramen- te identificadas, com os ramos da artéria tireóidea superior, especificamente, o ramo laríngeo superior, ramo cranial dorsal e ramo cranial ventral; os ramos da artéria tireóide inferior, os dois ramos tireóideos caudais e os ramos esofágicos, irrigando as parati- reóides superiores e inferiores. Em relação à drenagem venosa de 36 para- tireóides, sete (19,44%) eram drenadas, simultanea- mente, pelas veias tireóideas inferiores e tributárias; seis (16,66%) pelas veias tireóideas superiores e tri- butárias; seis (16,66%) somente pelas veias tireóideas superiores; seis (16,66%) somente pelas veias tireóideas inferiores; em três (8,33%) pelas veias tireóideas superiores e inferiores; em dois (5,55%) pelas veias tireóidea superior, laríngea e traqueal;
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em uma (2,77%) pela tributária da veia tireóidea superior e em cinco (13,89%) não foi possível ob- servar a vascularização de drenagem venosa (Figu- ra 2 e 3).
Peso: Das 76 glândulas paratireóides estu- dadas, dezoito (23,68%) foram dissecadas para a ob- tenção do peso e realização do exame histológico, observando-se um intervalo de 01 a 43mg, que foram divididos em cinco grupos visto a seguir:
a. De 1 a 9mg: sete (38,88%) paratireóides; b. De 10 a 19mg: cinco (27,78%) paratireóides; c. De 20 a 29mg: duas (11,11%) paratireóides; d. De 30 a 39mg: duas (11,11%) paratireóides; e. De 40 a 49mg: duas (11,11%) paratireóides.
DISCUSSÃO
Pelos achados, notadamente, no que diz res- peito à presença do tecido circundante, não tendo sido encontrado sobre esse assunto qualquer referência na literatura, envolvendo de modo completo a glându- la paratireóide em vinte glândulas ou 26,32% desse estudo e a variedade das formas, constituem elemen- tos anatomocirúrgicos da maior importância, já que podem dificultar a identificação no curso das tireoidectomias sejam as parciais ou as totais tecnica- mente bem conduzidas.
Sob essa perspectiva, mesmo aos mais há- beis cirurgiões, após a tireoidectomia total ou par- cial, com a peça cirúrgica nas mãos, é conveniente examiná-la muito atentamente com o objetivo de identificar alguma paratireóide que possa ter per- manecido aderida à tireóide 3 , para, em seguida, de- licadamente, incisá-la em vários sentidos sem fragmentá-la e proceder ao re-implante na muscu- latura cervical lateral, na intimidade do músculo esternocleidomastóideo.
De igual importância é o tamanho das parati- reóides. De certo modo, é razoável supor que quanto maior, mais fácil será a identificação no campo cirúr- gico. Nesse estudo a menor alcançou 3 mm de largu- ra por 3 mm de altura e se associadas ao tecido cir- cundante denso, sem dúvida, oferecem maior dificul- dade ao isolamento cirúrgico.
Quanto ao número das paratireóides - qua- tro paratireóides cervicais em nove peças anatô- micas (47,37%); seis, em três peças (15,79%); cin- co, em duas peças (10,53%) cadáveres; três, em duas peças (10,53%) e duas, em três peças (15,79%) - podem explicar as razões da ocorrência de: a. Nos pacientes com duas ou três parati- reóides, o maior número de hipoparatireoidismo com exuberante manifestação clínica no pós-operatório de tireoidectomias totais ou parciais bem conduzidas; b. Nos pacientes com quatro ou mais parati- reóides, menor número de hipoparatireoidismo mes- mo com mais manuseio das glândulas paratireóides que, normalmente, ocorre nas tireoidectomias totais. Em relação à cor das glândulas paratireói- des, qualquer que seja ela, um dado precioso no cam- po cirúrgico está atado à mudança rápida da colora- ção, tornando-se mais escura, após a manipulação ci- rúrgica^4. Como na literatura, os achados da pesqui- sa mostraram as paratireóides superiores manten- do as localizações mais homogêneas em relação às inferiores 7. Como a maioria das paratireóides esta- va posterior à tireóide, precisamente, cinqüenta e nove (77,64%), sendo sete (11,84%) de localização superior; cinco, anterior e lateral (6,58%) e três (3,95%), inferior, no curso das tireoidectomias to- tais ou parciais, após a ligadura dos pedículos su- periores, torna-se da maior importância a firme mobilização do parênquima glandular no sentido látero-medial, para o acesso adequado tanto à ar- téria tireóidea quanto à paratireóide inferior e ao nervo laríngeo recorrente 4,5^ (Figura 6). Em relação à vascularização arterial, em todas as glândulas paratireóides estudadas não foi encontrada, em nenhuma delas, uma artéria específica, denominada por renomados autores, como Halsted e Evans, em 1907, como sendo a artéria paratireóide 5. Por outro lado, foi possível identificar a exuberante rede de ramos proveni- entes das artérias superiores e inferiores, res- pectivamente, nutrindo as paratireóides superio- res e as inferiores. A drenagem venosa, do mes- mo modo em todas elas, realizada por meio das tributárias das veias tireóideas superiores e in-
