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OBSTETRICIA
ANAMNESE EM OBSTETRÍCIA
IDENTIFICAÇÃO
▶ Idade. Embora o início da fertilidade possa ocorrer já aos 10 anos de idade, do ponto de vista biológico, as melhores condições para a gravidez ocorrem a partir de 18 a 20 anos. O período do mais perfeito desempenho dura cerca de uma década, até os 30 anos, quando os riscos para a mãe e para a criança começam a aumentar. Acima dos 35 anos, há aumento expressivo de anomalias fetais e distocias. ▶ Etnia. É necessário levar em consideração, pelo fato de o vício pélvico ser mais comum nas negras e nas mestiças. ▶ Profissão. As intoxicações decorrentes da prática profissional, de ação lenta, comprometem a evolução gravídica (p. ex., exposição a álcool, chumbo, fósforo, nicotina etc.). É importante informar-se a respeito da profissão da gestante, principalmente quando ela é predisposta a abortamento, a fim de que seja possível orientá-la quanto à conveniência de abster-se de esforço físico. ▶ Estado civil. A influência dessa condição pode ser observada, visto que existem estatísticas que mostram maior morbidade e mortalidade materna e fetal entre as solteiras. ▶ Nacionalidade e domicílio. Dado importante, mesmo se considerado apenas o território nacional. Conforme a origem da paciente, haverá orientação no sentido de rastrear a possibilidade de enfermidades que poderão influenciar de maneira significativa na gestação (p. ex., doença de Chagas, esquistossomose, malária). ANAMNESE GERAL ▶ Antecedentes familiares. É fundamental a investigação sobre a ocorrência de estados mórbidos nos ascendentes e colaterais (p. ex., diabetes, toxemia). A história do parceiro não deve ser omitida, bem como a possível ocorrência de malformações em ambas as famílias. ▶ Antecedentes pessoais. Vale conhecer o desenvolvimento da paciente nos primeiros anos de vida (p. ex., quando começou a andar, as condições de nutrição na infância etc.). A partir dessas informações, é possível analisar a existência ou não de deficiências alimentares no desenvolvimento ou que tenham causado raquitismo, com influência na formação do esqueleto, especialmente na constituição da pelve. Com relação ao período da puberdade, são solicitadas informações como a data da menarca e as características dos ciclos menstruais sucessivos, que orientam o obstetra sobre possíveis deficiências endócrinas e fatores de hipodesenvolvimento genital. Além disso, é necessário pesquisar os antecedentes pessoais patológicos relacionados com enfermidades anteriores (p. ex., poliomielite, doenças ósseas, cardiopatias, nefropatias e pneumopatias) e operações pelas quais a gestante passou (principalmente as realizadas sobre o sistema genital: miomectomias, fístulas genitais, perineoplastias). ANAMNESE OBSTÉTRICA São investigados os antecedentes obstétricos e as informações da gravidez vigente. Antecedentes obstétricos ▶ Gesta e para. Primigrávida ou primigesta é a mulher que concebe pela primeira vez; a primípara pariu em uma oportunidade ou está na iminência de fazê-lo (p. ex., a parturiente do primeiro concepto). O termo multigesta ou multigrávida aplica-se à mulher que gestou muitas vezes, independentemente da duração da gravidez. Secundi, terci ou quartigesta , para evitar a imprecisão, antepondo-se o algarismo romano correspondente ao sufixo gesta , em abreviação (IIgesta, IIIgesta etc.); se o resultado da gravidez foi parto, prematuro ou a termo, usa-se a
terminação para e os mesmos prefixos (IIpara, IIIpara etc.), sendo consideradas essas pacientes multíparas. Paucípara é a mulher que pariu poucas vezes (até três). Nulípara é a que jamais deu à luz; nuligesta , a que nunca esteve grávida. Grávida, gesta e para , como sufixos, referem-se às gestações e partos ocorridos e não aos conceptos. Exemplificando: após a primeira parturição, gemelar, a paciente continua Igesta e Ipara ; houve dois abortamentos e está em curso a terceira gestação, trata-se de IIIgesta, 0para. ▶ Paridade. Os perigos para a mãe e para o concepto, na gravidez e no parto, são maiores nas primíparas e naquelas que pariram mais de 4 vezes. ▶ Intervalo interpartal. Os riscos reprodutivos são reduzidos quando o intervalo entre os partos é de, no mínimo, 2 anos. ▶ Evolução dos ciclos gravídico-puerperais anteriores. Serão coletadas informações a respeito de gestações, partos e puerpérios anteriores, e a existência de abortamentos, toxemias e condições de aleitamento. História da gravidez vigente Com relação à gravidez vigente, será questionada a data da última menstruação , os sinais subjetivos e objetivos , as alterações dos diversos órgãos e aparelhos e, em especial, a época em que foram percebidos os movimentos ativos do feto e a ocasião em que se deu a chamada queda do ventre , fatores que auxiliam na determinação da idade da gravidez e da proximidade do parto
DIAGNOSTICO DA GRAVIDEZ CAP 7 E IDADE GESTACIONAL CAP 8
DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ CAP 7:
É clínico, hormonal ou ultrassonografico. CLÍNICO: Os sintomas são classificados em de presunção, de probabilidade e de certeza.
- Sinais de presunção: Nas 4 semanas: Amenorreia é o sinal mais precoce. Nas 5 semanas: náuseas; sendo que durante o 1° trimestre da gestação mais de 50% das mulheres sofrem disso; geralmente são matutinas, tendo consequência imediata vômitos e anorexia. Mas outras apresentam maior apetite, não sendo rara tal perversão (pica ou malácia) ou extravagancia alimentar. Ademais, com 5 semanas, as pacientes relatam congestão mamaria com queixa de dor. OBS: na 8° semana, a aréola primária torna-se mais pigmentada e surgem os tubérculos de Montgomery; em torno de 16 semanas, é produzida secreção amarela (colostro), e pode ser obtida por expressão mamária correta. Além disso, o aumento da circulação venosa é comum – rede de Haller. Em torno da 20ª semana, surge a aréola secundária, que aumenta a pigmentação em volta do mamilo. Nas 6 semanas: O sinal é a polaciúria – no 2° e no 3° mês da gestação, o útero começa ficar com maior volume e em anteflexão acentuada, assim, passa a comprimir a bexiga, o que leva à micção frequente, com emissão de qtd reduzida de urina.
É o aumento do volume abdominal: o útero torna-se palpável com 12 semanas e nota-se o aumento do V abdominal progressivo com 16 semanas.
- Sinais de certeza: Ocorre pela existência do concepto, anunciada pelos batimentos cardiofetais e pela sua movimentação ativa. US é capaz de rastreá-los com 7 a 8 semanas. Nas 14 semanas: É o sinal de Puzos: rechaço fetal intrauterino, que se obtém ao impulsionar o feto com os dedos dispostos no fundo do saco anterior. Nas 18 semanas: É a percepção e palpação dos movimentos ativos do feto, que são discretos no começo mas se tornam vigorosos. Também é a palpação dos segmentos fetais – V do feto é maior. De 20 a 21 semanas: Ausculta dos batimentos cardíacos fetais (BCF), que é comprovado com o estetoscópio de Pinard, e atualmente obtida por sonar-Doppler. HORMONAL: O melhor parâmetro para o diagnóstico. Por meio do hCG produzido pelo ovo. Uma semana após a fertilização, o trofoblasto, implantado no endométrio, começa a produzir a hCG em quantidades crescentes, que podem ser encontradas no plasma ou na urina maternos. Os testes são: Imunológicos: O hCG, por ser uma proteína, induz a formação de anticorpos (antissoro) e ele que é usado para identificar hormônios na urina a ser examinada. É preciso olhar se a urina está concentrada, a fim de melhorar a sensibilidade dos testes. Prova de inibição da aglutinação do látex: teste de lamina – rápido (min); mas apresenta dois inconvenientes: a imagem do resultado pode ser discutível e a sensibilidade é menor (1.500 a 3.500 UI/ℓ). Prova de inibição da hemaglutinação: teste de tubo – leitura em 2h e mais confiável e sensibilidade. OBS: o teste de tubo tem uma variável na qual o antissoro (e não as hemácias) tem o hCG ligado, o que inverte a imagem dos resultados. Denomina-se hemaglutinação passiva reversa, utiliza dois anticorpos monoclonais (camundongo) e oferece sensibilidade desde o nível de 75 UI/ℓ.
Na prática, para que o exame seja realizado, aconselha-se que o atraso menstrual ultrapasse 10 a 14 dias. Medicamentos psicotrópicos, proteinúria e mulheres no climatério (reação cruzada com o LH, neste caso, em teor bem mais elevado) podem determinar resultados falso-positivos; os falsonegativos ocorrem em urinas de baixa densidade (grandes volumes nicteméricos, acima de 2 ℓ), na primeira ou na segunda semana do atraso menstrual e, ocasionalmente, durante o 2° trimestre, quando é mais baixo o limite inferior dos níveis de hCG. Radioimunológico (RIA): Dosagem de hCG com base na competição do hormônio em questão com traçador adequado (o próprio hormônio marcado com radioiodo), conforme a quantidade fixa de antissoro. A dificuldade nesse procedimento é a reação cruzada com LH hipofisário – corrigido por dosagem de hCG-β que possibilita diagnóstico precoce, com 10 a 18 dias da concepção, e sensibilidade de 5 mUI/mℓ; exame em 4h. ELISA: Mesma base teórica do RIA, mas substitui o hormônio marcado com radioisótopo por enzima, capaz de atuar sobre um substrato incolor e originar produto colorido. A intensidade da cor obtida é proporcional à quantidade de hormônio. ULTRASSONOGRÁFICO: Atualmente, é obrigatório o uso da ultrassonografia transvaginal no primeiro trimestre da gravidez. Com 4 a 5 semanas: na parte superior começa a aparecer uma formação arredondada, anelar, de contornos nítidos, que corresponde à estrutura ovular, denominada, em ultrassonografia, saco gestacional (SG). A partir de 5 semanas, é possível visualizar a vesícula vitelina e, com 6 semanas, o eco embrionário e a sua pulsação cardíaca bcf. Com 10 a 12 semanas: espessamento no SG – placenta em desenvolvimento e seu local de implantação no útero. Com 12 semanas, a placenta pode ser facilmente identificada e apresenta estrutura definida com 16 semanas.
O útero pode ser palpado no abdome a partir de 12 semanas, sendo que a medida que a gestação avança, o fundo uterino fica mais alto e se distancia da sínfise púbica Primeira metade da gestação – mensuração do fundo de útero é bom para indicar a IG Segunda metade – embora ele cresça cerca de 4cm ao mês, as variações aumentam e erros são comuns. Com 16 semanas, o fundo de útero fica a meia distância entre sínfise púbica e umbigo. Com 20 semanas no umbigo Ao termo – próximo das rebordas costais Nas primíparas, 2 semanas antes do parto, devido a queda do ventre pela insinuação da cabeça fetal, o fundo abaixa 2cm, indicando que o parto ocorrera nos próximos 15 dias – isso faz com que a gestante respire mais fácil, mas reaparece queixas urinarias AUSCULTA FETAL A ausculta com o estetoscópio de Pinard pode ser feita a partir de 20 semanas, mas o método está caindo em desuso. O sonar Doppler identifica o pulso fetal desde 10 a 12 semanas, sendo excepcional a esculta antes dessa IG MOVIMENTOS FETAIS Aproximadamente com 18 semanas, primíparas e multíparas começam a perceber os movimentos fetais, que na ausência da DUM é outro achado para cálculo da IG ULTRASSOM Nos casos em que não é possível usar a DUM, o US possibilita estimar a IG com precisão No primeiro trimestre a IG é estimada pela medida do comprimento da cabeça-nadega com precisão de aproximadamente 5 dias, de 12 a 20 semanas. O diâmetro biparietal fornece precisão de +- 10 dias. Após a 20º, as medidas sonográficas são imprecisas Se houver diferença entre DUM e US, prevalece a IG do US REDEFINIÇÃO DO TERMO DA GRAVIDEZ Termo precoce – 37s + 0 dia a 38s +6d Termo completo – 39s +0d a 40s + 6d Termo tardio – 41s + 0d a 41s + 6d Pós termo – maior igual a 42s COMENTÁRIOS SOBRE O SEMINARIO 1 O diagnóstico clínico – sinais de presunção, probabilidade e certeza Presunção são os sinais iniciais – amenorreia (4), náuseas, congestão mamaria (5) e polaciuria (6), aréola primaria e hipertrofia de tubérculos (8), produção de colostro (16), aréola secundaria e rede de Haller (20). Sinais de presunção somem no 2 trimestre Probabilidade – amenorreia e aumento do VU (6), alteração da consistência e formato do útero (8)
o Sinal de Hegar – palpação bimanual para ver amolecimento do istmo o Sinal de Piskacek – na região de implantação do ovo fica abaulada, e na palpação da para ver o Sinal de Nobile-Budin – abaulamento do colo o Sinal de Osiander – percepção de batimentos arteriais no toque vaginal o Sinal de Jacquemier ou Chadwick – vulva mais arroxeada o Sinal de Kluge – mucosa vaginal arroxeada Certeza – existência do feto com movimentos e batimentos fetais. Sinal de puzos 14 semanas (rechaço fetal – impulsiona o feto com os dedos no fundo de saco posterior – feto afasta e retorna) o 18 semanas palpação de segmentos o 20 e 21 semanas ausculta O diagnostico hormonal mensura o HCG, por teste imunológico (HCG é proteína e estimula a produção de anticorpos), radioimunologico e ELISA O diagnostico ultrassonográfico – primeiro trimestre faz o transvaginal, marcos Saco gestacional 4 Vesícula vitelina 5 ou 6 Eco fetal 6 a 7 Cabeça fetal 11 a 12 Placenta 12 DUM – gravidez datada do primeiro dia da última menstruação, 40 semanas ou 280 dias, regra de Nagele (7d + 9m, ou – 3m), Knaus (273d a partir da ovulação, +14d + 9m ou -3m) Útero palpável 12 semanas Cresce 4cm ao mês na segunda metade da gestação Primíparas – queda do ventre 2 semanas antes do parto USG – 1º trimestre, diferença de 5 a 7 dias em relação a DUM (considerar o USG) o Até 13 semanas e 6 dias – medida CCN o Antes de 9 semanas, altera-se a IG em uma diferença apenas maior que 9 dias o Em caso de fecundação in vitro a IG deve ser fornecida pela reprodução assistida USG do 2 trimestre – medida do diâmetro biparietal ou comprimento do fêmur. Entre 14s e 21s + 6d – a acurácia é de 10 a 14 dias para menos ou mais. Se estiver diferente da estimada no 1 trimestre, considera a do 1º USG do 3 trimestre – biparietal ou fêmur, mas muito menos precisa, com erro de 21 a 30 dias Termo precoce, termo completo, termo tardio e pós termo DPP Ausculta fetal – Pinard (20s) ou Doppler (10 a 12 semanas) Movimentos fetais – 18s
ESTUDO DA BACIA CAP 10
EXAME FÍSICO:
Métodos habituais desse exame dá o prognóstico do parto. Capacidade da bacia – pelvimetria (diâmetros externos/internos).
- A distância entre a polpa digital e o ponto de encontro da face anterior do púbis com a outra mão que toca – conjugata diagonal. Se percebermos não ser a conjugata diagonalis que desejamos avaliar, mas a conjugata vera obstétrica , e que a diferença entre ambas não é constante como se supunha (1,5 cm), podendo variar de 0 a 3 cm - considerando a situação do promontório, mais baixa ou mais elevada, a altura, a inclinação e a espessura de sínfise púbica, verificaremos que o problema (vício pélvico) não está resolvido. Pelvigrafia externa:
- Comprimento e espessura da sínfise.
- Definir ângulo de abertura da arcada púbica: Estreito: <90 graus Médio: = Largo: > Pelvigrafia interna:
- Tem início com o exame do arco subpúbico e continua seguindo o estreito superior até o promontório. As bacias de paredes convergentes , arco subpúbico estreito e diâmetros transversais reduzidos restringem os movimentos laterais dos dedos exploradores.
- Localiza-se a espinha ciática de um dos lados, passando-se à apreciação da oposta, com movimentos de pronação e supinação da mão.
- O exame clínico da porção média e inferior da pelve busca a localização da ponta do sacro e da extremidade do cóccix, apreciação das espinhas ciáticas e investigação dos ramos púbicos, pela face posterior.
- Com os dedos exploradores, mede-se a conjugata exitus , eles sobem, delicadamente, pelas paredes pélvicas, avaliando o paralelismo ou a convergência, a posição e o relevo das espinhas ciáticas e, posteriormente, das peculiaridades do sacro e sua inclinação, comprimento e curvatura.
- A fase subsequente deve ser a medida da conjugata diagonalis.
Outros exames: Radiopelvimetria: nas últimas semanas de gestação, para apreciar, além da bacia, a natureza e as dimensões da apresentação. Pelvimetria ultrassonográfica: aplicação restrita. Possibilita obter, com precisão, as medidas da conjugata vera obstétrica e do diâmetro biespinha ciática, além do diâmetro biparietal (DBP) do concepto. ANATOMIA PELVE
- A bacia/pelve constitui o canal ósseo, formado pelos dois ilíacos (sacro e o cóccix) com as respectivas articulações (sínfise púbica, sacroilíacas, sacrococcígea). Entre o sacro e a 5ª vertebra lombar, é possível acrescentar a articulação lombossacra, cuja vértice constitui o promontório.
- A pelve divide-se em grande e pequena bacia/escavação; a primeira apresenta reduzida expressão obstétrica e a última é o trajeto duro do parto.
- A grande bacia (pelvefalsa) é limitada, lateralmente, pelas fossas ilíacas internas, e, posteriormente, pela coluna vertebral; os limites anteriores são representados pelo espaço que os músculos abdominais mais fortes demarcam. Superiormente, assinala-se circunferência, ou contorno, formada, na parte de trás, pela base do sacro; lateralmente, pelas cristas ilíacas; à frente pela borda anterior do osso ilíaco.
- Continuada na parte inferior pela escavação, a separação limita-se, na parte de cima, pelo estreitamento superior; abaixo, pelo inferior. O estreitamento superior é constituído (de trás para frente) de saliência do promontório, borda anterior da asa do sacro, articulação sacroilíaca, linha inominada, eminência ileopectínea e borda superior do corpo do púbis e da sínfise púbica.
- O estreito inferior é composto de borda inferior dos 2 púbis (revestidos pelo ligamento arcuatum), ramos isquiopúbicos (ramos descendentes do púbis e ascendentes do ísquio), tuberosidades isquiáticas, borda medial ou interna dos grandes ligamentos e extremidade do cóccix (articulação sacrococcígea, depois da retropulsão do cóccix); é, portanto, ósseo e ligamentoso.
O diâmetro transverso máximo vai do ponto mais afastado da linha inominada ao ponto do lado oposto, localizado na junção do terço posterior com dois terços anteriores do diâmetro anteroposterior, medindo de 13 a 13,5cm.
- Os diâmetros oblíquos , chamados anteriormente de insinuação , vão de um ponto correspondente à eminência ileopectínea de um lado à sínfise sacroilíaca do lado oposto. Recebem, dos autores franceses, o nome de esquerdo e direito , de acordo com a eminência ileopectínea de onde partem; dos germânicos, ganham a designação de direito e esquerdo , conforme procedam da sínfise sacroilíaca de um lado ou de outro; assim, o diâmetro oblíquo esquerdo dos franceses é o direito dos alemães e vice-versa. Para evitar erro de nomenclatura, propôs que se chamasse primeiro diâmetro obliquo ao que parte da eminência ileopectinea esquerda e vai à sínfise sacroilíaca direita; e o segundo diâmetro obliquo ao que se origina da eminencia ileopectínea direita e se encaminha à sínfise sacroilíaca esquerda. Suas medidas são de 12cm a 12,75cm e o primeiramente é ligeiramente maior que o segundo. Estreito médio: considera-se um diâmetro anteroposterior, medindo 12cm, e o outro transverso, biespinha ciática, com 10,5cm. Estreito inferior: diâmetro anteroposterior (conjugata exitus), cóccix subpúbico, medindo 9,5cm; esse diâmetro é substituído pelo subsacro subpúbico, medindo 11cm, após a retropulsão do cóccix. O diâmetro transverso é o bi-isquiático, medindo 11cm.
MORFOLOGIA:
- Há 4 tipos fundamentais de bacia: ginecoide, antropoide, androide e platipeloide. O elemento dominante na determinação do tipo de bacia é fornecido pela porção posterior do estreito superior, limitada pelo diâmetro transverso máximo, enquanto a região anterior tem importância secundaria. Os tipos puros ocorrem menos frequentemente que os mistos, originados de combinações entre os vários grupos fundamentais
PLANOS DA
BACIA:
- São imaginários, traçados na entrada, na saída e em várias alturas da escavação pélvica. Merecem referencia os planos paralelos de Hodge: o primeiro plano paralelo passa pela borda superior do púbis e pelo promontório; o segundo corresponde à borda inferior do púbis; o terceiro é traçado nas espinhas ciáticas, e o quarto parte da ponta do cóccix e mistura-se com o assoalho pélvico.
EIXOS DA BACIA:
- Em obstetrícia, eixos são as perpendiculares baixadas ao centro de cada plano. Há um eixo do plano do estreito superior, que passa no meio da conjugata anatômica e se prolonga, para cima e para a frente, pela cicatriz umbilical, e, para trás e para baixo, pelo cóccix. O eixo do plano do estreito inferior, prolongado, passaria pela superfície do promontório e, embaixo, perfuraria o períneo, um pouco à frente do ânus. O canal ósseo do parto divide-se, de acordo com Sellheim, em três espaços ou segmentos; um superior, reto, de secção oval – o espaço de estreito superior –; outro médio, reto, de secção transversal circular – a escavação –; e, finalmente, outro inferior.
- O primeiro compreende o espaço entre o plano que passa pelas espinhas do púbis e o promontório, até o plano das linhas inominadas; o segundo vai desse último até o plano que passa pela borda inferior da sínfise púbica e das espinhas ciáticas; o terceiro, entre esse plano até o da arcada do púbis. O eixo dos dois primeiros prossegue em linha reta; o do último é
o Biespinha – 24 cm de uma espinha ilíaca a outra o Bicrista – 28 cm do ponto mais saliente da crista ao oposto o Bitrocanter – 32 da saliência do trocanter do fêmur até o oposto o Sacro púbico externo ou conjugata externa – do sacro a sínfise púbica 20cm (diamwtro de baudeloque) Pequena bacia – estreitos superior médio e inferior o Estreito superior Antero-posterior – conjugata vera anatômica (11cm), conjugata vera obstétrica (10,5cm) e conjugata diagonalis (12cm) Transverso 13 cm Obliquo – esquerdo e direito 12 cm o Estreito médio Antero-posterior de 12 cm Transverso – bi-ciático (10,5cm) de uma espinha isquiática a outra o Estreito inferior Antero-posterior ou conjugata exitus – coccígeo subpubico (9,5cm), retropulsão passa a valer 11,5, bi-isquiatico ou bituberoso (11cm) 4 tipos de bacia definidos pela porcao posterior do estreito superior delimitada pelo diametro transverso maximo Ginecoide feminina – estreito superior arredonddo, diametro trasnverso maximo afastado tanto do promontorio quando do pubis. Sacro mais curto e achatado, osso iliaco tem a chanfradura ciatica ampla e a espinha ciatica romba Antropoide macaco – estreito superior eliptico e alongado, diametro trasnverso maximo diminuido e mais proximo do pubis. Sacro mais longo e mais estreito Androide masculina – estreito superior levemente triangular e DTM proximo ao sacro, chanfradura ciatica estreita e a espinha ciatica mais proeminente Platipeloide achatada – estreito superior ovalado e DTM aumentado e equidistante Curvaturas do sacro influenciam na capacidade de escavação
Planos da bacia são delimitados na entrada e saida da bacia, usado para mensurar a altura que vai estar o bebe. Planos paralelos de Hodge Primeiro plano paralelo passa pela borda superior do pubis e pelo promontório Segundo corresponde a borda inferior do pubis Terceiro é tracado nas espinhas ciaticas Quarto parte da ponta do coccix e mistura-se com o assoalho pelvico Eixos da bacia são as perpendiculares baixadas ao centro de cada plano, tem valor pratico e orientam sobre a direcao a dar tracoes tanto no parto a forceps e na grande extracao quanto nas embriotomias Pelvimetria – capacidade, mensura diametros e tamanho das aberturas superiores e inferiores para o planejamento do parto. EXTERNA – plevimetro de Thoms, diametro bi-isquiatico ou intertuberoso, quadrilatero de michaellis INTERNA – mensuracoes superficiais pois o estreito superior é inacessivel. Mede a conjugata obliqua ou diagonalis, a conjugata vera obstetrica (substrair 1,5cm entre elas), a conjugata exitus. Introduz o dedo, tentar acessar o promontorio (acessivel ou não) e obtem o valor da diagonata diagonalis
