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Guia do Episódio de Cuidado
Gemelaridade
1. INTRODUÇÃO
2. DETERMINAÇÃO DA CORIONICIDADE
Gestação gemelar monocoriônicas diamniótica
- seta indica sinal do T. Gestação gemelar dicoriônica– seta indica sinal do lambda.
3. PRÉ-NATAL
As gestações gemelares podem ocorrer a partir da fecundação de óvulos distintos (dizigóticas), ou da divisão do zigoto (monozigóticas). Entretanto, estudos demonstraram que a zigoticidade não apresenta relevância clínica no seguimento das gestações gemelares. No entanto, a corionicidade (massas placentárias) apresentam relevância clínica, uma vez que gestações monocoriônicas apresentam maior risco de desfecho perinatal adverso do que as gestações dicoriônicas. Cerca de 25 % das gestações monozigóticas são dicoriônica diamniótica. 74 % monocoriônica diamniótica (MCDA). 1 - 2 % monocoriônicas monoamnióticas (MCMA). A determinação da corionicidade, pela ultrassonografia de primeiro trimestre, apresenta acurácia de aproximadamente 100 %, principalmente quando realizada pela via endovaginal. No primeiro trimestre: presença de dois ou mais sacos gestacionais, sítios placentários distintos, ou “sinal do lambda” (projeção do tecido placentário, na união das duas massas placentária, entre os folhetos amnióticos). A presença do sinal do lambda, em qualquer momento da gestação, permite diagnosticar gestação dicoriônica. Já a presença de saco gestacional único, com dois ou mais embriões em seu interior, presença do “sinal do T” (inserção da membrana amniótica em ângulo reto no leito placentário) são sinais de gestação monocoriônica (figura 1 ). A partir do segundo trimestre, a presença de massas placentárias distintas, sexos fetais discordantes ou presença do sinal do lambda indicam gestação dicoriônica. Os demais casos devem ser considerados como massa placentária única. No pré-natal, deve-se atentar a possibilidade de a gestante desenvolver anemia, diabetes gestacional e pré-eclâmpsia, mais frequentes nas gestações gemelares quando comparadas às gestações únicas. Devido às complicações maternas e fetais, preconiza-se que a periodicidade de consultas de pré-natal deve ser mensal até 30 semanas, quinzenal até as 34 e, após, semanal. Os exames laboratoriais são iguais aos solicitados na gestação única.
5. COMPLICAÇÕES DA GESTAÇÃO GEMELAR
Maternas Fetais Anemia Abortamento Diabetes Gestacional Malformações Pré-Eclâmpsia Óbito fetal intrauterino Placenta prévia Restrição de crescimento intrauterino / baixo peso ao nascer Descolamento prematuro de placenta Prematuridade Ruptura prematura de membranas Síndrome de Transfusão feto-fetal (monocoriônicas) Hemorragias puerperais Anemia fetal
5.1. SÍNDROME DE TRANSFUSÃO FETO-FETAL (STFF)
A STFF ocorre em cerca de 10 - 15 % das gestações monocoriônicas, apresentando altas taxas de óbito intrauterino ou sequela neurológica se a conduta for expectante. O diagnóstico é realizado pelo desbalanceamento do líquido amniótico entre os fetos e comumente se desenvolve após a 16 a semana de gestação. A etiologia parece estar associada à presença de anastomoses artério- venosas superficiais no leito placentário. O tratamento preconizado atualmente é a ablação a laser das anastomoses vasculares, em geral a partir do estágio 2 de Quintero 9 , 10 , por apresentar melhor resultado perinatal (sobrevida e desenvolvimento neuropsicomotor) em relação à amniodrenagem. Estas gestações devem ser seguidas em centros de referência Medicina Fetal. Classificação de Quintero para STFF Quintero I Maior bolsão vertical < 2 cm (oligoâmnio)/ > a 8 cm para o outro feto (polidrâmnio). Quintero II Ausência de bexiga no feto doador. Quintero III Alteração de Doppler em pelo menos um dos fetos. Quintero IV Hidropisia fetal. Quintero V Óbito de um ou mais fetos. Corionicidade Meta para parto Dicoriônicas 38 semanas Monocoriônicas - diamnióticas 36 semanas Monocoriônicas monoamnióticas 32 - 34 semanas
4. PARTO
A via de parto nas gestações gemelares depende principalmente da apresentação do primeiro feto e do peso do segundo feto. Obs: Gestações monocoriônicas diamnióticas não são contra-indicação ao parto vaginal.
- Primeiro feto não-cefálico: parto cesáreo
- Primeiro feto cefálico e segundo não cefálico: pode-se planejar parto vaginal, desde que o peso do segundo feto seja superior a 1500 g e a diferença de peso entre ambos os fetos menor do que 40 %.
- Dois fetos cefálicos: o parto vaginal pode ser uma opção
Fetos de gestações gemelares apresentam padrão de crescimento semelhante às gestações únicas, até 28 a 30 semanas. A partir deste período, observa-se desaceleração na velocidade de crescimento até o termo. Assim, atualmente prefere-se utilizar curvas específicas no acompanhamento das gestações gemelares Em nosso meio utilizamos a curva de Liao e cols. (figura 2 ) Nas gestações monocoriônicas, observa-se maior frequência de RCIU seletiva (um dos fetos apresenta peso abaixo do percentil 10 e a diferença de peso entre os fetos é maior do que 25 %), cuja etiologia pode estar associada a divisão desigual da massa placentária, inserção anômala do cordão umbilical ou anastomoses vasculares
7. AVALIAÇÃO CRESCIMENTO FETAL EM GESTAÇÕES GEMELARES
Fonte: Longitudinal reference ranges for fetal ultrasound biometry in twin pregnancies. Clinics. 2012 ; 67 ( 5 ): 451 - 455.
8. USO DO PESSÁRIO VAGINAL EM GESTAÇÕES GEMELARES
As evidências atuais contestam a real eficácia do pessário vaginal em gestações gemelares. Segundo TRIAL controlado e randomizado publicado no American Journal of Obstetrics and Gynecology (AJOG) em 2020 , as evidências atuais não apoiam o uso de pessário cervical para prevenir parto prematuro ou para melhorar os resultados perinatais em gestações únicas ou gemelares com colo uterino curto e em gestações gemelares não selecionadas.
Idade Gestacional Peso estimado (g)
P5 P10 P50 P
P
Referências [ 1 ] National Collaborating Center for Women’s and Children’s Health (UK). Multiple Pregnancy. [ 2 ] The Management of Twin and Triplet Pregnancies in the Antenatal Period. Commissioned by the National Institute for Clinical Excellence. RCOG Press: London, September 2011. [ 3 ] Khalil A, Rodgers M, Baschat A, Bhide A, Gratacos E, Hecher K, Kilby MD, Lewi L, Nicolaides KH, Oepkes D, Raine-Fenning N, Reed K, [ 4 ] Salomon LJ, Sotiriadis A, Thilaganathan B, Ville Y. ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in twin pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2016 ; 47 : 247 - 263. [ 5 ] Cunningham, F. Gary,, et al. Williams Obstetrics. 24 th edition. New York: McGraw-Hill Education, 2014. [ 6 ] Quintero RA, Morales WJ, Allen MH, Bornick PW, Johnson PK, Kruger M. Staging of twin-twin transfusion syndrome. J Perinatol 1999 ; 19 : 550 - 555. 83. [ 7 ] Liao AW, de Lourdes Brizot M, Kang HJ, Assunção RA, Zugaib M. Longitudinal reference ranges for fetal ultrasound biometry in twin pregnancies. Clinics. 2012 ; 67 ( 5 ): 451 - 455. [ 8 ] Rossi A, Mullin P, Chmait R. Neonatal outcomes of twins according to birth order, presentation and mode of delivery: a systematic review and meta‐analysis. BJOG 2011 ; 118 : 523 – 532. [ 9 ] Kontopoulos EV, Ananth CV, Smulian JC, et al. The influence of mode of delivery on twin neonatal mortality in the US: variance by birth weight discordance. Am J Obstet Gynecol. 2005 ; 192 : 252 – 256. [ 10 ] Committee on Practice Bulletins—Obstetrics, Society for Maternal–Fetal Medicine. Practice Bulletin No. 169 : Multifetal Gestations: Twin, Triplet, and Higher-Order Multifetal Pregnancies. Obstet Gynecol 2016 ; 128 :e 131. [ 11 ] Conde-Agudelo A, Romero R, Nicolaides KH. Cervical pessary to prevent preterm birth in asymptomatic high-risk women: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2020 Jul; 223 ( 1 ): 42 - 65 .e 2. Zafman KB, Rebarber A, Melka S, Naqvi M, Fox NS. Induction of Labor versus Cesarean Delivery in Twin Pregnancies. Am J Perinatol. 2020 Nov; 37 ( 13 ): 1324 - 1334. [ 12 ] Huber G, Schütz H, Seelbach-Göbel B. Induction of labor in twin pregnancies with oral misoprostol versus vaginal dinoprostone--is it effective and safe? J Matern Fetal Neonatal Med. 2015 Jun; 28 ( 9 ): 1043 - 6. [ 13 ] Wolfe MD, de la Torre L, Moore LE, Myers O, Rayburn WF. Is the protocol for induction of labor in singletons applicable to twin gestations? J Reprod Med. 2013 Mar-Apr; 58 ( 3 - 4 ): 137 - 42. [ 13 ] Loscul C, Schmitz T, Blanc-Petitjean P, Goffinet F, Le Ray C; JUMODA and MEDIP study groups. Risk of cesarean after induction of labor in twin compared to singleton pregnancies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2019 Jun; 237 : 68 - 73. [ 14 ] Razavi AS, Chasen ST, Chambers F, Kalish RB. Induction of labor in twin gestation: can we predict success? J Perinat Med. 2018 Sep 25 ; 46 ( 7 ): 771 - 775.
9. INDUÇÃO DO PARTO EM GESTAÇÕES GEMELARES
Código Documento: CPTW 278. Elaborador: Andréa Novaes Romulo Negrini Mariana Granado Adolfo Liao Eduardo Santana Revisor: Mauro Dirlando Conte de Oliveira Aprovador: Haggeas Da Silveira Fernandes Data de Elaboração: 10/12/ Data de Aprovação: 10/12/ Em razão da elevação do risco de óbito fetal ao longo do ciclo gravídico, o parto na gestação gemelar é recomendado entre 38 e 38 6 / 7 semanas para as dicoriônicas, entre 36 e 36 6 / 7 semanas para as monocoriônicas e entre 32 e 34 semanas para as monoamnióticas, estas sobretudo pela chance de enovelamento dos funículos. Quando comparada a conduta de indução do parto versus agendamento de cesariana, a literatura mostra que a indução tem melhores resultados maternos (menor internação materna, maior taxa de parto vaginal e menor perda sanguínea) e resultados neonatais semelhantes ao parto cesáreo eletivo. Para a indução, o Misoprostol e Dinoprostona mostraram eficácia e segurança semelhantes na indução de parto gemelar. Neste contexto, o protocolo para indução habitual em gestação única é aplicável no gemelar com resultados favoráveis. No entanto, o risco de cesariana é superior à gestação única, pois a gestação gemelar é um fator de risco independente para parto cesáreo após indução. Cabe lembrar que mais de dois terços das induções em gemelares culminam em parto vaginal. A multiparidade e a idade materna inferior a 35 anos mostraram-se na literatura como fatores favoráveis ao sucesso da indução no parto de gêmeos.
