Baixe Fisioterapia Desportiva Prof. MSc Alex Rodrigo Borges 1PAGE 1 e outras Notas de estudo em PDF para Fisioterapia, somente na Docsity!
Fisioterapia Desportiva
Prof. MSc Alex Rodrigo Borges
JOELHO
INTRODUÇÃO
O joelho é funcionalmente uma articulação em dobradiça. Entretanto, ele permite movimentos de flexo-extensão e rotação. O joelho é formado por dois ossos longos e é dividido em duas articulações que ocupam uma mesma cavidade articular femoro-tibial e femoro-patelar. O joelho é uma das articulações mais flexíveis do corpo humano. Ela é designada para movimentos rápidos e complexos, mas, ao mesmo tempo, ela tem que dar suporte ao peso corporal. Sua configuração óssea fornece pouca estabilidade ao joelho. Esta estabilidade é dependente também dos ligamentos, meniscos, uma cápsula forte e do controle neuromuscular. Rica em estruturas e importante para o desempenho de atividades atléticas, a articulação do joelho é um desafio para fisioterapeutas envolvidos na área ortopédica.
ANATOMIA
Parte distal do fêmur
O fêmur distal se divide em 2 côndilos separados posteriormente pela fossa intercondilar. Anteriormente os côndilos femorais se misturam para formar o sulco troclear dando assim uma superfície articular para a patela. Os côndilos medial e lateral do fêmur são convexos, mas eles são diferentes em forma e dimensão. O côndilo medial é mais largo e possui uma curvatura mais simétrica que o côndilo lateral. O côndilo lateral é menor. Entretanto, próximo ao sulco troclear, ele se projeta mais anteriormente para receber a superfície póstero-lateral da patela. Os côndilos estendem posteriormente para acomodar a grande ADM de flexão do joelho. Os côndilos e o sulco troclear são cobertos com cartilagem hialina (articular) que permitem movimento e suporte de peso. Epicôndilos estão presentes em ambos côndilos.
Parte proximal da tíbia
A tíbia proximal é composta de 2 plateaus tibiais (glenas) separados pela espinha tibial (eminência intercondilar). Na porção proximal da borda anterior da fíbula encontra-se o tubérculo tibial e a cabeça da fíbula, encontra-se o tubérculo de Gerdy que é o ponto de inserção da banda iliotibial. A tíbia possui 2 áreas cobertas por cartilagem articul;ar totalmente separadas e que correspondem aos plateaus tibiais. O plateau medial possui uma forma oval e sua área de superfície total é maior que a do plateau lateral, para acomodar as maiores dimensões A-P do côndilo medial do fêmur. A superfície lateral possui uma forma mais circular sendo côncavo no plano frontal mas convexo no plano sagital. Os 2 plateaus possuem uma inclinação posterior em relação ao corpo da tíbia de aproximadamente 10º. Esta angulação permite um deslizamento posterior do fêmur sobre a tíbia em extensão na ausência dos meniscos (e LCA).
PATELA
No compartimento anterior (patelofemoral) a patela articula-se com o sulco troclear. A patela possui várias facetas articulares. Uma elevação central divide a patela em facetas medial e lateral. Ambas facetas são divididas verticalmente aproximadamente
1
em terços iguais: superior, médio e inferior. A faceta medial da patela possui uma faceta extra ou “odd” que localiza-se na borda medial inferior da patela. A área de contato entre a patela e o fêmur varia de acordo com a posição do joelho. O formato da patela é triangular com uma borda proximal mais larga e um ápice distal. A superfície posterior da patela é coberta por cartilagem articular, a qual pode possuir até 5 mm de espessura (mais grossa do corpo humano). Isto indica a magnitude das forças que são aplicadas à patela. As facetas patelares são normalmente côncavas para articular facilmente com um sulco femoral convexo. A faceta lateral é mais larga que o corresponde com a parede lateral do sulco troclear. Em 20% da população existe a fabela. A fabela se localiza na interseção dos ligamentos poplíteo oblíquo e arqueado e o tendão da cabeça lateral do gastrocnêmio.
