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Este documento discute os sistemas cerâmicos livres de metal para confecção de próteses dentárias, seus benefícios estéticos e funcionais, e as dúvidas que surgem devido à ampla gama de opções disponíveis. O texto aborda as vantagens da prótese parcial fixa totalmente cerâmica, o desenvolvimento contínuo de cerâmicas dentárias, e o estudo da resistência à fratura de diferentes sistemas. Além disso, são citados casos clínicos e estudos in vitro para demonstrar a viabilidade clínica dessas técnicas.
O que você vai aprender
Tipologia: Provas
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Flavyany Dal’Col Ferreira
Governador Valadares 2009
Monografia para obtenção do grau de Especialista em Prótese Dentária apresentada à Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Vale do Rio Doce. Orientador: Prof. Ms.Cândido dos R. Badaró Filho.
Governador Valadares 2009
Dedico este trabalho a Deus pela força nesta longa caminhada; a Luiza meu presente de Deus e ao meu esposo Mário pelo incentivo e apoio.
Agradeço a Deus, que além da vida, proporcionou-me, saúde, força, amor e perseverança para que mais um de meus projetos se realizasse;
Aos meus queridos pais, pelo amor incondicional;
Aos meus colegas do Curso de Pós-graduação em Prótese Dentária, em especial a Anabella amiga inseparável, pelas experiências compartilhadas;
Agradeço a todos os professores e de forma muito especial ao orientador Prof. Ms.Cândido dos R. Badaró Filho, pelo apoio e conhecimentos transmitidos;
Enfim, todas as pessoas que contribuíram para que fosse possível a realização de mais essa vitória.
Muito Obrigada!!!!
As próteses metal-free são fabricadas exclusivamente com materiais cerâmicos, obtendo-se melhoria do ponto de vista estético e alta biocompatibilidade. Por este motivo, há algum tempo novas tecnologias dentais têm experimentado um contínuo desenvolvimento. Este estudo realizou uma revisão de literatura, para analisar as indicações e contra-indicações na utilização da cerâmica “metal-free” em próteses fixas. Concluiu-se que a prótese “metal-free”, pode ser contra-indicada devido à falha que ocorre normalmente na região do conector levando à sua fratura. No entanto, é indicada por proporcionar o sucesso clínico tanto no aspecto funcional, quanto no estético das próteses fixas, solucionando os problemas de resistência flexural apresentados pela falta de biocompatibilidade e estética dos sistemas metálicos convencionais, proporcionando a naturalidade e uma ideal biocompatibilidade.
Palavras-chave: Material Cerâmico. Cerâmica. Próteses. Metal-free.
The metal-free prostheses are manufactured exclusively with ceramic materials, resulting in improving the aesthetic point of view and high biocompatibility. For this reason, some time new dental technologies have experienced a continuous development. This study, conducted a literature review to examine the indications and contraindications in the use of ceramic "metal-free" in fixed prostheses. It was concluded that the prosthesis "metal-free" may be contraindicated due to failure that normally occurs in the region of the connector leading to its fracture. However, it is indicated for providing the clinical success both in terms of functional and aesthetic of the fixed prostheses, solving the problems of flexural strength provided by the lack of biocompatibility and aesthetics of conventional metallic systems, providing an ideal natural and biocompatibility.
Keywords : Ceramic Material. Ceramic. Prostheses. Metal-free.
A perda de dentes pode ser provocada pela cárie, doenças periodontais e por traumatismos e quando isto ocorre, os dentes que estão adjacentes e antagônicos tendem a mover-se para o espaço livre provocando todo o tipo de desequilíbrios nas arcadas dentárias, além da reabsorção do osso alveolar. Para restaurar as funções: mastigatória, estética e fonética, e minimizar os efeitos acima referidos, é que se confeccionam as próteses dentárias (KINA, 2005).
A cerâmica, cuja denominação vem do grego Keramiké significa “a arte do oleiro”, é descrita como um material inorgânico, não metálico, fabricado a partir de matérias primas naturais, cuja composição básica é a argila, feldspato, sílica, caulim, quartzo, filito, talco, calcita, dolomita, magnesita, cromita, bauxito, grafita e zirconita (CRAIG e POWERS, 2004; NOORT, 2004). Esta composição, presente nos diversos tipos de cerâmica, apresenta-se de forma variada de acordo com a quantidade de cada constituinte e agregação de outros produtos químicos inorgânicos, principalmente óxidos metálicos sintéticos sob diferentes formas (calcinada, eletrofundida e tabular). Assim, uma grande variedade de cerâmicas pode ser encontrada, indo desde simples vasos de barro, passando por azulejos, louças e porcelanas, até as cerâmicas dentárias (KINA, 2005).
