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Fracturas e pseudartroses
da apofise do unciforme –
10 casos
J. C. B OTELHEIRO , S. S ILVERIO (1)^ , C. I RISARRI (2)
(1) M EDIS A CIDENTES , L ISBOA
(2) L A F RATERNIDAD , V IGO
Correspondencia: Dr. J. C. Botelheiro, Hospital de Sant’Ana Rua de Benguela, 2779-501 Parede, PORTUGAL
INTRODUÇÃO
A
s fracturas da apófise do unciforme são raras, a avaliar pelos números das sé- ries publicadas, sendo a maior parte de- las diagnosticadas tardiamente como pseudar- troses dolorosas (Foucher et al., 1985; Le Viet, Lantieri e Bouvet, 1993). As etiologias mais frequentes parecem ser as quedas sobre a mão e os traumatismos de- sportivos indirectos, da mão dominante nos jo- gadores de ténis e da mão dominante nos de golfe (Le Viet, Lantieri e Bouvet, 1993; Moura e Botelheiro, 1994).
O diagnóstico pode suspeitar-se clinicamente pela dor referida a emineência hipotenar que e confirmado pela palpação muito dolorosa num ponto 1 cm para dentro e 2 cm distal ao pisi- forme, embora alguns doentes refiram a dor mais dorsal. O diagnostico definitivo é geralmente feito hoje em dia pela tomografia axial computoriza- da, embora existam técnicas de radiografía clás- sica especificas para a apófise do unciforme – a incidência do canal cárpico que obriga a uma dorsiflexão forçada do punho difícil de con- seguir num punho doloroso e sobretudo a in- cidência descrita por Papilion (Schernberg,
Se presentan 10 casos de fractura y pseudartrosis de la apofisis del hueso ganchoso. 9 han sido ope- rados – excisión de la apofisis por vía palmar. 3, diagnosticados precozmente, habían sido inmovili- zados pero no se obtuvo consolidación en ninguno de ellos, pero uno se quedo sin dolor. 7 fueron diag- nosticados como pseudartrosis dolorosas o fractu- ras con varias semanas de evolución. De los 9 pa- cientes operados 8 quedaron asintomáticos. Así, la excisión quirúrgica nos parece el tratamiento de elección para las pseudartrosis y fracturas doloro- sas de la apofisis del hueso ganchoso.
Palabras clave: Hueso ganchoso, fracturas, pseu- dartrosis.
Fractures and pseudarthroses of the hook of the hamate – 10 cases. We describe 10 cases of frac- tures and pseudarthroses of the hook of the hama- te. 3 fresh fractures were immobilised but none went to union, although one was painless. The other two and 7 late diagnosed fractures or painfull no- nunions were operated —excision of the hook of the hamate— 6 of them becoming painless. This led us to conclude that surgical excision is the co- rrect treatment for painful fractures and nonunions of the hook of the hamate.
Key words: Hamate, hook, fractures, pseudarthro- sis.
Rev. Iberam. Cir. Mano - Vol. 30 • Núm. 64 • Abril 2004 (30-33)
1992). Esta é um perfil supinado a 30 o da mão, com inclinação radial desta, penetrando o feixe de RX pela primeira comissura com abdução do polegar (Figura 1). O diagnostico diferencial deve ser feito com a bipartição congénita do unciforme – o «os hamuli proprium». Se a lesão for bilateral será em principio um unciforme bipartido. Se for unilateral, deverá suspeitar-se duma pseudar- trose congénita se não houver traumatismo des- encadeante das queixas e se os bordos da pseu- dartrose forem de osso cortical, sobretudo se a Ressonância Magnética ai demonstrar superfí- cies cartilagíneas (Mantovani, Trevisan en Martelli, 2002). Alguns autores citam diversas complicações destas pseudartroses, como tendinites ou mes- mo roturas dos tendões flexores dos dedos mais cubitais e sinais de compressão do nervo cu- bital au até do mediano (Le Viet, Lantieri e Bou- vet, 1993). Para as fracturas foi aconselhado o tratamen- to conservador por alguns autores gesso ante- bráquio-palmar englobando os 4o e 5o dedos com as MF em flexão, para relaxar a muscu- latura hipoténar que se insere na apófise do un- ciforme, durante 6 a 8 semans (Foucher et al., 1985). Para as pseudartroses dolorosas a maioria dos autores aconselha a excisão cirúrgica de apó- fise, incluindo a sua base para evitar atrito so- bre os tendões flexores dos dedos. Apenas Kirk Watson aconselha a osteossíntese com fios de Kirchner e enxerto ósseo, com o argumento de que a falta da apófise unciforme alongaria o curso dos tendões flexores dos 4o e 5o dedos
com a consequente diminuição da forca de preensão (Watson, 1989), o que a prática da ex- cisão não confirma. Quanto às vias de acceso para a excisão es- tão descritas 3. A maioria dos autores (Foucher et al., 1985) aconselha uma via palmar directa iniciando-se no canal de Guyon e seguindo o trajecto do nervo cubital distalmente — este passa entre o pisiforme e a apófise do unci- forme, 2 cm mais distal e 1 cm mais radial, em- bora num plano um pouco mais superficial que esta. Le Viet (1993) aconselha uma exposição larga do canal cárpico, do qual a apófise do un- ciforme é o limite cubital, o que parece indica- do quando haja lesões dos tendões flexores a reparar. Já Mizuseki (1986) aconselha uma via lateral cubital, sob a massa muscular hipoténar, ruginando o carpo até à base da apófise, o que segundo esses autores torna difícil o acceso à ponta da apófise. Alguns autores realçam o fac- to de a pseudartrose não ser por vecez aparente durante a cirurgia (Mizuseki, 1986).
MATERIAL E MÉTODOS
No final deste artigo encontra-se um resumo dos 10 casos da nossa série, 5 de Lisboa (JCB, 1 a 5) e 5 de Espanha (CE, A a E). As fracturas foram causadas por uma queda sobre a mão em 8 casos, por um traumatimo indirecto com a pega de um taco de golfe num jogador profissional e mecanismo desconheci- do noutro caso, eventualmente uma pseudartrose congénita. Neste último caso a pseudartrose da apófise do unciforme foi diagnosticada num
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F RACTURAS E PSEUDARTROSES DA APOFISE DO UNCIFORME – 10 CASOS
Figura 1. Fractura da apófise do unciforme diagnosti- cada pela incidência de Papilion.
Figura 2. TAC de uma pseudartrose da apófise do un- ciforme.
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F RACTURAS E PSEUDARTROSES DA APOFISE DO UNCIFORME – 10 CASOS
RESUMO DOS CASOS
Caso 1, 1993. CA, profissional de golfe, masc. Dor na eminência hipoténar de mão esqueda há 1 ano, desde violento «groundshot». TAC – pseudartrose. Cirurgia – excisão de apófise móvel. Retomou golfe profissional.
Caso 2, JFSR, masc., 25. 4-7-2000 Fractura do escafóide esq. imobiliza- da ate 20-9, consolidada. 9-2-2001 Dor na eminência hipoténar. 23-2-2001 TAC – pseudartrose da apófise do unciforme. 13-3-2001 Excisão de apófise aparentemente consolidada. 13-5-2001 Alta sem dores.
Caso 3, AFA, 40. 14-7-2001 Queda, dor na eminência hipoténar. 23-7 RX (Papillion) – fractura da apófise do unciforme. 26-7 TAC confirma. Imob. gessada até 14-9. 12-10 Dores. TAC – consolidação duvidosa. 30-10 Operado – excisão da apófise aparente- mente consolidada. 21-1-2002 Alta sem dores.
Caso 4, PNNE, masc, 28. 23-9-2001 Queda de moto. 9-11 TAC – fractura da base da apófise do un- ciforme. 20-11 Operado – excisão de apófise móvel. 4-1-2002 Alta sem dores.
Caso 5, PJBB, 40. 5-12-2001 Queda sobre a mão dta. 16-1-2002 Dores sugestivas, RX duvidoso, TAC típico. Continua a trabalhar, mantém dores. 15-3-2002 Operado – excisão de apófise aparentemente consolidada. 6-2002 Alta sem dores.
Caso A, jogador de volley, 24. Queda sobre a mão. TAC – fractura do corpo e da apófise do unci- forme imbilizada 5 semanas. Pseudartrose da apófise indolor. Caso B, trabalhador manual. Queda sobre a mão, dores persistentes. TAC – pseudartrose da ponta da apófise. Operado. Alta aos 2 meses. Caso C, 40 anos, empresário. Pseudartrose da ponta da apófise do unciforme dolorosa na actividade desportiva. Operado, retomou rapidamente desporto. Caso D, mulher de 25 anos. Dor difusa no punho sem traumatismo recente, considerado acidente laboral. TAC – quisto sinovial intraósseo do semi-lunar e pseudartrose da apófise do unciforme. Operada – excisão da apófise e enxerto ósseo do quisto. Persistência das dores. Caso E, homem de 35 anos, trabalhador da con- strução civil. Traumatismo directo da mão direita 2 meses antes com dores persistentes na eminência hipoténar. TAC revelou fractura da apófise unciforme. Excisão cirúrgica. Alta sem dores pouco tempo depois.
