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EVOLUÇÃO MÉDICA
O que é o prontuário médico e os itens que nele
constam:
O prontuário médico é um documento elaborado pelo
profissional, nele constam, de forma organizada e concisa,
todos os dados relativos ao paciente, como seu histórico
familiar, anamnese, descrição e evolução de sintomas e
exames, além das indicações de tratamentos e
prescrições. Feito no consultório ou hospital, o prontuário
é composto de informações valiosas tanto para o paciente
como para o próprio médico.
Apesar do termo ”prontuário médico”, este documento é
de propriedade do paciente, que tem total direito de
acesso e pode solicitar cópia. Ao médico e ao
estabelecimento de saúde cabe sua a elaboração e a
guarda.
Itens do prontuário médico - deve conter, de forma
legível:
•identificação do paciente;
•evolução médica diária (no caso de internação);
•evoluções de enfermagem e de outros
profissionais assistentes;
•exames laboratoriais, radiológicos e outros;
•raciocínio médico,
•hipóteses diagnósticas e diagnóstico definitivo;
•conduta terapêutica
•prescrições médicas
•descrições cirúrgicas
•fichas anestésicas
•resumo de alta
•fichas de atendimento ambulatorial e/ou
atendimento de urgência
•folhas de observação médica
•boletins médicos.
O que é Evolução Médica:
É o registro diário das informações obtidas junto ao
paciente e familiares, além das avaliações realizadas por
outros membros da equipe multiprofissional. Quando o
paciente se encontra impossibilitado de fornecer as
informações, pode colher dos familiares ou
acompanhantes. Registra-se dados objetivos, sub jetivos,
impressões e dúvidas. (achados de exame físico,
complementar, dados fornecidos pelo paciente,
acompanhante).
É útulizado para acompanhar a evolução do estado do
paciente.
✔Passo a passo da evolução médica:
CABEÇALHO:
•Dados da instituição – registro do paciente e
leito
•Datas admissão, evolução, dia de pós-
operatório
•Identificação (nome, sexo, idade, profissão,
estado civil, naturalidade e procedência)
ADMISSÃO:
•Motivo da internação/ Queixa principalmente
•HDA (seguir cronologia dos fatos, caracterizar as
queixas, ressaltar sinais e sintomas negados
pelo paciente e que seja pertinente)
•Registrar a fonte de informação (paciente,
esposa/marido, acompanhante)
EVOLUÇÃO DIÁRIA
•Fazer lista de problemas atuais: hipóteses
diagnósticas e diagnósticos confirmados
(colocar sempre por ordem de relevância – do
que levou a internação)
•Lista de problemas prévios : antecedentes
pessoais (DM, HAS, anemia, cardiopata, renal
crônico, CA), medicamentos em uso, alergias,
histórico de cirurgia prévia, IAM prévio, AVE
prévio.
Obs.: lista de problemas: objetividade; incluir
diagnósticos prévios, síndromes, sinais e sintomas,
alterações laboratoriais e/ou anatomopatológicas,
achados radiológicos; elencar por ordem de relevnância.
O que colocar na evolução diária?
•Avaliar o cenário em que o paciente está
(enfermaria clínica/cirúrgica, UTI)
•Utilizar evoluções prévias como guia
•Estabilidade clínica (hemodinâmica e
respiratória)
•Avaliação de queixas novas e prévias;
intercorrências
•Impressão sobre a resposta terapêutica
•Aceitação da dieta e alimentação (enteral/oral)
•Eliminações (diurese e evacuações)
•Exame físico do paciente (cardíaco, respiratório,
abdominal, observar o corpo todo, edemas,
temperatura, PA, oximetro, FC, FR, reação
pupilar)
•Medicamentos em uso : antibióticos (atualizar o
dia de tratamento, ver o dia que começou e
previsão de término); ver todos os
medicamentos que estão sendo utilizados
•Exames complementares (RX, TC, laboratorial) -
Evolução Médica
