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TRANSTORNO BIPOLAR
O transtorno bipolar é uma condição psiquiátrica que provoca grandes
oscilações de humor, indo de episódios de euforia extrema (mania) a períodos de tristeza
profunda (depressão). Estima-se que afete até 2% da população mundial, sendo uma das
principais causas de sofrimento mental e emocional.
Tipos de Transtorno Bipolar:
Há diferentes formas de manifestação do transtorno bipolar, variando na
intensidade dos episódios e no impacto na vida diária.
Sintomas: Os episódios podem incluir desde aumento de energia e impulsividade até
apatia e falta de interesse por atividades. A intensidade e a duração variam de pessoa
para pessoa.
Tratamento:
O transtorno bipolar é uma condição que exige tratamento contínuo, que pode
incluir medicações e terapias para ajudar a estabilizar o humor e melhorar a qualidade de
vida.
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INTRODUÇÃO
O transtorno bipolar é uma condição psiquiátrica crônica e recorrente, caracterizada por oscilações de humor que variam entre episódios de mania, hipomania e depressão. Anteriormente conhecido como psicose maníaco-depressiva, o transtorno bipolar possui uma prevalência estimada de 1% a 2% na população mundial, com considerável impacto na saúde pública devido ao alto risco de suicídio, com uma probabilidade cerca de 20-30x superior quando comparado com a população geral , assim como em decorrência dos custos diretos com o tratamento e indiretos oriundos da redução da produtividade, desemprego e custos com a mortalidade aumentada entre os pacientes com esse diagnóstico. Os sintomas de mania são caracterizados por uma elevação anormal do humor, que pode se manifestar de várias formas. Entre os principais sintomas, destacam-se:
- Redução da Necessidade de Sono : O indivíduo pode sentir-se descansado após apenas algumas horas de sono ou até mesmo ficar sem dormir por longos períodos sem apresentar fadiga.
- Aumento da Fala : Há uma pressão para falar, com um fluxo rápido de ideias, frequentemente interrompendo os outros durante a conversa. O discurso pode ser tangencial, pulando de um tópico para outro.
- Aumento da Libido : Pode ocorrer um aumento significativo do desejo sexual, levando a comportamentos impulsivos ou promíscuos.
- Comportamentos de Risco : O paciente pode se engajar em atividades de risco elevado, como compras excessivas, investimento imprudente ou práticas sexuais inseguras, sem considerar as consequências.
- Ideias de Grandiosidade : O indivíduo pode ter uma sensação exagerada de autoconfiança, acreditando que possui habilidades ou talentos excepcionais, ou que está destinado ao sucesso.
- Início de Múltiplas Tarefas : Há uma tendência a começar várias atividades simultaneamente, mas com dificuldade em concluir qualquer uma delas, resultando em um acúmulo de projetos inacabados. A alternância entre episódios severos de depressão e mania caracteriza o transtorno bipolar tipo I. Neste transtorno, os indivíduos podem experimentar episódios maníacos intensos, que frequentemente levam a um comprometimento significativo do funcionamento diário. Na prática clínica, observa-se que muitos pacientes apresentam uma coexistência de sintomas , ou seja, podem vivenciar episódios de depressão e mania simultaneamente, o que pode dificultar o diagnóstico e o tratamento. Por outro lado, o transtorno bipolar tipo II é definido pela presença de episódios de depressão maior que se alternam com períodos de hipomania. A hipomania é uma forma mais leve de mania, que não inclui sintomas psicóticos e não causa um comprometimento funcional severo. Indivíduos com transtorno bipolar tipo II podem se sentir bem durante os episódios hipomaníacos, mas, em geral, experimentam um sofrimento significativo devido aos episódios depressivos.
hipotálamo-hipofisário-adrenal (HHA) também são consideradas fatores importantes na gênese do transtorno bipolar.
- Neurofisiologia : Evidências de estudos de neuroimagem indicam alterações anatômicas e funcionais em determinadas regiões cerebrais de pacientes com transtorno bipolar. Meta-análises, como a de Hounou e colaboradores , revelam uma redução na ativação e na densidade de substância cinzenta no córtex pré-frontal , área crítica para a regulação das emoções. Em contraste, há um aumento na atividade do sistema límbico ventral , particularmente na amígdala, responsável pela resposta emocional exacerbada, o que pode explicar os episódios de mania e depressão característicos da doença.
- Fatores Ambientais : Fatores externos, como estresse e uso de substâncias psicoativas , também desempenham um papel na ativação de predisposições genéticas para o transtorno bipolar. O uso de drogas, especialmente estimulantes , pode desencadear ou agravar os sintomas. Além disso, há uma possível ligação entre o transtorno bipolar e a exposição à luz solar , com estudos sugerindo que pacientes com uma história familiar positiva para o transtorno podem ser mais sensíveis ao aumento da luz solar, o que pode precipitar episódios maníacos em decorrência de alterações no ciclo circadiano.
EPIDEMIOLOGIA
1. Faixa Etária: A idade de início do transtorno bipolar é variável, com casos sendo relatados desde a infância até a sexta década de vida. No entanto, a média etária para o início dos sintomas é em torno de 21 anos , sendo a maioria dos casos diagnosticados entre os 15 e 29 anos. Embora o transtorno bipolar tipo possa surgir em qualquer idade, muitos pacientes com episódios recorrentes de transtorno depressivo maior acabam sendo diagnosticados com transtorno bipolar após apresentarem o primeiro episódio maníaco mais tarde na vida, por volta da sexta década. Isso ressalta a importância de uma avaliação contínua em pacientes com depressão crônica, especialmente em casos refratários ao tratamento, onde o transtorno bipolar pode ser a causa subjacente. 2. Gênero: A incidência de transtorno bipolar tipo I é aproximadamente igual entre homens e mulheres , embora haja algumas diferenças importantes em termos de apresentação clínica. Por outro lado, o transtorno bipolar tipo II e a ciclagem rápida (definida como quatro ou mais episódios por ano ) são significativamente mais comuns em mulheres. Estudos sugerem que as mulheres com transtorno bipolar têm maior probabilidade de apresentar episódios depressivos mais frequentes e mais longos, enquanto os homens tendem a ter mais episódios de mania. Além disso, o pós-parto pode ser um fator de risco para desencadear episódios maníacos ou depressivos em mulheres com predisposição para o transtorno bipolar. 3. Suicídio: O transtorno bipolar está associado a um risco elevado de suicídio , com taxas significativamente maiores do que na população geral. Estima-se que cerca de 15% a 20% dos pacientes com transtorno bipolar acabam cometendo suicídio, enquanto aproximadamente 25% a 50% tentam em algum momento ao longo da vida. Entre os principais fatores de risco estão a história de tentativas anteriores , comorbidades psiquiátricas (como transtornos de ansiedade e uso de substâncias), episódios depressivos graves , episódios mistos
e ciclagem rápida , definida como a ocorrência de mais de quatro episódios por ano. Além disso, o início precoce do transtorno também está associado a um maior risco de suicídio. Em termos de gênero , homens têm maior probabilidade de cometer suicídio, enquanto as mulheres tendem a apresentar mais tentativas, especialmente aquelas que experimentam ciclos rápidos. O reconhecimento precoce desses fatores e o tratamento adequado são essenciais para a redução do risco de suicídio nessa população.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico preciso do transtorno bipolar é pautado na história clínica do paciente, sendo fundamental para garantir um tratamento eficaz e melhorar a qualidade de vida do paciente. Para isso, é necessário realizar uma avaliação clínica abrangente, que considere não apenas o quadro psiquiátrico do paciente, mas também seu estado psicossocial, comorbidades médicas, uso atual e histórico de medicamentos, adesão ao tratamento e possível abuso de substâncias. Transtorno Bipolar Tipo I (BPI) Para o diagnóstico de Transtorno Bipolar Tipo I, é imprescindível a identificação de um episódio maníaco que dure, no mínimo, uma semana, ou que resulte em hospitalização ou prejuízos significativos no trabalho e nas relações sociais. O episódio deve ser distinguido de outros transtornos psiquiátricos ou condições médicas, além de não ser induzido por substâncias como drogas ou álcool. Segundo o DSM- 5 - TR (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª edição), é necessário o uso de escalas padronizadas, como a Young Mania Rating Scale , para avaliar a gravidade dos episódios maníacos. Os episódios maníacos, típicos do Transtorno Bipolar Tipo I, envolvem uma alteração de humor marcante que persiste por pelo menos uma semana, com sintomas como:
- Sentimento exagerado de autoestima ou grandiosidade;
- Necessidade reduzida de sono;
- Fala excessiva ou acelerada;
- Pensamentos rápidos ou desorganizados;
- Distração frequente;
- Aumento de atividades com metas, seja no trabalho, em casa ou sexualmente;
- Envolvimento em atividades prazerosas, mas com alto risco de consequências negativas como compras impulsivas e atividade sexual. Esses sintomas frequentemente causam prejuízo significativo na vida do paciente, impactando sua capacidade de trabalhar e interagir socialmente. Episódios Hipomaníacos Diferentemente dos episódios maníacos, os episódios hipomaníacos são menos graves e duram pelo menos quatro dias. Embora apresentem sintomas semelhantes (como grandiosidade, redução da necessidade de sono e fala acelerada), não causam prejuízos funcionais significativos nem exigem hospitalização. No entanto, são sinais importantes no
- Transtorno de personalidade borderline
- Transtornos por uso de substâncias
- Distúrbios neurodegenerativos (como doença de Alzheimer)
- Depressão maior unipolar
- Transtornos de ajustamento com humor ansioso ou depressivo
- Síndrome de Cushing e outros distúrbios hormonais.
INVESTIGAÇÃO
A investigação do transtorno bipolar exige uma abordagem ampla com exames laboratoriais complementares à história clínica. Isso se justifica por três principais razões: 1) Os episódios de mania e depressão podem ser desencadeados por condições clínicas subjacentes, como distúrbios endócrinos e neurológicos; 2) Medicações usadas no tratamento, como o lítio e anticonvulsivantes, podem causar efeitos adversos importantes, como comprometimento renal, alterações cardíacas e depressão da medula óssea ; 3) O tratamento do transtorno bipolar é geralmente de longa duração, tornando essencial a avaliação do estado basal do paciente, para que se possam detectar e gerenciar precocemente possíveis efeitos adversos e complicações ao longo do tempo.
- Hemograma Completo (CBC) com diferencial : a. Utilizado para descartar anemia como causa de depressão. b. Verifica sinais de supressão da medula óssea em pacientes tratados com anticonvulsivantes. c. Lítio pode causar um aumento reversível na contagem de leucócitos (WBC).
- Taxa de Sedimentação de Eritrócitos (VHS) : a. Indicada para investigar doenças subjacentes, como lúpus ou infecções. b. A elevação da ESR geralmente aponta para um processo de doença subjacente.
- Glicemia de Jejum : a. Avaliada para descartar diabetes em populações com risco, principalmente devido à associação de antipsicóticos atípicos com ganho de peso e problemas na regulação da glicose.
- Eletrólitos : a. Medição importante para diagnosticar problemas relacionados aos níveis de sódio, que podem causar sintomas de depressão. b. O tratamento com lítio pode levar a distúrbios renais e dos eletrólitos, como hiponatremia, sendo importante avaliar distúrbios prévios que podem ser agravados após o tratamento. c. Cálcio Sérico : Avaliado para diagnosticar hipercalcemia ou hipocalcemia, ambas associadas a mudanças no estado mental, como depressão e mania. Níveis elevados de cálcio podem indicar hiperparatireoidismo, que causa depressão, como condição de base.
- Função Tireoidiana : a. Exames de tireoide são importantes para descartar hipertireoidismo (mania) e hipotireoidismo (depressão). b. O lítio pode causar hipotireoidismo, que está relacionado a alterações rápidas de humor.
- Creatinina e Ureia:
a. Indicados para monitorar a função renal, já que o lítio pode afetar a depuração urinária, aumentando os níveis de creatinina e ureia.
- Painel Hepático e Lipídico : a. Os antipsicóticos estão associados a alterações no perfil lipídico, como dislipidemia (hipertrigliceridemia) e dano hepático com uso de algumas medicações.
- Outros Exames : a. Cobre Urinário : Para descartar doença de Wilson, que pode causar alterações mentais. b. Anticorpos Antinucleares (ANA) : Utilizados para descartar lúpus.
c. Testes de HIV e Sífilis (VDRL) : Podem ser indicados em pacientes com suspeita
de alterações mentais decorrentes dessas condições, como depressão e
demência.
TRATAMENTO
1 - TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
A escolha da medicação para o tratamento do transtorno bipolar varia de acordo com o estágio da condição apresentado pelo paciente. Durante um episódio maníaco agudo, são recomendados principalmente antipsicóticos, valproato e benzodiazepínicos, como lorazepam e clonazepam. A seleção do medicamento específico depende da presença de sintomas adicionais, incluindo agitação, agressão e distúrbios do sono. Bauer e colaboradores propuseram duas abordagens para o tratamento de pacientes com transtorno bipolar. A primeira se aplica a pacientes com depressão bipolar não tratados com estabilizadores de humor, sugerindo quetiapina ou olanzapina como opções iniciais, com carbamazepina e lamotrigina como alternativas. O uso de antidepressivos é controverso, especialmente se administrados isoladamente, sem um estabilizador de humor. Se o paciente já estiver em tratamento otimizado com estabilizador de humor , como o lítio , a lamotrigina pode ser considerada. Não há evidências que sugiram benefício adicional do uso de antidepressivos em pacientes já tratados com estabilizadores. Estudos indicam que o número de tentativas de antidepressivos está inversamente relacionado à resposta ao tratamento. Para a depressão bipolar , a monoterapia com quetiapina, lamotrigina ou lítio é considerada a primeira linha. A combinação de olanzapina e fluoxetina é uma opção de segunda linha, mas deve ser usada com cautela devido aos potenciais efeitos adversos. Para episódios de mania severa ou mistos , recomenda-se terapia combinada com um antipsicótico e um antimaníaco. O lítio e o valproato são frequentemente utilizados em conjunto com antipsicóticos como olanzapina e quetiapina. A clozapina pode ser considerada em casos refratários, apesar dos efeitos colaterais significativos. O manejo de pacientes não hospitalizados com episódios maníacos severos deve incluir reavaliações frequentes para ajustar dosagens e medicações conforme necessário. Os níveis terapêuticos do lítio , valproato e carbamazepina devem ser monitorados de perto. Em resumo, o tratamento do transtorno bipolar é complexo e deve ser personalizado , levando em consideração a resposta individual a diferentes classes de medicamentos, bem
sintomas psicóticos acentuados, incapacidade total de funcionamento e perda de controle total, como gastos excessivos ou comportamentos de risco. Situações que exigem monitoramento de medicações, como desintoxicação de substâncias, também são críticas. Indivíduos com sintomas depressivos graves, especialmente jovens, apresentam risco elevado de suicídio, sendo necessário observação constante e, possivelmente, encaminhamento para cuidados especializados. Pesquisas mostram que o transtorno bipolar de início precoce está associado a altas taxas de tentativas de suicídio, e a gravidade da depressão, além da história familiar, são fatores importantes na avaliação do risco. Durante episódios maníacos, comportamentos extremos podem levar a situações perigosas, tanto para o paciente quanto para os outros. Por exemplo, um paciente em estado de delírio pode acreditar que está sob ameaça, resultando em comportamentos agressivos. Além disso, pacientes com comorbidades médicas, como problemas cardíacos, necessitam de acompanhamento rigoroso ao utilizar medicamentos psicotrópicos. Em casos de depressão profunda, onde o paciente se torna incapaz de cuidar de si mesmo, ou em episódios maníacos que causam sérios prejuízos na vida pessoal e profissional, a internação hospitalar é muitas vezes necessária. É essencial um manejo cuidadoso e multidisciplinar para garantir a segurança e o bem-estar do paciente, visando a recuperação e a estabilização da condição. TRATAMENTO AMBULATORIAL O tratamento ambulatorial para pacientes com transtorno bipolar tem quatro objetivos principais:
- Identificação e manejo de estressores : É fundamental que os profissionais ajudem os pacientes a identificarem fontes de estresse, sejam elas familiares ou relacionadas ao trabalho, e a desenvolver estratégias para lidar com essas situações. Essa abordagem terapêutica pode prevenir episódios de mania ou depressão.
