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Este documento aborda o tema da gastroparesia, uma condição clínica caracterizada por esvaziamento gástrico retardado na ausência de obstrução mecânica. Discutem-se as diferentes causas, incluindo distúrbios motores e neuropatia autonômica, e os métodos de avaliação clínica e laboratorial para o diagnóstico da doença. Além disso, é destacada a importância de diferenciar a gastroparesia da dispepsia funcional.
O que você vai aprender
Tipologia: Esquemas
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TRONCON, LEA
Artigo de Revisão
Divisão de Gastroenterologia do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP.
U NITERMOS : Gastroparesias. Esvaziamento gástrico. Dis- pepsias. Distúrbios da motilidade gástrica. Motilidade gastrintestinal. Drogas pró-cinéticas.
K EY WORDS : Gastroparesis. Gastric emptying. Dyspepsias. Gastric motility disturbances. Gastrointestinal motility. Prokinetic drugs.
INTRODUÇÃO
Nos últimos anos, tem sido crescente o reconhe- cimento de doenças e condições clínicas que se associam a retarde do esvaziamento gástrico, bem como a proposição de medicamentos para a corre- ção desta anormalidade, com o conseqüente alívio dos sintomas associados. Neste contexto, o empre- go da designação “gastroparesia” vem-se tornando corriqueiro. Não obstante, parece-nos que o enten- dimento adequado, por parte dos médicos que li- dam com esta condição, de importantes aspectos ligados a ela permanece, ainda, incompleto. Assim sendo, pretendemos rever, neste artigo, alguns tópicos ligados ao conceito, à etiopatogenia e ao diagnóstico e tratamento das gastroparesias.
CONCEITO
A designação “gastroparesia”, em seu sentido mais estrito, significa diminuição da força con- trátil da musculatura do estômago. No entanto, este termo vem sendo empregado, atualmente, para denominar um conjunto de condições clínicas caracterizadas por esvaziamento gástrico retarda- do , na ausência de obstrução mecânica na região antro-piloro-duodenal 1. De fato, o conhecimento atualmente existente sobre o assunto permite constatar que não só a redução da contratilidade antral, mas outros distúrbios motores envolvendo o estômago e o intestino delgado podem ocasionar retarde do esvaziamento gástrico, conforme será considerado adiante. O conceito atual de gastroparesia implica em uma condição crônica, relativamente pouco fre- qüente e potencialmente controlável com medidas
dietético-nutricionais e com drogas pró-cinéticas. Isto se contrapõe ao que se tende a denominar de atonia gástrica , condição aguda ou protraída, eminentemente reversível, associada a fatores bem conhecidos, como o estado pós-operatório ime- diato, distúrbios hidroeletrolíticos e superdosa- gem de drogas com efeito anticolinérgico. É interessante ressaltar a dissociação que pode existir entre a ocorrência de sintomas sugestivos de estase gástrica e a demonstração de retarde do esvaziamento gástrico característico das gastro- paresias. Com efeito, muitos casos de gastroparesia são completamente assintomáticos, do ponto de vista de queixas digestivas altas. Isto é particular- mente verdadeiro na gastroparesia diabética, uma das entidades mais freqüentemente encontradas na prática clínica 2. Por outro lado, na grande maio- ria dos casos de dispepsia funcional — que, por definição, apresentam sintomas sugestivos de re- tarde do esvaziamento gástrico, mas sem evidên- cias de comprometimento orgânico do estômago ou do duodeno — o emprego de métodos apropriados permite descartar a ocorrência de estase gástrica 3.
ETIOPATOGENIA
As gastroparesias originam-se da incapacidade do estômago de prover ritmo adequado de esvazia- mento gástrico. Este ritmo é o produto da interação harmônica entre diferentes componentes envolvi- dos no desempenho da função motora do estômago. Nos parágrafos seguintes, serão feitas conside- rações sucintas sobre aspectos da fisiologia motora do estômago e sobre os fatores associados a anor- malidades da motilidade gástrica.
Motilidade gastrintestinal e regulação do esvazia- mento gástrico O processo de esvaziamento gástrico envolve diferentes segmentos anatômicos do estômago e do intestino delgado 1,2,4,5^. O assim chamado estômago proximal , constituído pelo fundus gástrico e pelo terço superior do corpo gástrico, atua como um reservatório. Esta porção anatômica apresenta
GASTROPARESIAS
atividade tônica que se reduz em reposta a vários estímulos, como a deglutição e a distensão das paredes gástricas, entre outros. Este relaxamento determina a propriedade de acomodação gástrica e é, possivelmente, o principal determinante da fun- ção de reservatório do estômago. A recuperação do tônus basal do estômago proximal promove a trans- ferência do seu conteúdo para segmentos mais distais, incluindo o duodeno, o que constitui a sua principal contribuição para a evacuação gástrica. O antro gástrico, em concerto com o piloro e a região proximal do duodeno, é o compartimento diretamente responsável pelo esvaziamento gás- trico, especialmente o de partículas sólidas. O an- tro possui atividade contrátil fásica, de natureza peristáltica, que se origina na transição corpo- antro e que migra até a transição gastroduodenal. Esta atividade motora é determinada por atividade mioelétrica autóctone, perene, originada em um marcapasso situado na grande curvatura do estô- mago. O peristaltismo antral é o responsável pela trituração dos alimentos ingeridos, pela mistura das suas partículas com a secreção gástrica e pela sua propulsão ao duodeno, uma vez atingidas con- dições adequadas de consistência e de tamanho das partículas do conteúdo gástrico. O piloro e as porções mais proximais do duo- deno também participam da atividade de tritura- ção e de mistura dos alimentos, opondo-se à trans- ferência do conteúdo gástrico para o duodeno. Além disso, estas regiões representam importan- te fator de controle do esvaziamento gástrico,
Quadro 1 — Doenças e condições associadas a etiopatogenia das gastroparesias 1.Afecções neuromusculares Diabetes melito Doenças do colágeno:
3.Distúrbios neuropsiquiátricos Anorexia nervosa Vômitos psicogênicos
Afecções mais comuns associadas às gastroparesias
Diabetes melito Fig. 1 — Representação esquemática da contribuição proporcional aproximada das causas mais freqüentes das gastroparesias.
Ausência de doença orgânica (Inclui dispepsia funcional)
Estados pós-operatórios (Antrectomia, Vagotomia, Y-Roux)
Outras condições:
uma vez que conseguem opor resistência variável ao fluxo gastroduodenal. Por fim, o intestino delgado pode, também, par- ticipar da formação de resistência ao processo de esvaziamento gástrico. Além disso, é a localização principal de quimiorreceptores sensíveis à ação de ácidos, osmolaridade, aminoácidos e teor de gordu- ras do efluente gástrico 1,4,5^. Esta ação vai desenca- dear estímulos de natureza nervosa e humoral que modificam a atividade motora do estômago e do duodeno, do que resulta inibição controlada do esvaziamento gástrico.
Distúrbios motores originando gastroparesias Do exposto acima, é possível concluir que anor-
GASTROPARESIAS
infecções urinárias recorrentes, impotência sexu- al e diarréia com incontinência fecal.
Exploração diagnóstica
Estabelecida a suspeita diagnóstica de retarde do esvaziamento gástrico, é conveniente organi- zar, inicialmente, avaliação clínico-laboratorial visando excluir causa removível 1,2^. Em especial, deve ser cogitada a possibilidade de uso de medica- mento sabidamente associado às gastroparesias (quadro 1), ou de condição que afete a motilidade gástrica, como distúrbio eletrolítico ou metabólico, ou afecção de natureza neuropsiquiátrica. Nesta etapa da abordagem, exames de sangue de ordem hematológica e bioquímica podem contribuir para a avaliação do grau de repercussão do quadro sobre o estado nutricional. Cumprida esta etapa inicial e persistindo a suspeita de estase gástrica definida, é obrigató- ria a realização de endoscopia digestiva alta , para a exclusão formal de obstrução mecânica antro-piloro-duodenal. Havendo evidências for- tes de dilatação e estase gástrica, é conveniente providenciar aspiração e lavagem gástricas e manter o paciente sem alimentação por via oral, por um a dois dias. Isto evita que a repleção do estômago com restos alimentares prejudique a adequada visualização das porções superiores do trato gastrintestinal.
Estudo do esvaziamento gástrico
Feita a exclusão de obstrução orgânica, torna-se necessário o estudo do esvaziamento gástrico , de modo a qualificar e quantificar as alterações pre- valentes. Existem, atualmente, numerosos méto- dos para a determinação do ritmo de esvaziamento gástrico (quadro 2). Destes, o mais preciso é a cintilografia gástrica, que consiste na determina- ção da radioatividade contida no interior do estô- mago em diferentes instantes após a ingestão de uma refeição de prova “marcada” com radioisó- topos 1,2,11^. O delineamento da região de interesse correspondente ao estômago é relativamente fácil, em função da forma característica do órgão (fig. 2). Neste exame, é possível não só acompanhar a se- qüência de imagens indicativas do esvaziamento do estômago, como, também, obter curvas indi- cativas da variação da radioatividade intragás- trica ao longo do tempo, cuja análise pode fornecer dados quantitativos precisos sobre as diferentes etapas da evacuação gástrica. Apesar da sua excelência como método de deter- minação precisa do ritmo do esvaziamento gástri- co, a aplicação da cintilografia é grandemente limi-
Quadro 2 — Métodos disponíveis para a determinação do esvaziamento gástrico 1.Métodos invasivos Estimativa do volume residual Teste de recuperação de refeição salina Diluição de indicadores inabsorvíveis:
Fig. 2 — Método cintilográfico de determinação do ritmo de esvaziamento gástrico. Apresentam-se seqüências cin- tilográficas de 3 casos (A, B e C) com diferentes padrões de esvaziamento. Logo após a ingestão de refeição “marcada” com radioisótopo (tempo “zero” - 0), nota-se, nos três casos, a imagem característica do estômago, cujo esvaziamento é detectado em instantes subseqüentes (30, 60 e 120 minu- tos). No caso A, o estômago esvazia-se de modo regular e gradual. No caso B, o esvaziamento é muito rápido. No caso C, as grafias sugerem estase gástrica, uma vez que o estômago permanece repleto até os 120min do estudo. Con- tagens de radioatividade presente na região do estômago, ao longo do tempo, permitem a obtenção de dados numéri- cos precisos sobre o ritmo do esvaziamento gástrico. As grafias mostram, ainda, marcas externas (EM) colocadas para auxiliar na definição de regiões anatômicas.
TRONCON, LEA
tada por depender de equipamento muito caro, somente disponível em poucos centros. Um método alternativo altamente promissor é a ultra-sono- grafia, que alia as vantagens de razoável acurácia, baixo custo e ampla disponibilidade 12. Além disso, com equipamentos a tempo real de alta resolução, transdutores lineares de freqüência apropriada e recursos para dopplermetria, é possível obter in- formações sobre a freqüência e a amplitude das contrações antrais e sobre os fluxos pela junção antroduodenal 13,^. Na impossibilidade de acesso a métodos de de- terminação do ritmo do esvaziamento gástrico, é
possível inferir, com mais objetividade, sobre a ocorrência de estase gástrica por meio de dois outros recursos: a radiologia e a aspiração gástrica. O estudo contrastado convencional do estômago e do duodeno (seriografia) pode mostrar órgão dila- tado, repleto de líquido ou de resíduos alimentares, esvaziando-se com dificuldade (fig. 3). A tomada de radiografia tardia (6 horas) pode mostrar estômago contendo, ainda, parte da refeição, que pode ser a própria suspensão usual de sulfato de bário ou, mais apropriadamente, refeição de prova padroni- zada, contendo partículas de meio de contraste ou pequenos pedaços de material sólido radiopaco 15. É importante salientar que a demonstração radioló- gica de estômago alongado, de “aspecto hipotô- nico”, não implica per se em retarde do esvazia- mento gástrico. Por outro lado, o recurso da aspiração gástrica pode revelar grande quantidade de líquido presen- te no estômago após jejum noturno de 10 ou 12 horas, circunstância indicativa de estase gástrica. Por meio da tubagem gástrica é possível, ainda, executar teste simplificado do esvaziamento gás- trico, verificando-se qual a quantidade que pode ser recuperada algum tempo depois da instilação de volume conhecido de salina. Deve-se ter em mente, entretanto, que, no diagnóstico das gas- troparesias, é incerta a validade destas medidas que eram empregadas antigamente no diagnóstico da obstrução gastroduodenal secundária a úlcera péptica. A importância de se procurar avaliar o mais objetivamente o estado real do esvaziamento gás- trico é salientada em trabalhos em que se verificou que apenas uma proporção relativamente pequena dos casos suspeitos de gastroparesia apresenta, efetivamente, retarde do esvaziamento gástrico. Na maior parte das vezes, o estômago esvazia-se normalmente ou apresenta evacuação em ritmo até acelerado, apesar da ocorrência de sintomas dis- pépticos sugestivos de estase gástrica 16. Além dis- so, no diabetes melito, pode ser demonstrado ex- pressivo retarde do esvaziamento gástrico em ca- sos que apresentam poucos ou nenhum sintoma dispéptico, conforme anteriormente mencionado.