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ABSTRACT
Objectives: The anatomic and surgical importance of the parathyroid glands, notably in the course of thyroidectomy still continues alive and awaking scientific interests. On the other hand, there are scarce scientific studies about the investigation of parathyroid glands anatomy. The main objective of this study is to contribute to establish these anatomic and surgical connections. Methods: The macro and microscopic studies of the parathyroid glands dissected in anatomic parts from nineteen corpses, all male between 20 and 60 years old. To approach the vascular supply, it was used an erosion technique to identify the blood vessels and the thyroid gland adopted as a space reference in the parathyroid glands location. Results: There were identified in macro and microscopy 76 cervical parathyroid glands. Thirty-four (44.73%) had a yellow-red colouring, 26 (34.21%) a grey-black colouring and sixteen (21.06%) a yellow-tan colouring. The size was between 3 to 15 mm, prevailing the interval of 4 to 6.9 mm in 43 (56.58%) glands. There were found from two to six parathyroid glands per corpse, prevailing the number of four in nine (47.37%) necropsies. Forty-two (55.26%) parathyroid glands were from the upper and 34 (47.74%) from the lower thyroid gland. Blood vessels moulds of parathyroid glands after the erosion technique, demonstrated that capillaries prevailing from the upper and lower thyroid arteries join together next to the gland. Conclusion: With strong influence in the course of thyroidectomies, the study showed up that upper and lower cervical parathyroid glands can be found in different positions face to thyroid gland, with greater or smaller intimacy gland is not prevailing of a unique artery.
Key Words: Thyroid gland; Parathyroid glands.
- Lo CY, Lam KY - Postoperative hypocalcaemia in patients who did or did not undergo parathyroid autotransplantation during thyroidectomiy: a comparative study. Surgery, 1998, 124(6):1081-1087.
- Ander S, Johansson K, Smeds S - In situ preservation of the parathyroid glands during operations on the thyroid. Eur J Surg, 1997, 163(1):33-37.
- Attie JN, Khafif RA - Preservation of parathyroid glands during total thyroidectomy. Improved technic utilizing microsurgery. Am J Surg, 1975, 130(4):399-404.
- Bliss RD, Gauger PG, Delbridge LW - Surgeon’s approach to the thyroid gland : surgical anatomy and the importance of technique. World J Surg, 2000, 24(8):891-897.
- Cakmakli S, Aydintug S, Erdem E - Post-thyroidectomy hypocalcemia: does arterial ligation play a signicant role? Int Surg, 1992, 77(4):284-286.
- Gilmour JR, Martins WJ – The weight of the parathyroid glands. J Path Bact, 1937, 44(3):431-462.
- Welti H. Anatomie chirurcale des parathyroides. Signification de la calcemia le syndrome d’hypoparathyroidisme. Congrès Français de Chirurgie, 42a^. Session. Secretariat de L’association. Paris. 1933, pp. 33-139.
Endereço para correspondência: João Bosco Botelho Av. Eduardo Ribeiro, 520 – sala 705 Centro 69010-000 – Manaus -AM
REFERÊNCIAS
- Thomusch O, Machens A, Sekulla C et al. - The impact of surgical technique on postoperative hypoparathyroidism in bilateral thyroid surgery: a multivariate analysis of 5846 consecutive patients. Surgery, 2003, 133(2):180-185.
- Hisham AN, Azlina AF, Aina EN, et al. - Total thyroidectomy: the procedure of choice for multinodular goitre. Eur J Surg, 2001, 167(6):403-405.
- Kato A, Yamada H, Ishinaga H - Parathyroid function after total or subtotal thyroidectomy. Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho, 2000, 103(2):160-
- Botelho JB, Souza RM, Anjos GS, et al. - Patologia da glândula tireóide. In Botelho JB (Coord.) - Otorrinolaringologia e cirurgia de cabeça e pescoço para estudantes. Manaus. Edua, 2000, pp. 325-398.
- Botelho JB - Pathologie de la glande thyroïde. In Botelho JB, Gehanno P - Otorhinolaryngologie et Chirurgie Cervico-faciale. Paris. Edk, 2002, pp. 61-90.
- Bergamaschi R, Becouarn G, Ronceray J, et al. - Morbidity of thyroid surgery. Am J Surg, 176(1):71-75.
- Shaha AR, Jaffe BM - Parathyroid preservation during thyroid surgery. Am J Otolaryngol, 1998, 19(2):113-117.
- Freitas RF. A validade da totalização da tireoidectomia como segunda cirurgia no carcinoma diferenciado da tireóide. Dissertação (Mestrado em Cirurgia). Rio de Janeiro/ Amazonas. Universidade Federal do Rio de Janeiro e Universidade Federal do Amazonas, 2002, 44 p.