- Monitoramento e suporte da medicação : A adesão ao tratamento medicamentoso é crucial, pois os medicamentos podem trazer benefícios significativos, mas muitos pacientes enfrentam ambivalência em relação a eles. É importante abordar esses sentimentos para garantir que os pacientes continuem o tratamento.
- Desenvolvimento e manutenção da aliança terapêutica : A relação entre o profissional de saúde e o paciente é essencial. Uma aliança terapêutica forte pode ajudar a minimizar os sintomas e promover a permanência do paciente na comunidade.
- Educação do paciente e da família : A conscientização sobre a doença bipolar, os riscos associados ao abuso de substâncias e a importância da medicação é vital. Grupos de apoio para pacientes e familiares também desempenham um papel significativo. Embora a psicoterapia beneficie pacientes com transtorno bipolar, não é um tratamento curativo isolado. Estudos têm mostrado resultados positivos em relação à redução das taxas de recaída e à melhoria da qualidade de vida, embora os resultados variem. Além disso, questões de saúde somática são comuns em indivíduos com transtorno bipolar, muitas vezes subestimadas e mal tratadas. Portanto, o acompanhamento médico é essencial para abordar condições como problemas cardiovasculares, diabetes e desequilíbrios eletrolíticos.
Para pacientes com doenças crônicas e depressão, um modelo de tratamento abrangente é necessário, envolvendo o paciente, a família, a equipe de suporte e os recursos comunitários. Os Modelos de Cuidados Crônicos Colaborativos (CCMs) têm se mostrado eficazes na melhoria dos resultados para esses pacientes. Pesquisas indicam que os CCMs podem melhorar tanto os resultados mentais quanto físicos, além de fornecer um sólido framework clínico e político para a integração do cuidado.
PROGNÓSTICO
O transtorno bipolar está associado a altas taxas de morbidade e mortalidade. Nos Estados Unidos, na década de 1990, os custos relacionados à perda de produtividade devido a essa condição foram estimados em cerca de US$ 15,5 bilhões anualmente. Aproximadamente 25% a 50% dos indivíduos com transtorno bipolar tentam suicídio, com uma taxa de 11% de suicídios consumados. Um estudo realizado em 2011 no Reino Unido indicou que, um ano após a alta hospitalar, a mortalidade entre pacientes com transtorno bipolar era maior do que na população geral, principalmente devido a doenças respiratórias e circulatórias. Pacientes com Transtorno Bipolar tipo I (BPI) apresentam um prognóstico mais desfavorável do que aqueles com depressão maior. Nos primeiros dois anos após o episódio inicial, 40% a 50% dos pacientes sofrem novos episódios maníacos. Apenas 50% a 60% dos pacientes em tratamento com lítio conseguem controlar os sintomas. Embora 7% não apresentem recorrência, 45% experimentam mais episódios e 40% desenvolvem um quadro persistente. O ciclo entre depressão e mania tende a se acelerar com o avanço da idade. Fatores associados a um pior prognóstico incluem: histórico profissional deficiente, abuso de substâncias, presença de características psicóticas, episódios depressivos intercalados e evidências de depressão, além do sexo masculino e um padrão de ciclos de depressão, mania e estado de eutimia. Por outro lado, fatores que sugerem um prognóstico mais favorável incluem a curta duração das fases maníacas, idade tardia de início, poucos pensamentos suicidas, poucos sintomas psicóticos e a ausência de problemas médicos significativos.
REFERÊNCIAS
Medscape: MEDSCAPE. Bipolar Disorder. Disponível em: https://www.medscape.com. Acesso em: 28 set. 2024. UpToDate: UPTODATE. Bipolar disorder in adults: Clinical features, assessment, and diagnosis. Disponível em: https://www.uptodate.com. Acesso em: 28 set. 2024. DSM-5: AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5). 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2014. Sociedade Brasileira de Psiquiatria: NARVAEZ, J. M.; QUADROS, L. C.; RIGONATTI, S. P.; TENG, C. T. Clínica Psiquiátrica. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2021.
