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Histopatologia da disfunção renal por acidentes ofídicos crotálicos e
Botrópicos.
INTRODUÇÃO
Histologia- Agressões do
meio ambiente
Os acidentes por serpentes peçonhentas representam um problema significativo de Saúde Públicas nos países tropicais pela frequência que ocorrem e a morbimortalidade que ocasionam.
Grupos mais suscetíveis os acidentes por animais peçonhentos são muitas vezes acidentes de trabalho (AT) ocorridos com pessoas ocupadas em atividades econômicas relacionadas ao campo, floresta e águas. (População masculina na faixa de 15- 49 anos). Causas diversidade zoológica e ecológica locorregional, trabalho com proximidade com os meios naturais, altos índices pluviométricos, diferenças culturais (como a percepção do animal pela população), modificações antrópicas do meio ambiente, condições de trabalho precárias, dificuldade de atuação das equipes de vigilância em saúde do trabalhador onde estas atividades econômicas são desenvolvidas, e baixa escolaridade do trabalhador.
São 4 os gêneros de serpentes de interesse médico:
Bothrops (jararaca, jararacuçu, urutu, caiçaca); Crotalus (cascavel); Lachesis (surucucu, pico-de-jaca); Micrurus (coral verdadeira).
A maioria dos acidentes se devem a serpentes do gênero botrops e crotalus. Os envenenamentos crotálicos são responsáveis pela maior letalidade.
Acidente botrópico causado por serpentes do gênero Bothrops, determina processo inflamatório no local da picada, com edema tenso, equimose, dor e adenomegalia regional que progridem ao longo do membro acometido. Sistemicamente, há alteração da coagulação sanguínea e sangramentos espontâneos (gengivorragia, equimoses e hematomas pós- trauma, hematúria). Acidente crotálico causado por serpentes do gênero Crotalus, não leva a alterações locais proeminentes, apenas edema discreto e parestesia; por outro lado, as manifestações sistêmicas são consequentes a paralisia neuromuscular (ptose palpebral, distúrbios de acomodação visual, de olfato e paladar, sialorréia, ptose mandibular), rabdomiólise (dores musculares generalizadas, urina escura) e incoagulabilidade sanguínea.
Agentes causais
Tipos de acidentes
Acidente laquético causado por serpentes do gênero Lachesis, apresenta quadro clínico semelhante ao botrópico, acrescido de manifestações decorrentes de estimulação vagal (náuseas, vômitos, diarréia, bradicardia, hipotensão e choque). Acidente elapídico causado por serpentes do gênero Micrurus, leva a quadro neuroparalítico semelhante ao acidente crotálico, sem outros sinais e sintomas concomitantes.
Os acidentes crotálicos são mais nefrotóxicos!!
Quadro hemorrágico dano na microvasculatura induzido por metaloproteinases (P-II). Ação neurotóxica causada pela crotoxina, promove inibição da liberação de acetilcolina= bloqueio neuromuscular.
PATOGENIA
As toxinas animais são substancias complexas constituídas de enzimas, peptídeos e outros compostos químico com finalidade de predar, digerir e proteger. Os venenos ofídicos podem ser classificados de acordo com suas atividades fitopatológicas, cujos efeitos são observados nos planos local (região da picada) e sistêmico.
Após um envenenamento, a exposição a antígenos desencadeia uma série de eventos envolvendo interações celulares múltiplas. Inicialmente são reconhecidos por receptores de células T, culminando na produção de anticorpos pelas células B, capazes de reconhecer e interagir como antígeno.
O balanço entre a atividade pró-inflamatória e inflamatória é responsável pela melhora ou piora clínica. O envenenamento é um conjunto de sinais e sintomas clínicos resultantes da resposta inflamatória sistêmica excessiva da vítima, que é exacerbada por citocinas liberadas na circulação.
A resposta inflamatória aguda tem papel relevante na lesão renal por acidentes ofídicos. Polipeptídios e enzimas são componentes importantes em toxinas animais, que causam alterações hemodinâmicas por meio da ação de canais iônicos mediadores vasoativos envolvidos no processo inflamatório.
O aumento da resistência vascular renal e a diminuição do seu fluxo sanguíneo, secundários a uma série de efeitos da ação vascular de toxinas e mediadores inflamatórios nas células musculares lisas da circulação do rim, integram a patogênese da lesão renal em acidentes ofídicos.
Crotálicos inclui enzimas, toxinas e peptídeos. É considerada a peçonha mais tóxica, possuindo uma alta letalidade. As suas toxinas incluem a crotoxina, crotamina, giroxina, convulxina e uma enzima similar a trombina. Crotoxina= ação neurotóxica e miotóxica; Crotamina= pequena atividade miotóxica, que induz a necrose de musculatura esquelética; Convulxina= produz convulsão, perturbação respiratória e circulatória e induz a agregação plaquetária. Enzima similar a trombina= transforma o fibrinogênio em fibrina e está relacionada com os distúrbios de coagulação.
Peçonha
A LRA por crotálicos é mais frequente do que por botrópicos. A fase oligúrica tende a ter duração menor que no botrópico, variando de 6-14 dias e a maioria dos casos ocorre antes das primeiras 24 horas.