MENISCO
Um exame cuidadoso dos plateaus tibiais sugere que as superfícies tibiais e femorais não se combinam. Entretanto, esta falta de conformidade entre as superfícies articulares é mais aparente do que real. O menisco intacto aumenta consideravelmente a área de contato e fornece um grau maior de conformidade entre as 2 superfícies articulares. O joelho possui 2 meniscos compostos de fibrocartilagem. Cada menisco localiza-se na periferia de um plateau tibial. Menisco medial: Este menisco possui um formato semilunar (c) e é mais largo posteriormente que anteriormente. Na periferia, o menisco é extensivamente inserido aos ligamentos coronários. Anteriormente, o menisco medial recebe uma parte do ligamento meniscopatelar. Além disso, o corno anterior do menisco é inserido no ligamento tranverso o qual conecta-se aos meniscos medial e lateral. No lado medial o menisco é firmemente aderido à cápsula e a porção profunda do ligamento colateral medial. O corno posterior recebe um reforço do tendão do músculo semimembranoso e se insere no espaço intercondilar da tíbia (anterior ao LCP). Menisco lateral: O menisco lateral possui uma forma mais circular que o menisco medial (O). Anteriormente, o menisco lateral recebe o ligamento menisco patelar e o ligamento tranverso. Lateralmente, o menisco é menos aderido à capsula que o medial e não se conecta com o LCL. Na parte posterior, o menisco recebe fibras dos ligamentos postero-lateral da cápsula, parte do tendão do músculo poplíteo e os ligamentos menisco femoral. Dentre as várias funções a ela atribuídas, os meniscos possuem 2 funções mecânicas fundamentais: a) Manter o espaço articular e absorver parte das forças entre a tíbia e o fêmur (amortecedor). b) Aumentar a congruência da articulação, e assim aumentar a estabilidade articular.
BIOMECÂNICA DOS MENISCOS
Uma vez que o menisco medial possui mais inserções, sua movimentação é menor que a do menisco lateral. A movimentação ântero-posterior do menisco medial é de 6-7 mm e o lateral move + - 12 mm. Durante a extensão os meniscos são puxados para fente pelos ligamentos meniscopatelar, os quais transmitem a tensão gerada pelo quadríceps. Assim o movimento ocorre no compartimento de seus plateaus tibiais respectivos (Ex. em rotação externa o menisco medial move posteriormente e o menisco lateral move anteriormente e
2
LIGAMENTOS
Ligamentos Intra-articulares
LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR ( LCA)
O LCA origina-se no fêmur, mais precisamente na parte posterior da superfície medial do côndilo lateral do fêmur. Seu trajeto é para baixo, para frente e medialmente. Ele roda sobre si mesmo e insere na parte anterior do plateau tibial em frente da espinha tibial. Girgs e colaboradores observaram um comprimento médio de 38 mm e uma largura média de 11 mm. O LCA é normalmente dividido em fibras ântero-medial e póstero-lateral. Entretanto, Norwood o separou em 3 grupos anatômicos de fibras: ântero-medial, inter- medial e póstero-medial, com diferentes partes do ligamento agindo durante certas posições de flexão e extensão.
LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR (LCP)
O LCP origina-se na superfície lateral do côndilo medial do fêmur. As suas fibras se dirigem para a tíbia numa direção médio-lateral e ântero-posterior e também roda sobre si mesmo no caminho para sua inserção. Ele se insere como uma banda grossa na parte posterior do plateau tibial. O LCP possui um comprimento médio de 38 mm e uma largura de 13 mm. Ele é também dividido em fibras póstero-medial e ântero-lateral.
COMPLEXO MEDIAL
LIGAMENTO COLATERAL MEDIAL (LCM)
O LCM origina-se como um leque abaixo do tubérculo adutor do côndilo medial e insere distalmente 3-4 cm (7) inferior ao plateau tibial, abaixo do tendão da pata de ganso (do qual é separado por uma bursa). Ele é considerado possuir 2 divisões: O LCM e o LCM profundo (Warren e Marshall). A porção profunda consiste de uma banda de fibras orientadas verticalmente que começam no côndilo medial do fêmur se inserindo na periferia do plateau tibial com uma inserção forte no menisco medial. O LCM profundo é também chamado de ligamento capsular medial. Fibras correndo obliquamente do LCM para juntar a um dos braços de inserção do músculo semimembranoso e reforçar o corner póstero-medial da cápsula recebe o nome de Ligamento Oblíquo Posterior. A parte posterior deste complexo é o Ligamento poplíteo oblíquo (funcionalmente este ligamento pertence ao complexo lateral),o qual recebe contribuição importante do tendão e fáscia do semimembranoso e se estende da parte posterior do menisco para o côndilo lateral do fêmur.
COMPLEXO LATERAL
LIGAMENTO COLATERAL LATERAL (LCL)
O LCL é uma estrutura que se assemelha a um cordão, ele possui um curso levemente posterior a partir do côndilo lateral do fêmur para a cabeça da fíbula. Ele é inserido na cabeça da fíbula e envolvido pela inserção do músculo bíceps femoral.
LIGAMENTO ARQUEADO
4
É um ligamento no formato de um Y e se insere distalmente na fíbula, cobrindo a cápsula posterior e uma porção do tendão do poplíteo para unir às fibras do ligamento poplíteo oblíquo na sua inserção femoral (forma o complexo arqueado).
LIGAMENTO FABELO FIBULAR
Possui um curso verticalizado a partir da sua origem na fíbula para sua inserção abaixo do músculo gastrocnêmio. Ele não está sempre presente e sua freqüência varia com o ligamento arqueado.
