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Aprenda o que é a hanseníase, bem como suas características!
Tipologia: Notas de estudo
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Não perca as partes importantes!
Estudar a fisiopatologia e manifestações clínicas associadas à hanseníase; Entender como se dá o diagnóstico da hanseníase; Compreender o estigma social associado à hanseníase.
A hanseníase é uma infecção lentamente progressiva causada pelo M. leprae, que afeta principalmente a pele e nervos periféricos. Apesar de sua baixa transmissibilidade, a hanseníase permanece endêmica entre pessoas que vivem em vários países tropicais em desenvolvimento.
A fonte de infecção e via de transmissão não são conhecidas, porém as secreções respiratórias humanas ou o solo são provavelmente as origens. O M. leprae é capturado pelos macrófagos e dissemina-se pelo sangue, porém ele replica, primariamente, nos tecidos relativamente frios da pele e das extremidades. Ele prolifera melhor em 32° a 34 °C, a temperatura da pele humana. Como o M. tuberculosis, o M. leprae não secreta toxinas, e a sua virulência é baseada nas propriedades da sua parede celular, a qual é semelhante o suficiente à do M. tuberculosis, de modo que a imunização com BCG confere alguma proteção contra a infecção pelo M. leprae. A imunidade mediada por célula é manifestada pelas reações de hipersensibilidade do tipo tardio às injeções dérmicas de um extrato bacteriano denominado lepromina. O M. leprae causa dois padrões de doença marcantemente diferentes, chamados tuberculoide e lepromatoso. A resposta dos linfócitos T auxiliares ao M. leprae determina se um indivíduo possui lepra tuberculoide ou lepromatosa. As pessoas com a menos severa lepra tuberculoide possuem lesões de pele secas e descamativas que não possuem sensação. Elas frequentemente têm envolvimento assimétrico dos grandes nervos periféricos. A forma mais severa, a lepra lepromatosa, inclui nódulos e espessamento simétrico da pele. Na lepra lepromatosa, a invasão disseminada da micobactéria nas células de Schwann e nos macrófagos endoneurais e perineurais danifica o sistema nervoso periférico. Em casos avançados de lepra lepromatosa, o M. leprae está presente no escarro e no sangue. As pessoas também podem ter formas intermediárias da doença, denominadas de lepra limítrofe.
Como mencionado, as lepras tuberculoide e lepromatosa estão associadas com diferentes respostas de células T. As pessoas com lepra tuberculoide possuem uma resposta TH1 associada com a produção de IL- 2 e IFN-γ. Como com o M. tuberculosis, o IFN-γ funciona na mobilização de uma resposta efetiva dos macrófagos do hospedeiro e, por isso, a carga microbiana é baixa. A lepra lepromatosa está associada com uma fraca resposta TH1 e, em alguns casos, com um aumento relativo na resposta TH2. O resultado líquido é uma fraca imunidade mediada por células e uma inabilidade em controlar a bactéria, a qual pode ser prontamente visualizada nos cortes teciduais. Ocasionalmente, mais frequentemente na forma lepromatosa, os anticorpos são produzidos contra os antígenos do M. leprae. Paradoxalmente, esses anticorpos são usualmente não protetores, porém podem formar complexos imunes com antígenos livres que podem levar ao eritema nodoso, vasculite e glomerulonefrite.
A lepra tuberculoide começa com lesões de pele planas, localizadas, avermelhadas, que aumentam e desenvolvem formas irregulares com margens hiperpigmentadas, endurecidas, elevadas, e centros pálidos deprimidos (cura central). O envolvimento neuronal domina a lepra tuberculoide. Os nervos se tornam envolvidos por reações inflamatórias granulomatosas e, se pequenos (p. ex., os filetes periféricos), são destruídos. A degeneração nervosa causa anestesia da pele e atrofia muscular, que tornam a pessoa propensa a trauma das partes afetadas, levando ao desenvolvimento de úlceras crônicas da pele. Contraturas, paralisias e autoamputação dos dedos das mãos ou pés podem ocorrer. O envolvimento do nervo facial pode levar à paralisia das pálpebras, com ceratite e ulcerações corneanas. No exame microscópico, todos os locais envolvidos têm lesões granulomatosas que muito se assemelham àquelas encontradas na tuberculose. Devido à forte defesa do hospedeiro, os bacilos quase nunca são encontrados, por isso o nome lepra paucibacilar. A presença de granulomas e a ausência de bactérias refletem uma forte imunidade de células T. Porque a lepra tem um curso extremamente lento, ao longo de décadas, a maioria dos pacientes morre com lepra em vez de morrer dela.
