Francisco Manuel de Lemos Ferreira Machado Faria
Tratamento periodontal de acesso cirúrgico Vs Tratamento periodontal não-cirúrgico
Universidade Fernando Pessoa
Faculdade de Ciências da Saúde
Porto, 2015
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Tratamento Periodontal: Comparação entre Tratamento Cirúrgico e Não-Cirúrgico, Notas de estudo de Diagnóstico
Este documento discute as diferentes abordagens do tratamento periodontal, incluindo tratamento cirúrgico e não-cirúrgico. Os autores apresentam estudos que mostram a eficácia de ambos os métodos na recuperação da saúde oral perdida devido a doença periodontal. Além disso, discutem materiais e métodos utilizados em cada tipo de tratamento, como rar (remoção de ápice raiz) e antibióticos, e os desafios associados a cada abordagem, como dor e desconforto pós-terapia. O documento também aborda fatores que podem influenciar o tratamento periodontal, como tabaco, diabetes mellitus e idade.
O que você vai aprender
- Como tabaco, diabetes mellitus e idade podem influenciar o tratamento periodontal?
- Quais materiais e métodos são utilizados em tratamento periodontal cirúrgico e não-cirúrgico?
- Qual é a diferença entre tratamento periodontal cirúrgico e não-cirúrgico?
- Quais estudos mostram a eficácia de tratamento cirúrgico e não-cirúrgico na doença periodontal?
- Quais desafios são associados a cada tipo de tratamento periodontal?
Tipologia: Notas de estudo
2022
1 / 68
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Francisco Manuel de Lemos Ferreira Machado Faria
Tratamento periodontal de acesso cirúrgico Vs Tratamento periodontal não-cirúrgico
Universidade Fernando Pessoa Faculdade de Ciências da Saúde Porto, 2015
Francisco Manuel de Lemos Ferreira Machado Faria
Tratamento periodontal de acesso cirúrgico Vs Tratamento periodontal não-cirúrgico
Trabalho apresentado à Universidade Fernando Pessoa como parte dos requisitos para a obtenção do grau de Mestre em Medicina Dentária
(Francisco Manuel de Lemos Ferreira Machado Faria )
Porto, 2015
v
Resumo
Entre as várias áreas da medicina dentária, a periodontia particulariza-se por ser uma especialidade que requer máxima cooperação entre médico dentista e paciente. Trata-se de uma relação absolutamente interdependente de modo a alcançar um objetivo comum: prevenção e controlo da doença periodontal.
O bem-estar periodontal exige cuidados de higiene oral minuciosos, desde a simples escovagem à utilização de dispositivos que contribuem para a prosperidade da saúde oral. Porém, a desmotivação por parte da população leva à rejeição da prática de protocolos de higiene e manutenção e, como tal, surgem os primeiros sinais de manifestação da doença.
Ainda assim, a indignação e falta de auto-estima por parte de alguns doentes estimulam a procura por um profissional de saúde. Neste ponto, o papel do médico dentista é fulcral.
Mais que recolher a história médica do indivíduo previamente ao tratamento, o clínico deve desenvolver uma entrevista motivacional como forma de induzir habilidades básicas de higiene oral e testar o paciente com a intenção de entender as suas expectativas. Consoante a sua avaliação, o plano de tratamento pode ser discutido.
A terapia não-cirúrgica e cirúrgica são os métodos de eleição geralmente utilizados. Enquanto a primeira é considerada o tratamento padrão, a outra destaca-se por incluir uma grande variedade de opções.
Neste trabalho são discutidas ambas técnicas desde a sua definição e objetivos à comparação de resultados.
Palavras-chave: “ Non-surgical periodontal therapy”, “Surgical periodontal therapy”, “Periodontal pocket”, “ Periodontal revaluation”, “Adjunct antibiotic therapy”, “Postoperative pain”, “Conditioning of the root surface”, “Furcation”
vii
Agradecimentos
A toda a minha família, principalmente aos meus pais e aos meus irmãos pelo incentivo, carinho e educação assim como todos os valores que me incutiram e que fazem de mim a pessoa que sou hoje.
Ao Dr. Hélder Oliveira por esta oportunidade e pelo apoio constante no desenvolvimento desta dissertação.
À Mariana por toda a dedicação e ajuda ao longo destes 5 anos.
A todos os professores da Universidade Fernando Pessoa por todo o ensinamento e pelos momentos fantásticos na clínica.
À equipa de esterilização desde a boa disposição ao auxílio que me prestaram no decorrer destes últimos anos.
Para concluir, a todos os meus amigos e colegas de curso com os quais vivi momentos jamais inesquecíveis.
viii
- Introdução Índice Geral pp.
- Materiais e Métodos
- I - Tratamento periodontal não-cirúrgico
- I.1 – Métodos utilizados na instrumentação de superfícies radiculares
- I.2 – Implicações do envolvimento de furca em molares
- I.3 – Dor e desconforto após terapia não-cirúrgica
- I.4 – Reavaliação
- superfície radicular II – Tratamento Periodontal de Acesso Cirúrgico: objetivos e condicionamento da
- II.1 – Indicações e contra-indicações para o tratamento cirúrgico
- II.2 – Técnicas cirúrgicas para o tratamento da doença periodontal
- II.3 – Abordagem cirúrgica para envolvimento de furca em molares
- II.4 – Controlo da dor/cuidados pós operatórios
- cirúrgico II.5 – Comparação de resultados entre tratamento periodontal cirúrgico e não-
- Conclusão
- Bibliografia
x
Índice de figuras
Nº Título pp.
Figura 1- Representação esquemática das modalidades de tratamento tradicionais e a sua sequência na abordagem à bolsa periodontal – Adaptado de Claffey, Polyzois e Ziaka (2004) ................................................................................................................... 44
xi
Siglas e abreviaturas
Hz – hertz
kHz - kilohertz
mm – milímetros
NIC – nível de inserção clínico
Ph – potencial de hidrogénio
PS – profundidade de sondagem
RAR – raspagem e alisamento radicular
% – por cento
Os tecidos periodontais deverão ser regularmente examinados. Neste caso, o exame periodontal corresponde a uma avaliação visual da gengiva, sondagem periodontal, mobilidade dentária, placa bacteriana e cálculo, de forma a investigar a presença de sinais de doença periodontal (Philstrom, 2001).
Segundo Teughels (2014) o diagnóstico da patologia deve ter em conta uma investigação minuciosa da condição periodontal que inclui:
Anotação das profundidades da bolsa;
Nível de inserção clínico (NIC);
Sangramento à sondagem;
Presença de envolvimento de furca;
Supuração;
Mobilidade dentária;
Avaliação do nível de higiene oral
Para o autor, estes dados juntamente com uma avaliação radiográfica são fulcrais para estabelecer um diagnóstico e um diagnóstico diferencial corretos. Além disso, é essencial para optar pelo tratamento mais adequado e, por conseguinte, esclarecer o paciente sobre os efeitos da terapia.
A terapia não-cirúrgica, que inclui Raspagem e alisamento radicular (RAR) tem sido defendida desde há vários anos como o tratamento padrão para a doença periodontal. É uma técnica dirigida à causa que leva à remoção de biofilmes patogénicos, toxinas e cálculo, promovendo o restabelecimento de uma superfície radicular biocompatível (Dentino et al., 2013).
Para Smart et al. (1990) o desbridamento subgengival é um processo demorado e difícil, que implica a prática de RAR, a qual pode ser realizada pela instrumentação manual e/ou através de instrumentos sónicos e ultrassónicos.
Muitas vezes, vários profissionais recorrem à terapia antibiótica adjuvante com a intenção controlar a patologia e auxiliar na eliminação dos microrganismos presentes na lesão. A terapia não-cirúrgica é frequentemente utilizada na periodontite crónica (Dentino et al., 2013).
No caso da periodontite agressiva o diagnóstico é frequentemente realizado num estádio avançado da doença, o que faz com que o médico dentista seja “obrigado” a tratar os dentes mais afetados. Muitas vezes, após a terapia não-cirúrgica, bolsas residuais poderão permanecer e, como tal, pode ser necessário optar por uma abordagem cirúrgica (Teughels, 2014). A decisão sobre qual a técnica cirúrgica a ser utilizada deve ser feita após a avaliação da resposta à fase inicial da terapia relacionada à causa. O tempo entre a conclusão da terapia relacionada à causa e a escolha do tipo de abordagem cirúrgica pode levar de 1 a 6 meses (Wennström, Heijl e Lindhe, 2008).
Para Caffesse, Mota e Morrison (1995) e Salvi, Lindhe e Lang (2008) independentemente do tipo de classificação da periodontite e do tipo de terapia selecionada, o plano de tratamento periodontal envolve:
Fase sistémica: consiste em avaliar a presença de condições sistémicas do paciente que possam contribuir para a doença periodontal e, desta forma, pode ser necessário alterar o plano de tratamento;
Fase Inicial: Corresponde ao tratamento relacionado à causa. É importante nesta fase o paciente possuir uma boa higiene oral através da remoção de resíduos. É importante eliminar infeções da cavidade oral. É a fase de motivação do paciente;
Fase corretiva: Inclui medidas como, por exemplo, cirurgia periodontal, terapia endodôntica, tratamento restaurador/protético;
Fase de manutenção: É a fase cujo objetivo é prevenir a re-infeção e reincidência da doença;
As duas técnicas serão avaliadas no decorrer deste trabalho cujo foco principal é ter uma noção mais realista e uma atitude clínica perfeita no tratamento da doença periodontal
Materiais e Métodos
Para a idealização desta revisão sistemática, foi desenvolvida uma pesquisa cuja exploração foi realizada na biblioteca Ricardo Reis da Universidade Fernando Pessoa e recorrendo aos motores de busca online : Pubmed , Google Académico e ScienceDirect utilizando, para esse fim, as palavras-chave: “non-surgical periodontal therapy”, “surgical periodontal therapy”, “periodontal pocket”, “ periodontal revaluation”, “adjunct antibiotic therapy”, “postoperative pain”, “conditioning of the root surface” e “furcation”, tendo sido combinadas entre si.
Foram decretados como critérios de inclusão artigos publicados entre 1951 e 2015, nos idiomas português e inglês. Os critérios de exclusão definiram-se como sendo artigos que não apresentavam informação relevante para a elaboração da dissertação, artigos escritos noutros idiomas e artigos que não disponibilizavam texto completo. Foram utilizados 112 artigos além de terem sido consultados 3 livros como forma de complemento.
I - Tratamento periodontal não-cirúrgico
Segundo Claffey e Polyzois (2008) a instrumentação manual e mecânica não cirúrgica em associação com instruções de higiene oral é a base de tratamento da doença periodontal. Entenda-se que instrumentação se refere à RAR que é um processo definido, segundo os autores, como:
(...) o procedimento que objetiva a remoção de placa bacteriana e cálculo das superfícies dos dentes. Dependendo da localização dos depósitos, a raspagem é feita por instrumentação supragengival e/ou subgengival.
Serino et al. (2001) afirmaram que vários estudos de longo prazo mostram que a sequência da doença periodontal pode ser travada através de tratamentos que envolvem o autocontrolo de placa e RAR tanto em indivíduos com periodontite moderada como em casos de periodontite avançada destrutiva. Portanto, a terapia não-cirúrgica deve ser a primeira abordagem na tentativa de restabelecer uma boa saúde periodontal e retardar o processo da doença.
Para Keestra et al., (2014) a terapia não-cirúrgica baseia-se na RAR em conjunto com instruções de higiene oral e segundo eles, resulta num ganho de inserção da margem gengival uma vez que elimina a inflamação de periodonto.
De facto, como argumentam Claffey e Polyzois (2008), a terapia não-cirúrgica tem como objetivo proporcionar um meio através do qual o hospedeiro possa prevenir a recolonização de microrganismos, utilizando métodos de higiene oral individuais. Por outro lado, os autores afirmam que a eliminação bacteriana total é, talvez, um desafio certamente difícil e de certa forma ambicioso.
Uma revisão sistemática feita por van der Weijden e Hioe (2005) que avaliou a eficácia da remoção de placa mecânica auto-realizado em adultos com gengivite usando escova manual, mostrou que a qualidade da remoção de placa não foi eficiente. Parece ser necessário, pelo menos, uma consulta de profilaxia executada por um especialista para que, em agregação com o autocontrolo de placa haja, embora muito reduzido, uma diminuição da inflamação da gengiva (Plessas, 2014).
completo realizado de forma isolado tem capacidade de tratar a doença periodontal no seu estado inicial.
Determinados agentes antimicrobianos tópicos, como a clorexidina, peróxido de hidrogénio, bicarbonato de sódio ou iodopovidona foram utilizados e aplicados por alguns profissionais como compostos auxiliares no tratamento não-cirúrgico definindo, desta forma, o termo terapia anti-infeciosa (Rosling et al., 1983; Rosling et al., 1986; Drisko, 1996).
Segundo a investigação de Fine, Letizia e Mandel (1985) muitos estudos evidenciaram que o controle da placa supragengival, num período de 2 a 4 semanas que incluía a lavagem com clorexidina ou outros óleos essenciais 2 vezes por dia após RAR promovem a cura adicional e, frequentemente, prolongam os efeitos da terapia mecânica.
Heitz-Mayfield e Lang (2013) afirmaram que alguns antisséticos, neste caso, iodopovidona, hipoclorito de sódio diluído e gluconato de clorexidina no que à terapia não-cirúrgica diz respeito, são utilizados com o objetivo de irrigar a bolsa posteriormente ao desbridamento com o intuito de eliminar o biofilme. No entanto, os autores destacam o facto do fluido gengival crevicular no interior da bolsa ser substituído a cada 90 segundos e, como tal, os efeitos destes agentes são apenas transitórios e os riscos destes antissépticos penetrarem no tecido gengival e causarem efeitos sistémicos são mínimos.
Contudo é necessário ter em atenção a história médica do paciente porque, por exemplo, a iodopovidona em determinadas situações pode provocar episódios alérgicos e não deve ser utilizada em indivíduos com disfunção da tiroide ou durante a gravidez ou amamentação (Slots, 2012).
Enquanto Sanz e Teughels (2008) indicaram que a utilização de agentes antisséticos em associação com instrumentos mecanizados não revelaram vantagens, Sahrmann et al., (2010) numa revisão sistemática sobre o efeito da lavagem com iodopuvidona durante a terapia periodontal não-cirúrgica demonstraram que o uso adjuvante da irrigação de
bolsas com esse agente durante o tratamento não-cirúrgico pode promover um aumento razoável na redução da profundidade de sondagem (PS).
A ideia de desinfeção total da cavidade oral surgiu com Quirynen et al., (1995) que consistia em RAR, irrigação subgengival com clorexidina a 1% (devendo ser repetida 3 vezes e de 10 em 10 minutos), escovar a língua com o mesmo antissético e, por fim, bochechar com clorexidina a 0,2%. Todo este processo deverá ser realizado num período de 24horas. Este protocolo tem como objetivo diminuir a quantidade de placa bacteriana no interior das bolsas e nas regiões intra-orais de modo a prevenir o aparecimento de reinfeção em bolsas já tratadas.
O estudo realizado por Apatzidou e Kinane (2004) também demonstrou benefícios relativamente ao conceito de desinfeção total da cavidade oral. Já Koshy, Corbert e Ishikawa (2004) e Wennström et al., (2005) afirmaram que este processo tem manifestado bons resultados como auxílio do tratamento da doença periodontal crónica.
Outros estudos relacionam a terapia não-cirúrgica e diversos agentes antimicrobianos sistémicos adjuvantes com a intenção de observar se estes dois métodos podem resultar num maior suprimento de microrganismos periodontais que habitam em bolsas mais profundas, em casos de envolvimento de furca, raízes com concavidades acentuadas ou mesmo no interior dos tecidos periodontais (Heitz-Mayfield e Lang, 2013).
Mencionam Mombelli et al., (1994); Palmer, Watts e Wilson (1996); Mombelli et al., (2000) que a bactéria Actinobacillus actinomycetemcomitans, dentro do grupo dos microrganismos periodontais, tem revelado ser complicada de eliminar apenas com RAR.
Segundo Heitz-Mayfield e Lang (2013) os antimicrobianos sistémicos são recomendados em situações cujo diagnóstico microbiano revela elevado nível de microrganismos periodontais, como A. actinomycetemcomitans e P. gingivalis ou em indivíduos cujo diagnóstico revelou doença periodontal agressiva.
Numa revisão sistemática realizada por Herrera et al. (2002) sobre o efeito dos antibióticos sistémicos como adjuvante da RAR em pacientes com periodontite