LIGAMENTOS MENISCO FEMORAL (WRISBERG E HUMPHEY)
Localizam-se no corner póstero lateral. Eles correm do côndilo femoral e insere próximo ao corno posterior do menisco lateral. O terço médio da cápsula lateral é também chamado de Ligamento capsular lateral e possui espessura variável.
MUSCULATURA
EXTENSÃO
QUADRÍCEPS - formado por 4 músculos que agem para extender o joelho: reto femoral que origina na espinha antero-inferior, vasto lateral origina na metade distal do fêmur, vasto intermédio que se origina nos 2/3 inferiores do fêmur, vasto medial que se origina na linha áspera e pode ser dividido em vasto medial longo e vasto medial oblíquo. Estes músculos inserem na patela e possuem uma expansão fibrosa que se mistura com a cápsula anterior, formando o retináculo patelar. O ângulo de inserção destes músculos sobre a patela é diferenciado, sendo que o vasto medial oblíquo possui maior inclinação de inserção (65º) entre todos. Esta maior inclinação justifica a ação medializadora do vasto medial oblíquo sobre a patela. Associado com o quadríceps existe o músculo articular do joelho que puxa a cápsula superiomente durante a extensão do joelho e assim previne o pinçamento da cápsula pela patela.
FLEXÃO + ROTAÇÃO EXTERNA
BÍCEPS FEMORAL - A porção longa possui a origem na tuberosidade isquial e a curta na parte lateral da linha áspera: As 2 cabeças inserem em 3 expansões: 1) cabeça da fíbula; 2) LCL; 3) banda iliotibial e tubérculo de Gerdy.
BANDA ILIOTIBIAL - É o ponto de inserção dos músculos tensores da fáscia lata e glúteo máximo (fibras profundas) e se insere na face ântero-lateral proximal da tíbia (tubérculo de Gerdy).
FLEXÃO + ROTAÇÃO INTERNA
SEMIMEMBRANOSO - Possui a origem na tuberosidade isquial e insere em 5 diferentes locais: 1) abaixo e sobre o plateau tibial; 2) menisco medial; 3) ligamento poplíteo oblíquo; 4) pata de ganso; 5) LCM.
SEMITENDINOSO - Origina-se na tuberosidade isquial e insere uma porção da pata de ganso na face medial proximal da tíbia.
POPLÍTEO - Possui a origem no côndilo lateral inserindo na tíbia póstero- lateral acima do músculo sóleo.
5
Além da questões gerais já mencionadas nos módulos anteriores, algumas outras questões são de grande importância: 1 - O que o paciente é incapaz de fazer funcionalmente (corrida, curvas, saltos, escadas, etc.). 2 - Localização, tipo e comportamento da dor. 3 - Crepitação ou algum outro tipo de barulho na articulação 4 - Existe falseio (instabilidade) ou bloqueio (menisco, corpo livre) 5 - Mecanismo de lesão (trauma ou overuse). 6 - Presença de lesão anterior e edema.
Observação: Com o paciente adequadamente vestido, o seguinte deve ser observado no paciente: 1 - marcha e postura geral 2 - geno varo, valgo, recurvatum e torção tibial 3 - presença de edema (intracapsular ou extracapsular) ou protuberância anormais. 4 - atrofia visível da musculatura em torno do joelho ou limitação de movimento. 5 - posição da patela (alta, baixa, rodada, desviada lateral, etc.) 6 - cicatrizes ou sinais de trauma anterior.
EXAMES DOS MOVIMENTOS
Movimentos ativos: Todos os movimentos do joelho devem ser examinados. Durante os movimentos ativos o examinador deve observar: 1 - a excursão da patela para assegurar que ela desliza corretamente 2 - ADM presente 3 - presença e localização de dor e durante o movimento 4 - se existe bloqueio limitando o movimento.
ADM da articulação do joelho 1 - Flexão: 0 -135º 2 - Extensão: 0 - 15º 3 - Rotação medial da tíbia: 20 a 30º 4 - Rotação lateral da tíbia: 30 a 40º Se os movimentos anteriores forem executados com pouca dificuldade, o examinador deve avaliar o paciente através de testes funcionais para testar se estas atividades produzem dor ou outros sintomas. Os testes funcionais em ordem de seqüência são:
- agachamento (simetria);
- subir e descer escadas;
- correr em linha reta;
- correr e fazer curvas;
- saltar;
- saltar e agachar.
Movimentos passivos: Durante os movimentos passivos a ADM do paciente deve ser quantificada (goniometria). Além disso deve-se também verificar a sensação de parada do movimento na articulação femoro-tibial. Extensão, rotação interna e externa esta sensação é de alongamento tecidual (mole), em flexão ocorre uma aproximação tecidual (mole). Movimentos passivos medial e lateral da patela também são executados para determinar sua mobilidade e comparar com o lado normal. Em condições normais a patela deve se mover a metade de sua largura medial e lateralmente. A sensação de parada é
7
de alongamento tecidual. O examinador deve também determinar a flexibilidade dos músculos isquiotibiais e quadríceps assim como os músculos da articulação do quadril e gastrocnêmios.
Movimentos resistidos: Todos os músculos envolvidos na articulação do joelho devem ser testados isometricamente para determinar a força da musculatura ou presença de dor à contração muscular. Os testes devem ser comparativos e devem ser executados também em rotação do joelho para discriminar quais músculos que atuam em mais de um plano podem estar acometidos. Ex. flexão com rotação externa testará mais o bíceps femoral, flexão com rotação interna testará principalmente os músculos semimembranoso, semitendinoso e poplíteo.
TESTES ESPECIAIS
TESTE PARA INSTABILIDADE LIGAMENTAR
Teste de stress em valgo (abdução): O examinador estabiliza o tornozelo do paciente com uma leve rotação externa, enquanto aplica sobre o joelho uma força em valgo (empurra medialmente o joelho). O teste será positivo se a tíbia afastar-se excessivamente do fêmur quando o stress for aplicado. O teste deve ser realizado em extensão completa e entre 20 a 30º de flexão. Uma positividade em extensão indica uma lesão de estruturas mediais associadas a uma lesão possível dos cruzados. O teste em flexão indica lesão, de um certo grau, das estruturas mediais. O teste deve ser feito bilateralmente e comparado.
Teste de Stress em varo (adução) O examinador estabiliza o tornozelo do paciente, enquanto aplica sobre o joelho uma força em varo (empurra lateralmente o joelho). O teste será positivo se a tíbia afastar-se excessivamente do fêmur quando o stress for aplicado. O teste deve ser realizado em extensão completa e entre 20 a 30º de flexão. Uma positividade em extensão indica uma lesão de estruturas laterais associada a uma lesão possível dos cruzados. O teste em flexão indica lesão, de um certo grau, das estruturas laterais. O teste deve ser feito bilateralmente e comparado.
Teste de Lachman Este teste é o melhor indicador de uma lesão do LCA. O paciente deita-se em supino com a perna lesada ao lado do examinador. O examinador segura o joelho do paciente entre extensão e 30º de flexão. Com o fêmur estabilizado na porção distal com uma das mãos, o examinador segura e puxa para frente a porção proximal da tíbia com a outra mão. Um sinal positivo é indicado por um movimento anterior excessivo da tíbia em relação ao fêmur (com uma parada mole) em comparação com a perna normal.
Gaveta anterior Este teste também é utilizado para identificar uma lesão do LCA. Com o paciente em supino, o joelho é fletido a 90º e o quadril a 45º. Nesta posição o examinador posiciona a tíbia em neutro e senta sobre o antepé do paciente. As mãos do examinador são colocadas em torno da tíbia para certificar se os isquiotibiais estão relaxados. A tíbia então, é puxada para frente em relação ao fêmur. O teste é positivo quando ocorre um movimento anterior excessivo da tíbia em relação ao fêmur (com uma parada mole) se comparado com a perna normal.
8
Testes para Plica
Hughston test O paciente deita em supino e o examinador flete o joelho e roda medialmente a tíbia com uma mão, enquanto pressiona a patela medialmente com a parte proximal da palma da outra mão e palpa, com os dedos, o côndilo femoral medial e faceta medial da patela. O joelho do paciente é passivamente fletido e extendido enquanto o examinador procura um estalido ou sobressalto da plica sobre os dedos.
Plica mediopatelar O paciente é posicionado em supino e o examinador flete o joelho a aproximadamente 30º. Se o examinador mover a patela medialmente nesta posição o paciente queixará de dor. A dor indica um teste positivo de uma possível plica mediopatelar. Stutter test Com o paciente sentado sobre a cama e com os joelhos fletidos a 90º, o examinador coloca o dedo sobre a patela durante o movimento. O paciente é então instruíndo a extender vagarosamente o joelho. Se o teste for positivo a patela irá pular entre 60 e 45º de flexão (não pode haver presença de edema).
Teste para edema
Sinal da tecla O examinador pressiona o saco suprapatelar no sentido “esvazia-lo”. Mantendo a pressão sobre o saco suprapatelar, o examinador deve pressionar levemente a patela no sentido posterior. Um teste positivo é indicado por um abaixamento da patela, com uma sensação semelhante à de se pressionar a tecla de uma máquina de escrever.
Teste da flutuação O examinador coloca a palma de uma mão sobre o saco suprapatelar e a outra mão sobre a face anterior do joelho bem abaixo da patela. Ao pressionar uma mão depois a outra o examinador poderá sentir o líquido sinovial deslocar-se sobre os dedos, indicando um edema significativo.
Testes para a patela
Teste para o ângulo quadricipital (Q) O ângulo Q é definido como ângulo entre a linha de ação do músculo quadríceps (primariamente o reto femoral) e o tendão patelar. Com o paciente em supino, uma linha a partir da espinha ilíaca ântero-superior ao centro da patela é marcada. Outra linha do centro da patela à tuberosidade medial também é traçada. O ângulo formado pela interseção destas 2 linhas é chamado ângulo Q. Este teste pode ser executado tanto em contração quanto relaxamento do quadríceps ou em ortostatismo. Um ângulo maior que 13º para homens e 18º para mulheres é considerado aumentado. Em contração um ângulo superior a 10º é considerado anormal. Na posição sentada este ângulo deve ser igual a O.
10
Teste para Condromalácia (Clarke) O examinador pressiona levemente para baixo a borda superior da patela enquanto o paciente deita com o quadríceps relaxado. O paciente então é instruído a contrair o músculo quadríceps enquanto o examinador empurra a patela caudalmente e posteriormente. Se o paciente completar a contração sem dor o teste é negativo. Se o teste causar dor retropatelar e o paciente não conseguir manter a contração o teste será considerado positivo.
Teste de apreensão (instabilidade patelar) Este é um teste para luxações patelares. O paciente deita em supino com o quadríceps relaxado e o joelho fletido a 30º. Nesta posição o examinador cuidadosamente e vagarosamente empurra a patela lateralmente. Se o paciente sentir a patela deslocando ele irá contrair o quadríceps e interromper o teste, indicando uma resposta positiva. O paciente também demonstrará uma face de apreensão durante a execução do teste.
PATOLOGIAS
Meniscos
As lesões meniscais ocorrem comumente em esportes de contato e são freqüentemente associadas com lesões ligamentares, particularmente quando o menisco medial está envolvido (LCM + menisco medial). Lesões do menisco medial são + - 5 vezes mais comum que as de menisco lateral. O mecanismo de lesão geralmente envolve o impacto rotacional de joelho (rotação com suporte de peso e o joelho levemente fletido). Em casos de rotação externa da tíbia sobre o fêmur o menisco medial é mais vulnerável, enquanto em rotação interna o menisco lateral é mais facilmente lesado. Outras formas de lesão pode ser o resultado de uma hiperextensão ou hiperflexão do joelho devido a traumas repetidos (degenerativo)
Tipos de Lesão
1 - Alça de balde: o fragmento central é deslocado para o centro da articulação devido a uma ruptura longitudinal. Ocorre normalmente com indivíduos jovens, especialmente homens e devido a um trauma. Provoca bloqueio. 2 - Ruptura pedicular: uma ruptura longitudinal inicial desprende um fragmento no lado côncavo do menisco. Ocorre em todas as idade e pode causar um bloqueio da articulação. 3 - Ruptura horizontal: geralmente ocorre no corno posterior do menisco de pessoas com + de 40 anos. É freqüentemente causada por mudanças degenerativas do menisco, sendo o primeiro sinal de uma osteoartrite do joelho. 4 - Ruptura transversa (bico de papagaio): uma ruptura transversa do corno anterior do menisco ocorre resultando uma ponta livre que se assemelha a um bico de papagaio.
FATORES ESPECÍFICOS A SEREM CONSIDERADOS
# História natural das meniscectomias: Ao contrário do que se pensava, os meniscos são estruturas importantes para a estabilidade e proteção do joelho. A presença deles é fundamental para aumentar a congruência entre a tíbia e fêmur. # Lesões meniscais podem estar freqüentemente associadas com lesões ligamentares. # análise biomecânica da ausência dos meniscos mostram:
11
- extensão pode (e deve) estar completa após a retirada da imobilização (se houver) ou no início desta fase.
- começar a ganhar flexão (bicicleta estacionária e exercícios para ADM).
- enfatizar exercícios isométricos para isquiotibiais e quadríceps, joelho em bloco para flexores, extensores, abdutores e adutores (aumentar força)
- gelo após atividades
Fase Final (até voltar às atividade esportivas, + - 5 a 6 semanas
- exercícios isocinéticos ou isotônicos (de lento a rápido)
- aumentar repetições para aumentar força e resistência
- incluir exercícios para os rotadores internos do joelho (menisco medial) ou externos (menisco lateral)
- incluir treino de proteção articular e exercícios de agilidade.
PLICA SINOVIAL PATOLÓGICA
Plica é uma dobra sinovial dentro da articulação do joelho. Ela representa um septo embriológico normal que persiste durante a vida adulta em uma percentagem variável de indivíduos. Existem 3 tipos de Plica: Suprapatelar: Localiza-se sobre a bursa suprapatelar e o tendão do quadríceps. Ela normalmente não causa problemas, a não ser em casos em que ela esteja muito espessada. Neste caso ela causaria uma uma compressão com fibrilação do côndilo femoral medial ou patela. Infrapatelar: Mais comumente achada, origina-se no sulco intercondilar inserido no coxim gorduroso infrapatelar. Pode ser a causa apenas de irritação sem significância clínica. Mediopatelar: Corre junto a parede medial do joelho. Quando inflama esta plica é normalmente as causas dos problemas. A presença da plica não é uma condição patológica. Ela é um tecido normalmente pliável altamente elástico, que não causa forças anormais na articulação. A plica torna-se sintomática por qualquer mecanismo que a torne inelástica. Isto envolve um período de inflamação sinovial, que causa um espessamento e perda da elasticidade da plica. Um trauma (diretamente aplicado na face medial do joelho) ou forças repetidas sobre a plica (desaceleração forçadas constantes) podem causar hermatroses ou sinovites. Após a resolução da inflamação inicial a plica permanece espessada e inelástica. Ela então vai pinçar o côndilo femoral medial quando o joelho for fletido (entre 40-80º) Pinçamentos repetidos levam a processos contínuos de inflamação e fibrose progressivas.
Sinais e Sintomas
- edema e dor sobre a região medial do joelho
- história de impacto medial sobre o joelho causando inflamação ou história de sobrecarga funcional sobre a articulação
- testes para plica sinovial positivos
- dor após um longo tempo sentado
- atrofia da perna lesada
- flexibilidade dos isquiotibiais, gastrocnêmio e quadríceps pode estar comprometida.
- avaliação da articulação femoro-patela pode estar normal.
13
Tratamento Inicial: repouso, iontoforese, gelo, compressão e elevação para controlar inflamação e reduzir edema.
Secundário: fonoforese, U.S pulsátil ou contínuo, dependendo da fase (hidrocortisona ou AINES para combater inflamação). Exercícios para flexibilidade para o reto femoral (evoluindo para quadríceps como um todo), isquiotibiais, gastrocnêmio (diminuir tensão retro patelar). Exercícios isométricos de quadríceps, quadríceps em bloco (série de Nicholas). Evoluíndo para um trabalho de cadeia fechada de pequena amplitude (sem dor). Gelo após atividades Caso o tratamento conservador não funcione, a remoção artroscópica da plica é indicada. O tratamento pós-operatório é o mesmo daquele descrito para os meniscos.
INSTABILIDADES LIGAMENTARES
O fenômeno da instabilidade representa uma sensação de insegurança a qual resulta de uma perda da função dos ligamentos e que se apresenta clinicamente como uma incapacidade funcional. Lesões ligamentares causam geralmente a perda da função estabilizadora mecânica dos ligamentos e uma diminuição da participação destes em um processo neuro-muscular (reflexo de proteção articular), cuja função é de coordenar uma contração harmônica e rápida dos músculos responsáveis pela estabilização articular.
Segundo Schaible el al (1987) as informações captdas pelos mecanorreceptores localizados na cápsula e ligamentos são levados até a medula, onde, via interneuronios, elas vão atuar inibindo os músculos que ameaçam mover a articulação para fora de seus limites fisiológicos e, ao mesmo tempo, irão exitar aqueles que protegem esta articulação de movimentos potencialmente perigosos (figura1). A estabilidade de uma articulação depende de vários fatores, incluindo a congruência óssea, a integridade dos ligamentos e cápsula e da participação do processo neuromuscular de proteção articular descito por Schaible et al. (1987). Entretanto, em atividade de baixo a médio stress (andar, subir escadas, etc.) a coadaptação articular (congruência entre as superfícies articulares) torna-se o principal fator de estabilização de uma articulação (Solomonow et al. , 1988). Apesar disso grande parte das queixas de instabilidade ocorre durante estas mesmas atividades, indicando que a função sensorial dos ligamentos de fornecer informações para o reflexo de proteção articular é tão importante quanto a tão conhecida estabilização mecânica dada por estas estruturas. Dentro deste quadro, as queixas de extabilidade referidas pelo paciente é o resultado de uma diminuição da contenção mecânica dos ligamentos e pela deprivação do free back sensorial dado por estas estruturas. Funcionalmente, a perda deste free back sensorial irá comprometer o importante mecanismo de estabilização articular em situações de baixo estresse, conhecido como co-ativação. Esta co-ativação é o resultado de uma contração simultânea de agonista e antagonista regulada pelas informações dos mecanorreceptores, provocando uma aproximação da superfíceis articulares e aumentando a congruência entre elas. A figura 2 mostra uma situação onde a contração de agonista e antagonista provoca uma co-adaptação óssea com uma conseqüente melhor distribuição de cada e maior estabilidade. A figura 3 mostra uma situação onde a perda do ligamento cruzado anterior, com a resultante perda de sua informação sensorial, irá provocar um deslizamento anterior da tíbia em relação ao fêmur dada pela contração dos quadríceps sem a contraposição dos músculos isquiotibiais. Este deslizamento anterior da tíbia provoca uma perda da congruência articular e concentração da carga em determinados pontos. O resultado final, deste processo será a instabilidade referida pelo paciente e, no
14
- o dolorimento local em caso de envolvimento dos colaterais (fase inicial)
INSTABILIDADE
ESTRUTURAS
LESADAS
MECANISMO
DE LESÃO
INCAPACIDADE
FUNCIONAL
LIMITANTES
MUSCULARES
REFORÇO
MUSCULAR
AGILIDADE
E FUNÇÃO
RESISTÊNCIA
AVALIAÇÃO CLÍNICA
FUNCIONAL
Plano de Trabalho:
Baseado no quadro acima o processo de estabilização muscular no tratamento conservador deve seguir os seguintes pontos:
- exercícios para o fortalecimento da musculatura em torno da articulação do joelho, com ênfase para os músculos que irão estabilizar a articulação dos planos rotacional e/ou neutro.
- exercícios de proteção articular: a) trabalho prioritário em cadeia fechada; b) exercícios de alta velocidade (tubo cirúrgico); c) trabalho de desequilíbrios programados e exercícios reflexivos; d) atividades funcionais e de agilidade.
I) situações sem carga e provocativas (reproduz o mecanismo de lesão) II) carga parcial não provocativa III) carga parcial e provocativas IV) carga total não provocativas V) carga total e provocativa
- gelo após as sessões para prevenir edema e diminuir o stress sobre a articulação. O diagrama abaixo exemplifica a aplicação deste modelo na definição do plano de tratamento.
INSTABILIDADE
LCA,
CÁPSULA
LATERAL
ROTAÇÃO INTERNA E
VARO
INCAPACIDADE DE
PIVOTEAR, GIRAR PARA
O LADO LESADO, ETC.
ISQUIOTIBIAIS
(BÍCEPS MAIS
BANDA ILIOTIBIAL
16
CADEIA FECHADA
ROTAÇÃO EXTERNA
FLEXÃO
TREINO DE PROTEÇÃO
ARTICULAR CONDICIONAMENTO
GERAL
GAVETA ANTERIOR,
PIVOT SHIFT, JERK
TEST, FLEXION
DRAWER, STRESS EM
VARO (30º) TESTE
FUNCIONAL
PROBLEMAS DA ARTICULAÇÃO FEMORO-PATELAR
Síndrome da dor femor-patelar (condromalácia patelar)
A ausência de um alinhamento adequado do aparelho extensor do joelho tem sido considerado como a principal causa das patologias da articulação femoro-patelar. Este desalinhamento faz com que o somatório das forças agindo sobre a patela produza uma resultante lateralmente dirigida. O resultado final deste processo é a incapacidade de patela de deslizar congruentemente dentro do sulco troclear sem dor. O mau posicionamento patelar é compensado pela projeção anterior do côndilo femoral pelos ligamentos patelofemoral, lateral e medial (retináculo) e pela ação medializadora do músculo vasto medial (VM). Entretanto, a ineficácia destes mecanismos em manter a congruência da articulação femoro-patelar irá predispor o paciente a danos à cartilagem articular. Danos à superfície articular da patela geralmente ocorrem em indivíduos entre 1 e 25 anos e está associado com dor, especialmente em situação como subir e descer rampas ou escadas e agachamento. Nestas situações ocorre um aumento da angulação do joelho, que, somado à uma atividade desacelerada dos quadríceps causará um aumento das forças de compressão entre a patela e o fêmur. O mecanismo dessa condição não é o único, possuindo vários fatores que favorecem seu aparecimento. Em alguns casos a síndrome femoro-patelar é o resultado de impactos de maior ou menor densidade sobre a patela, incluíndo uma queda direta sobre a patela, ou mesmo uma carga prolongada estática ou dinâmica sobre o joelho (levantamento de peso, musculação, esqui etc.). Normalmente pode não existir evidênicas que a patela tenha sofrido algum tipo de impacto externo, pois outros fatores, em sua maioria relacionados com o mau alinhamento contribui para o surgimento dessa condição.
- patela protusa
- patela mal desenvolvida
- tensão de retináculo lateral da patela
- patela que se desloca (totalmente ou parcialmente)
- ângulo Q > 20º
- aumento de pronação de pé (altera o ângulo Q)
- quadríceps fraco
- fratura de patela
- geno valgum excessivo
O termo condramalácia da patela tem sido usado por vários autores como sinônimo da síndrome da dor patelo femoral. Embora este termo tenha sido comumente usado neste sentido que condromalácia e a síndrome da dor femoro patelar não sejam relacionadas. Condromalácia significa amolecimento da cartilagem e este termo só deve ser usado para descrever as mudanças físicas da cartilagem articular da patela.
17
adequado da patela, feito através de fitas adesivas para facilitar a ativação do VM. Este programa consiste no posicionamento patelar por fitas adesivas, alongamentos, e fortalecimento muscular em cadeia fechada. Acompanhamentos clínicos demonstram que este programa é capaz de reduzir eficientemente as queixas de dor retropatelar dos pacientes com alteração do alinhamento do aparelho extensor do joelho.
Objetivos
- diminuir dor (1)
- diminuir forças retropatelares e laterais da patela (2)
- corrigir o posicionamento patelar (3)
- fortalecimento do quadríceps (4)
- identificação e correção da causa primária (5)
Condutas: (exemplos) 1 - Inicialmente evitar atividades dolorosas
- correntes interferenciais, iontoforese ou diadinâmicas (opcional)
- gelo após atividades
2 - alongamento dos isquiotibiais, panturrilha e retofemoral.
- alongamento da borda iliotibial e retináculo lateral.
3 - Uso de fitas adesivas para correção do posicionamento patelar (glide, tilt ou rotação).
4 - Exercícios isométricos de quadríceps, isquiotibiais e músculos do quadril, e principalmente adutores.
- exercícios de cadeia fechada de pequena amplitude (sem dor) após a correção do alinhamento patelar com fitas adesivas (Jane MacConnell, 1986).
- isocinéticos de alta velocidade (sem dor)
- treinamento de VMO através de biofeedback
5 - Uso de órteses (palmilhas para pronação), sapatos ou joelheiras adequadas para corrigir o problema.
PATOLGIAS INFLAMATÓRIAS
Tendinites Inflamações locais de tendões, da junção tenoperiostal ou músculo tendinoso são geralmente por um uso excessivo da musculatura ou, mais raramente, por trauma direto. Os tipos de tendinite mais comum são: 1 - Tendão quadricipital (borda superior da patela) 2 - Tendão patelar (Jumper’s Knne, borda inferior da patela) 3 - Pata de ganso (semimembranoso, grácil e sartório) 4 - Semimembranoso e bíceps 5 - Osgood - Schlatter’s periostite por tração da tuberosidade tibial (inserção do tendão patelar) 6 - Síndrome da fricção (banda iliotibial sobre o côndilo lateral do fêmur). A maioria destas lesões estão associadas com uma atividade estressante (esportes), musculatura encurtada e com alterações biomecânicas do indivíduo. Durante a avaliação do paciente estes fatores devem ser analisados para se prescrever uma forma de tratamento adequada para a lesão.
19
Sinais e Sintomas
- dor no joelho durante e após esforço. A dor é disparada pela contração dos músculos envolvidos
- rigidez no dia subseqüente ao esforço excessivo (espasmo)
- dolorimento local à palpação (sobre o tendão afetado)
- dor em atividades onde a musculatura afetada é solicitada (movimentos excentricos são mais dolorosos). Os movimentos devem ser biomecanicamente analisados para se distinguir a musculatura envolvida.
- Osgood Schlatter é primariamenre encontrado em adolescentes entre 10 e 16 anos.
Tratamento
objetivos:
- proteger a área lesada
- combater o processo inflamatório
- prevenir a recorr^dncia da patologia
Condutas: (sugestões)
- inicialmente repouso e gelo (a vontade)
- U.S pulsátil (fonoforese), Iontoforese, correntes diadinâmicas ou interferenciais
- alongamento da musculatura envolvida
- fricções transversas profundas e gelo nos casos de aderência, fibroses dos tendões (pode ser precedida de U. S)
- exercícios isométricos evoluíndo para isotônicos sem dor (funcionais de preferência)
- identificação e correção de qualquer anormalidade biomecânica encontrada durante avaliação.
BURSITES
Em torno do joelho existe um grande número de bursas que podem ser danificadas e ou transformarem no local de um processo inflamatório. O mecanismo de lesão pode ser impacto sobre a bursa, o que causaria uma hemobursa ou uma bursite. Um exemplo desta condição é um impacto direto sobre a bursa pré-patelar causando um sangramento interno. Movimentos repetidos e pressão excessiva também podem causar bursites agudas ou crônicas. Os primeiros sintomas de lesões das bursas são edema, causada por sangramento ou inflamação e dolorimento. A dor pode ser causada e aumentada quando a articulação do joelho é movimentada (flexão e extensão). Se uma hemobursa persistir pequenos corpos livres podem ser formados na bursa (coagulos). Estes corpos podem causar mais inflamação e edema levando a um processo cíclico. Condições crônicas irritantes nas bursas podem causar problemas semelhantes e, algumas vezes, impedir a participação de atletas em atividades esportivas. As bursites mais comuns são:
- Pré patelar
- Pata de ganso
- Infra patelar profunda
Sinais e Sintomas
- dor persistente sobre a área onde a bursa está localizada (principalmente durante o esforço)
- dor e edema sobre a bursa percebido à palpação
- Pele sobre a bursa pode estar quente e avermelhada
- resistência esponjosa a pressão sobre a bursa
20