O bacilo mede 1 a 8 μm de comprimento por 0,3 μm de largura, é Gram-positivo e álcool- acidorresistente (BAAR). A análise de bacilos de Hansen à microscopia eletrônica mostra parede celular formada por membrana dupla, sendo a mais externa composta de proteoglicanos e a interna de lipopolissacarídeos. A externa, mais espessa, contém um trissacarídeo imunogênico espécie- específico (PGL-1). A parede do Mycobacterium leprae é rica em complexos lipídicos que se associam a produtos excretados pelo bacilo e são responsáveis pela penetração e pela sobrevivência da bactéria no interior de macrófagos. É na parede que se encontra a lipoarabinomanana (LAM), um complexo que distingue este bacilo de outras micobactérias. Existe também um único trissacarídeo, que parece ser o alvo de anticorpos IgM, como determinante espécie-específico, principalmente em doentes virchowianos polares. Esse antígeno, que se encontra livre nos tecidos infectados, é supressor da resposta de células T e da produção de IFN-γ, além de modular a produção de TNF-α por monócitos in vitro, estando, portanto, envolvido na patogênese da doença. O genoma do bacilo tem grande número de genes inativos, o que aponta processo de atenuação da bactéria. De qualquer modo, sua virulência se mantém em células nervosas e em outras de indivíduos suscetíveis. Apesar de ser microrganismo de alta infectividade, o bacilo tem baixas virulência e patogenicidade. No meio ambiente, permanece viável por 36 h (sete a nove dias em ambiente com 77,6% de umidade e a 36,7°C). Em camundongos, reproduz-se em média após 14 a 20 dias. Como o contato inter-humano é a forma de contágio, quanto mais íntimo e prolongado for o contato, maior a possibilidade de se adquirir a infecção. A maioria das pessoas é resistente à infecção pelo M. leprae. A resistência é avaliada pela reação intradérmica de Mitsuda, que, quando positiva, indica resistência. Na população adulta, o índice de positividade é de 70 a 90%. O período de incubação do BH após invadir o organismo é de dois a cinco anos. O indivíduo infectado, dependendo da resistência natural avaliada pelo teste de Mitsuda, pode desenvolver uma das várias formas da doença. Resistência associa-se a HLA. RESPOSTA IMUNE ASSOCIADA: Após fagocitose do M. leprae por macrófagos, os antígenos são apresentados pelo complexo MHC classes I e II, definindo a reação do hospedeiro:
Estimulação de linfócitos T CD4+ e resposta imunocelular efetiva, com formação de granulomas e lise bacilar via estímulo de citocinas IFN-γ, TNF-α, IL-12 (padrão Th1); Estímulo de linfócitos T CD8+, que leva à produção de citocinas IL-4 e IL-10, supressoras da ativação macrofágica, o que permite multiplicação intracelular dos bacilos (padrão Th2). Há dúvidas se esse caminho ocorre por defeito no processamento lisossômico macrofágico (permitindo o parasitismo), na apresentação inadequada de antígenos a linfócitos T ou por mecanismos de escape do próprio bacilo. LAM e PGL-1 facilitam o escape bacilar aos mecanismos oxidativos de macrófagos (espécies reativas de oxigênio e de nitrogênio), sendo intensificada a supressão por atuação de TGF-β e proliferação de linfócitos B. A resposta imunitária é geneticamente controlada pelo sistema HLA (HLA-DR3, associada à forma tuberculoide, e HLADQ1, à forma virchowiana), e por polimorfismos gênicos. TIPOS DE HANSENÍASE: Nos anos 1960, Ridley e Jopling propuseram uma classificação espectral da hanseníase. Além de uma forma indeterminada (I), classificaram os doentes em dois tipos polares estáveis: tuberculoide (TTp) e Virchowiano (VVp). Posteriormente, a OMS, para fins práticos e operacionais, estabeleceu uma classificação em duas categorias: Pacientes paucibacilares, com teste de Mitsuda positivo e índice baciloscópico (IB) < 2, correspondem aos TTp, TTs e DT da classificação de Ridley Pacientes multibacilares com teste de Mitsuda negativo e baciloscopia positiva (IB > 2) englobam os DD, DV, VVs e VVp. O índice baciloscópico é quantitativo e determinado pelo número de bacilos em campos microscópicos. Este índice é válido para se determinar e acompanhar o tratamento dos doentes, especialmente os multibacilares. Manifestações Clínicas: Manifestações neurais da doença antecedem as cutâneas. As primeiras alterações são sensoriais e apresentam-se como distúrbio da sensibilidade térmica e parcialmente dolorosa, que progressivamente é
Histologicamente, na derme e na hipoderme encontra-se infiltrado de mononucleares focal, em torno de vasos, anexos e filetes nervosos, que podem ser invadidos e ficar mascarados pelo infiltrado. O diagnóstico definitivo só é possível pelo achado de bacilos, às vezes vistos na intimidade de filetes nervosos. Esta forma traduz uma fase de equilíbrio ou de tomada de posição entre o bacilo e o hospedeiro. Hanseníase tuberculoide: A hanseníase tuberculoide (HT) resulta de evolução lenta ou rápida da forma indeterminada e manifesta-se por lesões de transição ou maculoanestésicas, com expansão das bordas, ficando o limite externo nítido e o interno, impreciso. A periferia é eritematopardacenta ou castanho-violácea, e a superfície é irregular pela presença de pequenas pápulas. A placa apresenta anestesia térmica, dolorosa e tátil. São bem características as lesões “em raquete”, ou seja, uma placa infiltrada da qual emerge filete nervoso superficial espessado e o “abscesso do nervo”, devido à necrose caseosa do nervo; clinicamente, essas lesões correspondem a tumorações. O material necrótico das lesões pode migrar pela bainha do nervo ou fistulizar-se, formando úlceras cutâneas. Acometimento intenso dos troncos nervosos pode levar a incapacidade permanente. Os nervos periféricos, em particular o ulnar, tornam-se espessados e facilmente palpáveis. As alterações neurológicas são representadas por distúrbios sensoriais (paresias, paralisias, amiotrofias, mão em garra, pé caído), tróficos (mal perfurante, reabsorções ósseas, mutilações) e vasomotores (acrocianose). Uma variedade da HT manifesta-se entre um e quatro anos de idade, a hanseníase tuberculoide nodular da infância, caracterizada por lesões papuloides ou nodulares, em geral isoladas, pequenas, na face de crianças filhas de pais com a forma virchowiana; tendem a regressão espontânea em cinco ou seis meses, deixando área atrófica. A baciloscopia é geralmente negativa. Não há alterações da sensibilidade, e os troncos nervosos não são afetados. A reação de Mitsuda torna-se positiva e, por nunca mais apresentarem lesões da hanseníase, as crianças são tidas como vacinadas. A histopatologia da HT mostra granulomas formados por células epitelioides agrupadas compactamente, com halo linfocitário denso, sobretudo em torno de glândulas sudoríparas, vasos, nervos e músculos. Outras vezes, há predomínio de células epitelioides com pequeno número de linfócitos na periferia; células gigantes não são raras. É bastante sugestiva a disposição perineural dos granulomas, destruindo as fibras nervosas. Somente o encontro de bacilos assegura o diagnóstico, exceto quando há comprometimento neural evidente.
Hanseníase virchowiana: Ao contrário do tipo tuberculoide, em que os macrófagos se diferenciam em células epitelioides que formam granulomas com capacidade de lisar a bactéria, a hanseníase virchowiana (HV) revela macrófagos incapazes de destruir os bacilos, permitindo sua multiplicação intracitoplasmática. A hanseníase virchowiana pode iniciar-se: (a) diretamente como HV, sob a forma de eritema nodoso ou de infiltração difusa; (b) na maioria das vezes, evolui da forma indeterminada e apresenta-se como máculas hipocrômicas progressivas. Os pacientes inicialmente indeterminados têm, quase sempre, grande número de lesões que, ao se confluírem, conferem aspecto hipocrômico difuso. Seguem-se eritema difuso e pigmentação ferruginosa de quase todo o tegumento. Posteriormente, há infiltração difusa ou localizada, com formação de placas e lesões nodulares: os hansenomas. O número de lesões aumenta lentamente, e reação semelhante à tuberculoide pode ocorrer de modo mais discreto, levando ao surgimento de novos hansenomas e tornando os preexistentes congestos. Assim, nos pacientes virchowianos avançados observam-se hansenomas em vários estágios evolutivos. Devido à infiltração, podem surgir áreas de alopecia. Como não há resistência à disseminação bacilar, as lesões cutâneas mostram limites imprecisos, e os bacilos invadem não só a pele como órgãos internos. Infiltração da mucosa nasal pode ocasionar dificuldade respiratória e até perfuração do septo. Rouquidão e dispneia surgem em consequência de lesão da laringe. Inicialmente discretas, as lesões neurais manifestam-se nos mesmos nervos acometidos no tipo tuberculoide (ulnar, mediano, ciático, poplíteo externo, tibial posterior). No surto reacional do tipo eritema nodoso, pode haver neurite aguda com maior compressão e destruição de fibras nervosas. Esses pacientes são altamente bacilíferos e contagiantes, apresentando reação de Mitsuda negativa. Intensa multiplicação bacilar e comprometimento vascular favorecem disseminações hematogênica e linfática do agente para diversos setores do organismo. Sob este aspecto, a hanseníase pode ser considerada uma doença sistêmica, cujas alterações histopatológicas não se restringem à pele, às mucosas e aos nervos periféricos; linfonodos, fígado, baço, testículos, suprarrenais, medula óssea, globo ocular e articulações são os locais mais atingidos. Histologicamente , na HV a epiderme torna-se atrófica e retificada, tendo faixa de derme subjacente desprovida de infiltrado inflamatório (faixa de Unna). Na derme, encontram-se grandes agrupamentos de
A maioria dos diagnósticos se faz com duas biópsias de lesões cutâneas distintas, em que uma revela estrutura tuberculoide, e a outra, virchowiana. O achado concomitante dos dois aspectos no mesmo corte histológico representa a minoria dos diagnósticos. Os bacilos são raros nos granulomas e presentes nas células de Virchow. Os casos dimorfos reacionais lembram, clinicamente, os tuberculoides reacionais, embora haja maior comprometimento do estado geral e do sistema nervoso periférico, além de edema intenso das mãos e dos pés. Os surtos tendem a ser persistentes, o que aproxima esses casos dos virchowianos. Os dimorfos crônicos apresentam lesões com aspecto tuberculoide ou virchowiano. As lesões características são placas com pele normal no centro, borda interna de limite nítido e borda externa imprecisa. Em casos avançados, ainda com imunidade celular, pode haver surtos reacionais. O aspecto histológico da HD é intermediário entre os grupos virchowiano e tuberculoide. Os granulomas são mais frouxos, extensos e confluentes. Os linfócitos são escassos, e os filetes nervosos, mais preservados; há grande número de bacilos, tanto nas terminações nervosas quanto nas células epitelioides. Vários macrófagos têm aspecto de células de Virchow, com gordura no citoplasma. Muitas lesões mostram granulomas e macrófagos não epitelioides da HV, diferindo apenas pela menor quantidade de bacilos e por arranjos focais, que lembram granulomas epitelioides.