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Insuficiencia Cardíaca Congestiva por Miocardiopatía Dilatada DIAPO 1: Definición Insuficiencia Cardíaca: Es cuando el corazón es incapaz de bombear sangre de manera eficiente para satisfacer las necesidades del organismo. Insuficiencia Cardíaca Congestiva (ICC): A medida que la ICC avanza a etapas avanzadas, los riñones responden indicando al cuerpo que retenga líquidos y sodio para aumentar el volumen de sangre. Subtipo de insuficiencia cardíaca (IC) con acumulación de líquido (congestión) en pulmones, extremidades o cavidades corporales. La ICC puede ser causada por diversas afecciones, incluida la MCD. La congestión suele manifestarse como:
● Edema pulmonar (líquido en los pulmones, causando disnea severa). ● Edema periférico (hinchazón en piernas, tobillos o abdomen).
Miocardiopatía Dilatada (MCD): Se caracteriza por la dilatación del ventrículo izquierdo y la disfunción sistólica, lo que lleva a una reducción de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). DIAPO 2: Fisiopatología ● "Ahora, veamos cómo ocurre la ICC por MCD. Todo comienza con la dilatación del ventrículo izquierdo, que debilita su capacidad para bombear sangre, reduciendo la fracción de eyección." ● "Esto aumenta la presión en las venas pulmonares, lo que lleva a edema pulmonar, causando dificultad para respirar. También hay congestión en el sistema venoso, lo que produce hinchazón en las piernas o el abdomen." ● "Además, el cuerpo activa sistemas como la renina-angiotensina y las catecolaminas, que inicialmente compensan, pero a largo plazo empeoran la enfermedad."
Clasificación según la NYHA: La clasificación de la New York Heart Association (NYHA) se utiliza para evaluar la insuficiencia cardíaca , incluyendo la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) , ya que esta es una manifestación clínica de la insuficiencia cardíaca (IC). La clasificación NYHA se centra en la limitación funcional de los pacientes según la severidad de sus síntomas, como la disnea y la fatiga, y es aplicable tanto a la IC en general como a la ICC específicamente.
❖ Clasificación NYHA para Insuficiencia Cardíaca (incluida ICC) ❖ La clasificación NYHA divide a los pacientes en cuatro clases (I a IV) según la gravedad de los síntomas y su impacto en las actividades diarias.
Clase I: Sin limitación de la actividad física
● Descripción : Los pacientes no presentan síntomas (como disnea, fatiga o edema) durante actividades físicas habituales. La actividad ordinaria no causa molestias. ● Ejemplo en ICC : Un paciente con MCD compensada podría estar en esta clase si no tiene síntomas congestivos (edema o disnea) en su vida diaria. ● Implicación clínica : Estos pacientes suelen tener una insuficiencia cardíaca leve o bien controlada con tratamiento.
Clase II: Ligera limitación de la actividad física
● Descripción : Los pacientes están cómodos en reposo, pero las actividades físicas moderadas (como caminar rápido o subir escaleras) causan síntomas como disnea, fatiga o palpitaciones.
● Ejemplo en ICC : Un paciente con ICC podría notar hinchazón leve en las piernas o dificultad para respirar al caminar distancias largas. ● Implicación clínica : Indica una enfermedad más sintomática que requiere optimización del tratamiento farmacológico.
Clase III: Marcada limitación de la actividad física
● Descripción : Los pacientes están cómodos en reposo, pero actividades físicas mínimas (como vestirse o caminar distancias cortas) provocan síntomas significativos. ● Ejemplo en ICC : Un paciente con edema pulmonar o periférico severo podría tener disnea incluso al realizar tareas domésticas ligeras. ● Implicación clínica : Refleja una enfermedad avanzada, a menudo con congestión persistente, que puede requerir diuréticos más potentes o dispositivos.
Clase IV: Síntomas en reposo
● Descripción : Los pacientes presentan síntomas (disnea, fatiga, edema) incluso en reposo, y cualquier actividad física los agrava. No pueden realizar ninguna actividad sin molestias. ● Ejemplo en ICC : Un paciente con ICC grave podría tener dificultad para respirar sentado o acostado, con edema masivo o ascitis. ● Implicación clínica : Indica insuficiencia cardíaca terminal, con necesidad de terapias avanzadas como asistencia ventricular o trasplante.
Contexto en ICC por Miocardiopatía Dilatada
● En la ICC causada por miocardiopatía dilatada (MCD) , la clasificación NYHA es especialmente útil para: ○ Evaluar la gravedad : Los síntomas congestivos (edema pulmonar, edema periférico) son clave para determinar la clase NYHA. ○ Guiar el tratamiento : Por ejemplo, pacientes en clase III-IV suelen ser candidatos a terapias avanzadas como terapia de resincronización cardíaca (TRC) o desfibriladores automáticos implantables (DAI). ○ Monitorear la progresión : La mejoría o empeoramiento de la clase NYHA refleja la respuesta al tratamiento (ej., los “cuatro pilares” farmacológicos).
Clasificación de la ACC /AHA;
Clasificación ACC/AHA para Insuficiencia Cardíaca
La clasificación ACC/AHA divide la insuficiencia cardíaca en cuatro etapas (A a D) , que reflejan la progresión de la enfermedad desde el riesgo hasta la insuficiencia cardíaca avanzada. Cada etapa tiene implicaciones para la prevención, diagnóstico y tratamiento.