Segundo Sant' Anna et al. (2003) foi a partir do início do século XX que as porcelanas aluminizadas para jaquetas passaram a ser usadas com mais freqüência, seguidas das cerâmicas sobre metais nobres e das ligas de níquel-cromo até se chegar a época das porcelanas puras.
Dentre os materiais utilizados para a restauração odontológica, a porcelana é a mais comumente indicada, por se tratar de um material que possui excelente estética, além de ser a mais aceitável biocompatibilidade no meio bucal. A técnica de metalocerâmica ou porcelana fundida sobre metal, como também é conhecida, é o método mais largamente utilizado para compensar a natureza extremamente frágil do material cerâmico (ROLLO e ROSSITTI, 1999).
Atualmente, com o domínio tecnológico da fabricação de cerâmicas associados à potentes e controlados fornos de queima, as cerâmicas dentais apresentam características físicas e mecânicas excelentes, representando, dentre os materiais dentários com finalidade restauradora, a melhor opção na busca de uma cópia fiel dos elementos dentárias (CRAIG e POWERS, 2004; NOORT, 2004).
Diante do desenvolvimento contínuo das cerâmicas dentárias, abriu-se um leque cada vez maior de opções para confecção de próteses funcionais e altamente estéticas, aos clínicos e aos técnicos em prótese dentária (TPD). Pode-se observar, basicamente, uma grande evolução destes materiais, onde historicamente sua utilização estava associada a um reforço metálico.
O fato de atualmente o mercado odontológico oferecer uma gama enorme de novos materiais e sistemas livres de metal para confecção de próteses, proporciona ao clínico e ao TPD novas opções, mas também novas dúvidas para decidir entre uma ou outra alternativa, portanto deve-se avaliar a importância destes materiais, suas indicações de utilização, bem como suas limitações clínicas.
Desta forma, este estudo tem como objetivo realizar uma revisão de literatura para conhecer as indicações e contra-indicações na utilização da cerâmica “metal-free” em próteses fixas.
Bessing e Molin (1984) avaliaram o primeiro sistema de vidro-cerâmico fundível na fabricação de porcelanas dentais que foi denominado Dicor (Dentisply/York Division, Dentisply International, Inc.,York, Pa.).
De acordo com Anusavice (1986), as cerâmicas adquiriram, nestas duas últimas décadas, propriedades que permitem o seu emprego isoladamente sem a necessidade do reforço com estrutura metálica.
Em 1987, Claus descreveu a técnica In Ceram que utiliza uma infra-estrutura cerâmica de alto conteúdo de alumina na restauração. Posteriormente, em 1990, foi introduzido o sistema Vita In Ceram, no qual obtém-se um tipo de restauração com uma infra-estrutura de alumina de alta dureza, infiltrada por vidro, possibilitando, inclusive, a confecção de próteses fixas de 03 elementos sem metal.
Também em 1990, Banks descreveu a introdução de outro vidro-cerâmico, o fosfato de cálcio, na produção de porcelanas dentais.
Para Kelly et al. (1995) as restaurações livres de metal também podem trazer o insucesso para a restauração. A causa primária de falha ocorre normalmente na região do conector levando à sua fratura.
Sadoun (1998) começou a trabalhar com munhões aluminizados infiltrados por vidro, à base de óxido de lantânio (LazO 3 ), com cerca de 97% de agregação de óxidos de alumínio, criando um sistema cerâmico de alta resistência. Este sistema apresentado pela companhia Vita (Zahnfabrik, Bad Sackingren, Alemanha) recebe o nome de In Ceram^ Alumina. O In Ceram^ Alumina apresenta uma resistência à flexão quatro vezes mais alta que uma cerâmica aluminizada a 50%, muito embora, a alta concentração de alumina acarrete em diminuição significativa da translucidez com conseqüente empobrecimento das qualidades ópticas da cerâmica. Desta forma, este material não deve ser usado como uma cerâmica de cobertura, mas devido à sua alta resistência, ser aplicado como substituto das subestruturas metálicas. Esta situação, permite a construção de coroas totais e próteses fixas de três elementos (até o 2° pré-molar) livres de metal.
de Próteses fixas de três elementos, quando os preparos permitem a confecção de conectores com pelo menos 4 mm^2. o sistema VITA In Ceram®^ também apresenta uma alternativa para a confecção de próteses metal-free, sendo que, quando reforçadas com óxido de zircônio, tem aumentado suas propriedades de resistência, mas as custas de um efetivo aumento de opacidade. Os autores descreveram ainda o sistema Cerec®^ (Siemens) e Procera®^ All Ceram (Nobel Biocare) e concluíram que os sistemas, totalmente cerâmicos, são promissores, mas que cada sistema apresenta vantagens e desvantagens sejam em relação à translucidez, opacidade ou resistência durante a função mastigatória.
Edelhoff et al. (2001), em um estudo a curto prazo, avaliaram o uso de próteses parciais fixas curtas, livres de metal, utilizando dois sistemas: Empress 2 (Ivoclar) e Targis- Vectris (Ivoclar) reforçado por fibras. Os autores puderam concluir que estes tipos de restaurações com técnicas de preparo pouco invasivas ofereceram excelentes resultados estéticos. Porém suas indicações estão baseadas no comprimento da coroa clínica, guia canino, alinhamento dentário e análise de modelos e radiografias, devido às suas propriedades mecânicas. Os autores acreditaram ser necessário avaliar o caso a longo prazo.
Nakamura et al. (2001) trouxeram um estudo realizado através de análise tridimensional (elemento finito), a fim de avaliar a distribuição de tensão sob várias condições de carga dentro de coroas “metal-free” posteriores de materiais compostos de nova geração. Os autores concluíram, através deste estudo, que forças de mordida, aplicadas na direção horizontal, são um fator crítico que determina sucesso e fracasso.
Raigrodski e Chiche (2001) citaram como vantagens da prótese parcial fixa totalmente cerâmica na região anterior: a possibilidade dos preparos serem confeccionados ao nível da gengiva, protegendo o periodonto e facilitando a moldagem; evitam sobrecontorno; diminuem a condutibilidade térmica da restauração; possibilitam um menor desgaste da estrutura dentária, sendo a estética a principal vantagem dos materiais cerâmicos.
Rosa e Gressler (2001) descreveram um caso clínico em que o paciente apresentava ausências dentárias (compensadas por uma precária prótese removível) e severas alterações de oclusão - com grande desequilíbrio da biomecânica do sistema estomatognático e evidente alteração estética. Após tratamento prévio com próteses provisórias, devolvendo ao paciente uma adequada relação oclusal, foi realizado o tratamento definitivo no arco superior com próteses fixas livres de metal In Ceram Zircônia, que, por suas características de ausência de
margem metálica, biocompatibilidade e resistência mecânica, proporcionam um trabalho tanto esteticamente satisfatório quanto seguro do ponto de vista funcional.
Vasconcellos (2001) em um estudo sobre as tensões em prótese parcial fixa livre de metal com o objetivo de analisar a distribuição de tensões internas de von Mises, comparou um sistema em metalocerâmica e em dois sistemas de cerâmica pura, através de carregamento estático aplicado em modelos matemáticos bidimensionais obtidos pelo método de elementos finitos. Em todos os modelos, foram utilizados retentores intra-radiculares fundidos (RIRF) em ouro. A partir da imagem impressa de uma peça anatômica de estudo, digitalizada diretamente em um "scanner", os desenhos foram confeccionados e suas imagens vetorizadas foram "exportadas" para o programa MSC/PATRAN 2000, onde foram realizados o pré e pós processamento, enquanto que a análise foi feita na ABAQUOS (HKS), utilizando-se um carregamento de 100N distribuídos em 17 pontos das superfícies oclusais dos modelos. Houve também a simulação da ausência de contato interproximal no modelo de PPF em metalocêramica e em um dos sistemas de cerâmica pura. Os resultados mostraram que os dois sistemas cerâmicos para PPF avaliados se comportaram, sob o ponto de vista mecânico e nas condições impostas pela análise, satisfatoriamente em comparação à metalocerâmica.
Della Bona e Anusavice (2002), um elevado sucesso é observado com as coroas totalmente Segundo cerâmicas quando se utiliza um protocolo correto quanto ao preparo do dente, espessura adequada de suporte para o núcleo cerâmico e ajuste oclusal correto da peça instalada. Além disso, a qualidade e durabilidade da união entre o material e o dente também garantem o sucesso clínico das restaurações cerâmicas, sendo que a microestrutura e a composição da cerâmica têm um significante efeito na resistência à fratura da união dentina- coroa cerâmica. Tem sido mostrado que diferentes superfícies topográficas são produzidas de acordo com o tipo de condicionamento e microestrutura cerâmica.
De acordo com Albakary et al. (2003) a procura por próteses totalmente cerâmicas aumentou devido à introdução das vidrocerâmicas conformadas pela injeção a quente em molde refratário (hot-pressed). Os materiais vidrocerâmicos injetados a quente são populares devido aos seguintes fatores: fácil fabricação (técnica convencional da cera perdida), boa integridade marginal, translucidez, boas propriedades mecânicas (sistema de reforço por cristais), “near-net shape” (produto com forma muito próxima daquela da utilização final, com pouca necessidade de usinagem) e baixa porosidade.
(D.P.= 23,82). Após análise estatística, observou-se que os grupos 1 e 2 não apresentaram diferença estatisticamente significante, no entanto, os grupos 2 e 3 foram diferentes (Tukey HSD p=0,002). Os autores concluíram que os grupos de PPF dos sistemas resinosos reforçados por fibra se mostraram superiores ao grupo da cerâmica quanto à resistência à fratura.
Kina (2005) descreveu em um artigo sobre os materiais e sistemas livres de metal para confecção de prótese, suas indicações de utilização, bem como suas limitações clínicas. Concluiu que, se respeitando as indicações e limitações dos diversos sistemas e materiais restauradoras protéticos, suas funções biomecânicas podem ser seguras e efetivamente cumpridas. Desta forma, pode-se trabalhar de forma tranqüila na utilização de restaurações cerâmicas livres de metal, em quase todas as situações clínicas referentes a reconstruções dentárias fixas nos diversos segmentos do arco dentário. O autor esclarece que as indicações se baseiam principalmente na resistência dos sistemas ao estresse oclusal, e ainda, entende que a introdução de sistemas cerâmicos livres de metal, sem dúvida favorece em muito a confecção de próteses mais estéticas, com resoluções ópticas muito semelhantes às das estruturas dentais, principalmente no quesito translucidez/luminosidade. Isto fica evidente quando se imagina a dificuldade do TPD em esconder as estruturas metálicas sob finas camadas de cerâmicas. No entanto, salienta-se que estes sistemas apenas facilitam o trabalho, mas não garantem em hipótese alguma o resultado estético. Para tanto, salientou alguns fatores críticos que devem ser considerados para a escolha do melhor sistema: a cor do substrato; o espaço; o grau de translucidez do sistema; e finalmente a combinação harmônica do clínico e do TPD, lembrando sempre, que o mais importante para se obter ótimos resultados estéticos/funcionais não está na dependência da utilização deste ou daquele material, e sim no estudo profundo das técnicas e do manejo dos materiais utilizados e, de sobremaneira, do conhecimento da forma e função dos componentes dentários.
Fernandes et al. (2007) realizaram um estudo com objetivo de mostrar, através de casos clínicos, algumas características de dois sistemas de cerâmica pura: o IPS Empress 2 e o In Ceram, enfocando suas propriedades físicas e qualidade estética e mostrando a viabilidade clínica de ambas as técnicas desde que suas indicações sejam respeitadas. O primeiro caso clínico foi realizado com paciente do sexo feminino, 35 anos de idade, apresentava os incisivos centrais superiores com extensa destruição coronária. As unidades apresentavam restaurações feitas em resina com estética bastante desfavorável. Avaliações clínicas e
radiográficas mostraram higiene oral satisfatória e saúde periodontal. O sistema de escolha foi o In Ceram, em virtude das melhorias de qualidade estética que ele pode oferecer (figuras 01, 02 e 03). O segundo caso clínico foi realizado com Paciente do sexo masculino, 35 anos de idade, foi indicado para confecção de restauração indireta do tipo Onlay em seu primeiro molar inferior direito que se apresentava extensamente destruído. Análises clínicas e radiográficas mostraram uma boa higiene oral e região periodontal sem alterações. A indicação para esta restauração foi a confecção de uma Onlay de porcelana, do tipo IPS Empress 2 (figuras, 04, 05 e 06). Ressaltaram que, nos últimos anos, processos de alta tecnologia laboratorial em Prótese Parcial Fixa deram origem a uma variedade de novos sistemas de coroas totalmente cerâmicas com resistências significativamente melhoradas. As características destes sistemas - estética, alta resistência flexural, biocompatibilidade – permitem a confecção de restaurações de alta qualidade estética e segurança funcional satisfatória.
1° Caso clínico
Figura 1 - Unidades preparadas para coroa totais livres de metal
Figura 2 - Prova dos copings
Figura 3 - Aspecto Final Fonte: Fernandes et al. (2007)
