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O Brasil tem feito progressos significativos no desenvolvimento humano durante a última década, graças a uma série de inovações em políticas e ações sociais, e a eqüidade de acesso melhorou consideravelmente. Na saúde, a consolidação do financiamento público organização do setor num sistema nacional (SUS – Sistema Único de Saúde) e uma ênfase maior na atenção básica têm sido muito importantes para essas melhorias. Relatório do Banco Mundial
Tipologia: Notas de estudo
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ABRAMGE Associação Brasileira de Medicina de Grupo ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária CLT Consolidação das Leis do Trabalho CQH Programa de Controle de Qualidade Hospitalar DST Doenças Sexualmente Transmissíveis EC Emenda Constitucional FAEC Fundo de Ações Estratégicas e Compensação FIDEPS Fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e Pesquisa Universitária FNS Fundo Nacional de Saúde FUNASA Fundação Nacional de Saúde GPAB Gestão Plena da Atenção Básica PIB Produto Interno Bruto GPAB-A Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada GPSM Gestão Plena do Sistema Municipal IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística LDO Lei de Diretrizes Orçamentárias LRF Lei de Responsabilidade Fiscal LOA Lei Orçamentária Anual MAC Média e Alta Complexidade MS Ministério da Saúde NOB Norma Operacional Básica NOAS Norma Operacional da Assistência à Saúde OSS Organização Social de Saúde PAB Piso de Atenção Básica PABA Piso de Atenção Básica – Ampliado PACS Programa de Agentes Comunitários de Saúde PCCN Programa de Combate a Carência Nutricional OPS Organização Pan-americana de Saúde PCH Programa de Controle da Hanseníase PCT Programa de Controle da Tuberculose PETS Public Expenditure Tracking Survey PNAD Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios PPA Plano Plurianual PPI Programação Pactuada Integrada PSF Programa de Saúde da Família QDD Quadros Demonstrativos de Despesas SADT Serviços Auxiliares de Diagnóstico e Terapia SES Secretarias de Estado da Saúde SIA/SUS Sistema de Informação Ambulatorial do SUS SIAFI Sistemas Integrados de Acompanhamento Financeiro SIAFEM Sistema de Administração Financeira dos Estados e Municípios SIGEO Sistema de Informação Gerencial do Orçamento SIH/AIH Sistema de Informação Hospitalar e Autorização de Internação Hospitalar SIOPS Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde SMS Secretarias Municipais de Saúde SUS Sistema Único de Saúde TCE Tribunal de Contas do Estado TCU Tribunal de Contas da União TFECD Teto Financeiro da Epidemiologia e Controle de Doenças UTI Unidade de Tratamento Intensivo OMS Organização Mundial de Saúde
Introdução
O Brasil tem feito progressos significativos no desenvolvimento humano durante a última década, graças a uma série de inovações em políticas e ações sociais, e a eqüidade de acesso melhorou consideravelmente. Na saúde, a consolidação do financiamento público organização do setor num sistema nacional (SUS – Sistema Único de Saúde) e uma ênfase maior na atenção básica têm sido muito importantes para essas melhorias.
Contudo, persistem desafios significativos relacionados a ineficiências e baixa qualidade dos serviços prestados. Dado o alto nível da dívida pública e da carga tributária, a viabilidade econômica e sustentabilidade do sistema podem ser prejudicadas, enquanto que os ganhos em eqüidade obtidos nos anos recentes podem se tornar difíceis de sustentar. As autoridades financeiras demonstram preocupação crescente com o aumento dos gastos na área de saúde, que já representam em torno de 11% do gasto público. Considerando os atuais níveis de ineficiência no sistema de saúde, em 2025 o gasto total com saúde pode aumentar de 8 para 12% do PIB, enquanto que o gasto das famílias em saúde pode subir de 5 para 11% em relação à renda. Aumentar a eficiência e a efetividade na utilização de recursos de saúde para conter a escalada de custos talvez seja o maior desafio enfrentado pelo sistema de saúde brasileiro.