TRATAMENTO
Aspectos gerais Os objetivos gerais do tratamento das gastro- paresias compreendem a correção da anormalida- de funcional do esvaziamento gástrico, o alívio dos sintomas, a reparação do estado nutricional e a prevenção das suas complicações. Entre estas,
Fig. 3 — Radiografia contrastada do estômago mostrando evidências de estase gástrica. Embora haja passagem de contraste para o intestino delgado, o estômago é de tama- nho aumentado, contém restos de alimentos misturados ao meio de contraste e esvazia-se com dificuldade, à fluo- roscopia. Grafias tomadas 6 ou mais horas após a ingestão do contraste podem ajudar a definir mais objetivamente a ocorrência de retarde do esvaziamento gástrico.
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motora propulsiva do intestino delgado e dos có- lons. Destas ações resulta um amplo leque de indi- cações clínicas, que inclui a esofagite de refluxo, as gastroparesias, as dispesias funcionais, particu- larmente as do tipo “dismotilidade”, os distúrbios motores generalizados que se apresentam como pseudo-obstrução intestinal, e os diferentes esta- dos caracterizados por constipação intestinal, in- cluindo os distúrbios “funcionais” próprios da cha- mada “síndrome do cólon irritável 22.
Ainda que o desenvolvimento de drogas pró- cinéticas tenha representado um grande progresso no tratamento das gastroparesias, persistem, ain- da, várias questões associadas ao seu uso e que impedem adoção irrestrita desta modalidade tera- pêutica 20. Entre os pontos que merecem menção, destacam-se a dissociação encontrada em alguns trabalhos entre efeito sobre os sintomas e ação restauradora do esvaziamento gástrico. Em alguns estudos, verificou-se correção inequívoca do retar- de do esvaziamento gástrico, mas ausência de efei- to sobre os sintomas 23. Outra limitação ao uso das drogas pró-cinéticas é a tendência, quase uniforme, de haver perda do efeito terapêutico com o passar do tempo 19,24^. Além disso, deve ser destacado o fato de que muitas drogas propostas como efetivas, no tratamento das gastroparesias, não tiveram esta efetividade ade- quadamente comprovada em ensaios terapêuticos conduzidos com métodos apropriados. Não obstante, um grande número de novas dro- gas tem sido proposto (quadro 5) e estão em inves- tigação. Com efeito, o desenvolvimento de novos agentes passíveis de serem empregados no trata- mento dos distúrbios motores gastroduodenais constitui, atualmente, uma das áreas de cresci- mento mais vertiginoso no campo da pesquisa cien- tífica em Gastrenterologia. Incluem este conjunto de novos agentes outros derivados benzamídicos similares à cisaprida, substâncias análogas à somatostatina, agonistas dos receptores da motili- na similares à eritromicina, antagonistas opióides e diversos antagonistas serotonínicos, entre ou- tros. A observação das ações farmacológicas destes novos agentes pode fornecer informações não só sobre os seus efeitos terapêuticos, mas também sobre os mecanismos fisiológicos envolvidos na regulação da motilidade gastroduodenal e os fato- res etiopatogênicos responsáveis pela produção dos distúrbios do esvaziamento gástrico. Um exemplo disto é a verificação recente de nosso grupo, de que a clonidina foi capaz de melho- rar sintomas gastroparéticos e acelerar o esvazia- mento gástrico em pacientes com gastroparesia diabética associada a neuropatia autonômica 25. A clonidina é um agonista alfa-adrenérgico usado como anti-hipertensivo que, em pessoas normais, inibe a motilidade gastrintestinal e provoca retar- de do esvaziamento gástrico. Este achado, aparen- temente paradoxal, sugere que, ao contrário do que se supõe 6 , lesões de vias adrenérgicas, tanto quan- to de vias colinérgicas, podem contribuir para o defeito do esvaziamento gástrico na neuropatia diabética. Esta observação indica, ainda, que a clonidina pode ser uma alternativa terapêutica para a gastroparesia diabética.
Quadro 4 — Principais drogas pró-cinéticas atualmente disponíveis
Quadro 6 — Apreciação geral dos resultados e da morbidade de diferentes procedimentos propostos para o tratamento cirúrgico das gastroparesias
Procedimento Resultados favoráveis Morbidade
Gastroentero- anastomose -/+ +
Antrectomia + ++
Gastrectomia total ++ +++
Gastrostomia/ Jejunostomia +++ +
Quadro 5 — Novos agentes farmacológicos potencialmente úteis no tratamento das gastroparesias
Novos derivados benzamídicos (exemplo: renzaprida) Análogos da somatostatina (ex.: octreotida) Antagonistas opióides (ex.: naloxona e análogos) Antagonistas serotoninérgicos (ex.: ondansetrona, granisetrona) Agonistas da motilina (ex.: sucedâneos da eritromicina) Outras drogas (ex.: clonidina)
GASTROPARESIAS
Além do seu interesse terapêutico, esta observa- ção ilustra o fato de que nosso conhecimento sobre os mecanismos etiopatogênicos envolvidos na gê- nese das gastroparesias é, ainda, muito restrito.
Tratamento cirúrgico
Em casos de excepcional gravidade, incluindo os refratários a qualquer abordagem terapêutica, tem sido considerada a possibilidade de tratamento cirúrgico, nas modalidades apresentadas no qua- dro 6. No entanto, operações de drenagem, como as gastrenteroanastomoses e as ressecções gástricas parciais, estão sendo abandonadas, em função do limitado sucesso, que se associa a morbidade apre- ciável 20. Em casos de gastroparesias graves e re- fratárias, provocadas por operações prévias sobre o estômago, a gastrectomia total, com reconstru- ção esofagojejunal, tem sido proposta em alguns centros. Porém, o balanço entre sucesso tera- pêutico e baixa morbidade recomenda, atualmen- te, atitude mais conservadora. Neste sentido, as operações mais restritas, como as gastrostomias para drenagem, associadas a enterostomias para obtenção de vias de acesso a nutrição enteral, têm sido preferidas 20.
Outras medidas
O tratamento das gastroparesias inclui, final- mente, alguns recursos de caráter ainda experi- mental, disponíveis somente em alguns centros de pesquisa 1. Entre estes recursos, vale mencionar o tratamento comportamental, o condicionamento operante e a hipnoterapia, medidas estas de utili- dade incerta. É, também, incerto o valor da psico- terapia no tratamento das gastroparesias. Em nos- so entender, observações efetuadas em condições “funcionais” com possível relação etiopatogênica aos distúrbios motores do aparelho digestivo 26 su- gerem, por analogia, que a psicoterapia pode ser indicada, com expectativa de bons resultados, nos casos em que a observação clínica sugere evidên- cias de dificuldades na esfera psico-emocional, como ansiedade e depressão, como manifestações associadas a gastroparesia.
CONCLUSÕES
As gastroparesias compreendem um conjunto variado de condições crônicas que se caracterizam por esvaziamento gástrico retardado, na ausência de obstrução mecânica antro-piloro-duodenal. O retarde do esvaziamento gástrico, próprio desta entidade, pode ser causado não só por redu- ção da força contrátil da musculatura do antro
gástrico, mas também por distúrbios motores afe- tando o fundo gástrico, o piloro e o intestino delga- do. Estes distúrbios motores podem ser provoca- dos por diferentes doenças, incluindo afecções neuromusculares do tubo digestivo, estados pós- operatórios e uso continuado de alguns medica- mentos. Grande parte dos casos, entretanto, não tem etiologia conhecida. O ponto de partida para o diagnóstico das gastroparesias é o reconhecimento de sintomas próprios, como queixas dispépticas de plenitude epigástrica, saciedade precoce e náuseas, ou sintomas de vômitos alimentares tardios, asso- ciados a emagrecimento. No entanto, muitos casos de gastroparesias, particularmente em di- abéticos, são assintomáticos. O diagnóstico da gastroparesia é feito, nestes casos, a partir de suspeição específica, em portadores de doenças crônicas passíveis de afetar a motilidade gas- trintestinal. Por outro lado, em proporção apre- ciável dos pacientes com queixas dispépticas, não há nenhuma anormalidade do esvaziamento gástrico. O diagnóstico definitivo das gastroparesias envolve, obrigatoriamente, a exclusão endoscópica de obstrução mecânica antro-piloro-duodenal e, quando possível, a demonstração, por técnicas apropriadas, de retarde do esvaziamento gástrico. O tratamento das gastroparesias inclui medidas de ordem dietético-nutricional e o uso de drogas pró-cinéticas. Avanços constantes no campo dos agentes pró-cinéticos oferecem a possibilidade de alta eficácia terapêutica em futuro próximo, mas ainda existem limitações ao uso corrente destes medicamentos. O tratamento cirúrgico pode ser indicado para garantir via de acesso para nutrição enteral em casos refratários ao tratamento clínico, mas procedimentos mais agressivos devem ser evitados.
AGRADECIMENTOS
O autor agradece o Prof. Dr. Ricardo Brandt de Oliveira, do Departamento de Clínica Médica da Facul- dade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, pela cuidadosa revisão deste artigo, e à Dra. Lucilene Rosa-e-Silva, pelo auxílio na confecção das ilustrações. Agradece, também, a Sra. Regina Helena Bertoli Benati, que digitou o manuscrito.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS