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PALAVRAS-CHAVE
− Psicologia médica.
− Educação médica.
− Terapia familiar.
− Saúde da família.
− Relações familiares.
− Prática profissional.
KEY WORDS
− Medical psychology.
− Medical education.
− Family therapy.
− Family health.
− Family relation.
− Professional practice.
Recebido em: 12/07/ Reencaminhado em: 07/11/ Reencaminhado em: 12/05/ Aprovado em: 13/05/
Genograma: informações sobre família na
(in)formação médica
Genogram: information about family in medical
(in)formation
José Roberto MunizI Evelyn EisensteinI
R E S U M O
Os autores apresentam o genograma como um instrumento clínico de trabalho para o profissional de saúde. Fundamentado na teoria sistêmica, o genograma possibilita analisar o contexto psicossocial do paciente, sua família e sua doença. Por ser um mapa relacional, facilita a visualização do contexto familiar, funcionando como uma “radiografia” psicossocial do paciente. Os autores sugerem seu uso na prática clínica e fornecem exemplos de sua aplicação. Concluem ser um instrumento que favorece a identificação de estressores no contexto familiar, no estabelecimento da relação entre estes e o processo saúde-doença. O genograma evidencia a identificação de padrões transgeracionais de doença e de redes de apoio psicossocial, além de possibilitar a ampliação de estratégias terapêuticas mais adequadas.
A B S T R A C T
The authors present the genogram as a clinical work tool for the health professional. Based on systemic theory, the genogram provides a psychosocial analysis of the patient’s context, family and disease. As a relational map, it delivers a view of the family context and works as the patient’s psychosocial “x-ray”. This tool is suggested for purposes of clinical practice and there are examples of clinical cases in which it has already been applied. The authors conclude that this tool makes it easier to identify stressor factors in the family context and shows the kind of relationship that has been established between them and the health and disease process. This tool also provides evidence of transgenerational disease patterns as well as psychosocial support networks present in that context, in addition to facilitating the application of more adequate therapeutic strategies.
REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAÇÃO MÉDICA 33 (1) : 72 – 79 ; 2009 I^ Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil.
INTRODUÇÃO
Nas últimas décadas, a medicina vem promovendo acentua- do progresso na detecção das desordens do organismo humano. Aprofundam-se os conhecimentos, aprimoram-se as técnicas de diagnóstico e tratamento, e ampliam-se os recursos oferecidos aos doentes. No entanto, esses recursos se fundam em modelos advindos predominantemente do conhecimento biomédico, da racionalidade médica, criando uma situação dicotômica, em que pacientes são considerados portadores (ou não) de doenças e desta forma são tratados. Essa abordagem fruta de um reducionismo – ou talvez por essa mesma razão –, tem sido largamente utilizada na prática clínica, por seu caráter simplista e pragmático, mas está longe de abranger a dimensão múltipla e complexa dos problemas de saúde. Para Tesser^1 , “a atual crise da atenção à saúde está ligada ao exercício cotidiano desse saber biomédico, cuja racionalidade procura fatos numa relação de causalidade linear e mecânica”. Outras ordens de fatores, além dos biológicos e psicológicos, “outras instâncias de relações envolvendo o ser humano, sua cultura, seu entorno social e ambiental, por exemplo, não são ne- cessariamente contempladas”^2. Desta forma, os conceitos de- vem se ampliar na direção da multidisciplinaridade e da contex- tualização. Percebe-se que a doença e suas várias formas de expressão resultam de inúmeros fatores, biológicos, psicológicos, sociais e culturais, sempre presentes em qualquer situação, ainda que em graus diversos de influência. O reducionismo biológico mais co- mumente empregado deve dar lugar a um pluralismo explicati- vo, que é preferível a uma visão explicativa monística^3. Para Hossne^4 , a ciência médica é o entroncamento das ciênci- as biológicas (ciências naturais) com as ciências humanas, e o preparo do médico, por mais completo que seja em ciências na- turais e em tecnologia, é incompleto sem a formação humanísti- ca. O autor sugere três posturas:
¡ Análise global, ou histórica, pois os fenômenos envolvidos,
de variada natureza (biológicos, psicológicos, sociais, econô- micos etc.), estão interligados e são interdependentes;
¡ Nova visão da realidade – um novo “paradigma”, com pro-
funda mudança de pensamentos, valores e percepções;
¡ Busca de flexibilização.
Sabe-se que: a vida humana ultrapassa as fronteiras do bioló- gico e do mental, mergulhando num meio social e cultural de maneira indissociável; os doentes e suas famílias procuram aju- da com seus corpos e mentes, trazendo suas crenças, mitos e pa- drões de funcionamento; não existem problemas psicossociais sem implicações biológicas. Somente nas últimas décadas é que se desenvolveram estudos que evidenciam a influência do papel da família na saúde e na doença de seus membros, assim como em seus processos de recuperação^5.
O GENOGRAMA: UM MAPA RELACIONAL
Desde meados da década de 1950, o genograma – assim de- nominado por Guerin em 1972 – tem sido utilizado como instru- mento em Terapia Familiar Sistêmica (TFS) como forma eficiente de obter informações da constituição familiar. São retratos gráfi- cos da história e do padrão familiar, que identificam a estrutura básica, o funcionamento e os relacionamentos da família e, as- sim, evidenciam estressores, constituindo um mapa relacional do paciente e sua família. De fácil execução e por seu formato gráfico, o genograma facilita a visualização do contexto familiar e de suas principais características^6 , reunindo maiores possibili- dades de detecção dos aspectos psicossociais. Nele são registra- dos dados de importância para o indivíduo, tais como separa- ções, doenças, mortes, acidentes, cirurgias e internações. O cro- nograma familiar é uma lista de eventos importantes que se de- seja destacar. É colocado ao lado do genograma, para evitar ex- cesso de dados no gráfico. Como uma radiografia, o genograma permite a leitura rápi- da e abrangente ( gestalt ) da organização familiar em uma única folha de papel, facilitando a percepção da situação psicossocial pelos profissionais de saúde.
Referenciais teóricos
De acordo com a Teoria Geral dos Sistemas^7 , o contexto do evento é fundamental para entender os processos que se desen- volvem, ao invés da análise do evento isolado de seu ambiente. Observam-se padrões de funcionamento dos organismos bioló- gicos de interdependência por meio de seus sistemas internos. O conjunto de sistemas integrados funciona como um organismo, ou seja, uma unidade funcional e numa relação de interdepen- dência com o meio ambiente em que está contido. É influenciado por este e o influencia. O conhecimento das informações ou dos dados isolados não é suficiente. É preciso situá-lo em seu contex- to, para que adquira sentido^8. Por intermédio dos conceitos da teoria sistêmica, há uma mudança paradigmática da visão centrada no indivíduo para uma visão do sistema relacional – portanto, dentro de um con- texto, em relação ao seu ambiente, seu ecossistema. “Não é mais possível considerar o indivíduo sem o seu contexto”^8. A teoria sistêmica serviu também de base teórica para um dos ramos da prática psicoterápica no atendimento e compreen- são da dinâmica familiar, que ficou conhecido como terapia fa- miliar sistêmica (TFS). Entre vários e importantes conceitos de- senvolvidos pela TFS, destaca-se o do Ciclo de Vida Familiar, de Carter & McGoldrick^9. A família é estudada como “um sistema que se move através do tempo”, de um estágio para o outro, no processo de desenvolvimento familiar, exigindo mudanças e adaptações na estrutura de organização familiar.
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Um instrumento gráfico
O genograma representa, por meio de símbolos, os constitu- intes de pelo menos três gerações do paciente em tela (ou pacien- te identificado – PI), sendo o gênero masculino representado por um quadrado, e o feminino, por um círculo. Os casais são ligados por linha horizontal e, sobre esta, as datas do casamento e, se for o caso, da separação e divórcio, conforme as informações colhi- das. Todas as datas de eventos relevantes são registradas para que sejam estabelecidas correlações contextuais na análise pos- terior. As mortes, doenças e transtornos dos indivíduos são assi- nalados no próprio genograma, facilitando sua imediata identi- ficação. Por exemplo, as mortes são identificadas por um “x” dentro do símbolo, a data da morte imediatamente acima do símbolo, na parte de dentro a idade que o individuo tinha quan- do morreu e a doença ou causa da morte ao lado. Esta simbolo- gia foi padronizada por um comitê organizado no início da déca- da de 1980, o Grupo Norte-Americano de Pesquisa em Atenção Primária (North American Primary Care Research Group), que definiu os símbolos práticos a serem utilizados no genograma. Desta forma, podem-se registrar informações sobre os mem- bros da família e suas relações transgeracionais, permitindo uma rápida visão gestáltica dos complexos padrões familiares. Isto contribui para levantar hipóteses de como um problema clínico pode estar correlacionado ao contexto psicossocial daquela fa- mília no decorrer do tempo.
As relações afetivas entre os membros da família também são representadas, por meio das linhas de relacionamento. Estas são construídas junto ao paciente e/ou com os familiares duran- te a entrevista de feitura do genograma. As linhas possibilitam identificar a intensidade de envolvimento emocional entre os membros da família.
Aplicações práticas
O profissional de saúde pode recorrer ao genograma a cada novo atendimento que fizer, a fim de se inteirar e lembrar dos da- dos disponíveis. A data de feitura do genograma deve ser anota- da no canto inferior direito, podendo ser atualizada sempre que necessário. A anamnese colhida segundo o modelo biomédico hegemô- nico acaba por privilegiar dados ligados diretamente a doença orgânica, história fisiológica, dados epidemiológicos e endêmi- cos, condições físicas habitacionais, história patológica pregres- sa e outros, que, apesar da importância inquestionável, são insu- ficientes para uma abrangência maior na compreensão da com- plexidade do processo saúde-doença. Na configuração proposta, o genograma reúne informações sobre a doença do paciente identificado, as doenças e transtor- nos familiares, rede de apoio psicossocial, antecedentes genéti- cos, causa de morte de pessoas da família, além dos aspectos psi- cossociais apresentados, que, junto com as informações colhidas na anamnese, enriquecerão ainda mais a análise a ser feita. Desta
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Homem Mulher
Pessoas Índice ou paciente identificado (PI)
c (marido à esquerda)Casamento (data) (esposa à direita)
Filhos ordem de nascimentoa partir da esquerda Filho adotado Filha de «criação».
j Morando junto
c70 s Separação conjugal
/ s91 j Voltaram a morar juntosapós separação
c70 s91 d94 / Divórcio
/ /
20 18 16
Gêmeos fraternos Gêmeos idênticos Gravidez Aborto espontâneo Aborto provocado Natimorto
X
Morte = X
43– Data do nascimento Data da morte
Idade (dentro)
32
Homossexual
Abuso de álcool ou drogas
Em recuperaçãoabuso
Transtorno mental
Figura 2
Símbolos utilizados no genograma.
maneira, os profissionais de saúde estarão em melhores condi- ções de realizar um atendimento mais abrangente, de forma a poder detectar as necessidades assistenciais do paciente, levan- do em conta seu contexto psicossocial.
McDaniel et al.^5 postulam cinco níveis de envolvimento que o médico pode estabelecer em seu relacionamento com a família:
¡ NÍVEL 1: Ênfase mínima na família; ação restrita ao doente.
¡ NÍVEL 2: Dar informação médica e conselhos – ensinar pelo
menos a um membro da família sobre a doença e tratamento em consultas educativas.
¡ NÍVEL 3: Identificar sentimentos e dar apoio – encorajar os
membros da família a explicar suas preocupações. O médico deverá ser capaz de formular perguntas que detectem as ma- nifestações da família relativas às preocupações e sentimen- tos quanto à condição do doente e como isto afeta a família. Deve ser empático, encorajando as pessoas a se esforçarem no enfrentamento dos problemas como um grupo (coesão) e identificar as disfunções familiares.
¡ NÍVEL 4: Apoio sistêmico e intervenção planejada – o médico
de família deve se engajar aos membros da família (inclusive os relutantes) em consultas planejadas (uma ou mais). Deve tam- bém ajudar a família a aceitar maneiras alternativas (e mutua- mente negociadas) de lidar com as dificuldades e ser capaz de ajudar as pessoas a ajustarem seus papéis dentro da família, para dar apoio sem sacrificar a autonomia de ninguém.
¡ NÍVEL 5: Terapia familiar – o médico de família deve ter ha-
bilidades para lidar com emoções intensas da família e as suas próprias emoções, e neutralidade para lidar com fortes pressões dos membros da família ou de outros profissionais.
DISCUSSÃO
Considerando a família como um sistema cujos membros mantêm relações de interdependência, o surgimento de doen- ças, transtornos ou quaisquer outras disfunções, seja de forma aguda ou crônica, irá afetar intensamente o sistema familiar, pro- vocando necessárias adaptações de todos os envolvidos direta ou indiretamente.
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Ligado
Distante
Fusionado
Rompido
Muito ligado com conflito
Conflituoso
Abuso físico
Abuso sexual
Abuso emocional
Cuidador
Linhas de relacionamento
/ //
Linhas de moradia
Figura 3
Linhas de relacionamento e de moradia.
plitude da Atenção. Se separarmos nove grãos de feijão em três grupos de três grãos, podemos vê-los mais facilmente. Este é um exemplo sim- ples do princípio segundo o qual a organização tem como função permitir, à pessoa, dirigir a Atenção para maior quantidade de material.^12
Assim, é possível perceber, com um simples olhar, situações complexas. Desta maneira, a organização dos membros de uma família dentro do mapa relacional favorece tanto o profissional quanto os clientes, a percepção mais clara do conjunto. Este olhar do conjunto de suas famílias provoca, não raro, forte impressão, interesse e curiosidade nas pessoas entrevistadas. Além disso, o fato de a construção do genograma ser interativa faz com que o paciente defina a qualidade das relações afetivas por meio das linhas de relacionamentos. Ele se vê e se “sente” representado no instrumento. O genograma permite identificar padrões transgeracionais de doenças ou transtornos, além de evidenciar condutas proble-
máticas observadas nos membros da família ao longo do tempo, no seu ciclo de vida. Por conseguinte, situa o problema atual num contexto histórico, possibilitando estabelecer correlações hipotéticas entre os vários fatores psicossociais concorrentes na situação estudada. É o que podemos observar no genograma apresentado na Figura 5. Não se trata de estabelecer relações de causa e efeito, mas, sim, de correlacionar o complexo de elementos presentes na situ- ação clínica examinada. O genograma é apresentado como um instrumento de inves- tigação de utilidade na prática clínica, pois:
¡ favorece a identificação dos fatores de estresse no contexto fa-
miliar;
¡ estabelece correlações entre esses fatores e o processo saú-
de-doença;
¡ permite uma visão conjunta do contexto por meio de um
mapa gráfico, utilizando símbolos convencionados;
¡ correlaciona às informações biomédicas e psicossociais;
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48 47 alc
DT –
Acidente
3 seps.
alc há 23 a
22
17
15 16
R. 2m
Maconha loló e crack
2
00 – Trat. obesidade
02 – Primeiro trat. drogas há 2m. drogas
Figura 5
¡ identifica padrões transgeracionais de doenças, transtornos
ou condutas problemáticas nos membros da família;
¡ situa o problema atual dentro de um processo evolutivo e his-
tórico do indivíduo;
¡ favorece o rapport entre médico e paciente;
¡ ajuda na identificação da rede de apoio psicossocial.
Por meio da análise do genograma, é possível detectar a exis- tência (ou não) da rede de apoio psicossocial, na família nuclear e/ou extensiva, ou ainda de qualquer outra pessoa próxima. Isto permitirá identificar aqueles que podem ser convidados a parti- cipar do tratamento ou vir a colaborar de alguma forma em prol do atendimento de seu parente ou amigo. Apoios de diferentes tipos devem ser considerados e identificados. Há os que têm ca- pacidade de responder com reações emocionais adequadas de apoio e compreensão, e outros que são capazes de ajudar em pro- vidências objetivas, tarefas a fazer, e que podem ser igualmente de grande ajuda nas necessidades do paciente.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O modelo biopsicossocial do processo saúde-doença é abor- dado amplamente no âmbito teórico da educação médica, mas não há uma tradução deste modelo no ensino da prática médica, essencialmente de caráter biomédico. A medicina biopsicossoci- al quase se restringe à retórica de sala de aula. Isto se deve à dificuldade e complexidade da aplicação clínica deste modelo.
O genograma possibilita um manejo prático para a avaliação das questões psicossociais. Pode ser aplicado na prática médica pú- blica e privada, contribuindo para a análise dos fatores psicossocia- is que influenciam o indivíduo, sua doença e seu tratamento, assim como as consequências desses processos na família. Por sua forma gráfica, facilita a visão do conjunto desses fatores.
A construção interativa do genograma e o interesse pela nar- rativa apresentada e pela história familiar do indivíduo favore- cem o vínculo e a comunicação, contribuindo positivamente para a relação médico-paciente.
O genograma é um instrumento que facilita o entendimento dos complexos processos de saúde-doença no contexto psicos- social, podendo também contribuir para o estabelecimento de estratégias terapêuticas, ampliando as ações de saúde.
REFERÊNCIAS
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- Kendler K. Toward a Philosophical Structure for Psychi- atry. Am J Psychiatry 2005; 162:433-440.
- Hossne W. Educação Médica e Ética. In: Marcondes E, Gonçalves E. (org) Educação Médica. S.Paulo: Sarvier; 1998:130-139.
- McDaniel S, Hepworth J, Doherty W. Terapia Familiar Mé- dica. Porto Alegre: Artes Médicas; 1994.
- McGoldrick M, Gerson R, Shellenberger S. Genograms Assessment and Intervention. New York: SecEd. W.W.Nor- ton & Company; 1985.
- Bertalanffy L. Teoria Geral dos Sistemas. Petrópolis: Vo- zes; 1975.
- Morin E. Os Sete Saberes Necessários à Educação do Futu- ro. São Paulo: Cortez Ed., 2000.
- Carter B, McGoldrick M. As Mudanças no Ciclo de Vida Familiar. Porto Alegre: Artes Médicas; 1995.
- Ferrari H, Luchina I, Luchina N La interconsulta médi- co-psicológica em el marco hospitalário. Buenos Aires: Nueva Vision; 1971.
- Moysés S et all. Ferramenta de Descrição da Família e dos seus Padrões de Relacionamento. Rev Méd.Paraná. 1999;57(1/2):28-33.
- Ballone GJ. Curso de Psicopatología: Atenção e Memória. [on- line]. Disponível em: http://lvirtualpsy.locaweb.com.Br/in- dex2.
CONFLITO DE INTERESSES
Declarou não haver.
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
Rua Benjamim Batista, 27 apt. 202 Rio de Janeiro – RJ 22461- E-mail: munize@gmail.com
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