Muitos dos desafios enfrentados pelo setor saúde estão ligados a falhas de governança – a ausência de incentivos e responsabilização que garantem que os serviços prestados sejam de custo e qualidade aceitáveis, ambos essenciais para melhorar o estado de saúde da população. O gasto público constitui um instrumento poderoso para influenciar o desempenho em unidades de saúde financiadas com recursos públicos. A estrutura e gestão dos fluxos de financiamento para essas unidades influenciam fortemente os incentivos que elas enfrentam. Na área de saúde, a governança também se refere à forma com a qual a organização prestadora de serviços de saúde (como um hospital), seus gerentes e pessoal são responsabilizados pelo seu comportamento (por exemplo, gestão de recursos, planejamento, monitoramento do serviço, gestão financeira, etc.) ao prestar serviços com qualidade e eficiência. A responsabilização é o conceito chave que capta a responsabilidade dos atores e as conseqüências que serão enfrentadas por eles com base em seu desempenho. Isso significa que um desempenho ruim é sancionado e um bom desempenho é recompensado para promover qualidade e impacto. Onde não existe responsabilização de gerentes e profissionais, aqueles com desempenho excelente e aqueles com desempenho baixo são tratados da mesma forma, o sistema resultante é injusto, e compromete a qualidade e o impacto das ações desenvolvidas. Em resumo, a governança impacta sobre a qualidade dos gastos públicos, a efetividade da gestão de recursos e também, a eficiência e qualidade da prestação de serviços.
Esse relatório avalia a alocação e gestão de recursos, as funções de planejamento e orçamentação, e a execução do orçamento em diferentes níveis do governo para o gasto público com serviços de saúde. Ênfase foi colocada no entendimento dos incentivos gerados para os prestadores de serviços, e a solidez geral da prestação de contas estabelecida no sistema de gastos com serviços públicos de saúde.^1 A análise busca identificar as fragilidades na prestação de contas dos serviços fornecidos que provêm da estrutura e processo de fluxos financeiros intergovernamentais e para prestadores, e as práticas de gestão relacionadas a esses fluxos.
(^1) O grau de autonomia gerencial (para prestadores públicos), e a efetividade da estrutura reguladora também
são elementos críticos do regime de governança de unidades de saúde, e eles são discutidos em outro estudo do Banco Mundial: “Em Busca da Excelência: Melhorando o Desempenho de Hospitais no Brasil.” (estará disponível em 2007).
Esse estudo se baseia e aperfeiçoa uma ferramenta utilizada na avaliação de governança: o rastreamento dos gastos públicos, desde o rastreamento do financiamento e na análise da governança dos desafios gerenciais que impedem o financiamento adequado no setor público. O instrumento de rastreamento foi aplicado a uma amostra de estados, municípios e instalações de saúde no país em 2004.
O Sistema Único de Saúde
O Sistema Único de Saúde (SUS) é financiado pelo governo e atende toda a população brasileira, proporcionando uma grande variedade de serviços gratuitos. Constitui efetivamente o único serviço de saúde para mais da metade da população (IBGE, PNAD, 1998), e o principal fornecedor de cuidados para a população mais pobre.
Em função da estrutura federativa do Brasil e do caráter descentralizado do SUS, os fluxos financeiros são de difícil acompanhamento e monitoramento, e, portanto, tornam a responsabilização difusa e complicada. Apesar dos contínuos aperfeiçoamentos, os sistemas de informação existentes não permitem conhecer com precisão a alocação de recursos no âmbito do SUS, nem como os gastos são realizados e os serviços prestados ao nível das unidades de saúde. Não existe informação sobre quanto o SUS como um todo (incluindo os governos federal, estaduais e municipais) gasta com atendimento hospitalar ou com atenção básica. Os níveis de eficiência na prestação de serviços de saúde também não são sistematicamente documentados.
O presente estudo avalia como os processos de alocação, transferência e utilização de recursos são conduzidos nos diferentes níveis do sistema. O estudo proporciona informações valiosas sobre a realidade das unidades executoras do sistema e como estas se relacionam com os níveis centrais. Ele também identifica problemas nos fluxos financeiros, analisa a utilização de recursos em nível local, e estima o seu impacto sobre a eficiência e qualidade dos serviços de saúde em geral. Nesse sentido, o estudo fornece uma base valiosa para o aperfeiçoamento de todo o ciclo de processos na gestão de recursos públicos (planejamento, orçamentação, execução do orçamento, gestão de insumos, e produção de serviços de saúde) no setor saúde, que em seu conjunto ajudam a sustentar a boa governança na prestação de serviços de saúde.
Este estudo tem por objetivo principal levantar e descrever como os gastos públicos são alocados para cada tipo de unidade de saúde ou programa de saúde; avaliar até que ponto os recursos transferidos para os estados e municípios são aplicados para as finalidades a que se destinam; levantar evidências de atrasos e desvios no sistema de execução orçamentária em nível das secretarias estaduais e municipais e unidades prestadoras de serviços e como esses problemas impactam a prestação de serviços; e oferecer um conjunto de recomendações de políticas destinadas a melhorar a eficiência da gestão de recursos e a qualidade do atendimento à saúde no SUS.
O estudo foi baseado numa amostra de seis estados, 17 municípios nesses seis estados, e 49 hospitais e 20 unidades ambulatoriais nos municípios selecionados. Embora a amostra não seja estatisticamente representativa do SUS como um todo por ser de tamanho insuficiente e não aleatória, foi feito um esforço para captar uma variedade de situações encontradas na Federação Brasileira para que os resultados pudessem exemplificar condições típicas encontradas no SUS.
Planejamento e Orçamentação
O processo de planejamento e orçamentação no SUS – semelhante ao das instituições do governo brasileiro em geral – é bem estruturado, porém excessivamente formalístico. Sua complexidade e seu formalismo burocrático reduzem sua utilidade prática como instrumento efetivo de gestão e
como compras e distribuição de medicamentos, materiais e equipamento. Os problemas mais comuns estão descritos a seguir:
Gestão de Materiais e Medicamentos
No setor saúde, a gestão de materiais (da aquisição até a utilização) consome uma porção significativa dos recursos financeiros (em torno de 20% do total) e pode ser um dos motivos principais de ineficiência e perdas. As normas atuais que governam o processo de compras do governo são efetivas em termos de limitar (porém não eliminar) a probabilidade de desvios de recursos, mas ao mesmo tempo, sua rigidez e falta de flexibilidade criam distorções significativas.
processo, também são freqüentes nas unidades de saúde, resultando em qualidade inferior, interrupção no atendimento dos pacientes, e um grande número de compras de emergência a um custo mais alto.
Gestão de Equipamentos e Instalações
A aquisição e manutenção de equipamentos e da planta física estão entre os elementos mais custosos de qualquer sistema de saúde. A ineficiência nessa área pode, portanto ser uma fonte significativa de aumento de custos. Nos últimos anos, o Ministério da Saúde e secretarias estaduais e municipais de saúde tentaram criar um planejamento mais racional de compra e distribuição de equipamentos. No entanto, a pesquisa demonstra que a maioria das unidades ainda tem sérias dificuldades para manter suas instalações e equipamentos, com repercussões desfavoráveis para a qualidade e eficiência do atendimento; até hoje as unidades de saúde em sua maioria não têm sido responsabilizadas pela gestão de seus equipamentos e instalações.
Gestão de Pessoal
A legislação rígida que governa os recursos humanos no setor de saúde torna a gestão desses recursos difícil e onerosa. Entretanto, os problemas identificados na gestão de pessoal nas secretarias e unidades de saúde – principalmente aquelas do setor público – não se devem apenas a limitações e distorções impostas pela legislação. Muitos problemas são relacionados a práticas de gestão inadequadas que resultam no uso ineficiente de recursos e, em alguns casos, na ausência da gestão real. Fundamentalmente, eles se devem a uma falta total de responsabilidade dos gerentes quanto a seus recursos humanos.
Os principais problemas são resumidos a seguir:
o Ministério da Saúde deveria apoiar a instalação de sistemas de contabilidade de custos nas unidades de saúde, especialmente em hospitais.
Consolidar as transferências de recursos em categorias mais abrangentes e vincular qualquer aumento no financiamento à melhoria do desempenho, assim recompensando o bom desempenho e penalizando o desempenho inadequado. As transferências existentes poderiam ser estruturadas com base em categorias amplas funcionais/programáticas que já são bem aceitas no setor (por exemplo, Atenção Básica, Alta e Média Complexidade Hospitalar, etc.).^2 Os estados e municípios poderiam então alocar os fundos recebidos através dessas transferências em blocos para programas específicos, baseados em seu próprio plano e orçamento. A fórmula para determinar a distribuição das transferências deve ser orientada por critérios explícitos de políticas de saúde tais como (i) atenuação de desigualdades inter-regionais nos indicadores de saúde e acesso a serviços, ou (ii) melhoria do desempenho no nível da unidade (no caso, maior eficiência e melhor qualidade, conforme medido por indicadores específicos orientados a resultados).
Rigidez e complexidade na execução do orçamento
Desenvolver e introduzir arranjos organizacionais que proporcionem às unidades de gestão níveis crescentes de autonomia e autoridade para tomada de decisão sobre a gestão de recursos. Contudo, a velocidade da concessão de tal autonomia deve ser calibrada com a capacidade demonstrada de cada unidade, e a capacidade da agência central (por exemplo, a secretaria da saúde) de monitorar e controlar seu desempenho. Num teste piloto, a autonomia plena de gerenciar os recursos financeiros, humanos e materiais poderia ser concedida para alguns dos hospitais maiores (por exemplo, unidades de referência), e possivelmente distritos ou regiões de saúde. Seria melhor começar com os hospitais que já são unidades orçamentárias oficiais e, portanto possuem alguma experiência com a gestão autônoma de recursos. No caso das unidades menores com uma capacidade administrativa mais limitada, alguns aspectos mais específicos da autoridade decisória poderiam ser delegados. Algumas dessas poderiam se tornar unidades orçamentárias, enquanto outras poderiam desfrutar de menos autonomia. Para cada caso, um estudo preparatório deve ser conduzido para determinar o nível exato de tomada de decisão que seria delegado aos gerentes de unidades.
Ausência de autonomia gerencial, incentivos e capacidade
Fortalecer e profissionalizar a capacidade gerencial. O Ministério da Saúde poderia promover a adoção de técnicas modernas de gerenciamento para as secretarias e unidades de saúde. Tais técnicas incluiriam a gestão de pessoal descentralizado; gestão de compras e estoques para facilitar a estimativa de necessidades; a programação das compras e melhor controle de estoques; a gestão de equipamentos e instalações para permitir a monitoração do estado do equipamento e sua manutenção permanente; a avaliação do custo e eficiência das atividades; a avaliação dos resultados em termos de cobertura e indicadores de desempenho com relação à eficácia e qualidade dos serviços. Seria necessário mudar as políticas de recursos humanos (por exemplo, melhor estruturação do das carreiras do pessoal técnico e administrativo, política de treinamento sistemático) para tornar as carreiras na área de saúde pública mais atraentes.
Aplicar mecanismos para fortalecer a responsabilização, tais como contratos de gestão que induzam os administradores a focarem em objetivos específicos e resultados mensuráveis. Esse instrumento poderia servir como mecanismo de base para o planejamento, monitoração e avaliação. Uma maior autonomia para unidades de saúde específicas deveria ser articulada com expectativas claras de
(^2) Em março de 2006, o Ministério da Saúde aprovou uma regulamentação exigindo a consolidação das
transferências em seis concessões em bloco.
desempenho (metas) e prestação de contas a posteriori. Ao utilizar contratos de gestão como uma ferramenta de responsabilização, uma aplicação mecânica do princípio de “recompensa e punição” deve ser evitada. Ao invés, as metas de desempenho devem ser utilizadas como referências em torno das quais cada secretaria e unidade de saúde podem desenvolver revisões contínuas, diálogo, e medidas corretivas apropriadas para aumentar o desempenho da unidade.
Informação inadequada para a gestão
Estabelecer sistemas de monitoração robustos que visem melhorar o desempenho organizacional. Esses sistemas devem fornecer informações úteis e claras para a gerência interna, incluindo dados sobre o desempenho do programa/unidade que permitam comparações com metas e entre as próprias unidades.
prestação de serviços que resultam da estrutura e processo de fluxos de recursos intergovernamentais e para prestadores e das práticas gerenciais associadas a esses fluxos.
Este estudo foi baseado e aperfeiçoa uma ferramenta aceita e já utilizada de análise de governança, o rastreamento do gasto público, aplicada no rastreamento do financiamento e na análise da governança e dos desafios gerenciais a ela associados que impedem o financiamento efetivo no setor público. O instrumento utilizado para o rastreamento do gasto (PETS) foi aplicado a uma amostra de estados, municípios e unidades de saúde no país em 2004.^5
A pesquisa era necessária em função da estrutura financeira complexa do SUS que torna o rastreamento de fluxos de recursos difícil e a inadequação dos sistemas de informação existentes, que apesar dos contínuos aperfeiçoamentos, não permitem conhecer com precisão a alocação de recursos no âmbito do SUS, nem como os gastos são executados e os serviços prestados nas unidades de saúde.^6 Da mesma forma, existe uma ausência de informação com relação a quanto o SUS como um todo (incluindo os governos federal, estaduais e municipais) gasta com atenção hospitalar e com atenção básica. Os níveis de eficiência ou ineficiência com relação à prestação de serviços de saúde são desconhecidos e não documentados.^7 A metodologia PETS permite a coleta sistemática de informações relevantes ao nível das secretarias de saúde (estaduais e municipais) e das unidades de saúde, fornecendo insights sobre as causas institucionais e gerenciais das ineficiências e seus efeitos sobre a qualidade dos serviços de saúde.
Este estudo tem por objetivo principal levantar e descrever como os gastos públicos são alocados para cada tipo de unidade de saúde, programa ou ação de saúde; avaliar até que ponto os recursos transferidos para os estados e municípios são utilizados para as finalidades às quais se destinam; levantar evidências de atrasos e desvios no processo de execução orçamentária em nível das secretarias estaduais e municipais e das unidades prestadoras de serviços, e como esses problemas impactam a prestação de serviços; e oferecer um conjunto de recomendações para políticas de saúde que promovam a melhoria na eficiência da gestão de recursos e na qualidade da atenção à saúde no SUS.
O relatório é dividido em 5 capítulos. O primeiro capítulo apresenta um histórico do SUS, sua estrutura, arranjos financeiros e sistemas de planejamento e orçamentação. Os quatro capítulos seguintes relatam os achados da pesquisa. O capítulo 2 relata os resultados no que diz respeito ao processo de planejamento e orçamentação no SUS. O capítulo 3 está centrado na gestão de materiais e o capítulo 4 está focado na gestão de recursos humanos. O capítulo 5 apresenta os resultados com relação à gestão da qualidade e da produção. O capítulo final apresenta um resumo das conclusões e recomendações.
discutidos em outro estudo do Banco Mundial: “In Search of Excellence: Improving Hospital Performance in Brazil (estará disponível em 2007). (^5) A amostra inclui seis estados (São Paulo, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul, Ceará, Mato Grosso, e
Amazonas) com uma variedade de características sócio-econômicas e níveis diferenciados de desenvolvimento institucional, e 17 municípios escolhidos dentro desses seis estados, e hospitais e unidades ambulatoriais nesses municípios. A amostra é muito pequena para ser estatisticamente representativa do SUS, mas é suficientemente diversificada para ilustrar os problemas sistêmicos existentes. Veja o Anexo para maiores detalhes sobre a amostra e outras considerações metodológicas. (^6) É comum, por exemplo, para o diretor de um hospital público, desconhecer os custos da folha de pagamento
e o total de recursos gastos em seu hospital. (^7) Um relatório do Banco Mundial que estará disponível em breve, In Search of Excellence: Strengthening
Hospital Performance in Brazil (2007), examina a eficiência dos serviços hospitalares no Brasil.
Este estudo utiliza uma abordagem modificada da metodologia de Pesquisa de Rastreamento do Gasto Público ou PETS ( Public Expenditure Tracking Survey ) desenvolvida pelo Banco Mundial e aplicada em vários países. A metodologia foi adaptada para as complexidades da alocação de recursos no Sistema Único de Saúde do Brasil. Neste estudo, a pesquisa PETS foi utilizada numa amostragem de estados (6), municípios (17), hospitais (49) e unidades ambulatoriais (20). Seis áreas de análise foram cobertas pela pesquisa: (i) planejamento e elaboração do orçamento; (ii) execução do orçamento; (iii) gerenciamento de materiais e medicamentos; (iv) gerenciamento de equipamentos e instalações; (v) gerenciamento de recursos humanos; e (vi) gerenciamento da produção. Os dados foram coletados através de um instrumento de pesquisa que foi aplicado em campo pelos pesquisadores, complementado com entrevistas com pessoas chave e com a análise de dados secundários. O anexo apresenta uma discussão detalhada do desenho da pesquisa, da metodologia e da análise. Exceto onde mencionado, todas as tabelas e figuras foram baseadas nos dados coletados pela pesquisa.
O estado de saúde no Brasil tem melhorado de forma significativa nos últimos 10 anos: a mortalidade infantil diminuiu em 47% em 14 anos (de 47.5 para cada 1,000 nascidos vivos em 1990 para 25.3 por 1,000 em 2004). A taxa de mortalidade relativa a doenças preveniveis através da vacinação em crianças é desprezível, e doenças diarréicas causam menos de 7% de todas as mortes entre crianças abaixo de 5 anos de idade. Os brasileiros estão vivendo mais e têm uma probabilidade menor de morrer de doenças transmissíveis. Embora o Brasil tenha uma incidência alta de HIV/AIDS em comparação com o resto da América Latina, o número de casos novos anuais já está estacionado devido em parte à melhor vigilância, medidas de detecção eficazes, prevenção agressiva e campanhas de educação.
Apesar desses ganhos, dois desafios se tornaram particularmente importantes. Em primeiro lugar, as doenças não transmissíveis e causas externas são agora as principais causas de morte. As doenças cardiovasculares, causas externas e câncer são atualmente as três principais causas, representando 62% de todas as mortes. Manter o status quo irá acrescentar US$ 34 bilhões aos gastos do país em assistência médica na próxima década, e também resultar em US$38 bilhões em perdas de produtividade.^8 Sem mudanças no modelo e padrões de atenção à saúde e promoção da saúde, o custo adicional de tratamento em combinação com as perdas de produtividade (devidas à morte prematura e invalidez) resultaria em um gasto adicional correspondente a mais de 5% do PIB durante esse período. Em segundo lugar, apesar do fato de mais de 97% de todos os nascimentos ocorrerem em hospitais, o que deveria significar melhor atendimento, atualmente a mortalidade neonatal representa mais de 60% da mortalidade infantil.^9 Para melhorar a mortalidade neonatal é necessário o estabelecimento de sistemas eficazes de referência de assistência médica bem como melhoria da qualidade nos hospitais.
Desde o lançamento do Sistema Único de Saúde (SUS) em 1988, as mudanças têm sido graduais, porém contínuas. A estratégia principal da reforma sanitária do Brasil tem sido a descentralização
(^8) O status quo se refere à prestação abaixo do necessário de intervenções de promoção de saúde e e prevenção,
fragilidade dos sistemas de referência e contra-referência, falta de disseminação e utilização de tratamentos custo-efetivos, e a ausência de redes funcionais para facilitar a aplicação de protocolos de gestão de casos em todos os níveis de assistência. Veja Addressing the Challenge of Non-communicable Diseases in Brazil, Banco Mundial, Relatório Nº. 32576, 2005. (^9) Mortes que ocorrem durante os 28 primeiros dias de vida.
representavam 44 % do gasto e o restante era constituído pelo gasto privado (Tabela 1.1).^11 O gasto real na área de saúde aumentou em media 2% ao ano entre 1995 e 2004. Durante esse período o gasto real anual do governo e o gasto privado aumentaram em média 1.6 e 2.4% respectivamente.^12 Comparando o gasto com indicadores de saúde como expectativa de vida, mortalidade infantil e mortalidade materna, o Brasil se coloca num nível médio de desempenho entre os países de renda média e na América Latina.^13 Outros países gastam menos per capita (ajustado de acordo com a paridade do poder de compra)^14 e como porcentagem do PIB, mas conseguem atingir resultados superiores ou iguais em termos de indicadores de saúde para as suas populações. Contudo, é importante perceber que outros fatores podem influenciar as comparações entre o gasto e os resultados, como o acesso a água e saneamento, educação feminina, e a distribuição de recursos. (Medici, 2005; Banco Mundial, 2003).^15 De maneira geral, o gasto por si só não ajuda muito na previsão dos resultados relativos ao estado de saúde em países diferentes.^16 Porém, mesmo controlando por esses fatores, alguns países ostentam um desempenho melhor do que outros com níveis semelhantes de gasto e desenvolvimento econômico (Banco Mundial, 2003). Isso sugere que fatores adicionais podem influenciar a efetividade do gasto público na saúde. Políticas que orientam o gasto de acordo com as necessidades da população mais pobre e melhor qualidade do gasto podem contribuir para melhorar os resultados na área de saúde. Por exemplo, níveis mais altos de gastos em assistência médica para procedimentos de alta complexidade podem ter pouco impacto nos indicadores gerais de saúde. Este estudo tem o intuito de entender como a alocação e gestão de recursos pode contribuir para o desempenho geral do sistema.
O processo de reforma sanitária que ocupou boa parte das décadas de 1980 e 1990 redefiniu as responsabilidades no âmbito do setor público da saúde. O SUS foi estabelecido na Constituição de 1988 e a legislação básica que orientou sua implantação e seu funcionamento representou a concretização deste processo de reforma. A característica principal dessa reforma foi a
(^11) O setor privado cobre cerca de 45 milhões de pessoas. Entre o SUS e o setor privado, o sistema inclui 7,
hospitais (65% privados), com 471,000 leitos, 60,000 unidades ambulatoriais (75% públicas), e 11, unidades de serviços diagnosticos (94% privadas). 12 O gasto do governo na área de saúde como porcentagem do gasto público diminuiu um pouco durante esse período. Porém, esse indicador oscila todo ano dependendo dos métodos de estimativa e a disponibilidade de dados. Por exemplo, foi estimado em 12% em 1997, mas diminuiu para 10% em 2003. Conforme descrito neste relatório, tais estimativas são prejudicadas pela baixa qualidade dos dados disponíveis sobre gastos em saúde no nível sub-nacional. Entre 1995 e 2004, a média do gasto do governo em saúde representava 10.8% do gasto público. 13 Um relatório da OMS sobre o desempenho dos sistemas nacionais de saúde classificou o Brasil em 125o lugar entre 191 países e em 28º na América Latina e Caribe (de 33). Apesar de limitações metodologicas e de dados, os resultados indicam um baixo desempenho do sistema de saúde brasileiro na comparação entre resultados e gastos (OMS, 2000). (^14) A paridade do poder de compra é um método econômico que utiliza a taxa cambial de equilíbrio de longo
prazo de duas ou mais moedas para igualar o poder de compra das moedas. (^15) Veja: Medici, André. “ Financiamento público em saúde na América Latina e no Caribe: uma breve análise
dos anos 1990. Inter-American Development Bank, Technical Health Technical Note No. 3: 2005; Banco Mundial: World Development Report 2004: Making Services Work For the Poor. Washington: World Bank,
(^16) Médici descobriu que o gasto público como porcentagem do gasto total não correlacionava com as medidas
estado de saúde na América Latina. O autor não analisou a associação entre os resultados e o gasto total per capita ou o gasto como porcentagem do PIB.
descentralização da prestação de serviços de saúde para o nível municipal. De acordo com a legislação básica do SUS, as responsabilidades do sistema estão divididas como segue:
A Norma Operacional Básica 01/96 definiu os níveis de implementação do SUS nos municípios de acordo com a capacidade e interesse político das secretarias municipais de assumir os diferentes níveis de serviços e atividades programáticas.^18 Eles estão divididos em:
Já em dezembro de 2000, 10% de todos os municípios brasileiros estavam qualificados na gestão plena do sistema de saúde municipal e 89% na gestão plena da atenção básica, enquanto que 44% dos estados estavam qualificados na gestão avançada ou plena. Entretanto a grande diversidade de condições locais e os diferentes níveis de capacidade técnica e fiduciária de cada governo sub- nacional (especialmente municipal) e suas instituições torna a operação do sistema bastante complexa.
(^17) A ANS regula e supervisiona os planos privados de seguro saúde desde 1998. (^18) Classificação equivalente foi definida para os estados: Gestão Plena e Gestão ‘Avançada’ do Sistema
Estadual.