Os mecanismos acerca da origem da LRA provocada pela peçonha crotálica envolve a rabdomiólise, hemólise, choque e coagulação intravascular e um possível efeito nefrotóxico direto. O veneno crotálico causa queda na filtração glomerular e do fluxo sanguíneo renal e induz a rabdomiólise sistêmica significativa.
O veneno crotálico é uma mistura de enzimas, toxinas e peptídeos, sendo a crotoxina uma das principais responsáveis pela nefrotoxicidade. Como a peçonha é de excreção renal, os mecanismos de concentração e transporte tubular favorecem a ocorrência da toxicidade celular direta.
Fatores de riscoatraso na soroterapia, face miastênica, mialgia e elevação acentuada de CPK. Em presença de rabdomiólise o grau de elevação do nível de CPK, potássio, fósforo e redução do nível sérico de albumina são fatores de risco para IRA.
LRA por Crotálicos
O veneno botrópico possui atividades coagulante e proteolítica. Com base nestas ações, os mecanismos que têm sido propostos para explicar as lesões renais no envenenamento" botrópico são a coagulação intravascular disseminada, a nefrotoxicidade direta atribuída à ação proteolítica do veneno e/ou espasmo dos vasos renais decorrente da liberação de substâncias vasoativas pelo veneno botrópico.
As lesões renais observadas no envenenamento crotálico têm sido atribuídas às ações hemolítica 2 4 e nefrotóxica direta do veneno crotálico, à hipotensão arterial e ao choque. A liberação de mioglobina secundária à rabdomiólise, complicação recentemente descrita no envenenamento produzido por Crotalus durissus terrificus * e observada num paciente dessa casuística, pode ser outro mecanismo envolvido na gênese das lesões renais no acidente crotálico
Veneno crotálico e a evidencia da toxicidade renal:
A evidência de que o acometimento renal ocorre de maneira precoce no acidente ofídico se revela pelo fato dos rins serem o primeiro órgão-alvo em que a peçonha é detectada, estando depois presente em outros órgãos, como baço e cérebro. Além disto, os rins apresentam concentrações do veneno até 50% maiores do que a concentração plasmática, acarretando maior risco de lesão renal.
A peçonha é de excreção predominantemente renal, fazendo com que os mecanismos de concentração e transporte tubular favoreçam a ocorrência de toxicidade celular direta. A rapidez com que a IRA pode ocorrer e a alta prevalência de falências renais após acidentes crotálicos corroboram para esta hipótese. Além deste efeito tóxico tubular, outros fatores estão certamente envolvidos na patogênese da IRA, como a mioglobinúria decorrente de rabdomiólise acentuada, diagnosticada por elevações significativas do CPK, TGO e DHL, e pela hemólise demonstrada pela elevação da hemoglobina livre na presença de hematócrito normal.
Dentre os vários componentes do veneno, a fosfolipase a sua ativação está associada à degradação da membrana plasmática e mitocondrial, comprometendo as reservas energéticas e a permeabilidade das membranas. Em muitas células, a fosfolipase A2 é a enzima que regula a liberação do ácido aracdônico, cuja metabolização gera radicais livres que tem potencial lesivo e podem causar vasoconstrição renal comprometendo o fluxo sanguíneo e a liberação de oxigênio para os tecidos.
O veneno crotálico em rim isolado tem a capacidade de aumentar a pressão de perfusão e o fluxo urinário, bem como, diminuir a filtração glomerular e o transporte de sódio tubular, evidenciando que o veneno crotálico tem a capacidade de causar toxicidade glomerular direta, bem como, alterar a reabsorção de sódio em túbulos proximais. A crotoxina e a girotoxina, frações do veneno crotálico, parecem ter um papel importante como responsáveis pela toxicidade direta renal. A crotoxina tem como alvo a vasculatura renal, os glomérulos e túbulos renais. Esta toxina age aumentando a permeabilidade da vasculatura renal e causa lesão em células endoteliais, possivelmente mediada pela fosfolipase A2 principal componente da crotoxina, que ataca as membranas celulares, aumenta a permeabilidade e libera radicais peróxidos. Por outro lado, a girotoxina apresenta toxidade tubular, manifestada pela diminuição da reabsorção tubular de sódio, sem diminuição do ritmo de filtração glomerular.
Resumo
Veneno botrópico e a evidencia da toxicidade renal:
O veneno botrópico, após a sua inoculação, permanece na pele (mais de 50% do volume total), sendo este o primeiro órgão acometido, agindo posteriormente em músculos e rins, não alcançando neste último órgão concentrações maiores do que em músculos.
O veneno botrópico, em concentração subletal, causa alterações funcionais renais, como diminuição da filtração glomerular, da diurese e do fluxo plasmático renal em ratos. A diminuição dos níveis de fibrinogênio e hematócrito e a presença de hemólise intravascular são bem marcantes. O aumento do DHL plasmático e da hemoglobina livre também são observadas, ficando evidenciada a participação massiva da deposição de fibrina nos capilares glomerulares e da hemólise intravascular como os fatores mais importantes na etiopatogenia da insuficiência renal aguda por botrópicos.