- Etapa A: En riesgo de insuficiencia cardíaca ○ Descripción : Pacientes sin síntomas ni daño estructural cardíaco, pero con factores de riesgo que predisponen a desarrollar IC. ○ Ejemplos en el contexto de ICC/MCD : ■ Hipertensión, diabetes, obesidad, antecedentes familiares de MCD. ■ Exposición a tóxicos (alcohol, quimioterapia como antraciclinas). ○ Implicación clínica : ■ Enfoque en prevención: control de factores de riesgo (ej., presión arterial, glucosa) y cambios en el estilo de vida (dieta baja en sal, ejercicio). ■ No hay síntomas congestivos ni evidencia de MCD en esta etapa.
● En el contexto de la miocardiopatía dilatada (MCD) : ○ La etapa A incluye pacientes con riesgo de MCD (ej., mutaciones genéticas o exposición a alcohol). ○ La etapa B puede incluir pacientes con MCD detectada por ecocardiograma, pero sin síntomas congestivos. ○ Las etapas C y D son donde la ICC por MCD se hace evidente, con síntomas como disnea y edema.
DIAPO 3: Cuadro Clínico
● Síntomas : ○ Disnea (esfuerzo/reposo). ○ Fatiga, intolerancia al ejercicio. ○ Ortopnea, disnea paroxística nocturna. ○ Edema periférico. ● Signos : ○ Ingurgitación yugular. ○ Estertores pulmonares. ○ Tercer ruido cardíaco (S3). ○ Hepatomegalia, ascitis.
DIAPO 4: Diagnóstico - Evaluación Inicial
● Historia clínica : Síntomas, antecedentes familiares, exposición a tóxicos. ● Examen físico : Signos de congestión, evaluación cardiovascular. ● Pruebas iniciales : ○ Biomarcadores ”Péptidos natriuréticos” (BNP/NT-proBNP): Elevados en ICC. Útiles para diagnóstico y pronóstico. ○ ECG: Puede mostrar arritmias (fibrilación auricular, bloqueo de rama izquierda) o signos de hipertrofia/dilatación. ○ Radiografía de tórax: Cardiomegalia, edema pulmonar.
DIAPO 5: Diagnóstico - Estudios de Imagen
● Ecocardiograma : ○ Confirma dilatación del ventrículo izquierdo, FEVI reducida <40%, disfunción sistólica. ○ Evalúa trombosis intracavitaria. ● Resonancia magnética cardíaca (RMC) : ○ Detecta fibrosis, miocarditis, causas específicas. ○ Estratifica riesgo de arritmias. ● Otras pruebas : ○ Cateterismo: Si se sospecha enfermedad coronaria. ○ Pruebas genéticas: Indicadas en casos con antecedentes familiares de MCD o sospecha de origen genético.
DIAPO 6: Tratamiento Farmacológico
● Pilares principales :
○ Inhibidores de la renina-angiotensina-aldosterona: ARNI (sacubitril/valsartán): Preferido en IC-FER (insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida) (clase NYHA II-III) por mayor beneficio en reducción de mortalidad y hospitalizaciones.
IECA (ej., enalapril) o ARAs (ej., losartán): Reducen la poscarga y mejoran la supervivencia. Pacientes con IC-FER, NYHA I-IV, cuando ARNI no es viable.
○ Betabloqueantes : Carvedilol, bisoprolol, metoprolol succinato. Mejoran la FEVI y reducen la mortalidad. ○ Antagonistas mineralocorticoides : Espironolactona, eplerenona. Reducen fibrosis y hospitalizaciones. ○ Inhibidores inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 (SGLT2) : Dapagliflozina, empagliflozina.
“ARNI reduce la presión en el corazón, betabloqueantes lo estabilizan, MRA evita el daño a largo plazo, y SGLT2i protege el corazón y los riñones.”
● Otros : ○ Diuréticos (furosemida) para aliviar síntomas congestivos (edema, disnea). Ajustar dosis según respuesta. ○ Ivabradina (frecuencia cardíaca >70 lpm). ○ Digoxina → Puede usarse en casos con síntomas persistentes o fibrilación auricular para control de frecuencia.
Manejo de comorbilidades y causas subyacentes :
● Tratar arritmias (ej., fibrilación auricular con anticoagulantes o ablación). ● Evitar tóxicos (alcohol, quimioterápicos cardiotóxicos). ● Controlar hipertensión, diabetes u otras condiciones asociadas.
DIAPO 7: Terapias con Dispositivos y Procedimientos
● Terapia de resincronización cardíaca (TRC): “La TRC es como un director de orquesta que hace que los ventrículos trabajen al mismo ritmo.” ○ Indicada en pacientes con FEVI ≤35%, QRS ≥130 milisegundos (especialmente bloqueo de rama izquierda) y síntomas NYHA II-IV, pese a tratamiento óptimo.
Tipos :
○ Terapia de Resincronización Cardiaca con marcapasos (TRC-P): Solo resincronización. ○ Terapia de Resincronización Cardiaca con Desfibrilador (TRC-D): Resincronización + desfibrilación. “Si el paciente tiene riesgo de arritmias, elegimos TRC-D para protección extra.” ● Desfibrilador automático implantable (DAI): ○ Para prevención primaria de muerte súbita en pacientes con FEVI ≤35% y expectativa de vida >1 año. ● Dispositivos de asistencia ventricular: ○ Puente a trasplante o terapia de destino. ● Trasplante cardíaco: ○ En casos avanzados (NYHA IV) refractarios al tratamiento.
Estilos de vida:
● Dieta: ○ Restricción de sal (<2-3 g/día). ○ Control de líquidos en casos de congestión severa. ● Ejercicio:
