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Uma revisão de literatura sobre a relação entre a gordura abdominal visceral (tav) e a função renal. O estudo analisa dados de vários estudos para identificar as diferenças entre homens e mulheres em termos de tav, razão tav/tas, obesidade visceral e predisposição para acúmulo de gordura visceral. Além disso, o documento discute os métodos utilizados para avaliar a gordura abdominal e a função renal, bem como as implicações clínicas da obesidade visceral.
O que você vai aprender
Tipologia: Exercícios
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Orientadora: Profª. Drª. Poliana Coelho Cabral
Co-orientadora: Drª Cláudia Porto Sabino Pinho
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Nutrição do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco, para obtenção do título de Mestre em Nutrição, área de concentração: Saúde Pública.
Dissertação aprovada em 09/11//
Prof. Dr. Pedro Israel Cabral de Lira Departamento de Nutrição / UFPE
Profª Drª Maria da Conceição Chaves de Lemos Departamento de Nutrição / UFPE
Profª Drª Maria Goretti Pessoa de Araújo Burgos Departamento de Nutrição / UFPE
Dedico este trabalho aos meus filhos, Rafael e Fernanda , por quem nutro um amor incondicional e me esforço diariamente para ser um exemplo para eles. E também aos meus pais, Edson e Rejane , pelo amor incondicional, incentivo constante aos estudos e por serem sempre meu porto seguro.
“A mente que se abre a uma nova ideia
jamais voltará ao seu tamanho original.”
Albert Einstein
A obesidade é um fator de risco com impacto direto sobre o desenvolvimento da doença renal crônica (DRC). Estudos sugerem que além da obesidade, a gordura localizada na região abdominal (composta por dois compartimentos distintos de gordura: a subcutânea e a visceral), é um fator importante na disfunção renal, porém esta relação ainda não está bem elucidada. Assim, o objetivo deste estudo foi avaliar a relação entre o tecido adiposo visceral (TAV) e o subcutâneo (TAS) com a função renal. Para isso, foi desenvolvido um estudo do tipo série de casos, com pacientes atendidos ambulatorialmente, de ambos os sexos, com idades ≥ 20 anos. O TAV, o TAS e o tecido adiposo abdominal total (TAT) foram quantificados por tomografia computadorizada e categorizados em tercis. A função renal foi estimada pela taxa de filtração glomerular (TFGe) de acordo com a fórmula do grupo Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) e dividida em tercis. Outros parâmetros antropométricos foram avaliados: índice de massa corpórea (IMC), circunferência abdominal (CA), razão cintura/quadril (RCQ) e razão cintura/estatura (RCE). Foram avaliados 146 pacientes com média de idade de 52,5 ± 13,2 anos, sendo 71,9% do sexo feminino. A média do IMC em ambos os sexos, encontra-se na faixa de obesidade (homens = 30,4 ± 5,9kg/m^2 vs mulheres = 31,6 ± 6,1kg/m^2 ), não sendo evidenciado diferencial estatisticamente significante. Também não foram encontradas diferenças entre as variáveis demográficas, a RCE, o TAT e o TAS de homens e mulheres. No entanto, para uma mesma média de idade e IMC, os homens apresentaram maior TAV e maior razão TAV/TAS. Analisando em termos de proporção, 100% dos homens e 98% das mulheres apresentaram TAV ˃130cm^2 com 87,8% e 76,2% respectivamente, apresentando razão TAV / TAS ≥ 0,4. A média da TFGe foi similar entre os sexos e encontra-se na faixa de normalidade. A probabilidade dos pacientes apresentarem TFGe no menor tercil é superior a 3 vezes nos indivíduos ≥ 60 anos e nos hipertensos e, quase 2 vezes maior naqueles situados nos maiores tercis da razão TAV/TAS. Nas mulheres, a TFGe apresentou correlação negativa com o TAV, a razão TAV/TAS, a RCQ e a RCE. Nos homens, a TFGe apresentou correlação negativa com o TAV e a razão TAV/TAS. Através de regressão linear simples, evidenciou-se que, no sexo masculino a diminuição da TFGe pode ser explicada em 21,8% pela razão TAV/TAS, 9,3% pelo TAS e 7,9% pelo TAV. No sexo feminino tanto o TAV isolado quanto a razão TAV/TAS foram preditores de diminuição da TFGe (r^2 = 4,8% e r^2 = 5,3%, respectivamente). Foi evidenciado valores muito elevados dos parâmetros antropométricos de obesidade abdominal. A média de TAV e da razão TAV/TAS foram compatíveis com obesidade visceral em ambos os sexos e estiveram relacionados ao declínio da TFGe.
Palavras-chave: Doença renal. Taxa de filtração glomerular. Obesidade abdominal. Gordura visceral.
ABEP - Associação Brasileira de Antropologia e Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa
ACR: razão albumina-creatinina
AER: taxa de excreção de albumina
AGL – Ácidos graxos livres
CA – Circunferência abdominal
CKD-EPI - Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration
CQ – Circunferência do quadril
Cr – Creatinina sérica
DCV – Doenças cardiovasculares
DM – diabetes mellitus
DP – desvio-padrão
DRC – Doença renal crônica
DREF – Doença renal em estágio final
DTPA - Ácido etilenodiaminopentacético
EDTA – Ácido etilenodiaminotetracético
EUA – Estados Unidos da América
GBD - Global Burden of Disease Study
HAS – Hipertensão arterial sistêmica
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IC – Intervalo de confiança
IMC – Índice de massa corporal
IPAQ - International Physical Activity Questionnaire
KDIGO - Kidney Disease: Improving Global Outcomes
MDRD – The Modification of Diet in Renal Disease
NKF/KDOQI - National Kidney Foundation/Kidney Disease Outcomes Quality Iniciative
OMS – Organização Mundial de Saúde
RCE – Razão cintura-estatura
RCQ – Razão cintura-quadril
RNM – Ressonância nuclear magnética
RP – Razão de prevalência
SNS – Sistema nervoso simpático
SPSS - Statistical Package for Social Sciences
SRAA – Sistema renina-angiotensina-aldosterona
TAS – Tecido adiposo subcutâneo
TAT – Tecido adiposo abdominal total
TAV – Tecido adiposo visceral
TC – Tomografia computadorizada
TFG – Taxa de filtração glomerular
TFGe – Taxa de filtração glomerular estimada
TRS – Terapia de substituição renal
UPE – Universidade de Pernambuco
USG – Ultrassonografia
VIGITEL - Vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico
Função renal, gordura visceral e subcutânea: um estudo em pacientes no Nordeste brasileiro
A doença renal crônica (DRC) é um problema de saúde pública que atinge em torno de 10% da população mundial (ECKARDT et al., 2013; KOVESDY; FURTH; ZOCCALI, 2017), com maior carga global em países de baixa e média renda (STANIFER et al, 2016). Paralelamente a isso a obesidade apresenta-se em crescimento exponencial, acometendo mais de 600 milhões de pessoas maiores de 18 anos (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2016).
A obesidade é um fator de risco com impacto direto sobre o desenvolvimento da DRC (KOVESDY, FURTH, ZOCCALI, 2017). Estudos sugerem que além da obesidade, a gordura localizada na região abdominal é um fator importante para a disfunção renal (PINTO-SIETSMA et al, 2003; CHEN et al, 2004; KURELLA, LO, CHERTOW, 2005). O tecido adiposo abdominal total (TAT), inclui o tecido adiposo visceral (TAV) e o subcutâneo (TAS) que predizem riscos diferenciados, sendo o TAV o componente que produz maior efeito deletério sobre os parâmetros metabólicos e hemodinâmicos (JENSEN, 2002; POIRIER; DESPRES, 2003; VASQUES et al, 2010). Cerca de 80% de toda a gordura corporal está disposta subcutaneamente, depositada principalmente em regiões glúteo-femoral, costas e parede abdominal anterior, e a gordura visceral representa 10 a 20% do total de gordura em homens e 5 a 8% em mulheres (WAJCHENBERG, 2000; IBRAHIM, 2010).
O TAV é definido pela gordura localizada em torno das vísceras e no peritônio, na borda dorsal do intestino e na superfície ventral do rim (DESPRÉS, 2006), sendo metabolicamente mais ativo que outros constituintes do tecido adiposo (JENSEN, 2002) e apresentando uma forte correlação com a resistência insulínica e outros fatores de risco cardiometabólicos (FOX et al, 2007; GASTALDELLI et al, 2007).
Esse maior efeito deletério do TAV pode ocorrer devido à sua localização anatômica, cuja proximidade com o sistema venoso portal leva à drenagem direta de metabólitos e ácidos graxos livres para o fígado, resultando em diversas complicações metabólicas (KAESS, 2012). O TAV também tem sido relacionado a uma taxa de filtração glomerular (TFG) mais baixa e a um declínio dessa taxa ao longo dos anos (CHEN et al, 2004; KURELLA, LO, CHERTOW, 2005), estando
Função renal, gordura visceral e subcutânea: um estudo em pacientes no Nordeste brasileiro
2.1 Doença Renal Crônica (DRC)
2.1.1 Conceito, Classificação e Epidemiologia
A DRC é definida como uma anormalidade da estrutura ou função do rim, com apresentação clínica variável, relacionada à causa, à gravidade e à taxa de progressão, com implicações para a saúde do indivíduo. Nos estágios finais da doença, são utilizados métodos de substituição renal como diálise e transplante. Os estágios anteriores da doença renal são frequentemente assintomáticos e detectados durante avaliação de rotina (KDIGO, 2012).
Em 2012, o Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) desenvolveu a Diretriz de Prática Clínica para Avaliação e Gerenciamento de Doença Renal Crônica (DRC) atualizando as diretrizes do National Kidney Foundation/Kidney Disease Outcomes Quality Iniciative ( NKF/KDOQI) de 2002. A atual diretriz mantém a definição de DRC, porém apresenta uma melhor estruturação da classificação da DRC, discute o gerenciamento da progressão e complicações da DRC e expande o cuidado contínuo na DRC (KDIGO, 2012). Abaixo estão os critérios para definir e classificar a DRC, considerando a causa (Quadro 1), a taxa de filtração glomerular (Quadro 2), a taxa de albuminúria (Quadro
Quadro 1. Definição da causa da doença renal crônica, segundo o Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), 2012
CRITÉRIOS Marcadores de dano renal (um ou mais) por ˃ 3 meses
Função renal, gordura visceral e subcutânea: um estudo em pacientes no Nordeste brasileiro
Quadro 2. Categorias da taxa de filtração glomerular na doença renal crônica, segundo o Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), 2012
Categoria da TFG TFG (ml/min/1.73m^2 ) Função Renal G1 ≥ 90 Normal G2 60 – 89 Levemente diminuída* G3a 45 - 59 Leve a moderadamente diminuída G3b 30 – 44 Moderada a severamente diminuída G4 15 – 29 Severamente diminuída G5 < 15 Falência renal TFG: taxa de filtração glomerular; *: em relação a adultos jovens
Quadro 3. Categorias da taxa de albuminúria na doença renal crônica, segundo Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), 2012
Categorias AER (mg/24h) ACR (equivalente aproximado)
Função Renal mg/mmol mg/g A1 ˂ 30 ˂ 3 ˂ 30 Normal a levemente diminuída A2 30 - 300 3 - 30 30 - 300 Moderadamente diminuída* A3 ˃ 300 ˃ 30 ˃ 300 Severamente diminuída** AER: taxa de excreção de albumina; ACR: razão albumina-creatinina; *: em relação a adultos jovens; **: incluindo síndrome nefrótica (albuminúria usualmente ˃ 2200mg/24h [ACR ˃ 2220mg/g; ˃ 220mg/mmol])
Grande parte dos pacientes perde a função renal de forma silenciosa e assintomática, sendo diagnosticado apenas em estágios finais da doença (BASTOS et al, 2004; PEREIRA et al, 2012). Por isso, reconhecer a DRC em seus estágios iniciais e o encaminhamento ao nefrologista são ações essenciais para o retardo da progressão da doença, e, consequentemente, a diminuição do encaminhamento desses indivíduos à diálise ou transplante renal (BASTOS et al, 2009; BASTOS, BREGMAN, KIRSTAJN, 2010).
A DRC é um importante problema de saúde pública que se caracteriza por custos elevados e maus resultados de saúde, além de ser um importante multiplicador de risco em pacientes com DM, HAS e doenças cardiovasculares (DCV) (TONELLI; RIELLA, 2014). A probabilidade dos pacientes com DRC evoluir
Função renal, gordura visceral e subcutânea: um estudo em pacientes no Nordeste brasileiro
Mills et al (2015), compilaram os dados de 33 estudos de 32 países, com representatividade global de 48,6% da população adulta ≥ 20 anos, tendo a prevalência bruta de DRC variado entre 4,5% na Coréia do Sul e 25,7% em El Salvador para os homens e, 4,1% na Arábia Saudita e 16,0% em Cingapura para as mulheres. Bruck et al (2016), encontraram diferenças consideráveis na prevalência de DRC ajustada para idade e sexo na União Europeia que variaram entre 3,31% na Noruega e 17,3% no Nordeste da Alemanha.
A prevalência de DRC nos Estados Unidos da América (EUA) em adultos ≥ 20 anos, estágios 3 e 4 (TFG de 15 a 59 mL/min/1,73m^2 , calculado pela equação CKD- EPI) aumentou de 4,8% em 1988 a 1994 para 6,9% em 2003 a 2004, e permaneceu estável com uma prevalência de 6,9% em 2011 a 2012 (MURPHY, 2016).
Dados do National Chronic Kidney Disease Fact Sheet (2017), estima que cerca de 30 milhões de adultos (15%) nos EUA tenham DRC, sendo que a maioria (em torno de 96%) com dano renal ou função renal moderada e 48% com função renal severamente diminuída, mas não em diálise, por desconhecimento da DRC.
A DRC afeta aproximadamente 10% a 15% da população adulta de muitos países como Austrália e Estados Unidos, chegando a atingir 20% da população japonesa (HOWARD et al, 2010), mas os dados sobre a incidência e prevalência de DRC, na população em geral da América Latina, incluindo o Brasil, são muito escassos (CUSUMANO et al, 2010). A maioria dos dados disponíveis sobre a incidência e prevalência da DRC refere-se a estimativas de pessoas sob terapia de substituição renal (TRS), isto é, em manutenção de diálise ou transplante renal, e estes números mostram um aumento constante nos últimos anos (CORREA- ROTTER; CUSUMANO, 2008; CUSUMANO et al, 2010; LUGON; STROGOFF DE MATOS, 2010).
No Brasil, estudos epidemiológicos sobre DRC com definição da doença ainda não foram realizados. Entretanto, um estudo realizado em 2014 revelou que havia 112.004 pacientes em diálise no Brasil e que a prevalência e a incidência de DREF correspondiam, respectivamente, a cerca de 552 e 180 pessoas por milhão na população (pmp) (SESSO, 2016). Entre 2000 e 2012, o número de pacientes com DRC em tratamento dialítico financiado publicamente aumentou 3,6%/ ano, atingindo
Função renal, gordura visceral e subcutânea: um estudo em pacientes no Nordeste brasileiro
um total de 104.433 pacientes em 2012 (DE MOURA et al, 2014). Em 2011, 31,2% dos pacientes em TRS estavam na lista de espera para transplante renal (SESSO et al, 2014). No entanto, não há nenhuma informação sobre a prevalência de estágios iniciais de DRC em adultos no Brasil (BARRETO et al, 2016).
2.1.2 Etiopatogenia da DRC
A manifestação patológica comum final de muitas doenças renais crônicas é a fibrose renal. Esta representa a cicatrização do tecido renal após uma lesão crônica e é caracterizada por glomeruloesclerose, atrofia tubular e fibrose intersticial. A glomeruloesclerose é provocada por dano e disfunção endotelial, proliferação de células de músculo liso e células mesangiais e destruição dos podócitos, que normalmente recobrem a membrana basal glomerular (WEBSTER et al, 2017).
Os fatores de risco para glomeruloesclerose progressiva incluem HAS, dislipidemia e tabagismo. A microinflamação glomerular é iniciada após a ativação das células endoteliais em resposta à hipertensão, com células inflamatórias (incluindo macrófagos e células espumosas) ativando a proliferação das células mesangiais. O fator de crescimento de transformação ß1 e outros fatores de crescimento (incluindo o fator de crescimento derivado de plaquetas, o fator de crescimento de fibroblastos, o fator de necrose tumoral e o interferon gama) estimulam as células mesangiais a regredir para mesangioblastos (células mesangiais imaturas). Esses mesangioblastos são capazes de produzir uma matriz extracelular excessiva, levando a expansão mesangial - um sinal precoce de glomeruloesclerose. O estiramento dos podócitos deixa áreas da membrana basal glomerular expostas à cápsula de Bowman com a qual ela forma aderências, contribuindo para a glomerulosclerose (WEBSTER et al, 2017).
A atrofia tubular, fibrose intersticial e cicatrização estão intimamente associadas com TFG e proteinúria. À medida que a fibrose evolui, os epitélios tubulares lesionados perdem a capacidade regenerativa e sofrem apoptose, levando a atrofia tubular e criando glomérulos não funcionais. No início da lesão da DRC, os capilares intersticiais tornam-se cada vez mais permeáveis (a síndrome do vazamento capilar renal), o que significa que, muitas proteínas plasmáticas que normalmente não atingiriam o interstício renal são capazes de fazê-lo e desencadear
